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CAPITULO 10



EJERCICIOS Y REHABILITACION CARDIACA

Jorge Sanagua*, Guillermo Acosta*, Ricardo
                            Rasmussen**

  *Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad
              Nacional de Catamarca, Argentina
       **Instituto de Cardiología de Corrientes,
                                      Argentina
           E-mail: jorgesanagua@arnet.com.ar
L
       a enfermedad cardiovascular es la principal
       causa de morbimortalidad en el mundo
occidental. En los Estados Unidos de América es
responsable de casi el 50% de todas las muertes.
Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen un
infarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi
500.000 son fatales. Los que sobreviven se
enfrentan a un futuro incierto, por que tienen el
riesgo de muerte de 2 a 9 veces mas alto que la
población general. Durante el primer año fallecerán
después de un IAM, el 27% de los hombres y el
44% de las mujeres. Además viven actualmente,
cerca de 11 millones de pacientes, con angina de
pecho o IAM.
       Los pacientes que sobreviven a un evento
isquémico agudo tienen mayor riesgo de padecer
otro evento en el corto plazo, y en ellos se deben
aplicar estrictas medidas de prevención secundaria.
Los procedimientos de revascularización como
cateterismo o cirugía se aplican en proporción cada
vez mayor a pacientes que han padecido o no un
evento cardiovascular. Este panorama brinda miles
de candidatos a beneficiarse con programas de
Rehabilitación Cardíaca (RC), pero la realidad

                     -Página 219-
Cardiología del Ejercicio

muestra que los pacientes que participan de
programas de RC es un pequeño porcentaje(1,2).
        Los programas de RC se desarrollaron en la
década del 50 en respuesta a la gran incidencia de
enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el
tratamiento de pacientes con infarto agudo de
miocardio (IAM) incluía períodos de reposo en cama
de hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernos
conceptos de RC los pacientes con IAM, o los
sometidos a procedimientos de revascularización
requieren pocos días de internación y/o de
reposo(3,4,5.6,7).
        En la actualidad, estos programas ampliaron
su indicación incorporando pacientes con otras
cardiopatías y también individuos con múltiples
factores de riesgo sin evidencia clínica de
enfermedad coronaria, como herramienta de
prevención primaria. El objetivo principal es
rehabilitar los pacientes cardiacos, para que puedan
retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria,
disminuyendo el riesgo de nuevos eventos
cardiovasculares(8,9). Esto se consigue estimulando
un estilo de vida más saludable,optimizando la
terapia medicamentosa e integrando el paciente
armónicamente a su ambiente familiar y socio-
laboral.
        Si bien la actividad física es considerada la
herramienta fundamental de los programas de RC,
es importante controlar los factores de riesgo mayor,
dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo, así
como el peso corporal y el estrés. Para conseguir
estos fines, el equipo de RC debe constituirse con
Médicos Especialistas en RC, Profesores de
Educación Física, Fisioterapeutas, Nutricionistas y
Psicólogos. La complejidad dependerá del centro
                            -Página 220-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

de RC y de la cantidad de pacientes incorporados
al programa(10, 11 y 12).
       Según el panel de RC del Servicio de Salud
de EEUU, puede definirse: “La RC es un proceso
multifactorial que incluye entrenamiento físico,
educación y consejos con relación a la reducción
del riesgo y cambios en el estilo de vida, y uso de
técnicas de modificación de la conducta. La RC debe
ser integrada dentro de los cuidados integrales de
los pacientes cardíacos. Los objetivos principales
de la RC son mejorar el estado fisiológico y
psicosocial del paciente.
       Dentro de los objetivos fisiológicos se
encuentran: mejoría de la capacidad física, creación
de hábitos de ejercicio, modificación de factores de
riesgo con mejora de nivel lipídico y lipoproteico,
peso corporal, glucemia, presión sanguínea y control
del tabaquismo.
       Son metas adicionales: mejoría de la pensión
miocárdica, de la función ventricular y reducción
de la progresión de la aterosclerosis responsable
de la enfermedad isquémica.
       Dentro de los objetivos psicosociales se
encuentran: reducción del estrés, de la ansiedad y
de la depresión. Es también una meta importante
de la RC la independencia.

Definición y Objetivos:

       La Rehabilitación cardíaca es un programa
de largo plazo, que incluye una evaluación médica
previa, prescripción de ejercicios físicos,
modificación de los factores de riesgo coronario,
educación y consejos(GRAFICO 1). Según el panel

                     -Página 221-
Cardiología del Ejercicio

de RC del Servicio de Salud Pública de EEUU, puede
definirse:



                         Evaluación                           Prescripción
                          médica                              de ejercicios
                           previa                                físicos



                                       REHABILITACIÓN
                                             CARDÍACA



                        Modificación                           Educación
                        de los factores                        y consejos
                          de riesgo



         Gráfico 1: Componentes de un programa integral de Rehabilitación Cardíaca



“La RC es un proceso multifactorial que incluye
entrenamiento físico, educación y consejos en
relación con la reducción de riesgo y cambios del
estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de
la conducta. La RC debe ser integrada dentro de
los cuidados integrales de los pacientes cardíacos.
Los objetivos principales de la RC son mejorar el
estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro
de los objetivos fisiológicos se encuentran, la
mejoría en la capacidad física, creación de hábitos
al ejercicio, modificación de los factores de riesgo,
con mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoproteico,
del peso corporal, de la glucemia, de la presión
arterial, y del control del tabaquismo. Son metas
adicionales, la mejoría de la perfusión miocárdica,
de la función ventricular, como así también la
reducción de la progresión del proceso de
                                           -Página 222-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

aterosclerosis subyacente. Dentro de los objetivos
psicosociales se encuentran la reducción del estrés,
de la ansiedad y de la depresión. Es también una
meta importante de la RC la independencia funcional
de los pacientes, particularmente de los ancianos.
El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puede
beneficiar tanto a los pacientes como a la
sociedad.”(2)
       Es importante destacar del mensaje del Dr.
Bernardo Boskis, Presidente del VI Congreso
Mundial de Rehabilitación Cardíaca lo siguientes:
“La llegada del siglo XXI está sorprendiendo al
mundo de la cardiología por su gran énfasis en la
RC y la prevención primaria y secundaria. En las
dos últimas décadas, la Rehabilitación ha
evolucionado de las medidas estándar en la
prevención secundaria, la mejoría en la capacidad
funcional, los aspectos psicosociales y calidad de
vida a constituirse en un tratamiento integral de
las mayorías de las condiciones cardíacas,
incluyendo la estratificación de riesgo, pronóstico,
la evidencia aportada por el resultado de los estudios
clínicos, los conocimientos fisiopatológicos, formas
contemporáneas          de     terapia     cardíaca,
procedimientos y tecnologías emergentes”(13).

