A micose sistêmica Histoplasmose é causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum, que se apresenta no solo como conídeos filamentosos. A infecção ocorre pela inalação dos esporos, podendo causar formas agudas assintomáticas ou sintomáticas com febre, tosse e astenia, ou formas crônicas e disseminadas em imunodeprimidos. O diagnóstico é feito por exames micológicos, histológicos e imunológicos associados à história clín

1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

2.  ROTEIRO
 HISTOPLASMOSE
 PARACOCCIDIOIDOMICOSE
 CRIPTOCOCOSE
 ASPERGILOSE

4.  Micose sistêmica, com características de doença
granulomatosa com predileção pelo pulmão e
órgãos do sistema imunológico .
 Causada por fungo dimórfico: Histoplasma
capsulatum.
 Oportunística em pacientes com depressão da
imunidade celular.

5. 
O solo é seu habitat natural,
principalmente aqueles ricos em
dejetos de pássaros e morcegos.

Na natureza apresenta-se em sua
forma filamentosa: conídeos.

O homem adquire a infecção
através da inalação de conídeos.

6.  Incidência mundial
 No Brasil, incide em todas as regiões.
 O estado do Rio de Janeiro, é responsável
pelo maior número de casos.

7.  A gravidade da doença está na dependência da
intensidade da exposição, da quantidade de
esporos inalados e da imunidade do hospedeiro.
 Nas suas formas agudas, é uma doença de
regressão espontânea.
 A forma assintomática ou pouco sintomática é a
mais frequente da doença.

8. 
FORMA SINTOMÁTICA
 Febre
 Tosse pouco produtiva
persistente
 Palidez cutânea é um sinal
marcante.
 Aumento dos gânglios
 Cefaléia
linfáticos superficiais
 Astenia
 Hepatoesplenomegalia
 Dor retroesternal
 Os sinais físicos pulmonares
 Prostração intensa
são inexpressivos.

9. 
O período de incubação varia de 3 a 14 dias.

Os achados radiológicos mais frequentes nessa forma
são:
 Linfonodomegalias hilares bilaterais
 Infiltrado reticulonodular bilateral.

Quando a linfonodomegalia hilar é unilateral é
indistinguível do complexo primário da tuberculose
pulmonar.

11. 
Compromete indivíduos portadores de espaços
aéreos anormais.

O fungo ocasiona focos de pneumonite segmentar
com posterior fibrose pulmonar e agravamento da
doença de base.

As lesões são frequentes nos lobos superiores, muitas
vezes confundidas com recidiva de tuberculose
pulmonar e tratada como tal.

12.  Pode se apresentar ao clínico sob a forma de
um nódulo pulmonar solitário
(Histoplasmoma)
 Diagnóstico diferencial principal é o câncer
de pulmão.
 Lesão de centro necrótico e/ou calcificado,
circundada por cápsula fibrótica. Pode se
romper para um brônquio, ocasionando
broncolitíase.

13.  Imunodeprimidos
 Febre está sempre presente e em geral é
arrastada.
 Tosse
 Dispneia
 Astenia.

14. 
Nos casos mais avançados, múltiplos órgãos estão
comprometidos, levando a quadros polimórficos.
 Hepatoesplenomegalia
 Anemia
 Trombocitopenia
 Leucopenia
 Lesões em pele e mucosa

Se não tratadas, essas formas evoluem para o óbito.

15. 
Podem apresentar agudamente artralgia ou
artrite, eritema nodoso ou multiforme,
caracterizando a forma reumatológica da
doença.

A pericardite é outra complicação inflamatória
da doença aguda, presente meses após o início
da doença e manifestando-se clinicamente de
forma subaguda.

17.  Exame micológico, histológico e imunológico,
aliados à história clínica e epidemiológica e
aspectos radiológicos .
 Na fase aguda é raro o achado do fungo nas
secreções respiratórias.
 As culturas também raramente mostram
positividade na forma aguda.

