1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA) FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADO SECCION MAESTRIA MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACION EN SALUD MODULO: INVESTIGACION I PRODUCTO FINAL: PROYECTO DE TESIS Efectos del fentanilo endovenoso preincisional sobre el Apgar del recién nacido en pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia peridural Hospital Nacional Daniel A. Carrión Enero a diciembre 2010 Autor:Maestrando Freddy Espinoza Mendoza Tutor:Mg. Jorge Aparicio Ponce Responsable de módulo:Mg. Sergio Ronceros Medrano Lima, 11 de agosto del 2009 TABLA DE CONTENIDOS TOC
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TÍTULO PAGEREF _Toc245233846 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PAGEREF _Toc245233847 2 A.Origen y definición PAGEREF _Toc245233848 2 B.Conveniencia PAGEREF _Toc245233849 2 C.Relevancia social PAGEREF _Toc245233850 2 D.Valor teórico PAGEREF _Toc245233851 2 E.Utilidad metodológica PAGEREF _Toc245233852 2 F.Factibilidad y viabilidad del estudio PAGEREF _Toc245233853 3 G.Formulación del problema PAGEREF _Toc245233854 3 MARCO TEÓRICO PAGEREF _Toc245233855 3 HIPÓTESIS PAGEREF _Toc245233856 10 VARIABLES PAGEREF _Toc245233857 10 A.Variable independiente: sedación de la paciente PAGEREF _Toc245233858 10 B.Variable dependiente: Apgar del recién nacido PAGEREF _Toc245233859 11 BIBLIOGRAFIA PAGEREF _Toc245233860 11 TÍTULO EFECTOS DEL FENTANILO ENDOVENOSO PREINCISIONAL SOBRE EL APGAR DEL RECIÉN NACIDO EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA BAJO ANESTESIA PERIDURAL HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN ENERO A DICIEMBRE 2010 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A.Origen y definición La sedoanalgesia es una práctica rutinaria utilizada en sala de operaciones para aliviar el estrés del paciente y eliminar el mal recuerdo de las cirugías que se realizan bajo anestesia regional. Sin embargo, pese a los reconocidos beneficios que se obtienen de ella muchos anestesiólogos aún son renuentes a usarla en gestantes sometidas a cesárea debido al temor a los efectos secundarios que los opioides o benzodiacepinas pueden tener sobre el feto. Aunque la literatura gradualmente va aportando evidencia experimental y clínica de que el fentanilo es una droga inocua cuando se usa en gestantes para analgesia de trabajo de parto o por vía neuroaxial, los estudios nacionales e internacionales son escasos y no son concluyentes en relación a su seguridad sobre el feto cuando se usa en dosis única como coadyuvante en las cesáreas realizadas bajo anestesia peridural. B.Conveniencia Los resultados de un estudio de este tipo permitirían mejorar la calidad de la anestesia administrada a las gestantes sometidas a cesáreas sin esperar efectos contraproducentes en el recién nacido C.Relevancia social Demostrar que el fentanilo usados en gestantes no produce efectos deletéreos sobre el recién nacido permitiría la difusión de su utilidad en otros centros hospitalarios donde se realicen procedimientos quirúrgicos en gestantes D.Valor teórico De comprobarse el uso benéfico del fentanilo en cesáreas, podría ampliar el campo de investigación a otras drogas, como por ejemplo las benzodiacepinas, de las cuales existe menor evidencia experimental y clínica de su seguridad en este tipo de pacientes E.Utilidad metodológica Si la administración en dosis única de fentanilo en cesárea resulta ser inocua para el feto permitirían aportar evidencia a la literatura que, sumado a otras formas de administración de uso comprobado (mini dosis endovenosas como analgesia de trabajo de parto o neuroaxial) darían un mayor sustento de seguridad integral del fentanilo en gestantes F.Factibilidad y viabilidad del estudio El Hospital Nacional Daniel A. Carrión cuenta con Departamento de Ginecología y Obstetricia que realiza cesáreas tanto electivas como de emergencia las 24 horas del día los 365 días del año, lo cual aportaría la población de estudio. También cuenta con Departamento de Anestesiología y Pediatría, por tanto posee los recursos humanos capacitados y suficientes para la recolección de los