Destinatarios
       La Rehabilitación cardíaca se prescribe
tradicionalmente a los siguientes pacientes: 1- Post-
infarto de miocardio, 2- Post-cirugía de RM, y 3-
Angina de pecho estable.
       Actualmente se recomienda extender la RC,
a los pacientes con transplante cardíaco, a los
sometidos a angioplastia o cirugías valvulares,
miocardiopatías, arritmias cardíacas, pacientes con
                      -Página 223-
Cardiología del Ejercicio

marcapasos o cardiodesfibriladores implantados,
y coronarios añosos y con insuficiencia cardíaca
de cualquier origen(2,10).

Beneficios:
    Los beneficios más importantes de la RC son:

Mejoría de la tolerancia al ejercicio
       El entrenamiento físico logrado con la RC,
mejora la tolerancia al ejercicio, de una manera
segura y sin efectos adversos significativos. Se
observó un aumento del VO2máx del 11 al 66 %
luego de 3 a 6 meses de entrenamiento, con una
gran mejoría en los menos aptos(14). Una apropiada
prescripción y seguimiento del entrenamiento físico
debe ser parte de un programa integral de RC,
beneficiando particularmente a aquellos pacientes
con disminución de la capacidad física. Se debe
mantener el entrenamiento físico a través del
tiempo, para mejorar la aptitud física en forma
permanente.

Mejoría de los síntomas
       El entrenamiento físico de la RC disminuye
la intensidad y la frecuencia de la angina de pecho
en pacientes con enfermedad coronaria(15), y
atenúa los síntomas de insuficiencia cardíaca en
pacientes con disminución de la función ventricular
izquierda(16). Esto se debería a una reducción de
la demanda de O2 del miocardio por disminución
del doble producto. La angina de pecho también
puede ser controlada por un programa multifactorial
de RC que incluye, educación, consejos, e
intervenciones en la conducta.

                            -Página 224-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

Mejoría de los niveles lipídicos
        La RC multifactorial que incluye
entrenamiento físico, educación y dieta, produce
una mejoría            del perfil lípidico. La actividad
física moderada o intensa, baja el nivel de
triglicéridos y eleva el    nivel del colesterol de las
HDL; este efecto no se produce cuando se usa
aisladamente y en baja          intensidad. Por lo que
es importante asociar a la actividad física a adecuado
control nutricional y           terapia farmacológica
cuando sea necesario(11).

Abandono del hábito de fumar
       La RC multifactorial con un buen componente
educacional, reduce la incidencia de tabaquismo.
Del 16 al 26% de los pacientes en RC, dejan de
fumar. Los programas para dejar el hábito de fumar
y prevenir las recaídas, deben ser ofrecidos a los
pacientes que son fumadores con el objetivo de
reducir nuevos eventos coronarios(17).
       Mejoría del bienestar psicosocial y reducción
del estrés Educación, consejos, y o intervenciones
psicosociales, como un componente de la RC
multifactorial dan como resultado una mejoría del
bienestar psicológico y una mejor adaptación social.
También se reduce el estrés emocional y los
patrones de conducta del tipo A de la
personalidad(18,19).

Reducción de la mortalidad
       Estudios metanalíticos de trabajos de
investigación controlados, en pacientes en periodos
post-IAM, tratados con RC, mostraron reducción de
la mortalidad del 25%, en seguimiento a tres años.
Esta importante reducción en la mortalidad se
                       -Página 225-
Cardiología del Ejercicio

observó como resultado de una RC multifactorial,
como la actividad física, educación, consejos y
modificaciones del estilo de vida, lo que disminuyó
la progresión de aterosclerosis coronaria y la
recurrencia de eventos(20, 21).

Poblaciones Especiales
Insuficiencia cardíaca:
      El entrenamiento físico en pacientes con insu-
ficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular
izquierda moderada a severa, produce mejoría de
la capacidad funcional y reducción de los síntomas.
No se pudo demostrar que la mejoría de la capacidad
funcional se correlacione con      mejoramiento de
la fracción de ejección. Por lo que se infiere que las
consecuencias favorables del          entrenamiento
físico en estos pacientes se deben principalmente a
adaptaciones periféricas             (circulatorias y
músculo-esqueléticas) (14, 16).

Transplante cardíaco:
        La RC después del transplante cardíaco
incrementa la tolerancia al ejercicio, eleva el umbral
aeróbico y mejora la respuesta ventilatoria al
ejercicio(14).

Mujeres:
       Los efectos de la RC en las mujeres con
enfermedad coronaria han sido menos estudiados
que en        hombres. Estudios de meta-análisis
para evaluar la RC en pacientes con IAM, revelaron
solo un 3% de mujeres entre 4.500 pacientes
evaluados. Sin embargo estudios mas recientes
sugieren resultados beneficiosos comparables a los
de los hombres. También se observó que las
                             -Página 226-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

derivaciones a los programas de RC, es menos
frecuentes(22).

Ancianos:
        Pacientes coronarios ancianos muestran
mejorías similares a las de pacientes jóvenes en
programas similares de RC. También son
comparables las mejorías entre diferentes sexos.
     En este grupo también se ha observado, que
la derivación a programas de RC es menos frecuen-
te. (23, 24).

Metodología de aplicación
      Numerosa investigaciones han demostrado
la importancia de la actividad física precoz y
progresiva luego de un IAM o procedimiento de RM.
Estos programas de RC constan de 3 a 4 fases.