18. 
Presença de granulomas, com ou sem necrose de caseificação, em
organismos imunologicamente competentes.

Nos imunodeprimidos, é frequente a presença de granuloma
frouxo, agregados linfo-histiocitários ou apenas infiltrado
mononuclear difuso.

O fungo sob a forma de levedura é visto dentro dos macrófagos.

19.  O tratamento será recomendado na
dependência do grau de gravidade da doença e
da competência imunológica do doente.
 Há evidências fortes de que a maioria dos
doentes não necessita de tratamento na forma
aguda da histoplasmose .

20.  Anfotericina B mais efetiva na doença grave
que o itraconazol.
 Para o tratamento domiciliar ambulatorial, o
itraconazol é o medicamento de escolha;
porém, quando o doente requer internação, a
anfotericina B é recomendada.

21. 
Inicia-se itraconazol na dose de 200 mg (3 × dia — café,
almoço e jantar — por três dias) em adultos, passando
para 2 × dia — almoço e jantar — por 6-12 semanas.

Se grave e internado: anfotericina B, 50 mg/dia (1
mg/kg/dia) ou na forma lipossomal, 3 mg/kg/dia i.v..
Havendo melhora clínica, substituir a anfotericina B pelo
itraconazol por mais 12 semanas.

22.  Todos os doentes com histoplasmose pulmonar
crônica devem ser tratados, pois a doença é
progressiva e fatal.
 Taxa de recidiva de 10%.
 Itraconazol, 200 mg (3 × dia por 3 dias e depois 1-
2 × dia por 12-24 meses) é a droga de escolha.
 Internado: igual ao anterior.

24.  Micose sistêmica endêmica na América
Latina.
 Causada pelo fungo termo-dimórfico
Paracoccidioides brasiliensis.
 Distribuição heterogênea (áreas de baixa e
alta endemicidade)

25. 
No adulto, a forma clínica predominante é a crônica.

Em crianças ou adolescentes apresenta-se na forma
aguda ou subaguda.

Pode levar a formas disseminadas graves e letais.
 Rápido e progressivo envolvimento de: pulmões,
tegumento, gânglios, baço, fígado e órgãos linfóides do
tubo digestivo.

26.  Na
natureza, apresenta-se como estruturas
filamentosas contendo propágulos infectantes
chamados conídios.
 Uma
vez inalados, dão origem a formas
leveduriformes que constituirão sua forma
parasitária nos tecidos do hospedeiro.
 Hospedeiros: Homem, tatu.

27. 
O grande fator de risco para aquisição da infecção são as
profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo
contaminado com o fungo:
 Atividades agrícolas
 Terraplanagem
 Preparo de solo
 Práticas de jardinagens,
 Transporte de produtos vegetais, entre outros.

28.  Período
de incubação: Longo.
(Investigar
atividades pregressas)
 Não
é usualmente relacionada a doenças
imunodepressoras.

29. 
Prioritariamente adquirida nas duas primeiras décadas de vida.

A apresentação de manifestações clínicas ocorre mais
freqüentemente em adultos entre 30 e 50 anos, como reativação
de foco endógeno latente.

Estima-se que cerca de 10% dos casos da doença ocorram até os
20 anos de idade e os demais ocorram em idade mais avançada.

H: M = 15: 1

30.  Paracoccidioidomicose infecção
 Paracoccidioidomicose doença
 Forma aguda/subaguda (Tipo juvenil)
 Forma crônica
 Unifocal
 Multifocal
 Forma residual ou sequelar

31. 
3 a 5% dos casos da doença

Predomina em crianças e adolescentes.

A distribuição é semelhante em crianças dos gêneros
masculino e feminino.

Caracteriza-se por evolução mais rápida, onde o
paciente geralmente procura o serviço médico entre 4
a 12 semanas de instalação da doença.

32. 
Manifestações Clínicas:
 Linfadenomegalia
 Manifestações digestivas
 Hepatoesplenomegalia
 Envolvimento ósteo-articular
 Lesões cutâneas

33. 
90% dos casos.