datos y evaluación del recién nacido. El costo de los recursos materiales puede ser cubierto por el equipo investigador. G.Formulación del problema ¿Cuáles son los efectos de la administración de fentanilo endovenoso preincisional sobre el Apgar del recién nacido en gestantes sometidas a cesárea bajo anestesia peridural en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión entre enero y diciembre del 2010? MARCO TEÓRICO La sedoanalgesia es una práctica común como complemento de la anestesia regional y neuroaxial con la intención de disminuir la ansiedad asociada a la cirugía que afecta al paciente. Esto permite atenuar los cambios hormonales y metabólicos que siguen a la injuria, como son la activación del sistema nervioso simpático, la respuesta endocrina y los cambios inmunológicos y hematológicos que acompañan al estrés de la cirugía1, además de evitar el mal recuerdo de los procedimientos anestésicos y quirúrgicos y favorecer la colaboración del paciente con el acto operatorio. Las drogas que más se han utilizado con este fin son los opioides y las benzodiazepinas, y dentro de ellos el fentanilo y el midazolam los más prescritos, los cuales se usan rutinariamente en una significativa proporción de los procedimientos quirúrgicos realizados, estimados en 42 millones anuales solamente en los Estados Unidos. Existen pacientes que por sus características se verían especialmente favorecidos de los beneficios otorgados por los opioides y las benzodiazepinas. Uno de estos grupos es el de las gestantes, sobre todo de aquellas que estando en fase activa de trabajo de parto se encuentran a la espera de programación para cesárea. La ansiedad, dolor y estrés asociado con la labor de parto son perjudiciales para la madre y el feto. Efectos adversos del dolor de trabajo de parto no tratado incluyen incrementos sustanciales en la tasa metabólica basal materna y consumo de oxígeno. Con el comienzo de la labor de parto, la hemodinámica materna y sistema respiratorio son acentuados al límite como se evidencia por los incrementos significativos en gasto cardíaco, presión arterial media y ventilación minuto. Además, todas las hormonas inducidas por el estrés se incrementan significativamente. Amplia evidencia existe que todos estos efectos son altamente perjudiciales para la perfusión placentaria y bienestar fetal2. El beneficio de la sedación también alcanzaría al producto, pues la mejora en la calidad de sueño observada en los recién nacidos de madres que recibieron fentanilo endovenoso para analgesia de trabajo de parto estaría asociado a la disminución del estrés fetal durante el expulsivo3. Pese a los argumentos a su favor, la sedoanalgesia continúa siendo la rara excepción en la paciente embarazada, basado en conceptos sobre potenciales efectos adversos de la exposición fetal a drogas4. El riesgo de causar depresión respiratoria neonatal es una de las mayores preocupaciones cuando un fármaco, sobre todo un opioide, es administrado a una mujer embarazada5. Teniendo en cuenta que el estudio de fármacos durante el embarazo es uno de las más olvidadas áreas en el campo de la farmacología clínica e investigación en drogas6, muchos de estos temores no tendrían el suficiente sustento teórico. Considerando la cantidad de investigación farmacológica en la población general, la información disponible en biodisponibilidad y efectos de la administración oral y endovenosa de drogas en la pacientes gestante es escasa, fragmentaria y frecuentemente contradictoria4. Incluso la literatura anestesiológica en efectos de drogas en el embarazo, aunque más exhaustiva, se centra en la farmacología de opioides y anestésicos locales administrados por vía peridural o espinal antes que medicación adyuvante endovenosa. Aun así es posible encontrar reportes que han documentado el uso exitoso de sedación intravenosa durante el trabajo de parto o la anestesia para la cesárea. Cheng y col7 evaluaron en 37 cesareadas los efectos maternos y fetales de la sedación pre espinal con infusión a bajas dosis de propofol (0.3 mg/kg seguido de 3 mg/kg/h) en comparación con 33 cesareadas sin sedación alguna. El tiempo de