1. Farmacologia de la Medicació i Gent Gran 30 novembre Dr. Juan José Ferro Rivera 1

3. Bibliografia http://www.osanet.euskadi.net/r85-20361/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_vol_17_n6.pdf http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/bit307.pdf 3

5. Farmacologia bàsica...

6. Magnitud consum i problemes associats

7. Canvis farmacocinètics i farmacodinàmics

8. Reaccions adverses i/o errors medicació

9. Medicació inadequada i Polimedicació

10. Interaccions farmacològiques

11. Incompliment terapèutic o no adherència

12. Controvèrsies farmacològiques

13. Recerca4

15. Família

16. Feina

17. Diners

19. El nen plora

20. Truquen per telèfon

21. Tens la roba estesa i comença a ploure

22. L’aigua es desborda a la cuina...Que faríeu vosaltres? 5

25. Hospitalària

26. DxHospitalàri

27. ECM

28. Validació

29. Condicionsfinançament:

30. Actius/pensionistes

31. Aportacióreduïda

32. No finançat

33. PreusReferència

34. Agències Reguladores:

35. Nacionals: AEMPS

36. Europees: EMEA

37. Altres: FDA

38. Legislació:

39. Laboratorifarmacèutic

40. Investigació (GCP, GLP)

41. Fabricació (GMP)

42. Autorització registre

43. Preu i Finançament

44. Publicitat

46. 9 Conceptesgenerals de la indústria Objectiu:Obtenir benefici a canvi d’un servei farmacoterapèutic Novetats terapèutiques:Una nova molècula té... Un camí llarg (10-15 anys). En 3-5 anys ha de recuperar inversió. Patent 20 anys en molts països Molt car (500 milions euros aprox) Selectiu (1:10.000 substàncies) Obstaculitzat (Administracions, Registres…) Recerca:tenim de més a menys interés... > Eficàcia > Seguretat Mecanismes d’acció novedosos … Millores posològiques o avantatges farmacoeconòmics Limitacions AC: Nº i tipus de Pacients inclosos. Durada tractaments No sobredosis i bon compliment No condicions reals d’ús (nens, gent gran, embaràs, comorbiditat)

47. 10 Conceptesgenerals de la indústria PEI

48. Bases farmacològiques... La farmacología (del griego, pharmacon, fármaco, y logos, ciencia) Via d’administració Acció farmacodinàmica Absorció Plasma sanguini Fàrmac lliure Fàrmac conjugat Metabolisme ó Biotransformació Metabòlits Lloc d’acció Depòsits tissulars Eliminació 11

49. Bases farmacològiques... 12

51. Fetge biotransforma F en moltes ocasions. Metabòlit inactiu (efecte 1er pas hepàtic)

52. Eliminació principal renal (filtració o secreció)

53. Concentració plasmàtica = Cantitat F / Volumen distribució (D)

54. Volumen distribució (sanguini 5 litres , extracel·lular 12, corporal 42)

55. Concentració máxi AVC

57. Acuosa (poros)

58. Lipídica (membrana). F liposolubles entren (membrana no ionitzada i que depèn del pH)

59. Facilitada (transportadors). Es saturen i inhibeixen

60. Transporte actiu (bombes)

61. Pinocitosis (endo/exocitosis). F elevat PM13

63. Els receptors poden ser: proteïnes reguladores, transportadores, estructurals i enzims

64. L’enllaç F-Receptorpot ser de més fort a més dèbil (covalent, electrostàtic o hidròfob). Normalment els més dèbils són mes selectius

65. Selectivitat del F és la capacitat d’unir-se a menys receptors

66. L’acció pot ser: agonista/ antagonista, competitiva/ no competitiva, reversible/ irreversible...

67. Potencia farmacològica és quan a menor dosis (menys ocupació de receptors) és produeix major acció farmacològica.14

68. Bases farmacològiques... 15

69. Bases farmacològiques... 16

70. Bases farmacològiques... 17

71. Magnitud consum i problemes associats Polimedicats Comorbiditat Automedicació No compliment Consum medicaments RAM Prevalença malalties Poca informació mèdica Envelliment progressiu Ancians SITUACIÓ ACTUAL 18

