O documento discute o câncer de pâncreas, fornecendo detalhes sobre: 1) Anatomia do pâncreas e sistemas vascular e nervoso; 2) Etiologia, patologia, quadro clínico, exames e diagnóstico do câncer de pâncreas; 3) Opções de tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico.

1. Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de Câncer
Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br,
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )
Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro
da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

2. PÂNCREAS
• Retroperitoneal, alongado e coloração amarelo rósea, circundado por
fina camada de tecido conectivo que confere ao órgão aspecto lobulado.
• 5 porções: Divisão com base nos vasos mesentéricos.
• Não existe segmentação real da glândula.
Cabeça : à direita dos vasos mesentéricos
Corpo e cauda : à esquerda
Colo ou istmo : sobre estes vasos
Processo uncinado : posteriormente

5. PÂNCREAS
Sistema Arterial: Art. Esplênica (tronco celíaco) Pancreatoduodenais Sup e
Inf (Gastroduedenal e Mesentérica superior).
Sistema Venoso: Veia esplênica e equivalentes às artérias drenam para veia
mesentérica superior e porta.
Sistema Nervoso: Sistema nervoso autônomo recebendo fibras simpáticas e
parassimpáticas ( vago) .

6. CÂNCER DE PÂNCREAS
• Constitui doença com extensos problemas diagnósticos e terapêuticos,
apesar dos inúmeros avanços tecnológicos. O diagnóstico precoce é feito
em pequeno número de casos.
• Incide frequentemente no sexo masculino (70,5%) e na faixa etária de 40
a 70 anos de idade. Sua ocorrência em menos de 40 anos é de 8,1%.
ETIOLOGIA
Desconhecida. Sua ocorrência familiar é rara. Pode estar associada à
Síndrome Gardner e à pancreatite familiar. Relações com diabetes e fumo
tem sido referidos na literatura.

7. CÂNCER DE PÂNCREAS
PATOLOGIA
Tumores malignos não endócrinos do pâncreas mais frequente é o
adenocarcinoma
• Cabeça: 79,5%
• Corpo e cauda: 10,2%
• Difusa: 10,2%
As metástases ocorrem precocemente. A rede linfática peripancreática é
muito rica e as metástases invadem-na em curto tempo. As metástases
hepáticas e pulmonares fazem-se por via hematogênica. Em uma fase
mais avançada encontramos metástases peritoneais generalizadas e
ascite,esta depende principalmente de bloqueio por infiltração tumoral.

8. TUMOR DE CABEÇA PÂNCREAS

9. CÂNCER DE PÂNCREAS
QUADRO CLÍNICO
Depende da localização, extensão e comprometimento ou não de órgãos
vizinhos. Os principais sinais e sintomas sugestivos da doença são:
- Dor em abdome superior ou dorso: 84%
- Icterícia do tipo obstrutiva: 73%
- Emagrecimento: 76%
A dor abdominal é geralmente persistente, moderada a forte intensidade,
muitas vezes incaracterística, localizada em região supra-umbilical ou no
dorso, acompanhada de queixas digestivas vagas, inapetência,
emagrecimento, diabetes, distúrbios emocionais (depressão, ansiedade)

10. CÂNCER DE PÂNCREAS
A perda de peso é acentuada. A icterícia aparece nos tumores localizados
na cabeça do pâncreas ou pode se consequente a metástase hepática ou
nos linfonodos do hilo hepático. Os vômitos são provocados por
mecanismos reflexos via nervo ou por obstrução duodenal secundária à
neoplasia pancreática. A presença de melena indica o comprometimento
da parede duodenal com ulceração de sua mucosa.
Exame Físico
• Icterícia: sinal importante no exame físico
• Hepatomegalia: devido a estase biliar, por compressão das vias biliares
ou por metástase no fígado

11. CÂNCER DE PÂNCREAS
• Vesícula biliar palpável na vigência de icterícia. Sinal de Courvoisier-
Terrier é sugestivo de obstrução baixa das vias biliares pelo tumor. Nem
sempre vesícula palpável com icterícia indica existência de tumor de cabeça
de pâncreas, pois tumores de papila duodenal, do colédoco, compressão
das vias biliares por tumores metastáticos e, raramente obstrução do
colédoco por cálculos ou pancreatite crônica cefálica podem causar
icterícia obstrutiva e distensão da vesícula biliar.
• Vesícula palpável: 50%
• Ascite é sinal encontrado tardiamente na evolução da doença. Pode ser
consequente a bloqueio linfático por disseminação do tumor ou a implantes
de células cancerosas no peritôneo.

12. CÂNCER DE PÂNCREAS
• Massa tumoral palpável
• Trombose venosa e tromboflebite migratória de causa ainda não bem
esclarecida.
• Edema de membros inferiores e graus variados de desnutrição podem
aparecer em fases avançadas da doença.
Exames Laboratoriais
Elevação dos níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e
gamaglutamil transeptidase, CA 19-9. As transaminases poderão estar
elevadas.