       Fase I: periodo de internación del paciente
(habitualmente de 6 a 14 días post IAM, o post
cirugía de RM). La educación y consejos se inician
inmediatamente. Los ejercicios físicos se realizan
con movimientos amplios de los miembros,
ejercicios en la cama, sentarse y levantarse de
forma intermitente y caminatas. La intensidad de
la actividad física es determinada previamente por
el médico responsable. El propósito de esta fase es
reducir     los     efectos    perjudiciales    del
desacondicionamiento físico, que normalmente
acompaña al reposo prolongado en la cama.

       Fase II: periodo de convalecencia (luego
del alta y hasta 8- 12 semanas). La actividad física
se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo
y los resultados del test ergométrico. El monitoreo
                     -Página 227-
Cardiología del Ejercicio

electrocardiográfico es beneficioso en pacientes con
riesgo moderado o alto, pero no debe ser utilizado
de rutina en todos los pacientes. También en esta
fase se realizan educación y consejos relacionados
al estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional
cuando sea necesario.

       Fase III: programa supervisado de
desarrollo y mantenimiento de 4 a 6 meses de
duración, de tipo predominantemente aeróbico, en
gimnasios de la comunidad o en centros de RC.
       Fase IV: corresponde a la actividad física
permanente y no supervisada del programa de
RC(10).
       La actividad física en pacientes cardíacos
debe ser individualizada y la progresión debe ser
lenta y gradual con relación a la intensidad y
duración del ejercicio. La actividad física aeróbica
debe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3
días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos,
con nivel moderado y confortable para el
paciente(12). Ejercicios de sobrecarga muscular,
de intensidad leve a moderada pueden ser
realizados para mejorar la potencia y la capacidad
cardiovascular. Sin embargo, estos ejercicios deben
ser prescritos adecuadamente y con una supervisión
cuidadosa(25).
       Es importante desarrollar estrategias para
incrementar el interés y motivación a largo plazo,
lo que ayuda a evitar deserciones precoces de
programas de RC.

Modificación del perfil de riesgo
      Un importante avance en la RC ha sido la
determinación o estratificación del riesgo, o sea la
                            -Página 228-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

evaluación pronóstica de futuros eventos
cardiovasculares y de morbimortalidad durante el
primer año después del evento coronario o cirugía
de RM. Se han propuesto varias guías para
estratificar el riesgo basadas en la extensión del
daño miocárdico, el grado de disfunción ventricular,
la isquemia residual y la presencia de arritmias
cardíacas. Una comparación entre las propuesta por
el ACP(American College of Physicians) y la
AACVPR(American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation) se muestra en la TABLA
I (26, 27).

TABLA I - Guía para estratificación de riesgo
en pacientes cardiacos.

         ACP                           AACVPR
                     Bajo Riesgo
IAM o RM no complicado       IAM, RM, Angioplastia o
Capacidad funcional ³ 8      aterectomia no complica-da.
METS 3 semanas después       Capacidad funcional ³ 6
del evento clínico.          METS 3 semanas después
Ausencia de isquemia,        del evento clínico.
disfunción ventricular iz-   Ausencia de isquemia en
quierda o arritmias ven-     reposo o ejercicio ma-
triculares complejas.        nifestadas como angina o
Asintomático en reposo y     alteraciones del segmento
capacidad al ejercicio       ST.
adecuado a la mayoría de     Ausencia de arritmias
las actividades vocacio-     cardíacas complejas en
nales o recreacionales.      reposo o ejercicio.
                             Disfunción      ventricular
                             izquierda no significativa
                             (FE ³ 50%)

                      -Página 229-
Cardiología del Ejercicio


                            Riesgo Moderado
Capacidad funcional < de 8            Capacidad funcional < 5-6
METS 3 semanas después                METS 3 o mas semanas
del evento clínico.                   después de un evento
Shock o Insuficiencia car-            clínico.
díaca durante reciente IAM            Leve a moderada dismi-
( < de 6 meses).                      nución de la función
Incumplimiento de la                  ventricular izquierda (FE
prescripción del ejercicio            =31 a 49%).
Incapacidad de tomarse el             Incumplimiento de la
pulso.                                prescripción del ejercicio.
Depresión del segmento ST             Depresión del segmento ST
durante el ejercicio < de 2           durante el ejercicio de 1 a 2
mm                                    mm o isquemia reversible
                                      (Ecocardiografía o cámara
                                      gamma).

                       Riesgo Alto
Severa disminución de la Severa disminución de la
función ventricular izquier- función ventricular izquierda
da (FE < 30%).               (FE < 30%).
Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares
complejas en reposo complejas en reposo o que
(grado IV o V).              aparecen o incrementan con
Extrasístoles ventriculares el ejercicio.
acopladas o aumento con Disminución de la tensión
el ejercicio.                arterial sistólica de > de 15
Hipotensión con el ejercicio mmHg durante el ejercicio o
(³ 15 mmHg de disminución incapacidad de aumentar
de la tensión sistólica con el trabajo.
durante el ejercicio.        IAM complicado por
IAM reciente (< de 6 insuficiencia cardíaca,
meses) complicado con shock cardiogénico y o

                               -Página 230-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

arritmias ventriculares         arritmias     ventriculares
severas.                        complejas.
Depresión del segmento          Paciente con severa
ST durante el ejercicio >       enfermedad coronaria y
de 2 mm.                        marcada depresión del
Sobrevivientes de paro          segmento ST durante el
cardíaco                        ejercicio > de 2 mm.
                                Sobrevivientes de paro
                                cardíaco.

ACP= American College of Physicians(26); AACVPR= American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation(27);
IAM= infarto agudo de miocardio; RM= revascularización
miocárdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min; FE=fracción de eyección.