Adultos entre os 30 e 60 anos,

Predominantemente do sexo masculino.

Progressão lenta, silenciosa, podendo levar anos até o
diagnostico.

As manifestações pulmonares estão presentes em
90% dos pacientes.

34. 
Quando a micose está restrita a somente um órgão é chamada de
apresentação unifocal.

Os pulmões podem ser o único órgão afetado em até 25% dos
casos.

Geralmente, a doença envolve mais de um órgão
simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões,
mucosas e pele os sítios mais acometidos pela infecção.

36.  O padrão ouro: Encontro de elementos
fúngicos sugestivos de P. brasiliensis
 Exame a fresco de escarro ou outro espécime
clínico
 Fragmento de biopsia de órgãos supostamente
acometidos.

37. 
Medidas de suporte às complicações clínicas
associadas ao envolvimento de diferentes órgãos
pela micose.

Terapêutica antifúngica específica.

Acompanhamento periódico até preenchimento
dos critérios de cura.

38. 
Itraconazol nas formas leves e moderadas da
doença.
 Na indisponibilidade, a combinação sulfametoxazol-
trimetroprim é a alternativa mais utilizada.

Formas graves, necessitando internação hospitalar:
Anfotericina B ou sulfametoxazol/ trimetoprim por
via intravenosa.

40. INTERAÇÕES COM ITRACONAZOL (NÃO PODE SER
UTILIZADO CONJUNTAMENTE COM):
 astemizol,
 digoxina,
 antiácidos e
 fentanil,
 bloqueadores de
 fenitoína,
receptor H2,
 barbituricos,
 cisapride,
 ciclosporina,
 rifampicina,
 cisaprida e
 terfenadina.
 didanosina,

41. Seqüelas em paracoccidioidomicose, decorrentes de seu tratamento. A e B Microstomia resultante de lesões periorais . C - Traqueostomia decorrente de estenose de traquéia. D - Fibrose pulmonar

43. 
Criptococose – torulose,
blastomicose
européia,
doença de Busse-Buschke

Micose sistêmica

Porta de entrada inalatória

44. 
Cryptococcus neoformans

Cryptococcus gattii

45. 
Criptococose oportunista, cosmopolita –
imunodepressão
celular
causada
predominantemente
por
Cryptococcus
neoformans

Criptococose primária – hospedeiro
imunocompetente, endêmica em áreas tropicais
e subtropicais, causada predominantemente por
Cryptococcus gattii

46. 
Cryptococcus neoformans é
 Cosmopolita,
 Habitat
de aves, excretas secas, ricas em
fontes de nitrogênio,
 Centros urbanos: Pombos

47. 
Cryptococcus gatti: isolado do ambiente
principalmente de regiões tropicais e
subtropicais, associado a restos vegetais e
de madeira em decomposição.

48. 
Microscopia : visualização direta – escarro, lavado
brônquico, LCR, pús de abscesso, urina, aspirado
de medula óssea e de gânglios, fragmentos de
tecidos.

Cultura é o exame comprobatório da doença –
hemocultura + na doença disseminada

Diagnóstico imunológico –antígeno capsular por
aglutinação do látex (sangue, urina, lavado
brônquio alveolar e no LCR).

49. 
Lesão
pulmonar
gelatinosa,
primária:
nodular,
raramente
evolui
gelatinosos
com
para
calcificação.

Nódulos
abundante:
caseificação.
cavitação
com
cápsula
ou
sem

50. 
Assintomático em 1/3 dos casos

Sintomáticos: febre (26%) tosse com expectoração
mucóide (56%), hemoptóicos, hemoptise (18%),
sintomas
constitucionais,
dor
ventilatório
dependente e derrame pleural (<10%)

Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com
broncograma aéreo.

Massas focais: lobos inferiores

51. 
Insuficiência respiratória aguda: AIDS, mostra-se
semelhante clínica e radiologicamente a pneumonia
por P. jiroveci.