13. CÂNCER DE PÂNCREAS
Diagnóstico por Imagem
• USG: 11% falha técnica
82% sensibilidade
84% especificidade
• CT/RM: 11% falha técnica
77% sensibilidade
82% especificidade
• Ecoendoscopia com Biópsia
Diagnóstico Diferencial: Cabeça - pancreatite crônica, coledocolitíase,
estenose cicatricial do colédoco, neoplasia de ductos biliares, da ampola
de Vater e do duodeno.

14. CÂNCER DE PÂNCREAS
TRATAMENTO
• Cirurgia: a única perspectiva de cura é representada pela ressecção do
tumor.
• Tratamento Radical: visa a retirada do tumor, do tecido pancreático
circunjacente e da rede linfática que drena a porção da glândula sede do
tumor. O tipo de cirurgia depende da localização da neoplasia
- Cabeça: gastroduodenopancreatectomia parcial ou total
- Demais: pancreatectomia parcial do corpo e cauda com esplenectomia

15. CÂNCER DE PÂNCREAS
Gastroduodenopancreatectomia Parcial
Área de ressecção - dois terços distais do estômago, todo o duodeno, os
10 cm iniciais de jejuno, o pâncreas até cerca de mais o menos 2 cm à
esquerda do tronco mesentérico-portal e a via biliar extra hepática acima
da junção do ducto cístico com o ducto hepático. Altos índices de
complicações e mortalidade precoce
Complicações Tardias: diabetes, úlcera péptica jejunal, insuficiência
pancreática exócrina

16. CÂNCER DE PÂNCREAS
Tratamento Paliativo
Visa aliviar o doente da icterícia, da dor e da obstrução duodenal
• Obstrução biliar: cirúrgica, endoscópica ou percutânea
• Alívio da icterícia: anastomose colédoco ou hepático jejunal em Y
Roux
• Anastomose colecisto-jejunal em Y Roux
• Obstrução duodenal: gastroenteroanastomose?
• Dor: bloqueio do plexo celíaco

17. CÂNCER DE PÂNCREAS
Tratamento Complementar
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamento da Insuficiência pancreática

18. Túnel dos Vasos Mesentéricos Superiores

19. Aspecto após a retirada da peça

22. Anastomose pancreato-jejunal

23. Quais os benefícios das
ressecções vasculares no
câncer de pâncreas?

24. SIX HUNDRED FIFTY CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES IN
THE 1990s: Pathology,complications and outcomes.
Charles J. Yeo, John L. Cameron, at al. Departments of Sugery, Pathology and
Oncology, The Johns Hopkins Medical Institutions.

25. Long term results of pancreatectomy with portal-superior
mesenteric vein resection for pancreatic carcinoma:
a systematic review.
Tang D, Zhang JQ, Wang DR. Hepatogastroenterology. 2011 Mar-Apr;58(106):623-31. Department of Gastrointestinal
Surgery, the First Affiliated Hospital of Yang Zhou University, Yangzhou, Jiangsu Province, China.
 Tempo cirúrgico médio 480 (140-1340) min, sangramento 1420
(50-14280) ml e tempo de internação 16 (4-123) dias.
 Mortalidade 0 a 14.3 % e Morbidade de 6 % a 67 %.
 Sobrevida média 15 meses (1.6 to 250 meses), e sobrevida de
1-, 2-, 3- e 5-anos de 28.5 a 92, 6.7 a 81.1, 0 a 60.3 e 0 a 24 %
com média de 56.6, 31.5, 17 e 12 %, respectivamente.
 Invasão vascular confirmada no DHP em 66.6 %. Perineural
em 53% e Linfonodal em 73%.
CONCLUSÕES:
 Possível em pacientes selecionados com benefício na
sobrevida.

26. Radical procedures in patients with pancreatic cancer--
impact on prolongation and quality of life
Ryska M. Rozhl Chir. 2010 Dec;89(12):725-30. Chirurgická klinika 2. LF UK a UVN Praha
 Invasão vascular não é uma contra-indicação a cirurgia.
 Se R0 sobrevida semelhante às ressecções padrão.
 Os trabalhos sobre ressecções arteriais -a. hepática, tronco
celíaco, a. mesentérica sup.- não são uniformes e tem taxa de
complicação aumentada e sem resultado na sobrevida mesmo
em cirurgia R0.
 Qualidade de vida não é verificada, sendo mais esperada do
que quantificada.
 Ressecções portomesentéricas por invasão direta são
indicadas se levarem a ressecção R0 e não pioram a
sobrevida.
 Com a ressecção vascular a taxa de ressecabilidade vai
aumentar, mas a um custo de maior morbimortalidade geral e
piora da qualidade de vida, embora com sobrevida semelhante
a ressecção standard R0.

