[1] A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma doença comum e potencialmente fatal, sendo responsável por até 10-15% de todos os óbitos hospitalares.
[2] Os principais fatores de risco para TEP incluem imobilização prolongada, cirurgia recente, câncer ativo, trombofilias hereditárias e uso de anticoncepcionais hormonais.
[3] O diagnóstico clínico de TEP é desafiador, requerendo métodos complementares como dosagem de D-dímer
1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
2. ▪ Doença comum e fatal
▪ 98 casos/100.000 pessoas-ano
▪ Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA
▪ 3a doença cardiovascular mais comum
▪ 3a causa de morte em pacientes internados
▪ Causa de Morte Súbita
NEJM 2008;358:1037
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
3. ▪ Estima-se que até 25% dos pacientes falecem antes de
chegar ao hospital
▪ Mortalidade de 10% em 3 meses
▪ Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares
▪ 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto
100.000 mortes/anos EUA
▪ Diagnóstico em apenas 20% dos casos
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
4. Idade/sexo
Queixa
Diagnóstico
Tratamento
61/M
Dor MID
Ruptura muscular
AINH
82/F
Dispneia e Dor MID
Osteoartrose
AINH
55/M
Dispneia e dor
torácica
IRPAg sem
evidência de PNM
Antibióticos,
mucolíticos e
broncodilatadores
28 /F
Dor MID
Dor mecânica
---
50/M
Dor MIE por 2m
Siática
AINH
39/M
Dor MID por 1m
Hiperuricemia
---
Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196
7. ↑RVP
Hipertensão pulmonar
↑pós-carga de VD
Dilatação de VD
↓Complacência de VE
Disfunção sistólica VD
↓Pré-carga VE
↓Volume sistólico
↑Tensão parede VD
Isquemia VD
↓fluxo coronariano
↓Débito cardíaco
Hipotensão /hipoperfusão
CHEST 2004; 125: 1539
8.
Principal determinante da mortalidade: Disfunção do VD
O que determina a disfunção do VD?
- Tamanho dos trombos
- Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga)
- Doença cardiovascular preexistente
- Outras comorbidades
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
9. •
Desequilíbrio V/Q
•
Áreas de espaço morto
•
Em áreas mal ou não perfundidas – atelectasias
e ↓surfactante
•
Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão
•
TEP maciço - shunt D →E (intrapulmonar/
abertura de foramen oval)
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
10.
Aproximadamente 90% - Membros inferiores
Vasos proximais: 50% das TVP´s embolizam (femoral superficial ou
comum, poplíteas ou vasos mais proximais).
Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente embolizam
Membros superiores
defeitos estruturais de drenagem venosa
Cateteres venosos centrais/ marca passo
Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas.
Crit Care Clin 27 (2011) 869–884
13.
Artroscopia de joelho
Acesso venoso central
Quimioterapia
ICC / DPOC
Reposição hormonal / anticoncepcional
hormonal oral
AVC com sequela motora
Neoplasia
Período pós-parto
TEV prévia
Trombofilia
Imobilização > 3 dias
Viagem prolongada
Idade avançada
Cirurgia videolaparoscópica
Obesidade
Gestação
Varizes MMIII
Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
14. Mutação do Fator V de Leiden
Hiper-homocisteinemia
Deficiência de Proteína C
Deficiência de Proteína S
Deficiência de antitrombina
SAF
Mutação do gene da Protrombina
Outros: Deficiência de plasminogênio, Deficiência de Fator
XII, ↑ inibidor do ativador do plasminogênio.