Pneumotórax e pneumomediastino – formas
clínicas inusitadas

Sempre realizar punção lombar

52. 
Massas e nódulos predominam em pacientes
imunocompetentes,
enquanto
em
imunossuprimidos há o predomíno de infiltrado
intersticial.

Nódulos uni/bilaterais: achado mais comum, bem
definidos e não calcificados, solitários ou múltiplos.

53. 
Infiltrados intersticiais: imunossuprimidos –
diagnóstico diferencial com pneumocistose.

Padrão miliar

Derrame pleural

Adenopatia hilar e mediastinal

54. Padrão miliar
Adenopatia hilar bilateral

55. Massa

56. Tabela 1 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de
Criptococose em HIV negativo. Paciente com pesquisa de antígeno
criptocócico e cultura em LCR negativos
Estado
imunológico
Tratamento
Duração
total
Leve/
moderada
Fluconazol 200-400
mg/dia ou
Itraconazol 200-400
mg/dia VO ou
Anfotericina B 0,5-1
mg/Kg/dia
6 a 12 meses
Grave
Imunocompetente ou
imunodeprimido HIV
negativo
Forma
clínica
Tratar como
meningoencefalite
Fonte: consenso de criptococose 2008

57. Tabela 2 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de
Criptococose: HIV+ ou cultura positiva de espécime respiratório,
sem envolvimento do SNC
Forma leve/ moderada
Antifúngico
Dose e duração
Fluconazol
ou
Itraconazol
200-400 mg/dia VO por 6 a 12
meses
200-400 mg/dia VO por 6 a 12
meses
Manutenção
Fluconazol 200-400 mg/dia ou
Itraconazol 200-400 mg/dia
Forma grave
Tratar como meningoencefalite
Fonte: consenso de criptococose 2008

58. 
Manejo do nódulo pulmonar: ressecção
cirúrgica não é recomendada de forma
rotineira, exceto nas seguintes condições:
1.
Lesões pseudotumorais
2.
Derrame pleural intenso e exsudativo
Lobectomia parcial ou completa

61.  Características:


Episódios de Asma Aguda RC ou Asma CD;
Destruição da via aérea.
 Diagnóstico:





Obstrução brônquica episódica;
Eosinofilia periférica;
Presença de anticorpos específicos;
Reação cutânea imediata a antígeno A. spp.;
Elevação sérica de IgE.

62.  Tratamento (associativo):

Corticóide: diminui consolidações recorrentes;

Itraconazol: reduz a dose de corticoide, eosinofilia e
concentração de IgE, melhorando a função pulmonar.

63.  Características:

Alta morbidade e mortalidade em imunodeprimidos.
 Diagnóstico:






Confirmação com cultura para diferenciação;
Material de LBA;
Biópsia transtorácica percutânea;
Biópsia por video-toracoscopia.
Histológico é inespecífico;
Hemocultura é de utilidade limitada

64.  Diagnóstico:
Identificação do halo e crescente aéreo em TC de tórax;
 Detecção de galactomanana na ausência de cultura.

 Tratamento:
Recomenda-se tratamento precoce em casos altamente
suspeitos;
 Voriconazol: tratamento de primeira escolha;
 Anfotericina B lipossomal: alternativa ao voriconazol;
 Anfotericina
B (complexo lipídico): hepatopatia ou
contraindicação ao voriconazol


65.  Característica:

Destruição lentamente progressiva do pulmão em pacientes
com doença pulmonar crônica e leve grau de
imunossupressão;
 Tratamento:


Itraconazol: preferência pela utilização da via oral;
Instilação intracavitária: anfotericina ou voriconazol.

66.  O que é?:

É um conglomerado de hifas de Aspergillus spp.,
muco,fibrina e restos celulares no interior de cavidades
pulmonares, em cistos e broquiectasias;
 Diagnóstico:


Tosse produtiva crônica;
Hemoptise em paciente com DPC, com massa arredondada
de densidade líquida.