       Los métodos no invasivos para esta
evaluación incluyen, variables clínicas durante la
hospitalización, grado y extensión de las
anormalidades del QRS en el ECG de reposo y
ejercicio, nivel de aptitud física durante la
ergometría, función ventricular en reposo y ejercicio,
y datos del monitoreo electrocardiográfico
ambulatorio de 24 horas, como arritmias y
variabilidad de la frecuencia cardíaca. Basados en
estas variables, pueden clasificarse en tres grupos:
pacientes con riesgo bajo, que constituyen el grupo
más numeroso y con menor mortalidad, 2% durante
el primer año. Pacientes con riesgo moderado,
mortalidad del 10 al 25 % al año. Y pacientes con
riesgo alto, que tienen una mortalidad superior al
25 % al cabo del primer año.
       Antes de iniciar con la actividad física el
especialista debe determinar el riesgo del paciente
y elaborar la prescripción del ejercicio, partiendo
de datos de la prueba ergométrica y teniendo en
                          -Página 231-
Cardiología del Ejercicio

cuenta ciertas características del paciente como la
edad, el sexo, la actividad física habitual, la
integridad musculoesquelética y otros problemas
relacionado con la salud. Los pacientes identificados
clasificados en grupos de riesgo moderado o alto,
pueden ser candidatos de procedimientos invasivos
como revascularización con angioplastia o cirugía.
En contraste, pacientes con bajo riesgo requieren
menos intervenciones terapéuticas y tienen gran
potencial para lograr la recuperación funcional, y
retornan precozmente al trabajo y la vida social,
familiar y sexual activa, este grupo también puede
disminuir aun más su riesgo de nuevos eventos
adquiriendo un estilo de vida más saludable y
siguiendo una serie de recomendaciones
terapéuticas que hacen parte del programa de RC.
        La suspención del tabaquismo, la reducción
del colesterol, el control del estrés, la actividad física
regular y el control de peso, han mostrado ser
capaces de disminuir el riesgo en forma
significativa(8). Al igual que el uso de ciertos
medicamentos como beta-bloqueantes, inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina,
aspirina, y estatines (GRAFICO 2).




                            -Página 232-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

          ESTRATIFICACION DEL RIESGO

            (Mortalidad en el primer año)


 Bajo                  Moderado                            Alto



    0%                 15%                             30%

   Trombolisis/ Angioplastia/ Cirugía de RM/ Drogas

         Reducción de los Factores de Riesgo

                 Entrenamiento Físico


         Tiempo (Progresión de la enfermedad)

          Falta de Adherencia/ Incumplimiento

                Disfunción Psicológica


Gráfico 2:
Variables que pueden influenciar en el riesgo del
paciente(RM: revascularización miocárdica)

       Estas medidas de cambios en el estilo de vida
asociadas a estas intervenciones farmacológicas han
provocado un importante impacto en la
fisiopatología de la aterosclerosis, deteniendo la
progresión y/o consiguiendo la regresión de las


                      -Página 233-
Cardiología del Ejercicio

lesiones ateromatosas coronarias, con reducciones
significativas en las tasas de eventos cardíacos(2).

Riesgos y complicaciones

       Una revisión realizada en Estados Unidos
sobre 142 programas de RC entre 1980 y 1984,
mostró que la incidencia de complicaciones
cardiovasculares fue muy baja; de 1 paro cardíaco
cada 111.996 pacientes/horas, 1 IAM cada 292.990
pacientes/horas, y 1 muerte cada 783.972
pacientes/horas de ejercicios de RC. Esta baja
incidencia de morbimortalidad solamente se observó
en los programas de RC supervisados, y equipados
con cardio-desfibriladores y drogas de emergencias.
Es importante señalar que más del 90% de los
pacientes que padecieron paro cardíaco durante la
RC, fueron exitosamente resucitados(20, 21, 29).

Conclusión:

        El ejercicio prescripto y supervisado como
parte de un programa de RC es un método bien
aceptado en todo el mundo para el tratamiento de
pacientes cardíacos, en particular para aquellos con
IAM o con cirugía de RM. Hay suficientes trabajos
científicos que demuestran la importancia de la RC
como prevención secundaria, disminuyendo de
manera significativa la morbimortalidad coronaria.
En la República Argentina, desafortunadamente,
pocos pacientes participan de programas de RC;
por diferentes razones, estos programas no son
accesibles para la mayoría de los pacientes que se
beneficiarían con ellos. Los hospitales públicos
carecen de centros de RC, las obras sociales no
                            -Página 234-
Ejercicios y rehabilitación cardíaca.

suelen cubrir estos programas, y cuando lo hacen
los magros aranceles no cubren los gastos
operativos.
       Recientemente en Estados Unidos se han
desarrollado programas en el hogar del paciente,
están dirigidos a grupos de bajo riesgo y con
supervisión telefónica regular, o comunicaciones a
travez de fax, internet o el monitoreo
electrocardiográfico trans-telefónico(8,11).
       Esta alternativa atractiva y económica, facilita
la participación del paciente y su familia, y sería
una opción adecuada para nuestro país.
       El desafío para el nuevo milenio es desarrollar
centros de RC en todo el país. Esta estrategia debe
incluir la formación de postgrado de recursos
humanos, especialistas en RC, y recomendaciones
para concientizar a las autoridades de Salud Pública,
médicos y pacientes, en relación a la necesidad de
implementar estos programas. Esto permitiría
conseguir una relación costo-beneficio de gran
importancia para el tratamiento de estos enfermos,
con pocos recursos económicos para encarar
procedimientos de mayor costo.


Bibliografía:

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Cap10 Ejercicios Y RehabilitacióN Cardi