inducción hasta el parto fue de 32.6 minutos, obteniéndose sedación consciente satisfactoria. El Apgar al minuto y a los 5 minutos así como el análisis de los gases de la sangre venosa umbilical no varió significativamente entre los dos grupos. Los autores concluyeron que la sedación consciente con infusión a bajas dosis de propofol es segura para la madre y el feto a pesar del largo tiempo de infusión. En otro estudio, Ravlo y col8 estudiaron la condición general de 40 neonatos después de cesárea electiva bajo anestesia general inducida con midazolam (0.3 mg/kg) o tiopental (4 mg/kg), no encontrando diferencias estadísticamente significativa entre los promedios de Apgar al minuto y a los 5 minutos. Entre los 19 tipos de test neuroconductuales realizados se observó solamente una interacción significativamente estadística con respecto a la temperatura corporal y al tono corporal general, donde los resultados fueron inferiores para midazolam, aunque sólo dentro de las primeras dos horas posteriores al parto. Esto demostró que el midazolam es tan seguro como el tiopental para los neonatos cuando se usa en la inducción anestésica para cesárea electiva. Los opioides son, sin embargo, los que mayor atención han recibido en la práctica clínica. Ello pese a que en adición a los efectos respiratorios (reducción del volumen minuto, disminución de la saturación de oxígeno, retención de dióxido de carbono y acidosis respiratoria), es conocido que también pueden causar cambios neuroconductuales neonatales, reducir la temperatura rectal, disminuir la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y producir cambios fetales electroencefalográficos9. Algunos de estos efectos pueden persistir por varios días, dependiendo del derivado y de la dosis utilizada. Se han investigado opioides como tramadol10, alfentanilo5,11, butorfanol12 o remifentanilo13 entre otros, ya sea por vía peridural o endovenosa, para la analgesia de trabajo de parto, sedación en cesárea con anestesia regional o la inducción y mantenimiento de anestesia general, con efectividad y sin efectos nocivos para la madre y el feto14. Esto se corrobora con la demostración farmacocinética de que los agentes anestésicos y analgésicos actualmente en uso atraviesan la barrera placentaria en grado variable, pero son bien tolerados por el feto si son administrados con criterio2. Dentro del grupo de los opioides, el fentanilo es el que mayor información ha acumulado en la literatura médica. El fentanilo es un opioide sintético con una potencia analgésica estimada en 75-100 veces mayor que la morfina, pero sin compartir sus efectos eméticos. La inyección endovenosa única es seguida de un rápido inicio de analgesia y una corta duración de acción. Carece de metabolitos activos y su vida media de eliminación en neonatos normales varía entre 75 y 440 minutos15. El fentanilo ha probado ser adecuado para anestesia neonatal16. Los posibles efectos dañinos pueden ser revertidos fácilmente con naloxona. Adicionalmente, el fentanilo no tiene efectos adversos en el tono y el flujo sanguíneo uterino17. Por su característica altamente liposoluble atraviesa rápidamente la placenta y establece prontamente equilibrio entre las circulaciones materna y fetal. Estudios farmacológicos en ovejas17 han determinado que el fentanilo es detectable en la sangre fetal apenas al minuto de haberse producido la inyección en la madre. Los niveles plasmáticos arteriales fetales fueron máximos, 280 pg/ml, 5 minutos después de la administración de 50 µg. Los niveles sanguíneos fetales de fentanilo decrecieron rápidamente, determinando que a los 40 minutos el 68% de la droga había sido eliminada. La relación entre los niveles plasmáticos arteriales materno y fetal fue de 2.5 y permaneció constante desde los 5 hasta los 60 minutos. La adición de fentanilo a los anestésicos locales mejora la calidad e incrementa la duración del bloqueo y por tanto se añade rutinariamente a los preparados administrados peridural o espinalmente para analgesia de trabajo de parto y cesárea2. Cuando se ha utilizado fentanilo 100 µg peridural de manera repetida como adyuvante de la bupivacaína18, la