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ARTÍCULO ESPECIAL
Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardíaca aguda. Versión resumida
Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardíaca Aguda de la Sociedad Europea
de Cardiología
Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Markku S. Nieminen, Coordinadora (Finlandia), Michael Böhm
(Alemania), Martin R. Cowie (Reino Unido), Helmut Drexler (Alemania), Gerasimos S. Filippatos
(Grecia), Guillaume Jondeau (Francia), Yonathan Hasin (Israel), José López-Sendón (España),
Alexandre Mebazaab (Francia), Marco Metra (Italia), Andrew Rhodesb (Reino Unido), Karl Swedberg
(Suecia)
Comité de la ESC para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica (GPC), Silvia G. Priori (Presidente)
(Italia), María Ángeles Alonso García (España), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia),
Martín R. Cowie (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Países Bajos), Enrique Fernández
Burgos (España), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzotta (Italia), João Morais
(Portugal), Ali Oto (Turquía), Otto A. Smiseth (Noruega)
Revisores del documento: María Ángeles Alonso García (Co-coordinadora de revisión del GPC) (España),
Kenneth Dickstein (Co-coordinador de revisión del GPC) (Noruega), Anibal Albuquerque (Portugal), Pedro
Conthe (España), María Crespo-Leiro (España), Roberto Ferrari (Italia), Ferenc Follath (Suiza), Antonello
Gavazzi (Italia), Uwe Janssens (Alemania), Michel Komajda (Francia), João Morais (Portugal), Rui Moreno
(Portugal), Mervyn Singer (Reino Unido), Satish Singh (Reino Unido), Michal Tendera (Polonia), Kristian
Thygesen (Dinamarca)
Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).
ÍNDICE DE CONTENIDOS 4.1. El círculo vicioso en la
Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . 395
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 4.2. Aturdimiento miocárdico. . . . . . . . . . . . 396
2. Epidemiología, etiología y contexto clínico 391 4.3. Hibernación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
I. Definiciones, pasos diagnósticos, 5. Diagnóstico de la insuficiencia
instrumentación y control del paciente cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
con insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . . . 392 5.1. Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
3. Definición y clasificación clínica 5.2. Electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . 398
de la insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . 392 5.3. Radiografía de tórax
3.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 y técnicas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . 398
3.2. El síndrome clínico de la 5.4. Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 399
insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . 393 5.5. Ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
4. Fisiopatología de la insuficiencia 5.6. Otras investigaciones . . . . . . . . . . . . . . . 399
cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 6. Objetivos del tratamiento en la
insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . 400
6.1. Organización del tratamiento
de la insuficiencia cardíaca aguda . . . . . 401
*
Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traducción de las guías
han sido realizados por la Dra. María G. Crespo Leiro (La Coruña,
7. Instrumentación y control
España). de los pacientes con insuficiencia
a
cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Correspondencia: Coordinador: Markku S. Nieminen, Division of
Cardiology, Helsinki University Central Hospital, Haartmaninkatu 4, 00290 7.1. Control no invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Helsinki, Finland. Tel: +358 9 4717 22 00; fax: +358 9 4717 40 15. 7.2. Control invasivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Correo electrónico: markku.nieminen@hus.fi
II. Tratamiento de la insuficiencia
b
Miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
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Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda
8. Aspectos médicos generales PREÁMBULO
en el tratamiento de la insuficiencia
Las guías de práctica clínica y los documentos de
cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
consenso de expertos tienen como objetivo presentar
9. Oxígeno y asistencia ventilatoria . . . . . . . . 403
todas las evidencias relevantes sobre un tema específi-
9.1. Bases para el uso de oxígeno
co para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y
en la insuficiencia cardíaca aguda . . . . 403
los beneficios de un diagnóstico particular o de un pro-
9.2. Soporte ventilatorio sin intubación
cedimiento terapéutico. Deberían ser útiles para la
endotraqueal (ventilación
toma diaria de decisiones clínicas.
no invasiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
En los últimos años, la Sociedad Europea de Car-
9.3. Ventilación mecánica con
diología (ESC) y otras organizaciones y sociedades re-
intubación endotraqueal en la
lacionadas han elaborado un gran número de Guías de
insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . 404
Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Exper-
10. Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
tos. Esta gran profusión puede poner en riesgo la auto-
10.1. Morfina y análogos en la
ridad y validez de las Guías, que sólo pueden estar ga-
insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . 404
rantizadas si se han desarrollado mediante un proceso
10.2. Anticoagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
incuestionable de toma de decisiones. Ésta es una de
10.3. Vasodilatadores en el tratamiento
las razones por las que la ESC y otras sociedades han
de la insuficiencia cardíaca
hecho pública una serie de recomendaciones para
aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
abordar y formular las Guías de Práctica Clínica y los
10.4. Inhibidores de la enzima
Documentos de Consenso de Expertos.
de conversión de la angiotensina
A pesar de que los estándares para elaborar las Guí-
en la insuficiencia cardíaca aguda . . . 406
as de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso
10.5. Diuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
de Expertos de calidad están bien definidos, algunas
10.6. Fármacos bloqueadores beta . . . . . . . 408
evaluaciones recientes de las Guías de Práctica Clínica
10.7. Agentes inotrópicos . . . . . . . . . . . . . . 410
y los Documentos de Consenso de Expertos publica-
11. Enfermedades subyacentes
dos en revistas con evaluación por pares entre 1995 y
y comorbilidades en la insuficiencia
1998 han mostrado faltas en el cumplimiento de los
cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
estándares metodológicos en la mayoría de los casos.