  • 1. CAPITULO 10 EJERCICIOS Y REHABILITACION CARDIACA Jorge Sanagua*, Guillermo Acosta*, Ricardo Rasmussen** *Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Catamarca, Argentina **Instituto de Cardiología de Corrientes, Argentina E-mail: jorgesanagua@arnet.com.ar
  • 2. L a enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental. En los Estados Unidos de América es responsable de casi el 50% de todas las muertes. Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen un infarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi 500.000 son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, por que tienen el riesgo de muerte de 2 a 9 veces mas alto que la población general. Durante el primer año fallecerán después de un IAM, el 27% de los hombres y el 44% de las mujeres. Además viven actualmente, cerca de 11 millones de pacientes, con angina de pecho o IAM. Los pacientes que sobreviven a un evento isquémico agudo tienen mayor riesgo de padecer otro evento en el corto plazo, y en ellos se deben aplicar estrictas medidas de prevención secundaria. Los procedimientos de revascularización como cateterismo o cirugía se aplican en proporción cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de Rehabilitación Cardíaca (RC), pero la realidad -Página 219-
  • 3. Cardiología del Ejercicio muestra que los pacientes que participan de programas de RC es un pequeño porcentaje(1,2). Los programas de RC se desarrollaron en la década del 50 en respuesta a la gran incidencia de enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) incluía períodos de reposo en cama de hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernos conceptos de RC los pacientes con IAM, o los sometidos a procedimientos de revascularización requieren pocos días de internación y/o de reposo(3,4,5.6,7). En la actualidad, estos programas ampliaron su indicación incorporando pacientes con otras cardiopatías y también individuos con múltiples factores de riesgo sin evidencia clínica de enfermedad coronaria, como herramienta de prevención primaria. El objetivo principal es rehabilitar los pacientes cardiacos, para que puedan retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria, disminuyendo el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares(8,9). Esto se consigue estimulando un estilo de vida más saludable,optimizando la terapia medicamentosa e integrando el paciente armónicamente a su ambiente familiar y socio- laboral. Si bien la actividad física es considerada la herramienta fundamental de los programas de RC, es importante controlar los factores de riesgo mayor, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo, así como el peso corporal y el estrés. Para conseguir estos fines, el equipo de RC debe constituirse con Médicos Especialistas en RC, Profesores de Educación Física, Fisioterapeutas, Nutricionistas y Psicólogos. La complejidad dependerá del centro -Página 220-
  • 4. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. de RC y de la cantidad de pacientes incorporados al programa(10, 11 y 12). Según el panel de RC del Servicio de Salud de EEUU, puede definirse: “La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos con relación a la reducción del riesgo y cambios en el estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta. La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro de los objetivos fisiológicos se encuentran: mejoría de la capacidad física, creación de hábitos de ejercicio, modificación de factores de riesgo con mejora de nivel lipídico y lipoproteico, peso corporal, glucemia, presión sanguínea y control del tabaquismo. Son metas adicionales: mejoría de la pensión miocárdica, de la función ventricular y reducción de la progresión de la aterosclerosis responsable de la enfermedad isquémica. Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran: reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. Es también una meta importante de la RC la independencia. Definición y Objetivos: La Rehabilitación cardíaca es un programa de largo plazo, que incluye una evaluación médica previa, prescripción de ejercicios físicos, modificación de los factores de riesgo coronario, educación y consejos(GRAFICO 1). Según el panel -Página 221-
  • 5. Cardiología del Ejercicio de RC del Servicio de Salud Pública de EEUU, puede definirse: Evaluación Prescripción médica de ejercicios previa físicos REHABILITACIÓN CARDÍACA Modificación Educación de los factores y consejos de riesgo Gráfico 1: Componentes de un programa integral de Rehabilitación Cardíaca “La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción de riesgo y cambios del estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta. La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente. Dentro de los objetivos fisiológicos se encuentran, la mejoría en la capacidad física, creación de hábitos al ejercicio, modificación de los factores de riesgo, con mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoproteico, del peso corporal, de la glucemia, de la presión arterial, y del control del tabaquismo. Son metas adicionales, la mejoría de la perfusión miocárdica, de la función ventricular, como así también la reducción de la progresión del proceso de -Página 222-
  • 6. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. aterosclerosis subyacente. Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran la reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. Es también una meta importante de la RC la independencia funcional de los pacientes, particularmente de los ancianos. El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puede beneficiar tanto a los pacientes como a la sociedad.”(2) Es importante destacar del mensaje del Dr. Bernardo Boskis, Presidente del VI Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca lo siguientes: “La llegada del siglo XXI está sorprendiendo al mundo de la cardiología por su gran énfasis en la RC y la prevención primaria y secundaria. En las dos últimas décadas, la Rehabilitación ha evolucionado de las medidas estándar en la prevención secundaria, la mejoría en la capacidad funcional, los aspectos psicosociales y calidad de vida a constituirse en un tratamiento integral de las mayorías de las condiciones cardíacas, incluyendo la estratificación de riesgo, pronóstico, la evidencia aportada por el resultado de los estudios clínicos, los conocimientos fisiopatológicos, formas contemporáneas de terapia cardíaca, procedimientos y tecnologías emergentes”(13). Destinatarios La Rehabilitación cardíaca se prescribe tradicionalmente a los siguientes pacientes: 1- Post- infarto de miocardio, 2- Post-cirugía de RM, y 3- Angina de pecho estable. Actualmente se recomienda extender la RC, a los pacientes con transplante cardíaco, a los sometidos a angioplastia o cirugías valvulares, miocardiopatías, arritmias cardíacas, pacientes con -Página 223-