72. Magnitud consum i problemes associats SCENE LA PARADOXA de la GENT GRAN Eficàcia? Seguretat? Eficiència? Elevatús de medicaments Manca d’investigació 19

73. Canvis farmacocinètics/farmacodinàmics FARMACODINÀMICA FARMACOCINÈTICA 20

74. Canvis farmacocinètics en la gent gran 21

76. Fàrmacs amb important primer pas a nivell hepàtic Propranolol, metoclopramida, opiacis...22

79. Hipotensors (major incidència d’hipotensió postural)

80. Fàrmacs anticolinèrgics i anticoagulants orals

81. Altres fàrmacs...23

82. Reaccions adverses: conceptes generals Aconteixement Adverssegons RDFarmacovigilància Qualsevol resposta a un medicament que sigui nociva i no intencionada i que tingui lloc a dosis que s’apliquin normalment en l’ésser humà per la profilaxi, el diagnòstic o el tractament de malalties. Aquest terme inclou també totes les conseqüències clíniques perjudicials derivades de la dependència, abús i ús incorrecte de medicaments, incloent-hi les causades per l’ús fora de les condicions autoritzades i les causades per errors de medicació. Error de Medicaciósegons RD Farmacovigilància Error per acció u omissió en el procés de tractament amb medicaments que ocasiona o pot ocasionar un dany en el pacient. Els errors de medicació que ocasionin un dany en el pacient s’han de considerar als efectes de la seva notificació com a RA, excepte els derivats d’error terapèutic per omissió d’un tractament 24

83. 25 Aconteixementadvers per medicament RAM:HDA per AINEs en gentjove EM:Donar AINEs en gent gran sense IBP EM:HDA per AINEs en gent gran sense IBP

85. d’un 10-15% dels ingressos hospitalaris

86. d’un 10% de la patologia visitada a AP

87. ~ 15% de pacients tractatsen hospitals amb medicaments presenten alguna forma de iatrogènia

88. En ancians, la possibilitat de presentar RAM...

89. d’un 5% amb 1 fàrmac

90. d’un 50-100% amb 10 o més fàrmacs.26

92. Alteració corva dosis- resposta per incrementsensibilitat receptor

93. Administraciósimultània de F que interaccionen

94. Reaccions de citotoxicitat

95. Mecanismesinmunitaris

96. Toxicitat per defectesenzimàticsgenètics27

100. Reaccions adverses Coxib rosiglitazona Analeg insulina antipsicòtics 30

101. 31 Cites de referència en farmacovigilància “Abans de prendre un medicament de recent comercialització, vostè hauria d’esperar no menys de 5 anys, a menys que es tracti d’un d’aquells casos rars de medicament amb aportació terapèutica excepcional” PublicCitizen “No sembla convenient ser el primer a utilitzar un nou fàrmac … Però tampoc l’últim a abandonar un d’obsolet” Goodman & Gilman

102. Reaccions adverses a medicaments 32

104. Digoxina(intox: nàusees, arítmies, confusió)

105. Diürètics (alteracelectrolítiques, deshidratació, IR, incontinència)

106. Beta-bloquejadors(hipotensions, broncoespasme)

107. Neurolèptics (anticolinèrgics (constipació) i extrapiramidals (rigidesa, tremolor))

108. Anticolinègics(retenció urinària, estat confusional)

109. Ansiolítics(caigudes, estat confusional, incontinència)

110. AINEs(HDA, increment esdeveniments tromboembòlics, HTA, IRenal)

111. Corticoides(hiperglucèmies, tromboflebitis)

112. Antibiòtics (lesions cutànies, al·lèrgies)

113. Anticoagulants(hemorràgies)

114. Hipoglucemiants orals i insulines(hipoglucèmies)33

116. Síndrome confusional aguda

117. Trastorn de conducta o canvis de comportament

118. Depressió...

119. Caigudes

120. Incontinència urinària o fecal

121. Constipació

122. Manifestacions extrapiramidals

123. Pèrdua de memòria

124. Inestabilitat

125. Inquietud

126. Lesions cutànies

127. Estrenyiment o diarreaDavantqualsevolnou signe o símptome, s’ha de considerar una possiblereacció adversa a medicament