67.  Característica:



Múltiplas cavidades contendo ou não aspergiloma.;
Sem tratamento as cavidades podem aumentar ou coalecer;
Diagnóstico diferencial com APNC.

Tratamento:

Ressecção cirúrgica: é o tratamento definitivo no
Aspergiloma simples.
A embolização de artéria brônquica: casos com hemoptise
com risco de morte.


69. 
PNEUMOCONIOSES

ASMA E DPOC OCUPACIONAIS

NEOPLASIAS

70. 
1.
2.
Classificação das doenças respiratórias:
Doença respiratória ocupacional – a natureza do trabalho causa o
adoecimento
Doença respiratória relacionada com trabalho – há necessidade de
comprovação do nexo causal
Classificação de Schilling:
I- trabalho como causa necessária → silicose, asbestose
II- trabalho como contributivo → asma brônquica
III- trabalho como provocador de distúrbio latente ou agravador de doença
estabelecida → rinite alérgica


71. 

Pneumo = pulmão Conion = pó Ose = estado de
Zenker (1866) – PNEUMOCONIOSE: poeiras minerais inaladas. Estendeu para
agentes orgânicos

Aerossol = solução coloidal em que a fase dispersora é gasosa e a fase dispersa é
sólida or líquida
Quem são? As poeiras, os fumos, as fumaças e as neblinas
Poeiras, fumos e fumaças contêm material particulado passível de ser inalado
Fibras: partículas com relação comprimento/diâmetro ≥ 3:1. Deposição depende
do diâmetro ≤ 3 µm
Poeiras são produzidas pela quebra ou degradação mecânica de material sólido,
que se encontra em suspensão no ar, na forma de particulado esférico ou na
forma de fibra
Fumos são óxidos metálicos formados a partir do aquecimento e fusão do
respectivo metal. Tamanho médio de 0,1 a 0,4 µm
Fumaças são produtos complexos de materiais orgânicos carbonáceos, sendo
constituídas de gases, fumos, vapores e poeiras







72. 






Grãos de areia
Pólens
Poeira de cimento
Esporos de Actinomices
Poeira industrial de rochas moídas
(asbestos, sílica livre)
Fumaça de cigarro
Fumos metálicos (de solda)







200 a 2000 µm
10 a 100 µm
4 a 10 µm
0,6 a 2,5 µm
1 a 10 µm
0,1 a 1 µm
0,1 a 4 µm

73. 
Fatores que influenciam a reação pulmonar:
1.
Tamanho da partícula para deposição alveolar entre 2 a 5µm;
2.
Susceptibilidade individual;
3.
Intensidade e duração da exposição, e;
4.
Propriedade química da poeira e sua toxicidade.

74. 








Pneumoconiose não fibrogênica
Fibrose pulmonar nodular
Pneumonia intersticial descamativa
Fibrose pulmonar progressiva
Proteinose alveolar difusa
Granulomatose
Pneumonia intersticial de células
gigantes
Pneumonite de hipersensibilidade
Pneumonite química









Metais inertes (ferro,cromo)
Sílica, carvão mineral
Asbestos
Sílica, carvão mineral
Sílica
Berílio, alumínio
Cobalto
Poeiras orgânicas(enzimas)
Fumos de solda

75. SILICOSE

Pneumoconiose mais comum

Principal causa de invalidez entre as doenças respiratórias ocupacionais

Agente etiológico principal é o quartzo

Inalação de sílica livre ou do dióxido de silício

Silicose, DPOC, Câncer de pulmão, Insuf Renal, aumento do risco de
Tuberculose pulmonar e Doenças do colágeno

Ocupações:
Mineração de ouro
Pedreira
Indústria cerâmica
Jateamento de areia
Fábrica de vidros refratários e de louças
Fundição de ferro
Cavadores de poços no Nordeste

76.  O diagnóstico da silicose baseia-se na história
de exposição à sílica e nas alterações
radiológicas.

77. 
Classes evolutivas:
1.
Forma crônica - > de 10 anos e pequenas concentrações.
Nódulos disseminados em ambos os pulmões. Mais comum;
2.
Forma acelerada – de 5 a 10 anos. Nódulos com tendência à
confluência,e;
3.
Forma aguda – SILICO-PROTEINOSE: de 1 a 5 anos e
grandes concentrações. Participação imunológica?! Indústria
de sabão abrasivo, jateamento de areia e cavadores de
poços.