  • 7. Cardiología del Ejercicio marcapasos o cardiodesfibriladores implantados, y coronarios añosos y con insuficiencia cardíaca de cualquier origen(2,10). Beneficios: Los beneficios más importantes de la RC son: Mejoría de la tolerancia al ejercicio El entrenamiento físico logrado con la RC, mejora la tolerancia al ejercicio, de una manera segura y sin efectos adversos significativos. Se observó un aumento del VO2máx del 11 al 66 % luego de 3 a 6 meses de entrenamiento, con una gran mejoría en los menos aptos(14). Una apropiada prescripción y seguimiento del entrenamiento físico debe ser parte de un programa integral de RC, beneficiando particularmente a aquellos pacientes con disminución de la capacidad física. Se debe mantener el entrenamiento físico a través del tiempo, para mejorar la aptitud física en forma permanente. Mejoría de los síntomas El entrenamiento físico de la RC disminuye la intensidad y la frecuencia de la angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria(15), y atenúa los síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con disminución de la función ventricular izquierda(16). Esto se debería a una reducción de la demanda de O2 del miocardio por disminución del doble producto. La angina de pecho también puede ser controlada por un programa multifactorial de RC que incluye, educación, consejos, e intervenciones en la conducta. -Página 224-
  • 8. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. Mejoría de los niveles lipídicos La RC multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y dieta, produce una mejoría del perfil lípidico. La actividad física moderada o intensa, baja el nivel de triglicéridos y eleva el nivel del colesterol de las HDL; este efecto no se produce cuando se usa aisladamente y en baja intensidad. Por lo que es importante asociar a la actividad física a adecuado control nutricional y terapia farmacológica cuando sea necesario(11). Abandono del hábito de fumar La RC multifactorial con un buen componente educacional, reduce la incidencia de tabaquismo. Del 16 al 26% de los pacientes en RC, dejan de fumar. Los programas para dejar el hábito de fumar y prevenir las recaídas, deben ser ofrecidos a los pacientes que son fumadores con el objetivo de reducir nuevos eventos coronarios(17). Mejoría del bienestar psicosocial y reducción del estrés Educación, consejos, y o intervenciones psicosociales, como un componente de la RC multifactorial dan como resultado una mejoría del bienestar psicológico y una mejor adaptación social. También se reduce el estrés emocional y los patrones de conducta del tipo A de la personalidad(18,19). Reducción de la mortalidad Estudios metanalíticos de trabajos de investigación controlados, en pacientes en periodos post-IAM, tratados con RC, mostraron reducción de la mortalidad del 25%, en seguimiento a tres años. Esta importante reducción en la mortalidad se -Página 225-
  • 9. Cardiología del Ejercicio observó como resultado de una RC multifactorial, como la actividad física, educación, consejos y modificaciones del estilo de vida, lo que disminuyó la progresión de aterosclerosis coronaria y la recurrencia de eventos(20, 21). Poblaciones Especiales Insuficiencia cardíaca: El entrenamiento físico en pacientes con insu- ficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a severa, produce mejoría de la capacidad funcional y reducción de los síntomas. No se pudo demostrar que la mejoría de la capacidad funcional se correlacione con mejoramiento de la fracción de ejección. Por lo que se infiere que las consecuencias favorables del entrenamiento físico en estos pacientes se deben principalmente a adaptaciones periféricas (circulatorias y músculo-esqueléticas) (14, 16). Transplante cardíaco: La RC después del transplante cardíaco incrementa la tolerancia al ejercicio, eleva el umbral aeróbico y mejora la respuesta ventilatoria al ejercicio(14). Mujeres: Los efectos de la RC en las mujeres con enfermedad coronaria han sido menos estudiados que en hombres. Estudios de meta-análisis para evaluar la RC en pacientes con IAM, revelaron solo un 3% de mujeres entre 4.500 pacientes evaluados. Sin embargo estudios mas recientes sugieren resultados beneficiosos comparables a los de los hombres. También se observó que las -Página 226-
  • 10. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. derivaciones a los programas de RC, es menos frecuentes(22). Ancianos: Pacientes coronarios ancianos muestran mejorías similares a las de pacientes jóvenes en programas similares de RC. También son comparables las mejorías entre diferentes sexos. En este grupo también se ha observado, que la derivación a programas de RC es menos frecuen- te. (23, 24). Metodología de aplicación Numerosa investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva luego de un IAM o procedimiento de RM. Estos programas de RC constan de 3 a 4 fases. Fase I: periodo de internación del paciente (habitualmente de 6 a 14 días post IAM, o post cirugía de RM). La educación y consejos se inician inmediatamente. Los ejercicios físicos se realizan con movimientos amplios de los miembros, ejercicios en la cama, sentarse y levantarse de forma intermitente y caminatas. La intensidad de la actividad física es determinada previamente por el médico responsable. El propósito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento físico, que normalmente acompaña al reposo prolongado en la cama. Fase II: periodo de convalecencia (luego del alta y hasta 8- 12 semanas). La actividad física se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del test ergométrico. El monitoreo -Página 227-
  • 11. Cardiología del Ejercicio electrocardiográfico es beneficioso en pacientes con riesgo moderado o alto, pero no debe ser utilizado de rutina en todos los pacientes. También en esta fase se realizan educación y consejos relacionados al estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional cuando sea necesario. Fase III: programa supervisado de desarrollo y mantenimiento de 4 a 6 meses de duración, de tipo predominantemente aeróbico, en gimnasios de la comunidad o en centros de RC. Fase IV: corresponde a la actividad física permanente y no supervisada del programa de RC(10). La actividad física en pacientes cardíacos debe ser individualizada y la progresión debe ser lenta y gradual con relación a la intensidad y duración del ejercicio. La actividad física aeróbica debe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3 días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos, con nivel moderado y confortable para el paciente(12). Ejercicios de sobrecarga muscular, de intensidad leve a moderada pueden ser realizados para mejorar la potencia y la capacidad cardiovascular. Sin embargo, estos ejercicios deben ser prescritos adecuadamente y con una supervisión cuidadosa(25). Es importante desarrollar estrategias para incrementar el interés y motivación a largo plazo, lo que ayuda a evitar deserciones precoces de programas de RC. Modificación del perfil de riesgo Un importante avance en la RC ha sido la determinación o estratificación del riesgo, o sea la -Página 228-