calidad del alivio de dolor durante el trabajo de parto y el expulsivo fue significativamente mejorado por el fentanilo, sin encontrar diferencias entre los grupos con respecto a los valores de Apgar o análisis de gases del cordón umbilical. Los efectos de la infusión peridural de fentanilo también han sido reportados por Porter y col19 en un estudio con 138 mujeres en trabajo de parto que recibieron, luego de una dosis de carga, bupivacaína 0.125% sola o bupivacaína 0.0625% con fentanilo 2.5 µg/ml. En el grupo fentanilo el promedio de dosis materna fue de 184 µg y la concentración de fentanilo venoso umbilical fue 0.077 ng/ml. Luego del parto, no hubo diferencias significativas entre los grupos en los parámetros de respiración (PO2 y PCO2 transcutáneo) o bienestar neonatal (estado ácido básico arterial y venoso umbilical, puntaje de Apgar y pruebas neuroconductuales) y la concentración de fentanilo plasmático venoso no se correlacionó con ninguno de estos índices. Además, en neonatos sanos no se ha demostrado que ocurra deterioro respiratorio durante las primeras siete horas de vida después de una cesárea en la cual se añadió fentanilo 100 µg a la bupivacaína peridural de la madre20. El fentanilo también es usado endovenosamente, aunque menos frecuentemente, como analgesia controlada por el paciente (ACP) para calmar el dolor del trabajo de parto. Esta forma de administración también resulta una alternativa de tratamiento en gestantes en la que la vía peridural está contraindicada, como por ejemplo en infecciones o desordenes de coagulación, o para aquellos establecimientos en que un bloqueo regional no está disponible las 24 horas del día. En el reporte de Rosaeg y col21 sobre una parturienta que recibió ACP con fentanilo para analgesia de trabajo de parto por trombocitopenia inexplicable, la paciente se administró bolos de 25 µg adicional a una infusión de 25 µg/h obteniendo analgesia efectiva con una administración total de 1,025 µg en 11 horas 55 minutos hasta el nacimiento de de un niño con puntaje de Apgar 9 al minuto y a los 5 minutos. Al nacimiento, la concentración de fentanilo plasmático total materno fue de 1.11 ng/ml, mientras que la concentración de fentanilo plasmática total umbilical fue de 0.43 ng/ml. En un estudio3 en la que 20 primigestas fueron randomizadas para recibir ACP endovenoso con fentanilo o analgesia peridural con bupivacaína, no se encontraron diferencias entre los grupos durante el monitoreo fetal con cardiotocograma. Todos los neonatos fueron saludables, los valores de Apgar así como el pH sanguíneo umbilical fueron normales y no hubo diferencia intergrupal en los puntajes neurológicos. En un monitoreo de 12 horas, la frecuencia respiratoria fue similar en ambos grupos, aunque la saturación e oxígeno fue menor en el grupo fentanilo pese a lo que no fue necesario el uso de naloxona. Las concentraciones de fentanilo en el cordón umbilical fueron bajas o hacia el límite de detección. Los autores concluyen que el fentanilo endovenoso puede ser usado para analgesia de trabajo de parto, sin embargo el feto y el neonato deben ser monitorizados apropiadamente y debe contarse con disponibilidad de naloxona y oxígeno por si ocurre distrés neonatal. Cuando en un grupo de 137 mujeres con embarazos a término no complicados se les ofreció una dosis intravenosa estándar de fentanilo, 50 o 100 µg/hora según necesidad, durante el trabajo de parto, además de un breve decremento en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal que duró 30 minutos, no se observaron patrones inquietantes atribuibles a la exposición al fentanilo22. La dosis acumulada varió entre 50 a 600 µg, con un promedio de 140 ± 42 µg, pese a lo que no se encontraron diferencias en frecuencias de depresión neonatal, puntajes bajos de Apgar o capacidades adaptativas y neurológicas a las 2 y 24 horas postnatal. De manera similar, Atkinson y col12 enrolaron 100 pacientes con embarazos a término no complicado durante fases tempranas del trabajo de parto. Cada paciente recibió dosis estándar ya sea de fentanilo, 50 a 100 µg, o butorfanol, 1 a 2 mg, por hora a solicitud, no observándose