128. Medicació desaconsellada > 75 anys Medicaments a evitar en gent gran Beers ACOVE STOPP/START Prevalença de consum elevat Evidència de la prevenció Polimedicació Sexe femení Mala percepció salut Diverses classificacions medicació inadequada (Consens experts) Factor de risc independent mortalitat i hospitalització 35

129. Medicació desaconsellada > 75 anys 36

130. Medicació desaconsellada (Beers i cols) 37

131. Medicació desaconsellada (Beers i cols) 38

133. La edatés un predictor de infrautilització de…

134. Beta-bloquejadors i/o AAS post IAM

135. IECA en IC

136. Anticoagulació en ACxFA

137. Tractament dolor oncològic, diabetes i asma

138. El motiu principal és la manca d’evidència

139. Actualmenttenimelscriteris STOPP/START http://www.cedimcat.info/html/ca/dir2458/doc26651.html 39

141. RAM

142. Interaccions entre PA,

143. Duplicitats,

144. No adherència als tractaments,

145. Fracassos terapèutics,

146. Intoxicacions i increment d’ingressos hospitalaris40

148. La mala autopercepció de la salut

149. Tendència a la cronicitat de moltes malalties

150. Utilització de medicaments per símptomes menors

151. Tendència a l’automedicació i el no compliment

152. Intervenció de múltiples prescriptors. Freqüentació.

153. No compliment de mesures higiènico-dietètiquesnecessàries per al control de determinades malalties

154. Estils de vida com sedentarisme, consum tabac i alcohol o dieta inadequada que empitjoren el curs de moltes malalties41

156. Allargar tractaments

157. Drogues socials

158. Efecte “cascada de prescripció”

159. Al·lèrgies a fàrmacs

160. Antecedents RAM

161. Tractaments actuals

162. Fàrmacs no prescrits

163. Fàrmacs “placebos”

164. Remeis casolans42 42

166. Considerar alternatives

167. Revisar periòdicament la medicació (6-12 mesos)

168. Valorar retirar fàrmacs (Hamdy Questions: indicació, duplicitat, RAM, dosificació, funció renal i interaccions)

169. Pautes simples i revisades

170. Estimar la funció renal, ajustar dosis i adaptar horaris

171. Educació pacient i/o cuidador

172. Formació metges i ús perfils de prescripció

173. Monitorar pacients amb psicotrops (caigudes)

174. Considerar combinacions (adherència i eficàcia)

175. Les activitats preventives i estudis valoració geriàtrica43 43

177. Depressió SNC: BZP, barbitúrics, opioides, antiepilèptics…44

179. Conèixer el grau de funcio renal i hepàtica

180. Revisar les contraindicacions al prescriureelsfàrmacs, observar elsefectesterapèuticsdelsmedicaments al retirar o prescriure un de nou45

183. Avís dosi inadequada segons pes en pacient pediàtric

184. Registre i avís de RAM en pacients individuals

185. Medicaments teratogènics

186. Tutorial de pediatria

187. Contraindicacions per problemes de salut i/o edat

188. Fàrmacs desaconsellats en geriatria

189. Al·lèrgies

190. Tractaments redundants

191. Interaccions47

192. Guia Terapèutica informatitzada Instrument de suport a la presa de decisions en la terapèutica de la patologia aguda.

193. De quedepén grau control malalties? ... Si pregunto de què depèn el grau de seguiment dels “militars”?

194. 50 Incompliment terapèutic o no adherència Enfermero. Buenos días, don Antonio, veo que hoy le toca la revisión de su problema de presión arterial, ¿no es eso? Paciente. Sí, sí, así es... mire, aquí tengo apuntadas todas las tensiones que me “cogió” “la practicanta” en estas semanas. Enfermero.(recogiendo la hoja que le tendía).Vamos a ver... bueno, veo que a pesar de la medicación esto no está del todo bien. Paciente. Bueno hubo unos días que estaba muy bien controlada, pero no sé qué pasó luego... Enfermero. ¿Evita usted la sal en las comidas? Paciente. Es que sin sal, sin sal del todo... Enfermero. Así que no hace la dieta. ¡Pues poco vamos a solucionar así a pesar de tomar dos pastillas diarias! Paciente. ¿Ha dicho...? ¿Dos pastillas diarias? Enfermero. Pues claro, hombre. Es lo que le mandó el médico hace un par de meses, ¿no? Hipopresil 700®, una cada doce. Antonio es un paciente de unos 70 años al que hacía un año se le había diagnosticado HTA. En los últimos meses, debido al escaso éxito obtenido con las medidas higiénico-dietéticas recomendadas por su enfermera, se le había instaurado tratamiento farmacológico. En concreto se le pautó Hipopresil 700®, un comprimido cada 12 h. Acude en el día de hoy a revisión programada en la consulta de su Enfermero. Paciente. Pues no!... una pastilla cada doce... ¡cada doce días, como el médico me mandó!