11.1. Enfermedad arterial coronaria . . . . . . 413
Por lo tanto, es de la máxima importancia que las Guí-
11.2. Enfermedad valvular . . . . . . . . . . . . . 415
as y recomendaciones se presenten en formatos que
11.3. Manejo de la insuficiencia
puedan ser fácilmente interpretados. En consecuencia,
cardíaca aguda debida a
sus programas de implementación también deben ser
trombosis de válvula protésica . . . . . 415
correctamente realizados. En este sentido, se han lle-
11.4. Disección aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . 416
vado a cabo algunos intentos para determinar si las
11.5. Insuficiencia cardíaca aguda
Guías mejoran la calidad de la práctica clínica y la uti-
e hipertensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
lización de los recursos sanitarios.
11.6. Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . 416
El Comité para las Guías de Práctica Clínica (GPC)
11.7. Enfermedades pulmonares
de la ESC supervisa y coordina la preparación de nue-
y broncoconstricción . . . . . . . . . . . . . 417
vas Guías de Práctica Clínica y Documentos de Con-
11.8. Arritmias e insuficiencia
senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra-
cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. Se
11.9. Insuficiencia cardíaca
solicita a los expertos seleccionados para estos paneles
aguda perioperatoria . . . . . . . . . . . . . 419
que faciliten una declaración sobre todas sus posibles
12. Tratamiento quirúrgico de la
relaciones que puedan ser consideradas como causa de
insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . 419
un conflicto de interés real o potencial. Estos formula-
12.1. Insuficiencia cardíaca aguda
rios se guardan en forma de ficheros en la Casa Euro-
relacionada con complicaciones
pea del Corazón, la oficina central de la ESC. El Co-
del infarto agudo de miocardio . . . . . 419
mité es responsable también de la aprobación de estas
13. Dispositivos de asistencia mecánica
Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso
y trasplante cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
de Expertos o de sus comunicados.
13.1. Indicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
El Grupo de Trabajo ha clasificado la utilidad o efi-
13.2. Trasplante cardíaco . . . . . . . . . . . . . . 423
cacia del procedimiento y/o tratamiento recomendados
14. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
y el Nivel de Evidencia, tal como se indica en las si-
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
guientes tablas:
390 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 96

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Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda
2. Epidemiología, etiología y contexto
GRADOS DE RECOMENDACIÓN clínico
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que La combinación del envejecimiento de la población
un determinado procedimiento diag- en muchos países y la mejoría de la supervivencia des-
nóstico/ tratamiento es beneficioso, útil pués de un infarto agudo de miocardio3 han dado lugar
y efectivo; a un rápido crecimiento del número de pacientes con
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia insuficiencia cardíaca crónica4 y a un aumento conco-
de opinión acerca de la utilidad/efica- mitante del número de hospitalizaciones por insufi-
cia del tratamiento; ciencia cardíaca descompensada. La cardiopatía isqué-
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a mica es la etiología de la insuficiencia cardíaca aguda
favor de la utilidad/eficacia; en el 60-70% de los pacientes5-7, especialmente en la
Clase IIb La utilidad/eficacia está menos esta- población de edad avanzada. Entre los individuos más
blecida por la evidencia/opinión; jóvenes, la insuficiencia cardíaca aguda está causada
Clase III* Evidencia o acuerdo general de que el con más frecuencia por una miocardiopatía dilatada,
tratamiento no es útil/efectivo y en al- una arritmia, una enfermedad cardíaca valvular o con-
gunos casos puede ser perjudicial. génita, o una miocarditis. Las causas y complicaciones
de la insuficiencia cardíaca aguda se describen en la
*La ESC desaconseja el uso de la clase III.
tabla 1.
El manejo de la insuficiencia cardíaca consume el 1-
NIVELES DE EVIDENCIA 2% del gasto sanitario de los países europeos8,9, del
Nivel de evidencia A Datos procedentes de múlti-
ples ensayos clínicos aleato- TABLA 1. Causas y factores precipitantes en la
rizados o metaanálisis. insuficiencia cardíaca aguda
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un úni-
co ensayo clínico aleatoriza- 1. Descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica
preexistente (p. ej., miocardiopatía)
do o de grandes estudios no
2. Síndromes coronarios agudos
aleatorizados. – Infarto de miocardio/angina inestable con isquemia
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de ex- importante y disfunción isquémica
pertos y/o pequeños estudios, – Complicación mecánica de un infarto agudo de miocardio
estudios retrospectivos y re- – Infarto ventricular derecho
gistros. 3. Crisis hipertensiva
4. Arritmia aguda (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular,
fibrilación auricular o aleteo, otras taquicardias
supraventriculares)
1. Introducción 5. Insuficiencia valvular (endocarditis, rotura de las cuerdas
tendinosas, empeoramiento de insuficiencia valvular
El objetivo de estas Guías es describir las bases del
preexistente)
diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardía- 6. Estenosis valvular aórtica severa
ca aguda en la población adulta. 7. Miocarditis grave aguda
El Grupo de Trabajo para las Guías de Práctica Clí- 8. Taponamiento cardíaco
nica de la Insuficiencia Cardíaca Aguda ha sido nom- 9. Disección aórtica
brado por el Comité para la elaboración de las Guías 10. Miocardiopatía posparto
de Práctica Clínica (GPC) de la ESC. El Grupo de Tra- 11. Factores precipitantes no cardiovasculares
bajo incluye representantes de la Asociación para la – Falta de cumplimiento del tratamiento médico
Insuficiencia Cardíaca de la ESC y miembros de la So- – Sobrecarga de volumen
ciedad Europea de Medicina Intensiva. Las recomen- – Infecciones, especialmente neumonía o septicemia
– Daño cerebral grave
daciones del Grupo de Trabajo se enviaron a un panel
– Postoperatorio de cirugía mayor
de revisores y fueron aprobadas por el GPC de la ESC – Reducción de la función renal
y por los miembros de la Sociedad Europea de Medi- – Asma
cina Intensiva. Estas Guías forman, junto con las Guí- – Adicción a drogas
as de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento – Abuso de alcohol
de la insuficiencia cardíaca crónica1, las recomenda- – Feocromocitoma
ciones sobre diagnóstico y tratamiento de la insufi- 12. Síndromes de alto gasto
ciencia cardíaca. – Septicemia
Las recomendaciones también están publicadas en – Crisis de tirotoxicosis
una versión íntegra del documento2, como una guía de – Anemia
– Síndromes de cortocircuito
bolsillo y como un CD educacional de la ESC.