78. 
SIDEROSE

Ocupações: mineração e fundição de ferro, extração e fabricação
de esmeril, fabricação de aço. Possibilidade de exposição à sílica
livre (mineração, siderurgia e fundições de peças usadas nos
moldes de areia)

Clínica inexpressiva

Radiologia: semelhante ao da silicose. Pode regredir

79. 
Radiologia: Presença de alterações radiológicas persistentes,
irreversíveis e progressivas independente de nova exposição.

Classicamente os nódulos são descritos no 1/3 superior dos
pulmões, podem coalescer e cavitar (BK associado)

Prova de função respiratória: inicialmente obstrutivo e com a
progressão da doença passa a ter padrão restritivo. Não
existe boa correlação entre imagem e função

80. 
DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTOS

Comercialmente conhecido como amianto (quase 30 variedades).
Classificação em 2 grupos:
Crisolita ou amianto branco (principal)
Anfibólios

1.
2.




Efeitos carcinogênico (pulmão e mesotelioma) e fibrogênico
Exposição direta: atividade extrativista (Goiás).
Exposição indireta: residir nas imediações
LEI ESTADUAL RJ 1080/92: PROÍBE FABRICAÇÃO E
COMERCIALIZAÇÃO DO ASBESTO CRISOTILA

81. 
1.
2.
3.
4.
Doenças pleurais não malignas:
Espessamento pleural difuso = pleura visceral, restrição pulmonar
Espessamento pleural circunscrito = placas pleurais, mais frequente
manifestação, 1/2 inferiores das paredes laterais
Derrame pleural = pequeno volume e bilateral, exsudato hemorrágico
Atelectasia redonda = síndrome de Bleskovsky, espessamento pleural
focal com colapso parcial e torsão do pulmão adjacente

Asbestose: fibrose intersticial pulmonar. Clínica: dispnéia leve e
progressiva

Mesotelioma: 88% pleurais 9,6% peritoneais 0,7% pericárdico 0,2%
serosas testiculares. Acomete entre as 5a e 6a décadas, dor torácica e
dispneia. Formas epitelial, mesenquimal ou misto. Diferenciação difícil
com adenocarcinoma metastático. 70% resultam de exposição em
estaleiros, fábricas de isolantes

Câncer de pulmão: fibras crisolita e tremolita. Mais comum em fumantes

82. 
DOENÇA CRÔNICA PELO BERÍLIO

Ocupação: indústria aeroespacial, indústria de cerâmicas,
indústria eletrônica, ligas de próteses dentárias, fabricação
de rebolos

Efeitos imunogênico e cancerígeno

Quadro radiológico semelhante à sarcoidose e à pneumonite
de hipersensibilidade

Tratamento pode incluir corticoterapia

83. 
PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO

A incidência varia conforme a composição geológica do solo e o tipo de
mineração empregada na extração do minério

Ocupação: furador de frente, de teto e operadores de máquinas

Tempo médio para diagnóstico: 10 anos de atividade

Clínica: assintomático, asma dos mineiros, DPOC, câncer, fibrose
pulmonar

PFR: inicialmente normal, podendo progredir para padrão misto com
predomínio obstrutivo por comprometimento das vias aéreas

85. 


Duas definições: Asma Ocupacional e Asma
agravada pelo trabalho
Outra classificação: pela indução dos
sintomas
40% sintomático em 2 anos e 20%
sintomático após 10 anos de exposição