196. En malalties cròniques: 50-60%

197. En patologies agudes: 20%els primers dies i un 60-80%dies successius.

198. S’estima que més del 30%dels ancians no compleixen la pauta de tractament indicada pel seu metge51

201. Creences culturals

202. Incompliment involuntari

203. Dificultat per ingerir, tolerar o administrar el medicament degut a l’aparició de patologies, com la disfàgia

204. Dèficit sensorial per pèrdua de visió, que dificulta la identificació dels medicaments...

205. Problema de comprensió de les instruccions d’ús52

207. La remissió dels símptomes

208. El desconeixement de les patologies

209. La manca d’informació sobre el tractament a seguir

210. Els dèficits sensorials, la pèrdua de memòria, la soledat i diversos factors que afecten especialment a la gent gran. 53

211. Incompliment terapèutic o no adherència 54

213. Administrar medicaments amb els menjars

214. Utilitzar fàrmacs amb dosis única

215. Utilitzar fàrmacs que tenen efecte sobre més d’una malaltia

216. Utilitzar associacions útils de fàrmacs

217. Enquestar de manera regular sobre el compliment i trucades telefòniques

218. Educar al pacient sobre les seves malalties55

220. Fulls de medicació horària amb imatges medicaments

221. Preparació del Sistema Personalitzat de Dispensació (SPD) en el domicili i/o Oficina farmàcia

223. 58 Recomenacions per millorar prescripció (Adaptat i traduït de Milton JC et al.)

224. ... Moltes gràcies per l’atenció 59

226. Hipertensió arterial

227. Insomni

228. Depressió

229. Malaltiad’Alzheimer

230. Úsd’ATB en geriàtrics60

231. Hipercolesterolèmia 61

232. Hipertensió arterial 62

234. Freqüentprescripció de BDZ: especial sensibilitat de la gent gran

235. Prescriuredesprésd’unaacuradaavaluació.Provaraltres mesures i per períodescurts

236. Evitar BDZ (A) de vida mitjana-llarga (caigudes...) i curta (abstinència...)

237. Útils les de vida intermitjacom el lorazepam

238. Zopiclona i buspirona: menysestudis, peròsembla que sónfàrmacssimilars en eficàcia i efectes adversos63

240. De vegades es confonamb la demència

241. 1ª elecció ISRS (A), per tenirmenysefectessecundaris, el tempssuficient. Evitar elsestimulants

242. Falta de resposta o depressiógreu (A) tricíclics o heterocíclics64

243. Malaltia d’Alzheimer 65

244. Ús d’Antibiòtics als geriàtrics ... [Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005; 331(7518):645-704.] Una intervenció multifactorial ambarbres de decisió de diagnòstic i tractamentpotreduir el número de prescripcionsd’antibiòtics per a infeccionssospitoses del tracteurinari en pacients que viuen en residènciesgeriàtriques. 66

246. Hipercolesterolèmia

247. HTA

248. Patologia gastrointestinal

249. Dolor crònic i

250. Patologia traumatològica

251. Hi ha uns aspectes específics de la gent gran i el medicament

252. Polifarmàcia

253. RAM

254. Compliment terapèutic

255. Interaccions farmacològiquesATENCIÓ PRIMÀRIA És l’àmbit idoni 67

257. No és ètic la exclusió de la gent gran dels AC (els CEIC haurien de tenir un paper essencial)

258. S’hauria de fomentar que els AC estratifiquin els seus resultats per edat, per poder agregar dades68