diferencias en efectos adversos en las madres y los neonatos. Sin embargo, existen en la literatura reportes cuyas observaciones no resultan favorables al uso de fentanilo durante la labor de parto. En un estudio retrospectivo de 5 años, Morley-Forster y Weberpals23 evaluaron los efectos de ACP con fentanilo en 32 infantes mayores de 32 semanas de edad gestacional, encontrando que 14 tuvieron un puntaje de Apgar menor o igual de 6 al minuto. A los 5 minutos, los puntajes de Apgar fueron todos igual o mayores de 7, excepto en 3 infantes que habían requerido naloxona. Cabe destacar que la carga de fentanilo total recibido por las madres de los 3 infantes que requirieron naloxona (770 ± 233 µg) fue significativamente mayor que en el grupo de madres cuyos infantes no requirieron naloxona (298 ± 287 µg). En otro estudio5 23 parturientas entre 32-42 semanas de edad gestacional fueron randomizadas para recibir ACP con fentanilo o alfentanilo, no se encontraron diferencias en los puntajes de sedación materna, efectos colaterales o consecuencias neonatales. Sin embargo, a juicio del equipo de neonatólogos, 4 de 11 neonatos en el grupo fentanilo y 2 de 13 en el grupo alfentanilo requirieron naloxona, un número clínico significativo, a pesar de no arrojar diferencia estadística significativa intergrupales. Nikkola y col9 también reportan efectos contraproducentes del fentanilo cuando evaluaron 12 neonatos saludables a termino de embarazos normales cuyas madres habían recibido como analgesia de trabajo de parto fentanilo endovenoso (n = 5) o bloqueo paracervical con bupivacaína (n = 7). El estudio fue interrumpido por qué uno de los neonatos en el grupo fentanilo tuvo un significante decremento en la saturación de oxihemoglobina (SpO2) de 59%, el cual fue considerado como un efecto residual del fentanilo y tratado con naloxona. La SpO2 fue generalmente menor en el grupo fentanilo al igual que lo fueron los períodos de SpO2 menores de 90%, especialmente durante el sueño activo. Cuando se realiza el análisis de la información, encontramos que la duración de la labor de parto de la madre del neonato con desaturación severa fue bastante largo, 1,435 minutos, con una dosis total de fentanilo 625 µg y habiendo recibido la última dosis 35 minutos antes del expulsivo. Pese a la cantidad administrada a la madre, el bebé con desaturación severa no tuvo la mayor concentración plasmática de fentanilo. Esto puede reflejar la variabilidad interpaciente en la farmacocinética del fentanilo y en la sensibilidad a los efectos depresores respiratorios del fentanilo, lo cual ha sido reportado en neonatos e infantes15. Pese a que la sedoanalgesia es una práctica frecuente en anestesia neuroaxial los reportes sobre su uso en cesárea son escasos, en proporción directa al ya comentado temor que los opioides y benzodiazepínicos puedan producir al neonato. Uno de los pocos trabajos rescatados en la literatura es el de Frölich y col4 quienes en un estudio doble ciego, randomizado, placebo-control, reclutaron 60 gestantes sanas para recibir fentanilo 1 µg/kg y midazolam 0.02 mg/kg endovenoso o solución salina al momento de la limpieza de la zona operatoria para una anestesia espinal con bupivacaína. No encontraron diferencia entre los grupos en lo que se refiere a puntaje de Apgar, pruebas neuroconductuales o saturación de oxígeno de los neonatos, concluyendo que la combinación de fentanilo y midazolam en cesáreas no está asociada con efectos neonatales adversos. Más difícil es aún encontrar investigaciones acerca del uso de opioides como inductor o coadyuvante de la anestesia general. Se puede mencionar el reporte de Eisele y col24 que administraron a 11 pacientes 1 µg/kg de fentanilo endovenoso dentro de los 10 minutos previo a la cesárea bajo anestesia general y no encontraron alteraciones en los puntajes de Apgar, los gases arteriales del cordón umbilical o las pruebas neuroconductuales dentro de las primeras 24 horas de vida. De manera similar, Breitenbach y Wilson25 en el caso de una gestante sometida a cesárea bajo anestesia general por presentar hipertensión endocraneana debido meningitis tuberculosa y en la