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Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda
+, con síntomas
que un 75% aproximadamente corresponde a gastos de
órganos distales
Hipoperfusión
hospitalización. La insuficiencia cardíaca avanzada y
de SNC
la descompensación aguda asociada se han convertido
en los síndromes médicos individuales más caros de la
+/–
cardiología10,11.
–
–
+
+
–
+/–, inicio agudo
Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda tie-
Hipoperfusión
nen un pronóstico muy desfavorable. La mortalidad es
particularmente elevada entre los pacientes con infarto
agudo de miocardio acompañado de insuficiencia car-
+/–
+/–
+/–
díaca grave, ya que llega a alcanzar el 30% a los 12
++
+
–
meses12. De manera similar, en el edema agudo de pul-
Muy baja
món se ha descrito una mortalidad del 12% entre los
Diuresis
pacientes hospitalizados y del 40% al cabo de 1 año13.
Baja
+/–
+/–
Alrededor del 45% de los pacientes hospitalizados
+
+
+
con insuficiencia cardíaca aguda serán rehospitaliza-
Congestión Killip/
dos al menos una vez (y un 15% al menos dos veces)
II-IV/II-III
III-IV/I-III
Forrester
en un plazo de 12 meses14,15. La estimación del riesgo
IV/IV
III/II
de muerte o rehospitalización dentro de los primeros
II/II
II/II
I
60 días del ingreso oscila entre el 30 y el 60%, depen-
diendo de la población estudiada5,6,16-19 (*).
Ligeramente elevada
*La diferenciación del síndrome de bajo gasto cardíaco es subjetiva y la presentación clínica puede presentar solapamientos en esta clasificación.
PCP mmHg
PARTE I. DEFINICIONES, PASOS DIAGNÓSTI-
COS, INSTRUMENTACIÓN Y CONTROL DEL
Elevada
PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
> 18
> 16
> 18
Baja
+/–
AGUDA
3. Definición y clasificación clínica
Normal bajo/alto
de la insuficiencia cardíaca aguda
IC l/min/m2
Bajo < 2,2
IC: índice cardíaco; PAS: presión arterial sistólica; PCP: presión capilar pulmonar; SNC: sistema nervioso central.
TABLA 2. Terminología y características clínicas y hemodinámicas habituales
3.1. Definición
< 1,8
Bajo
Bajo
+/–
La insuficiencia cardíaca aguda se define como el
+
comienzo rápido de síntomas y signos secundario a
Normal baja/alta
una función cardíaca anormal. Puede ocurrir con o sin
PAS mmHg
Normal baja
Normal baja
cardiopatía previa. La disfunción cardíaca puede estar
relacionada con una disfunción sistólica o diastólica,
< 90
Baja
con anomalías en el ritmo cardíaco o con desajustes de
Normalmente elevada Alta
+/–
la precarga y la poscarga cardíacas. A menudo repre-
senta un riesgo para la vida y requiere un tratamiento
Normalmente baja
Hay excepciones; los valores que se muestran en la tabla son generales.
urgente.
Frecuencia
cardíaca
La insuficiencia cardíaca aguda puede presentarse
en un forma aguda de novo (comienzo nuevo de una
insuficiencia cardíaca aguda en un paciente sin disfun-
> 90
+/–
ción cardíaca conocida previa) o como una descom-
+
+
+
pensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica.
III Insuficiencia cardíaca aguda con edema
IVa Cardiogénico*/síndrome de bajo gasto
El paciente con insuficiencia cardíaca aguda puede
I Insuficiencia cardíaca congestiva aguda
VI Insuficiencia cardíaca aguda derecha
presentarse con una o varias situaciones clínicas dis-
hipertensión/crisis hipertensiva
tintas (tabla 2):
II Insuficiencia cardíaca aguda con
V Insuficiencia por gasto elevado
IVb Shock cardiogénico grave
descompensada
*
( ) En España se calcula que se producen cerca de 80.000 ingresos
de pulmón
hospitalarios al año por insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca
es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y supone
Estado clínico
un 5% de todas las hospitalizaciones1.
1. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guallar-Castillón P.
Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163-
70.
392 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 98

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Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda
1. Insuficiencia cardíaca descompensada aguda (de Clasificación de Killip. La clasificación de Killip
novo o como descompensación de una insuficiencia fue diseñada para proporcionar una estimación clínica
cardíaca crónica) con signos y síntomas de insuficien- de la gravedad del trastorno miocárdico en el trata-
cia cardíaca aguda, que son leves y no cumplen los cri- miento del infarto agudo de miocardio23:
terios de shock cardiogénico, edema de pulmón o cri-
sis hipertensiva. – Fase I. No hay insuficiencia cardíaca. No hay sig-
2. Insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva: los sig- nos de descompensación cardíaca.
nos y síntomas de insuficiencia cardíaca se acompañan – Fase II. Insuficiencia cardíaca. Los criterios diag-
de presión arterial elevada y función ventricular iz- nósticos incluyen estertores crepitantes, galope por
quierda relativamente preservada, con radiografía de tercer ruido e hipertensión venosa pulmonar. Conges-
tórax compatible con edema agudo de pulmón. tión pulmonar con estertores húmedos en la mitad in-
3. Edema de pulmón (corroborado por radiografía de ferior de los campos pulmonares.
tórax) acompañado de una importante dificultad respi- – Fase III. Insuficiencia cardíaca grave. Edema pul-
ratoria, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con monar franco con estertores en la totalidad de ambos
una saturación de O2 normalmente por debajo del 90% campos pulmonares.