16. Preditores clínicos para TEP fatal em 3 meses
Odds Ratio
TVP distal/proximal
95% IC
p
1
---
TEP não maciço
5,66
3,79-8,44
TEP maciço
16,3
8,5-31,4
Imobilização > 4 dias por neuropatia
2,8
1,61-4,86
0,0001
Idade > 75 anos
2,31
1,67-1,21
<0,0001
Câncer
2,4
1,72-3,26
<0,0001
Doenças cardiorespiratórias
1,89
1,35-2,65
0,0001
Cirurgia recente
0,53
0,29-0,96
0,034
Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE)
0,0001
17. Condições associadas
Risco de TEP fatal em 3
meses
(15.520 pacientes), %
< 75 anos + TEV
0,23
< 75 anos + TEP não maciço
1,24
> 75 anos + TEP maciço
3,42
> 75 anos + TEP não maciço +
imobilização por neuropatia > 4 dias
9,81
> 75 anos + TEP maciço + imobilização
por neuropatia > 4 dias
24,7
Circulation 2008; 117: 1711
21. Suspeita clínica
(+ exames complementares):
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Exame de imagem
(teste de confirmação)
22. Wells
Risco baixo
Risco baixo
Genebra
Risco
Risco
moderado
moderado
Risco
Risco
alto
alto
PERC (PE rule-out criteria)
Impressão clínica
TEP
improvável
TEP
provável
23. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Probabilidade:
•baixa < 2,0 pontos
•intermediária 2,0 aa 6,0 pontos
•intermediária 2,0 6,0 pontos
•alta >> 6,0 pontos
•alta 6,0 pontos
Probabilidade:
Probabilidade:
Probabilidade:
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
•baixa < 2,0 pontos
Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
•≤≤ 4,0 improvável
• 4,0 improvável
•>> 4,0 provável
• 4,0 provável
1,0
Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
24. Variável
Pontos
1
2
TVP ou TEP prévias
2
Cirurgia recente
3
FC > 100 bpm
1
Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7.
PaCO2
< 36,2 mmHg
36,2 – 38,9 mmHg
2
1
PaO2
< 48 mmHg
48,8 – 59,9 mmHg
60 – 71,2 mmHg
71,3 – 84,2 mmHg
4
3
2
1
RX tórax
Atelectasia em faixa
Elevação da hemicúpula
diafragmática
1
1
Pontos
Idade > 65 anos
1
TVP ou TEP prévias
Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71.
Idade
60-79 anos
≥ 80 anos
Critérios
3
Cirurgia com anestesia geral ou
fratura MMII no último mês
2
FC
75 – 94 bpm
≥ 95 bpm
3
5
Hemoptise
2
Dor à palpação do trajeto venoso
em MMII
4
Edema unilateral MMII
3
Probabilidade:
Probabilidade:
•baixa 00 a 3 pontos
•baixa a 3 pontos
•intermediária 44 a 10 pontos
•intermediária a 10 pontos
•alta ≥≥ 11 pontos
•alta 11 pontos
26. Se negativo exclui TEP em pacientes com
probabilidade clínica:
Baixa (qualquer método)
Intermediária (ELISA)
TEP improvável (ELISA)
Não deve ser usado em
probabilidade clínica
pacientes com alta
Geersing. BMJ 2012;345:e6564.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.
27. Condições que alteram o D-dímero:
Gestação > 20 semanas
Câncer
Pós-operatório
Idosos
Stein. Am J Med 2008;121:565-71.
28. <<60 anos → 500 μg/L
60 anos → 500 μg/L
≥≥60 anos → 750 μg/L
60 anos → 750 μg/L
Douma. BMJ 2010;340:c1475.
Schouten. BMJ 2012;344:e2985.
30. Achados inespecíficos:
consolidação,
atelectasia,
derrame pleural,
elevação diafragmática,
Não exclui TEP se normal
31. Corcova de Hampton
Oligoemia regional (redução da
vasculatura pulmonar em uma área) –
Sinal de Westermarck.
Sinal de Fleishner (alterações no calibre
dos vasos em uma área específica)
Alargamento da artéria pulmonar
(Palla)
32. Opacidades com base pleural e vértice
voltado para o hilo.
▪ Ocorrem cerca de 12 a 36 horas após o início dos
sintomas e indicam infarto pulmonar.