cual se administró fentanilo 100 µg (1.67 µg/kg), no encontraron alteración del bienestar fetal, reportando valores de Apgar de 8 al minuto y 9 a los 5 minutos. Cualesquiera que sea la vía de administración o la dosis de fentanilo que se utilice, el temor a sus efectos secundarios está en relación a la cantidad que atraviesa la barrera placentaria y llega a la circulación fetal. En tal sentido cabe hacer la pregunta, ¿qué concentración plasmática fetal es necesaria para producir depresión respiratoria en el neonato? Cartwright y col26 encontraron que una concentración de fentanilo de 2 a 3.1 ng/ml era requerida para producir depresión del 50% de la respuesta al dióxido de carbono en adultos después de anestesia general para cirugía arterial periférica, mientras que Stoeckel y col27 obtuvieron los mismos resultados con una concentración ≥ 3 ng/ml en adultos voluntarios. Aunque estudios similares no se han realizado en neonatos y los primeros trabajos del uso de morfina sugerían que el feto podía ser más susceptible que el adulto a los efectos de los opioides28, investigaciones posteriores indican que la susceptibilidad de los infantes al apnea posoperatoria por fentanilo es similar a la de los adultos29. En tal sentido tendríamos que aceptar que una concentración plasmática fetal mínima de 2 ng/ml sería necesaria para producir efectos respiratorios en el recién nacido. Esto se correlaciona con trabajos como el de Koehntop y col15, que luego de cirugía mayor donde se usaron dosis altas de fentanilo, los neonatos fueron extubados con concentraciones de fentanilo plasmático de 0.05 a 0.77 ng/ml sin presentar mayores inconvenientes. Los diferentes trabajos que reportan dentro de sus resultados las concentraciones de fentanilo no alcanzan valores elevados. Milon y col30 al administrar 1.7 ± 0.09 µg/kg de fentanilo asociado a bupivacaína en la anestesia peridural reportaron concentraciones fetales de 0.8 ng/ml, mientras que Carrie y col31 cuando aplicaron 150 a 200 µg peridural para analgesia de trabajo de parto encontraron una concentración neonatal < 0.5 ng/ml. Cuando Vetterman y col18 aplicaron 2.2 dosis de la mezcla bupivacaína 0.25% + fentanilo 100 µg para analgesia de trabajo de parto con un tiempo entre la dosis inicial y el primer refuerzo de 144 minutos y un tiempo entre última dosis y el expulsivo de 94 minutos, la concentración umbilical venosa y arterial al nacimiento fueron de 0.72 ng/ml y 0.62 ng/ml. En un estudio en que la modalidad de administración fue ACP, recibiendo el grupo tratamiento 447 µg (190 a 885 µg) en un lapso de 153 min (43 a 418 min), Nikkola y col9 detectaron fentanilo en la sangre umbilical de apenas 5 de los 10 neonatos en una concentración de 0.1 a 0.66 ng/ml. Finalmente, en un estudio donde el fentanilo peridural se aplicó en forma de infusión continua, Porter y col19, administraron 184 µg (53 a 400 µg) durante un promedio de 380 minutos encontrando una concentración de fentanilo venoso umbilical de 0.077 ng/ml (< 0.021 a 0.244 ng/ml). Existen también los reportes de las concentraciones de fentanilo fetal alcanzadas cuando la vía de administración fue endovenosa. En el trabajo experimental en ovejas de Craft y col17, el efecto pico detectado fue de 0.28 ng/ml a los 5 minutos de administrar 50 µg de fentanilo. La relación entre los niveles plasmáticos arterial materno y fetal fue de 2.5 y permaneció constante desde los 5 hasta los 60 minutos. Esta proporción también es reportada en trabajos clínicos5,21,24,30, encontrándose una relación que alcanza valores de hasta 3.7. En el reporte de caso de una gestante que recibió fentanilo bajo la modalidad de ACP para analgesia de parto21, la administración de 1,025 µg durante 12 horas, la concentración de fentanilo plasmática total umbilical al nacimiento fue de 0.43 ng/ml. Eisele y col24 cuando administraron 1 µg/kg de fentanilo para anestesia general o coadyuvante de la anestesia peridural 10 minutos antes del nacimiento, encontraron concentraciones máximas en el recién nacido de 2 ng/ml a los 2 minutos y concentraciones mínimas de 1 ng/ml a los 7 minutos. En el reporte de Morley-Foster y col5 en pacientes