respirando el aire ambiental, antes del tratamiento. – Fase IV. Shock cardiogénico. Los signos incluyen
4. Shock cardiogénico: se define como la evidencia hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) y
de una hipoperfusión tisular inducida por insuficiencia evidencia de vasoconstricción periférica, como oligu-
cardíaca después de la corrección de la precarga. No ria, cianosis y diaforesis.
hay una definición clara para los parámetros hemodi-
námicos, lo que explica las diferencias en la prevalen- Clasificación de Forrester. La clasificación Forrester
cia y los resultados obtenidas en los estudios (tabla 2), para la insuficiencia cardíaca aguda también fue desa-
pero el shock cardiogénico se caracteriza normalmente rrollada en pacientes con infarto agudo de miocardio y
por una reducción de la presión arterial (sistólica < 90 describe 4 grupos de acuerdo con el estado clínico y
mmHg o un descenso de la presión arterial media de > hemodinámico24 (fig. 1). Los pacientes se clasifican
30 mmHg) y/o baja diuresis (< 0,5 ml/kg/h), con una clínicamente basándose en la hipoperfusión periférica
frecuencia cardíaca > 60 lat/min con o sin evidencia de (pulso filiforme, sudación fría, cianosis periférica, hi-
congestión orgánica. Hay un continuo desde el síndro- potensión, taquicardia, confusión, oliguria) y la con-
me de bajo gasto cardíaco hasta la instauración del gestión pulmonar (estertores, radiografía de tórax
shock cardiogénico. anormal), y hemodinámicamente basándose en un ín-
5. La insuficiencia cardíaca por alto gasto se carac- dice cardíaco deprimido (≤ 2,2 l/min/m2) y una eleva-
teriza por un gasto cardíaco elevado, normalmente con ción de la presión capilar pulmonar (> 18 mmHg). El
una frecuencia cardíaca alta (causada por arritmias, ti- artículo original definió la estrategia terapéutica de
rotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrogénica acuerdo con el estado clínico y hemodinámico. La
u otros mecanismos), con extremidades calientes, con- mortalidad fue del 2,2% en el grupo I, del 10,1% en el
gestión pulmonar y, a veces, con una presión arterial grupo II, del 22,4% en el grupo III y del 55,5% en el
baja, como en el shock séptico. grupo IV.
6. La insuficiencia cardíaca derecha se caracteriza
por un síndrome de bajo gasto cardíaco con un aumen- Clasificación según la «gravedad clínica». La clasi-
to de la presión venosa yugular, hepatomegalia e hipo- ficación según la gravedad clínica se basa en la obser-
tensión. vación de la circulación periférica (perfusión) y en la
auscultación de los pulmones (congestión). Los pa-
Hay otras clasificaciones del síndrome de insufi- cientes pueden ser clasificados como clase I (grupo A)
ciencia cardíaca aguda que se utilizan en las unidades (caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y húme-
coronarias y en las unidades de cuidados intensivos. do), clase III (grupo L) (frío y seco) y clase IV (grupo
La clasificación de Killip se basa en signos clínicos y C) (frío y húmedo). Esta clasificación ha sido validada
en hallazgos de las radiografías de tórax, y la clasifica- desde el punto de vista pronóstico en un servicio de
ción de Forrester se basa en signos clínicos y en carac- miocardiopatías20 y, por lo tanto, es aplicable en pa-
terísticas hemodinámicas. Estas clasificaciones han cientes con insuficiencia cardíaca crónica, tanto si es-
sido validadas en la insuficiencia cardíaca aguda se- tán hospitalizados como si no lo están.
cundaria a infarto agudo de miocardio y, por lo tanto,
se aplican mejor en el contexto de una insuficiencia
3.2. El síndrome clínico de la insuficiencia
cardíaca aguda de novo. La tercera clasificación de
cardíaca aguda
«gravedad clínica» ha sido validada en un servicio de
miocardiopatías20 y se basa en hallazgos clínicos21. Se La insuficiencia cardíaca aguda es un síndrome
aplica fundamentalmente en la insuficiencia cardíaca clínico que cursa con un gasto cardíaco reducido, hipo-
crónica descompensada22. perfusión tisular, aumento de la presión capilar pulmo-
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Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda
Perfusión tisular baja
3,5–
H-I H-II
Perfusión normal C-I C-II
3– Normal Diuréticos
Vasodilatadores: nitroglicerina,
nitroprusiato
2,5–
Hipoperfusión leve
2,2 Edema pulmonar
2– H-III H-IV
IC C-III C-IV
(l/m/m2)
Presión arterial normal: vasodilatadores
1,5– Administración de fluidos
Hipotensión arterial: inotrópicos o
Hipoperfusión vasoconstrictores
severa
1– Shock hipovolémico Shock cardiogénico
0,5–
0 5 10 15 20 25 30 35 40
18
PCP (mmHg) Congestión pulmonar
Forrester et al.
Am J Cardiol. 1977;39:137 Hipovolemia Leve Severa
Fig. 1. Clasificación clínica del tipo de insuficiencia cardíaca (clasificación de Forrester). H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, con valores
de referencia para el índice cardíaco (IC) y las presiones capilares pulmonares (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectiva-
mente. C I-IV se refiere a la gravedad clínica.
nar y congestión periférica. El mecanismo subyacente subyacente, pueden prevenir nuevos «ataques» de in-
puede ser cardíaco o extracardíaco, y puede ser transi- suficiencia cardíaca y mejorar el mal pronóstico a lar-
torio y reversible con resolución del síndrome agudo, o go plazo que se asocia con este síndrome.
puede inducir un daño permanente que conduzca a in- El síndrome clínico de insuficiencia cardíaca aguda
suficiencia cardíaca crónica. La disfunción cardíaca puede clasificarse como insuficiencia anterógrada predo-
puede estar relacionada con una disfunción miocárdica minantemente izquierda o derecha, insuficiencia retró-
sistólica o diastólica (fundamentalmente inducida por grada izquierda o derecha, o una combinación de ambas.