33. ANGIO TC DE TÓRAX
Visibilização direta do(s) trombo(s)
Preferencialmente em computadores com
reconstruções multiplanares
Conhecimento anatômico
34. PROTOCOLO DA ANGIO TC
PARA TEP
– Apnéia: 20 seg ------------------------ 1,7 seg
– Cobertura eixo z: 10 cm ------ todo tórax
– Espessura corte: 3mm -------------- 0,6 mm
– >=120 ml de contraste 3-4 ml/s ----- 50 ou -
35.
36.
37.
38. Masculino, 74 anos
Dispneia súbita há 1 dia
AP:
TEP prévio após fratura de fêmur D
Mobilidade reduzida
Varizes de MMII
EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a.
Edema unilateral MI D
39. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
40.
41. Masculino, 70 anos
Síncope após viagem de avião em classe
executiva (10h)
AP:
TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico
Hiperplasia prostática benigna
▪ Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)
EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.
42. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
44. Metanálise: 4.055 pacientes
Metanálise: 4.055 pacientes
Viagem ↑ 3x chance TEV
Viagem ↑ 3x chance TEV
(↑18 aa26% aacada 22horas)
(↑18 26% cada horas)
Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.
45.
Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com
necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira
avaliação...
46.
47. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
!
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
48. Qualquer regra de probabilidade clínica,
quando associados ao D-dímero (ELISA
qualitativo ou quantitativo) são eficazes em
excluir TEP.
Wells simplificado: deve ser associado
APENAS com ELISA quantitativo, dada sua
sensibilidade mais baixa em comparação aos
outros escores.
52. Sinais eesintomas de TEP
Sinais sintomas de TEP
Excluir outras causas com história clínica, EF eeRX tórax.
Excluir outras causas com história clínica, EF RX tórax.
Suspeita TEP
Suspeita TEP
>>44pts
pts
TEP provável
TEP provável
≤≤44pts
pts
TEP improvável
TEP improvável
Sim
Angio TC* disponível imediatamente?
Angio TC* disponível imediatamente?
D-dímero# #positivo?
D-dímero positivo?
Não
Sim
Iniciar heparina imediatamente
Iniciar heparina imediatamente
Sim
Angio TC* positiva?
Angio TC* positiva?
Diagnóstico de TEP:
Não
Suspeita de TVP?
Suspeita de TVP?
Não
Sim
US Doppler MMII positivo?
US Doppler MMII positivo?
Sim
Não
iniciar tratamento
Não
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Howard. Thorax 2013;68:391-3.
Escore de Wells revisado
Escore de Wells revisado
56. Estratificação Avançada:
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Elevado > 15%
Não
elevado
Intermediário
3 a 15%
Baixo < 1%
Marcadores de Risco
Clínico
Terapêutica
(choque /
hipotensão)
Disfunção
VD
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia
−
+
+
−
+
−
+
Hospitalização
−
Alta precoce ou
tratamento
domiciliar
−
−
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
57. OBJETIVOS
GERAIS
Prevenir a morte
Reduzir a morbidade do evento agudo
Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica
ESPECÍFICOS
Prevenir a extensão local do trombo
Prevenir que o trombo embolize
Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias
Incidência aceitável de sangramento
58. Heparina Não fracionada IV:
Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min);
Alto risco de sangramento;
Pacientes hipotensos, de alto risco;
Obesos graves, desnutridos e idosos.
HBPM ou fondaparinux SC
Para os demais casos
Contra-indicação da anticoagulação
59. Sem heparina
Complexo
ternário
Sangramento
Dissociação
da heparina
Inibição dos fatores de coagulação
Diminuição da função plaquetária
Aumento da permeabilidade capilar
Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de
AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes
Trombocitopenia
Osteoporose
Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias
Contra-indicação da anticoagulação
60. A principal é o sangramento:
Sangramento maior:
▪ Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal
▪ Requer hospitalização
▪ Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de
hemácias
▪ Fatal
Fatores:
Anticoagulação em si
Fatores orgânicos do paciente
Contraindicação da anticoagulação
61. Risco aumentado de sangramento:
Hemorragia intracraniana grave
Lesão espinhal crítica
Cirurgia recente ou iminente
Insuficiência renal
Anemia
História recente de hemorragia GI
Úlcera péptica ativa
Doença hepática
Contraindicação da anticoagulação
63. PONTOS POSITIVOS
Acelera a lise do trombo
Acelera a reperfusão do tecido pulmonar
Reverte a falência do ventrículo direito
DÚVIDAS
Diminui a mortalidade?