que también recibieron fentanilo como ACP en promedio de 852 µg en 313 minutos, las concentraciones séricas venosas umbilicales de fentanilo variaron entre 0.123 y 1.189 ng/ml. Cabe destacar el trabajo de Koehntop y col15 sobre macrodosis de fentanilo para cirugía mayor en neonatos. Mientras que los que recibieron 10 µg/kg fueron extubados al término de la cirugía, cuatro pacientes cuya dosis varió entre 25 y 50 µg/kg y no eran portadores de enfermedad respiratoria asociada, cursaron con intubación prolongada. Las concentraciones de fentanilo plasmático en estos neonatos alcanzaron los 3.8 ng/ml y la duración de la intubación fue de hasta 40 horas. Cuando se decidió la extubación, las concentraciones de fentanilo plasmático variaron entre 0.05 y 0.77 ng/ml. El score de Apgar es medido rutinariamente debido a la clara correlación fisiológica de esta evaluación para determinar el bienestar neonatal32. Sin embargo hay autores que han puesto en tela de juicio la fiabilidad del Apgar y otras evaluaciones como los gases arteriales de la sangre del cordón umbilical para detectar la depresión respiratoria y la hipoxia33. Para llenar dicho vacío se diseñaron las pruebas neuroconductuales, las cuales se convirtieron en una valiosa manera de evaluar los efectos de la administración materna de drogas en el recién nacido, efectos de una sutil naturaleza mayor que la que puede ser medida por el puntaje de Apgar solamente34. Dentro de estas pruebas neuroconductuales, el Neurologic and Adaptative Capacity Score (NACS), descrita por Amiel-Tison en 198235, permite diferenciar la depresión neonatal inducida por drogas de la depresión secundaria a la asfixia y enfatiza el tono muscular como pilar indicador de la conducta anormal inducida por drogas. Sin embargo estas pruebas no son universalmente aceptadas y han demostrado pobre fiabilidad en la investigación anestésica obstétrica36. De tal manera que el score de Apgar37, descrito en 1953, continua siendo el referente en la evaluación del bienestar del recién nacido, aceptado universalmente por su facilidad, reproducibilidad y valor predictivo en la evolución del neonato. HIPÓTESIS El uso de fentanilo administrado en forma endovenosa antes de la incisión quirúrgica en pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia peridural no produce variaciones en el Apgar neonatal al minuto y a los cinco minutos. VARIABLES A.Variable independiente: sedación de la paciente Fentanilo 1.5 µg/kg endovenoso administrado en el momento que el ginecoobstetra termina el lavado de la zona quirúrgica B.Variable dependiente: Apgar del recién nacido Valor del Apgar al minuto y a los 5 minutos BIBLIOGRAFIA Apgar V. «A proposal for a new method of evaluation of the newborn.» Curr Res Anesth, 1953; 32: 260-7. Baraka A, Siddik S, Assaf B. «Supplementation of general anaesthesia with tramadol or fentanyl in parturients undergoing elective Caesarean section.» Can J Anaesth, 1998; 45: 631-4. Cheng Y, Wang Y, Fan S, Liu C. «Intravenous infusion of low dose propofol for conscious se-dation in cesarean section before spinal anesthesia.» Acta Anaesthesiol Sin, 1997; 35: 79-84. Desborough J. «The stress response to trauma and surgery.» Br J Anaesth, 2000; 85: 109-17. Frölich M, Burchfield D, Euliano T y Caton D. «A single dose of fentanyl and midazolam prior to Cesarean section have no adverse neonatal effects.» Can J Anaesth, 2006; 53: 79-85. Mattingly J, D'Alessio J, Ramanathan J. «Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate: a review.» Pediatr Drugs, 2003; 5: 615-24. Morley-Forster P, Reid D. Vandeberghe H. «A comparison of patient-controlled analgesia fentanyl and alfentanil for labour analgesia.» Can J Anaesth, 2000; 47: 113-9. Nikkola E, Ekblad U, Kero P, et al. «Intravenous fentanyl PCA during labour.» Can J Anaesth, 1997; 44: 1248-55. Nikkola E, Jahnukainen T, Ekblad U, et al. «Neonatal monitoring after maternal fentanyl analgesia in labor.» J Clin Monit, 2000; 16: 597-608. Ravlo O, Carl P, Crawford M, et al. «A randomized comparison between midazolam and thiopental for elective cesarean section anesthesia: II neonates.» Anesth Analg, 1989; 68: 234-7.