isquemia o infección), una disfunción valvular aguda,
un taponamiento pericárdico, anomalías en el ritmo Insuficiencia cardíaca anterógrada (izquierda y dere-
cardíaco, o un desajuste de la precarga y/o la poscarga. cha). La insuficiencia cardíaca aguda anterógrada puede
Hay múltiples enfermedades extracardíacas que pue- presentarse de forma entre leve y moderada y cursar sola-
den producir insuficiencia cardíaca aguda al modificar mente con fatigabilidad de esfuerzo, o grave, con manifes-
las condiciones de carga cardíaca como, por ejemplo, taciones de hipoperfusión tisular en reposo y debilidad,
a) el aumento de la poscarga debido a una hipertensión confusión, somnolencia, palidez con cianosis periférica,
sistémica o pulmonar o a una embolia pulmonar masi- sudación fría, hipotensión, pulso filiforme y oliguria, que
va; b) el aumento de la precarga debido a un incremen- culminan en el cuadro completo del shock cardiogénico.
to de la ingesta de líquidos o a una reducción de la ex- Este síndrome puede estar inducido por una gran va-
creción por insuficiencia renal o endocrinopatía, o c) riedad de enfermedades. Una historia adecuada puede
un estado de gasto elevado por infección, tirotoxicosis, facilitar el diagnóstico principal, por ejemplo: a) sín-
anemia o enfermedad grave de otros Paget. La insufi- drome coronario agudo con factores de riesgo relevan-
ciencia cardíaca puede estar complicada por la coexis- tes, antecedentes y síntomas sugestivos; b) miocarditis
tencia de una enfermedad grave de otros órganos. La aguda con historia reciente sugestiva de infección víri-
insuficiencia cardíaca grave también puede inducir un ca aguda; c) disfunción valvular aguda con historia de
fallo multiorgánico, que puede ser letal. enfermedad valvular crónica o cirugía valvular, infec-
Un tratamiento médico adecuado a largo plazo y, si ción con posibilidad de endocarditis bacteriana, o trau-
es posible, la corrección anatómica de la enfermedad matismo de tórax; d) embolismo pulmonar con histo-
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ria relevante o síntomas sugestivos, o e) taponamiento relacionado con la disfunción pulmonar y cardíaca de-
pericárdico. rechas, lo que incluye la presencia de exacerbaciones
El examen físico del sistema cardiovascular puede de una enfermedad pulmonar crónica con hiperten-
conducir al diagnóstico principal, por ejemplo, por la sión pulmonar, o una enfermedad pulmonar masiva
presencia de distensión de las venas del cuello y pulso aguda (p. ej., neumonía extensa o embolismo pulmo-
paradójico (taponamiento pericárdico), ruidos cardía- nar), un infarto ventricular derecho agudo, un funcio-
cos apagados relacionados con una disfunción sistólica namiento deficiente de la válvula tricúspide (de ori-
miocárdica, o la desaparición de los ruidos valvulares gen traumático o infeccioso), y una enfermedad
artificiales o de un soplo adecuado que indican un pro- pericárdica aguda y subaguda. También se debe tener
blema valvular. en cuenta la posibilidad de que haya una enfermedad
En la insuficiencia cardíaca aguda anterógrada, el cardíaca izquierda avanzada que haya progresado ha-
manejo inmediato debe incluir tratamiento de soporte cia insuficiencia derecha y, de manera similar, se debe
para mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular. considerar la posibilidad de una cardiopatía congénita
Estos objetivos se alcanzan con agentes vasodilatado- de larga evolución que haya evolucionado hacia insu-
res, administración de fluidos para alcanzar una pre- ficiencia ventricular derecha. Las enfermedades no
carga óptima, soporte inotrópico a corto plazo y (a ve- cardiopulmonares incluyen el síndrome nefrítico/ne-
ces) contrapulsación con balón intraaórtico. frótico y las enfermedades hepáticas terminales. Tam-
bién deben considerarse algunos tumores secretores
Insuficiencia cardíaca izquierda retrógrada. La in- de péptidos vasoactivos.
suficiencia cardíaca retrógrada izquierda puede estar Este síndrome se presenta típicamente con cansan-
relacionada con una disfunción ventricular izquierda cio, edemas maleolares con fóvea, dolorimiento en la
de grado variable, desde leve a moderado, que cursa parte superior del abdomen (debido a la congestión
solamente con disnea de esfuerzo, hasta edema de pul- hepática), dificultad respiratoria (con derrame pleural)
món con dificultades respiratorias (tos seca, a veces y distensión abdominal (con ascitis). El cuadro com-
con esputos espumosos), palidez o incluso cianosis, pleto incluye anasarca con disfunción hepática y oli-
sudación fría y presión arterial normal o elevada. A guria.
menudo es posible oir estertores finos en los campos La historia y el examen físico deben confirmar la
pulmonares. La radiografía de tórax muestra conges- presencia del síndrome de insuficiencia cardíaca dere-
tión/edema de pulmón. cha aguda, indicar cuál es el diagnóstico de sospecha y
La presencia de una enfermedad en el corazón iz- guiar las exploraciones posteriores, que probablemente
quierdo puede ser la causa de este síndrome, incluidos incluyan electrocardiograma (ECG), gasometría, me-
la disfunción miocárdica relacionada con condiciones dida de dímero-D, radiografía de tórax, ecocardiogra-
crónicas previas, los daños agudos, como isquemia fía Doppler, angiografía o tomografía computarizada
miocárdica o infarto, la disfunción valvular aórtica o de tórax.
mitral, los trastornos del ritmo cardíaco o los tumores La sobrecarga de líquidos de la insuficiencia cardía-
del corazón izquierdo. Las enfermedades extracardía- ca derecha retrógrada se maneja con diuréticos, inclui-
cas pueden incluir la hipertensión severa, estados de da la espironolactona y, a veces, con un tratamiento
alto gasto (anemia, tirotoxicosis) y estados neurogéni- corto con dosis bajas («dosis diurética») de dopamina.