Diminui a recorrência da EP?
Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?
64. Contraindicações absolutas*
AVE hemorrágico em qualquer tempo
Ave isquêmico nos últimos 6 meses
Lesão ou neoplasia do SNC
Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6
meses)
Sangramento GI no último mês
Sangramento ativo
*Risco iminente de vida, individualizar!
Contraindicação da anticoagulação
65.
Contraindicações relativas
Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses
Tratamento com anticoagulante oral
Gravidez ou uma semana pós-parto
Punções não compressíveis
Ressuscitação traumática
HAS refratária (PAS> 180 mmHg)
Hepatopatia avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica ativa
Contraindicação da anticoagulação
70. Mensagens
• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes
clínicos
• Escore de risco são ferramentas para identificação dos
pacientes
• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV
• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a
profilaxia farmacológica
• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a
prescrição de profilaxia para TEV
MBGazzana
71.
ESTUDAR TEP EM SITUAÇÕES EM ESPECIAIS(GRAVIDEZ,
IDOSO E TRAUMA).
ESTUDAR PROFILAXIA DO TEP NO PACIENTE CIRÚRGICO.
COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES
EM USO DE HEPARINA NÃO FRACIONADA
COMO MONITORAR A ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTES
EM USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS CUMARÍNICOS.
Comentar a respeito da lesão valvar e da Sd. Pós-flebítica
Fatores de risco podem ajudar a estabelecer a probabilidade clínica.
Dados d RIETE
Agradecimento e apresentação do tema.
A apresentação clínica é variada e inespecífica.
Gasometria: hipoxemia e gradiente alvéolo-arterial elevado (>40)
RX tórax: atelectasia, opacidades periféricas com base pleural, derrame pleural, elevação unilateral da cúpula diafragmática. Útil no diagnóstico diferencial.
Estabelecer a probabilidade pré-teste para definir quem irá ser submetido à exame de imagem.
A interpretação do exame e a decisão de prosseguir investigação a despeito de um exame negativo depende da probabilidade pré-teste.
Diversos escores disponíveis. Estes são os mais usados...
Genebra original - probabilidade:
baixa 0 a 4 pontos
intermediária 5 a 8 pontos
alta ≥ 9 pontos
All 4 CDRs show similar performance for exclusion of acute PE in combination with a normal D-dimer result. This prospective validation indicates that the simplified scores may be used in clinical practice.
Combined with a low clinical probability of deep vein thrombosis, D-dimer cut-off value of 750 μg/L for patients aged 60 years and older resulted in a considerable increase in the proportion of patients in whom DVT could be safely excluded. Método: ELISA.
PERC: idade > 50 anos e TEV prévia...
Escore de Genebra: 4 pts (intermediário)...
Deveria ter feito D-dímero!
Qualquer regra de probabilidade clínica, quando associados ao D-dímero (ELISA qualitativo ou quantitativo) são eficazes em excluir TEP.
Wells simplificado: deve ser associado APENAS com ELISA quantitativo, dada sua sensibilidade mais baixa em comparação aos outros escores.
Cintilografia V/Q se TC não dispocível
# D-dímero por ELISA! Se não for ELISA melhor usar o Wells original
Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce.
Hipotensão tem risco menor que choque, MAS a expectativa de mortalidade ainda é mto alta e justifica a classificação como pacte de alto risco, necessitando terapia agressiva imediata.