  • 12. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. evaluación pronóstica de futuros eventos cardiovasculares y de morbimortalidad durante el primer año después del evento coronario o cirugía de RM. Se han propuesto varias guías para estratificar el riesgo basadas en la extensión del daño miocárdico, el grado de disfunción ventricular, la isquemia residual y la presencia de arritmias cardíacas. Una comparación entre las propuesta por el ACP(American College of Physicians) y la AACVPR(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) se muestra en la TABLA I (26, 27). TABLA I - Guía para estratificación de riesgo en pacientes cardiacos. ACP AACVPR Bajo Riesgo IAM o RM no complicado IAM, RM, Angioplastia o Capacidad funcional ³ 8 aterectomia no complica-da. METS 3 semanas después Capacidad funcional ³ 6 del evento clínico. METS 3 semanas después Ausencia de isquemia, del evento clínico. disfunción ventricular iz- Ausencia de isquemia en quierda o arritmias ven- reposo o ejercicio ma- triculares complejas. nifestadas como angina o Asintomático en reposo y alteraciones del segmento capacidad al ejercicio ST. adecuado a la mayoría de Ausencia de arritmias las actividades vocacio- cardíacas complejas en nales o recreacionales. reposo o ejercicio. Disfunción ventricular izquierda no significativa (FE ³ 50%) -Página 229-
  • 13. Cardiología del Ejercicio Riesgo Moderado Capacidad funcional < de 8 Capacidad funcional < 5-6 METS 3 semanas después METS 3 o mas semanas del evento clínico. después de un evento Shock o Insuficiencia car- clínico. díaca durante reciente IAM Leve a moderada dismi- ( < de 6 meses). nución de la función Incumplimiento de la ventricular izquierda (FE prescripción del ejercicio =31 a 49%). Incapacidad de tomarse el Incumplimiento de la pulso. prescripción del ejercicio. Depresión del segmento ST Depresión del segmento ST durante el ejercicio < de 2 durante el ejercicio de 1 a 2 mm mm o isquemia reversible (Ecocardiografía o cámara gamma). Riesgo Alto Severa disminución de la Severa disminución de la función ventricular izquier- función ventricular izquierda da (FE < 30%). (FE < 30%). Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares complejas en reposo complejas en reposo o que (grado IV o V). aparecen o incrementan con Extrasístoles ventriculares el ejercicio. acopladas o aumento con Disminución de la tensión el ejercicio. arterial sistólica de > de 15 Hipotensión con el ejercicio mmHg durante el ejercicio o (³ 15 mmHg de disminución incapacidad de aumentar de la tensión sistólica con el trabajo. durante el ejercicio. IAM complicado por IAM reciente (< de 6 insuficiencia cardíaca, meses) complicado con shock cardiogénico y o -Página 230-
  • 14. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. arritmias ventriculares arritmias ventriculares severas. complejas. Depresión del segmento Paciente con severa ST durante el ejercicio > enfermedad coronaria y de 2 mm. marcada depresión del Sobrevivientes de paro segmento ST durante el cardíaco ejercicio > de 2 mm. Sobrevivientes de paro cardíaco. ACP= American College of Physicians(26); AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation(27); IAM= infarto agudo de miocardio; RM= revascularización miocárdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min; FE=fracción de eyección. Los métodos no invasivos para esta evaluación incluyen, variables clínicas durante la hospitalización, grado y extensión de las anormalidades del QRS en el ECG de reposo y ejercicio, nivel de aptitud física durante la ergometría, función ventricular en reposo y ejercicio, y datos del monitoreo electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas, como arritmias y variabilidad de la frecuencia cardíaca. Basados en estas variables, pueden clasificarse en tres grupos: pacientes con riesgo bajo, que constituyen el grupo más numeroso y con menor mortalidad, 2% durante el primer año. Pacientes con riesgo moderado, mortalidad del 10 al 25 % al año. Y pacientes con riesgo alto, que tienen una mortalidad superior al 25 % al cabo del primer año. Antes de iniciar con la actividad física el especialista debe determinar el riesgo del paciente y elaborar la prescripción del ejercicio, partiendo de datos de la prueba ergométrica y teniendo en -Página 231-
  • 15. Cardiología del Ejercicio cuenta ciertas características del paciente como la edad, el sexo, la actividad física habitual, la integridad musculoesquelética y otros problemas relacionado con la salud. Los pacientes identificados clasificados en grupos de riesgo moderado o alto, pueden ser candidatos de procedimientos invasivos como revascularización con angioplastia o cirugía. En contraste, pacientes con bajo riesgo requieren menos intervenciones terapéuticas y tienen gran potencial para lograr la recuperación funcional, y retornan precozmente al trabajo y la vida social, familiar y sexual activa, este grupo también puede disminuir aun más su riesgo de nuevos eventos adquiriendo un estilo de vida más saludable y siguiendo una serie de recomendaciones terapéuticas que hacen parte del programa de RC. La suspención del tabaquismo, la reducción del colesterol, el control del estrés, la actividad física regular y el control de peso, han mostrado ser capaces de disminuir el riesgo en forma significativa(8). Al igual que el uso de ciertos medicamentos como beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aspirina, y estatines (GRAFICO 2). -Página 232-
  • 16. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. ESTRATIFICACION DEL RIESGO (Mortalidad en el primer año) Bajo Moderado Alto 0% 15% 30% Trombolisis/ Angioplastia/ Cirugía de RM/ Drogas Reducción de los Factores de Riesgo Entrenamiento Físico Tiempo (Progresión de la enfermedad) Falta de Adherencia/ Incumplimiento Disfunción Psicológica Gráfico 2: Variables que pueden influenciar en el riesgo del paciente(RM: revascularización miocárdica) Estas medidas de cambios en el estilo de vida asociadas a estas intervenciones farmacológicas han provocado un importante impacto en la fisiopatología de la aterosclerosis, deteniendo la progresión y/o consiguiendo la regresión de las -Página 233-
  • 17. Cardiología del Ejercicio lesiones ateromatosas coronarias, con reducciones significativas en las tasas de eventos cardíacos(2). Riesgos y complicaciones Una revisión realizada en Estados Unidos sobre 142 programas de RC entre 1980 y 1984, mostró que la incidencia de complicaciones cardiovasculares fue muy baja; de 1 paro cardíaco cada 111.996 pacientes/horas, 1 IAM cada 292.990 pacientes/horas, y 1 muerte cada 783.972 pacientes/horas de ejercicios de RC. Esta baja incidencia de morbimortalidad solamente se observó en los programas de RC supervisados, y equipados con cardio-desfibriladores y drogas de emergencias. Es importante señalar que más del 90% de los pacientes que padecieron paro cardíaco durante la RC, fueron exitosamente resucitados(20, 21, 29). Conclusión: El ejercicio prescripto y supervisado como parte de un programa de RC es un método bien aceptado en todo el mundo para el tratamiento de pacientes cardíacos, en particular para aquellos con IAM o con cirugía de RM. Hay suficientes trabajos científicos que demuestran la importancia de la RC como prevención secundaria, disminuyendo de manera significativa la morbimortalidad coronaria. En la República Argentina, desafortunadamente, pocos pacientes participan de programas de RC; por diferentes razones, estos programas no son accesibles para la mayoría de los pacientes que se beneficiarían con ellos. Los hospitales públicos carecen de centros de RC, las obras sociales no -Página 234-