27. Substituir a artéria hepática direita da artéria mesentérica
superior devido a invasão tumoral
Colangiocarcinoma

28. Duodenopancreatectomia
Veia Porta AHDir– Invasão
Tumoral
Tumor

29. Reconstrução Vascular
AHDir. AGDuodenal

30. Quais os benefícios das
linfadenectomias
no câncer de pâncreas?

31. The role of extended lymphadenectomy for
adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength
of the evidence.
Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F. J Gastrointest Surg. 2008 Apr;12(4):651-6. Epub 2007 Dec 18. Department
of Surgery, Mayo Clinic,
 Estudos randomizados e prospectivos avaliados
 Linfadenectomia Standard X Extendida
 Sobrevida, Mortalidade, Morbidade, No de LFN ressecados e
Técnica Cirúrgica
 4 estudos encontrados – 424 pac.
 Resultados:
 no de LFN – extendida
 Morbi-Mortalidade comparável
 Diarréia pós-op importante – extendida
SEM BENEFICIOS NA SOBREVIDA
LINFADENECTOMIA STANDARD PADRÃO

32. Dose "extended" surgery for pancreatic head
adenocarcinoma have survival impact?
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2006 Jul;107(4):173-6. Division of Surgical Oncology, Department of
Surgery, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.
 Adenocarcinoma do pâncreas mesmo ressacável tem
prognóstico ruim
 2 estudos randomizados : USA 2002 e Itália 1998
 Sem ganho da sobrevida
 Não eram Linfadenectomias Verdadeiras ?
 Experiência japonesa – Linfadenectomia para-aórtica, do
plexo autonômico da artéria hepática e mesentérica
superior
SEM GANHO DE SOBREVIDA TAMBÉM
SEM INDICAÇÃO

33. Linfadenectomia Standard vs Extendida
Estudo randomizado japonês
(%)
100
78% St (n=51)
80
Ex (n=50)
60
43% p =0.124 (Log-rank)
40 54% p =0.061 (Wilcoxon)
29%
40%
20
17%
0
0 1 2 3 4 5 (anos)
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006

34. Linfadenectomia Standard vs Extendida
Ex St
St, standard; Ex, extendida (n=50) (n=51) p
Início da dieta (dias) 11.7±6.9 10.8±7.6 NS
Complicações
Fístula Pancreática 2 2 NS
Fístula Biliar 2 1 NS
Abscesso Intra-abdominal 2 1 NS
Sangramento 2 0 NS
Pneumonia 2 1 NS
Obstrução intestinal 0 2 NS
Diarréia 24 0 <0.0001
Re-operação 1 3 NS
Tempo de hospitalização (dias) 42.4±15.8 43.8±15.6 NS
Mortalidade operatória 1 (2.0%) 0 NS
Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006

35. Linfadenectomia Standard vs Extendida
St, standard; Ex, extendida Estudos Randomizados
Itália EUA Japão
St Ex St Ex St Ex
n 40 41 146 148 51 50
Tempo Cirg
372 397 354 384 426 547
(min)
GDP/GDPPP 20/20 18/23 21/125 148/0 32/19 27/23
No de LFNs 13 20 17 29 12 40
Tempo de
23 19 11 14 44 42
Internação
Morbidade
45 34 29 43 ND ND
(%)
Mortalidade
5 5 4 3 0 2
(%)
Sobrevida NS NS NS

36. Volume Cirúrgico Está Associado a Mortalidade?
Na Holanda Gouma et al. Ann Surg 2000
Sim, Muitos estudos mostram a relação entre volume e
mortalidade.
Maior sobrevida nos
hospitais de maior volume
cirúrgico especializado.
Birkmeyer, Warshaw, et al. Surgery 1999

37. Sobrevida Histórica dos Casos Cirúgicos no NCI Japão
HBP Surgery Division, NCCH
(%)
100
1990-1998 (n=116)
62%
80 1980-1989 (n=46)
60
30%
40
23%
20
39%
17% 13%
0
1 3 5 7 9 anos

38. Doença agressiva com 1 a 4% de sobrevida em 5 anos
Cirurgia é a única opção de tratamento curativo.
Revisão sistemática de artigos até 2009
Experiência japonesa falhou em demonstrar beneficio
4 estudos randomizados Linfadenectomia Standard X Extendida
– Ressecção Extendida SEM BENEFICIO
Status Linfonodal é o principal fator prognóstico
Linfonodos Positivos em 70% dos casos
Linfonodos paraaorticos – Mau prognóstico
Conclusão
Linfadenectomia Standard com até 15 linfonodos.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Feb;10(1):21-5.

39. LINFADENECTIOMIA EXTENDIDA
INCLUINDO OS LFN PARA-AORTICOS NÃO
PODE SER RECOMENDADA
CIRURGIA RADICAL R0 , EM CENTROS
ESPECIALIZADOS MINIMIZANDO AS
COMPLICAÇÕES E ASSOCIADO A QT
ADJUVANTE É HOJE O MELHOR
TRATAMENTO

40. www.cirurgiaonline.com.br

42. MUITO OBRIGADO !
carloseduardo@cirurgiaonline.com.br
(21) 9132-7752 ou (21) 2103-1500