cos (tumores cerebrales o traumatismos). El tratamiento concomitante puede incluir antibióticos
El examen físico del sistema cardiovascular, inclui- para la infección pulmonar y la endocarditis bacteria-
do el latido del ápex, la calidad de los tonos cardíacos, na, bloqueadores de los canales de calcio, óxido nítri-
la presencia de soplos y la auscultación de los pulmo- co o prostaglandinas para la hipertensión pulmonar
nes para valorar la presencia de estertores finos o de primaria, y anticoagulantes, trombolíticos o trombec-
sibilancias espiratorias («asma cardíaca»), puede indi- tomía para el embolismo pulmonar agudo.
car cuál es el diagnóstico principal.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda
4. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
retrógrada deben ser tratados principalmente con vaso-
aguda
dilatadores y, en algunos casos, puede requerirse el
uso de diuréticos, broncodilatadores y narcóticos. Pue-
de ser necesario el soporte respiratorio. Este soporte
4.1. El círculo vicioso en la insuficiencia
puede realizarse con presión de aire positiva continua
cardíaca aguda
o ventilación no invasiva con presión positiva o, en al-
gunas circunstancias, con ventilación invasiva después El denominador común final del síndrome de insufi-
de una intubación endotraqueal. ciencia cardíaca aguda es una incapacidad crítica del
miocardio para mantener un gasto cardíaco suficiente
Insuficiencia cardíaca derecha retrógrada. El sín- para satisfacer las demandas de la circulación periféri-
drome de insuficiencia cardíaca derecha aguda está ca. Con independencia de la causa subyacente, en la
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Daño miocárdico crítico agudo Desajuste cronotrópico/inotrópico/
lusitrópico de la poscarga Daño miocárdico previo
•Infarto agudo de miocardio
•Crisis hipertensiva
•Arritmias, etc.
Remodelado
Insuficiencia cardíaca crónica
Deterioro crítico del
ventrículo izquierdo Factores precipitantes
•Anemia, enfermedad tiroidea, etc.
¿Gasto cardíaco? ¿Presión de llenado? ¿Volumen sanguíneo?
¿Tensión de la pared? ¿Resistencia vascular?
Hipotensión Taquicardia Flujo sanguíneo renal reducido
¿Perfusión periférica? ¿Perfusión coronaria? ¿Consumo miocárdico de oxígeno?
Acidosis, generación
de radicales libres
Remodelado
•Isquemia
•Fibrosis Gasto cardíaco bajo
•Muerte miocitaria
– Apoptosis
– Necrosis
Activación neuroendocrina Desregulación de la contractilidad
•Sistema nervioso simpático •¿Mecanismo de Frank-Starling?
Hipertrofia •SRAA •¿Relación fuerza-frecuencia?
•Hormona antidiurética, endotelina, etc. •Resistencia a las catecolaminas
Fig. 2. Fisiopatología del síndrome de insuficiencia cardíaca aguda. Después de algunos episodios críticos agudos, el deterioro del ventrículo iz-
quierdo ocurre de forma rápida y requiere un tratamiento médico urgente. En el esquema se muestra un resumen de la fisiopatología del síndrome
de insuficiencia cardíaca aguda. Los cambios mecánicos, hemodinámicos y neurohormonales son parecidos pero no idénticos a los que se obser-
van en la insuficiencia cardíaca crónica. El curso temporal en el que se desarrollan o revierten estos cambios varía considerablemente y depende en
gran medida de la causa subyacente del deterioro del ventrículo izquierdo, así como de la enfermedad cardiovascular preexistente. No obstante, los
cambios se desarrollan con rapidez y, por tanto, la insuficiencia cardíaca aguda es considerablemente diferente del síndrome de insuficiencia cardí-
aca crónica.
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.
insuficiencia cardíaca aguda se activa un círculo vicio- gada y puede persistir durante un corto plazo de tiem-
so que, si no se trata adecuadamente, conduce al desa- po incluso cuando se restaura el flujo sanguíneo nor-
rrollo de insuficiencia cardíaca crónica y a la muerte. mal25,26. La intensidad y duración del aturdimiento de-
Este círculo se muestra en la figura 2 y se describe en penden de la gravedad y duración del daño isquémico
detalle en otra publicación2. previo26.
Para que los pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda puedan responder al tratamiento, la disfunción
4.3. Hibernación
miocárdica debe ser reversible. Esto es particularmen-
te importante en la insuficiencia cardíaca aguda debida La hibernación se define como un empeoramiento
a isquemia, aturdimiento o hibernación, donde un mio- de la función miocárdica debido a una reducción
cardio disfuncionante puede volver a ser normal si se importante del flujo sanguíneo coronario a pesar de
trata de manera adecuada. que las células miocárdicas se mantienen intactas. El
miocardio hibernado puede restaurar su función nor-
mal cuando se mejoran el flujo sanguíneo y la oxige-
4.2. Aturdimiento miocárdico
nación27.
El aturdimiento miocárdico es la disfunción miocár- La hibernación puede coexistir con el aturdimiento.
dica que tiene lugar después de una isquemia prolon- La hibernación mejora con el tiempo cuando se restau-
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Sospecha de insuficiencia cardíaca aguda
Valoración de síntomas y signos
¿Enfermedad cardíaca? Normal
¿ECG/BNP/radiografía de tórax?
Anormal Considerar otro diagnóstico
Evaluar función cardíaca por Normal
ecocardiografía/otras técnicas de imagen
Anormal
INSUFICIENCIA CARDÍACA, evaluar
por ecocardiografía
Pruebas seleccionadas
(angiografía, monitorización
hemodinámica, CAP)
Fig. 3. Diagnóstico de la insuficiencia
cardíaca aguda. Caracterizar el tipo y la gravedad
CAP: catéter arterial pulmonar; ECG:
electrocardiograma; BNP: péptido na-
triurético plasmático de tipo B.
ran el flujo sanguíneo y la oxigenación, mientras que cardíaca izquierda o derecha anterógrada o retrógra-
el miocardio aturdido conserva una reserva inotrópica da (*).
y puede responder a la estimulación inotrópica26,28.