  • 18. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. suelen cubrir estos programas, y cuando lo hacen los magros aranceles no cubren los gastos operativos. Recientemente en Estados Unidos se han desarrollado programas en el hogar del paciente, están dirigidos a grupos de bajo riesgo y con supervisión telefónica regular, o comunicaciones a travez de fax, internet o el monitoreo electrocardiográfico trans-telefónico(8,11). Esta alternativa atractiva y económica, facilita la participación del paciente y su familia, y sería una opción adecuada para nuestro país. El desafío para el nuevo milenio es desarrollar centros de RC en todo el país. Esta estrategia debe incluir la formación de postgrado de recursos humanos, especialistas en RC, y recomendaciones para concientizar a las autoridades de Salud Pública, médicos y pacientes, en relación a la necesidad de implementar estos programas. Esto permitiría conseguir una relación costo-beneficio de gran importancia para el tratamiento de estos enfermos, con pocos recursos económicos para encarar procedimientos de mayor costo. Bibliografía: 1. Ades PA, Waldmann ML, McCann WJ, Weaver S0. Predictors of cardiac rehahilitation participation in older coronary patients. Arch Inter Med. 152: l033- l035, 1992. 2. Wenger NK Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac Rehabilitation. Clinical Prectice Guideline No. 17. Rockville, MD: U.S. Department of Health and -Página 235-
  • 19. Cardiología del Ejercicio Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute, AHCPR Publication N° 96-0672, October 1995. 3. DeBusk RF, Houston N, Haskeil W, Fry F, Parker M. Exercise training soon after myocardial infarction. Am J Cardiol.44:1223-9, 1979. 4. Hung J, Gordon EP, Houston N, Haskell WL, Goris ML, DeBusk RF. Changes in rest and exercise myocardial perfusion and left ventricular function 3 to 26 weeks after clinicaily uncomplicated acute myocardial infarction: effects of exercise training. Am J Cardiol.54:943-50, 1984. 5. Rechnitzer PA, Cunningham DA, Andrew GM, Buck CW, Jones NL, Kavanagh T, Oldridge NB, Parker JO, Shephard RJ, Sutton JR, et al. Ontario Exercise- Heart Collaborative Study: relation of exercise to the recurrence rate of myocardial infarction in men. Am J Cardiol. 51:65-9, 1983. 6. Ben-Ari E, Rothbaum DA, Linnemeir TJ, Landin RJ, Steinmetz EF, Hillis SJ, Noble JR, Hallam CC, See MR, Shiner R. Benefits of a monitored rehabilitation program versus physician care after emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty: follow-up of risk factors and rate of restenosis. J Cardiopulm Rehabil.7:281-5, 1989. 7. Heath GW, Maloney PM, Fure CW. Group exercise versus home exercise in coronary artery bypass -Página 236-
  • 20. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. graft patients: effects on physical activity habits. J Cardiopulm Rehabil. 7:190-5, 1987. 8. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, Williams PT, Johnstone IM, Champagne ME, Krauss RM, et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease: The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation.89:975-90, 1994. 9.J. Hedback B, Perk J, Wodlin P. Long-term reduction of cardiac mortality after myocardial infarction; 10-year results of a comprehensive rehabilitation programme. Eur Heart J .14:831-5, 1993. 10. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics Books. 155 p., 1995 11. DeBusk RF, Houston Miller N, Superko HR, Dennis CA, Thomas RJ, Lew HT, Berger WE 3d, Heller RS, Rompf J, Gee D, et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Ann Intern Med .120:721-9, 1994. 12. American Heart Association. Exercise standards: a statement for health professionals from the American Heart Association (special report). Circulation.82:2286-322, 1990. -Página 237-
  • 21. Cardiología del Ejercicio 13. Boskis B. Mensaje del Presidente. VI Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca. Buenos Aires- Argentina. Junio16-20, 1996 14.Balady GJ, Fletcher BJ, Froelicher ES et. Al. Cardiac rehabilitation programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation.90:1602-10, 1994. 15.Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Biliings LW, Armstrong WT, Ports TA, McLanahan SM, Kirkeeide RL, Braud RJ, Gould KL. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet.336:129-33, 1990. 16.Coats AJ, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleight P. Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet. 335 :63-6, 1990. 17. Taylor CB, Houston-Miller N, Killen JD, DeBusch RF. Smoking cessation after acute myocardial infarction: Effects of a nurse-managed intervention. Ann Intern Med.113:118-23, 1990. 18. Godin G. The effectiveness of interventions in modifying behavioral risk factors of individuals with coronary heart disease. J Cardiopulm Rehabil.9:923-36, 1989. 19. Houston Miller N, Taylor CB, Davidson DM, Hill MN, Krantz DS. The efficacy of risk factor intervention and psychosocial aspects of cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 10:198-209, 1990. -Página 238-
  • 22. Ejercicios y rehabilitación cardíaca. 20. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized dinical trials. JAMA. 260:945-50, 1988. 21. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RS Jr, Hennekens CH. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise.after myocardiai infarction. Circulation. 80:234-44, 1989. 22. Ades PA, Waldman ML, Polk DM, Coflesky JT. Referral pattems and exercise response in the rehabilitation of female coronary patients aged > 62 years. Am J Cardiol.69:1422-5, 1992. 23. Ades PA, Hanson JS, Gunther PG, Tonino RP. Exercise conditioning in the elderly coronary patient. J Am Geriatr Soc.35:12i-4, 1987. 24. Ades PA, Waldmann ML, Gillespie C. A controlled trial of exercise training in older coronary patients. J Gerontol. 50A:M7-11, 1995. 25. Sparling P.B., Cantwell J.D., Dolan C.M., Niederman R.K.: Strength training in a cardiac rehabilitation program: A six-month follow-up. Arch Phys Med Rehabil.71:148-152, 1990. 26. Health and Policy Comitee, American College of Physicians, Cardiac rehabilitation services. Ann Int Med 15:671-673, 1988 27. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac -Página 239-
  • 23. Cardiología del Ejercicio Rehabilitation Programs, 2nd ed. Human Kinetics Books, Champaign, IL 1994 28. Grines CL, Browne KF, Marco J et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med.328:673-9, 1993. 29. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N Engl J Med. 327:248-54, 1992. -Página 240-