Debido a que estos mecanismos dependen de la dura-
5.1. Evaluación clínica
ción del daño miocárdico, el restablecimiento rápido
de la oxigenación y del flujo sanguíneo es obligatorio Es importante la evaluación clínica sistemática de la
para revertir estas alteraciones fisiopatológicas. circulación periférica, el llenado venoso y la tempera-
tura periférica.
El llenado ventricular derecho en una insuficiencia
5. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca
cardíaca descompensada puede ser evaluado normal-
aguda
mente a partir de la presión venosa yugular central.
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda Cuando las venas yugulares internas no son adecuadas
se basa en los síntomas y los hallazgos clínicos, y se para la evaluación (p. ej., debido a válvulas venosas),
apoya en técnicas complementarias como el ECG, la se pueden usar las venas yugulares externas. Es nece-
radiografía de tórax, los biomarcadores y la ecocar- sario tener precaución en la interpretación de la medi-
diografía Doppler (fig. 3). El paciente debe ser clasi- da de presión venosa central elevada en la insuficien-
ficado, de acuerdo con los criterios descritos previa- cia cardíaca aguda, ya que puede ser un reflejo de la
mente, como con disfunción sistólica y/o diastólica reducción de la capacitancia venosa junto con una dis-
(fig. 4) y según las características de insuficiencia minución de la capacitancia del ventrículo derecho,
incluso en presencia de un bajo llenado ventricular
derecho.
La presión de llenado del lado izquierdo se eva-
*
( ) Estas guías serán de gran ayuda para uniformizar criterios de
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda ya que, tal lúa por auscultación de tórax, y la presencia de es-
como se ha observado en un estudio transversal (INCARGAL)1, realizado tertores húmedos en los campos pulmonares suele
en 12 hospitales de Galicia, hay ciertas diferencias en cuanto a los
protocolos de manejo intrahospitalario de los pacientes que ingresan por ser indicativa de aumento de presión. La confirma-
insuficiencia cardíaca según el servicio de ingreso (cardiología frente a ción, la clasificación de la gravedad y el seguimien-
medicina-interna, geriatría).
to clínico de la congestión pulmonar y de los derra-
1. García Castelo A, Muñiz García J, Sesma Sánchez P, Castro Beiras A. mes pleurales deben realizarse utilizando
Utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos en pacientes
ingresados por insuficiencia cardíaca: influencia del servicio de ingreso radiografía de tórax.
(estudio INCARGAL). Rev Esp Cardiol. 2003;56:49-56. Recomendación de clase I, nivel de evidencia C
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Evaluación de la función ventricular
Fracción de eyección ventricular izquierda
Fracción de eyección del ventrículo < 40% > Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo reducida izquierdo «preservada»
Disfunción sistólica ventricular
izquierda
Disfunción sistólica transitoria Disfunción diastólica Error en la evaluación,
otras causas de
insuficiencia cardíaca.
Error diagnóstico
(no hay insuficiencia
cardíaca)
Fig. 4. Evaluación de la función del
ventrículo izquierdo en la insuficiencia
cardíaca aguda.
Una vez más, en las situaciones agudas, la evalua- cientes con insuficiencia cardíaca aguda para valorar
ción clínica de la presión de llenado del lado izquierdo la presencia de enfermedades preexistentes cardíacas o
puede inducir a error debido a la rápida evolución del torácicas (tamaño y forma de las cámaras cardíacas) y
cuadro clínico. Se deben realizar la palpación cardíaca para evaluar la congestión pulmonar. Se usa tanto para
y la auscultación para la determinación de ritmos de la confirmación del diagnóstico como para el segui-
galope ventricular y auricular (S3, S4). La calidad de miento de la mejoría o de la respuesta insatisfactoria al
los ruidos cardíacos, así como la presencia de galopes tratamiento. La radiografía de tórax permite el diag-
auriculares y ventriculares y soplos valvulares son im- nóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca izquier-
portantes para el diagnóstico y la evaluación clínica. da de las enfermedades pulmonares inflamatorias o
Suele ser importante la evaluación de la extensión de la
arteriosclerosis a partir de la detección de falta de pul-
sos y de la presencia de soplos carotídeos y abdomina- TABLA 3. Pruebas de laboratorio en pacientes
les, especialmente en individuos de edad avanzada. hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda
Recuento sanguíneo Siempre
5.2. Electrocardiograma Recuento plaquetario Siempre
INR Si el paciente está anticoagulado
Un ECG normal no es común en la insuficiencia car- o con insuficiencia cardíaca grave
díaca aguda. El ECG es capaz de identificar el ritmo, y PCR Siempre
puede ayudar a determinar la etiología de la insuficien- Dímero D Siempre (puede dar falsos positivos
cia cardíaca aguda y evaluar las condiciones de carga si la PCR está elevada o el paciente
del corazón. Es esencial en la evaluación de los síndro- ha estado hospitalizado durante
mes coronarios agudos29-31. El ECG también puede in- mucho tiempo)
Urea y electrolitos
dicar una dilatación aguda del ventrículo derecho, del
(Na+, K+, urea, creatinina) Siempre
ventrículo izquierdo o de la aurícula izquierda, una Glucosa sanguínea Siempre
perimiocarditis y condiciones preexistentes, como hi- CK-MB, TnI/TnT cardíacas Siempre
pertrofia ventricular izquierda, derecha o miocardiopa- Gasometría arterial En la insuficiencia cardíaca grave
tía dilatada. Las arritmias cardíacas deben ser evalua- o en pacientes diabéticos
das a partir de un ECG de 12 derivaciones y también de Transaminasas A considerar
la monitorización electrocardiográfica continua. Análisis urinario A considerar
Plasma BNP o NT-proBNP A considerar
5.3. Radiografía de tórax y técnicas de imagen Se pueden utilizar otras pruebas específicas de laboratorio para realizar diag-
nósticos diferenciales o para identificar disfunciones en los órganos distales
INR: ratio normalizada internacional del tiempo de tromboplastina; PCR: pro-
La radiografía de tórax y otras técnicas de imagen teína C reactiva; TnI: troponina I; TnT: troponina T; CK-MB: isoenzima MB de
deben ser realizadas de forma precoz en todos los pa- la creatincinasa; BNP: péptido natriurético plasmático de tipo B.
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infecciosas. Se pueden utilizar la tomografía computa- TABLA 4. Objetivos del tratamiento del paciente con
rizada (TC) de tórax con o sin angiografía de contraste insuficiencia cardíaca aguda
y la gammagrafía para clarificar la enfermedad pulmo- Clínicos
nar y diagnosticar un embolismo pulmonar mayor. En ↓ Síntomas (disnea y/o fatiga)
caso de sospecha de disección aórtica se debe utilizar ↓ Signos clínicos
una TC o una ecocardiografía transesofágica. ↓ Peso corporal
↑ Diuresis
↑ Oxigenación
5.4. Pruebas de laboratorio Laboratorio
Normalización de los electrolitos séricos
Se deben realizar varias pruebas de laboratorio en ↓ Urea y/o creatinina
los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (tabla ↓ S-bilirrubina
3). El análisis de la gasometría arterial (Astrup) permi- ↓ Nitrógeno ureico plasmático
te evaluar la oxigenación (pO2), la adecuación respira- Normalización de la glucosa sanguínea
Hemodinámicos
toria (pCO2), el equilibrio ácido-base (pH) y el déficit ↓ Presión capilar pulmonar hasta < 18 mmHg
de bases, y debe realizarse en todos los pacientes con ↑ Gasto cardíaco y/o volumen de eyección
insuficiencia cardíaca grave. A menudo, la determina- Resultados
ción no invasiva con un oxímetro de pulso puede re- ↓ Tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos
emplazar el Astrup (nivel de evidencia C), pero no en ↓ Duración de la hospitalización
los casos de shock por vasoconstricción con un gasto ↑ Tiempo hasta la readmisión hospitalaria
↓ Mortalidad
cardíaco muy bajo. La determinación de la saturación Tolerabilidad
venosa de O2 (en la vena yugular) puede ser útil para Baja tasa de abandono de las medidas terapéuticas
calcular el equilibrio total de aporte y demanda de oxí- Baja incidencia de efectos adversos
geno en el organismo.
El péptido natriurético plasmático de tipo B (BNP) es
liberado por los ventrículos cardíacos en respuesta a un
aumento del estiramiento de la pared y de la carga de vo- función valvulares, la posible presencia de enfermedad
lumen, y se ha utilizado para excluir y/o identificar la in- pericárdica, las complicaciones mecánicas del infarto
suficiencia cardíaca congestiva en pacientes ingresados agudo de miocardio y, en raras ocasiones, las lesiones
en urgencias por disnea1,32. Se han propuesto puntos de ocupantes de espacio. El gasto cardíaco puede calcu-
corte de 300 pg/ml para el NT-proBNP y de 100 pg/ml larse a partir del análisis de la curva de velocidad de
para el BNP, aunque apenas se ha estudiado la respuesta eyección aórtica o pulmonar mediante ultrasonidos
en la población de edad avanzada. En el edema de pul- Doppler. Un estudio Doppler adecuado también per-
món abrupto, la concentración de BNP puede permane- mite calcular las presiones arteriales pulmonares (a
cer normal en el momento del ingreso. Por otra parte, el partir del chorro de insuficiencia tricuspídea) y tam-
BNP tiene un buen valor predictivo negativo para excluir bién se ha utilizado para el control la precarga ventri-
la insuficiencia cardíaca33. Hay varias situaciones clíni- cular izquierda35-37. La ecocardiografía no ha sido vali-
cas que pueden afectar a la concentración de BNP, in- dada con cateterismo cardíaco derecho en pacientes
cluidas la insuficiencia renal y la septicemia. Si hay una con insuficiencia cardíaca aguda38.
elevación de su concentración, se deberán realizar prue-
bas diagnósticas adicionales. Si se confirma la presencia
5.6. Otras investigaciones
de insuficiencia cardíaca aguda, la elevación de la con-
centración de BNP y NT-pro BNP aporta una informa- En los casos de complicaciones relacionadas con las
ción pronóstica importante. Todavía no se ha establecido arterias coronarias, como la angina inestable o el infar-
plenamente el papel exacto que desempeña el BNP34. to de miocardio, la angiografía es importante y el tra-
tamiento de revascularización basado en la angiografía
puede mejorar el pronóstico29,30.
5.5. Ecocardiografía
Recomendación de clase I, nivel de evidencia B
La ecocardiografía es un instrumento fundamental
para la evaluación de los cambios funcionales y estruc- La arteriografía coronaria con frecuencia también
turales que subyacen en la insuficiencia cardíaca agu- está indicada en la insuficiencia cardíaca aguda pro-
da o se asocian con ella, así como para la valoración longada, no explicada por otras pruebas, tal como se
de los síndromes coronarios agudos. recomienda en las Guías de Práctica Clínica para el
Recomendación de clase I, nivel de evidencia C diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica1.
La inserción de un catéter en la arteria pulmonar
La ecocardiografía-Doppler debe utilizarse para puede ayudar en el diagnóstico de la insuficiencia car-
evaluar y controlar la función ventricular derecha e iz- díaca aguda. En la sección Catéter arterial pulmonar
quierda de forma regional y global, la estructura y la se expone este tema de manera más detallada.
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