Siguiendo mi línea de hacer fácil la semiología médica, la madre de la medicina, presento, la línea de actuación ante un paciente con transaminasas altas en sus pertinentes: aguda, con transaminasas superiores a 1000 UI. Y prolongada con transaminasas menos de 1000 UI y tiempo por encima de seis meses. Reviso las causas y actitudes. Cuando debemos remitir el paciente a un centro hospitalizado, y si decidimos continuar el proceso, pruebas complementarias hasta llegar a la biopsia hepática. Pasando desde la esteatosis, esteato-hepatitis, cirrosis y el temible hepatocarcinoma. Especial énfasis a la esteatosis no alcohólica incluido el síndrome metabólico. Sobre las actitudes a seguir del médico de atención primaria, desde enviar al paciente solo con la detección de transaminasas altas, sin más pruebas hasta el medico que completa el estudio hasta la biopsia con diagnóstico, tratamiento y pronostico, finalizando con la cita de Dr. J. Moris, adjunto de mi época de residente (hospital de Cabueñes de Gijón - Asturias), decía: El medico diagnostica lo que sabe.

2. Paciente con transaminasas altas
UNIDAD DE DOCENCIA
EVES 2012-2013
Atención primaria
Farid.abuelbar@marinasalud.es
Dr. Farid Abu Elbar
Especialista en Medicna Interna
www.slideshare.net/faridabuelba
r

3. El paciente con
transaminasas altas
La automatización de las pruebas de
laboratorio en las revisiones de salud
anuales hace que se diagnostiquen con
frecuencia elevaciones de transaminasas en
pacientes asintomáticos; por ello es la
situación más frecuente en la práctica
clínica.

4. Paciente con transaminasas altas
INTRODUCCIÓN
La hipertransaminasemia es un indicador sensible pero poco
específico de daño hepático, estando presente en casi todas las
enfermedades hepáticas y en numerosas patologías extrahepáticas.
Hipertransaminasemia: Elevación de los valores séricos de las
aminotransferasas por encima de las cifras consideradas normales.
Hipertransaminemia prolongada: La duración es mayor de 6 meses.
De modo esquemático la alteración de las transaminasas se puede
clasificar como predominantemente hepatocelular o colestásica.

5. La evaluación de pacientes con HT es un problema
habitual en la práctica clínica. se detectan:
Manera accidental, en la analítica solicitada por
otros motivos: E. preoperatorio, donaciones sanguíneas o
“revisiones médicas”.
Pacientes con síntomas de enfermedad hepática
biliar.
Paciente con transaminasas altas

6. Se ha comunicado que las alteraciones hepáticas
no son correctamente evaluadas en AP:
Su médico pensó que el alcohol era la causa de las
alteraciones, sin realizar ninguna investigación (hepatitis
B y C).
Paciente con transaminasas altas

7. Paciente con transaminasas altas
PARÁMETROS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
Valorar sólo las TS como indicador de enfermedad hepática no sería
correcto, pues existen otras determinaciones que pueden alterarse junto con
las transaminasas:

8. Paciente con transaminasas altas
Marcadores de citolisis: Transaminasas
Las aminotransferasas séricas, son indicadores de
citolisis hepatocelular. y expresan tanto un aumento de la
permeabilidad de la membrana celular como una necrosis hepática .
Alanino aminotransferasa (ALT). Enzima que se localiza
preferentemente en el citosol del hepatocito y en menor
cantidad en corazón y músculo. Es más específica de daño
hepático que la AST.
Aspartato aminotransferasa (AST). Es una enzima citosólica (20%) y
mitocondrial (80%).
Se halla también presente en
corazón, músculoesquelético, riñón, páncreas, pulmón, cerebro, leucocitos y
hematíes.
Cuando su elevación sérica es de origen muscular suele acompañarse de la
elevación de otras enzimas musculares como CPK, LDH y aldolasa.

9. Paciente con transaminasas altas
Marcadores de colestasis
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), es una enzima de citolisis y
colestasis, siendo un marcador muy sensible, más que otras
aminotransferasas, de colestasis prolongada.
Aumenta en hepatopatías agudas y crónicas, en la hepatitis
alcohólica, colecistitis, en las colestasis intra y extrahepática.
Es un indicador muy sensible de enfermedad
hepatobiliar, estando aumentada en el 90% de las
enfermedades hepáticas.
GGT

10. Paciente con transaminasas altas
Marcadores de colestasis
Fosfatasa alcalina (FA), presente en casi todos los tejidos, en hueso
e hígado (dos isoenzimas, ósea y hepática)
FA, aumenta al inducirse su síntesis por estímulo de los ácidos
biliares, aumentando por ello en la colestasis, Se eleva en la ictericia
obstructiva.
Bilirrubina sérica, pigmento originado por la degradación del grupo
hem y transportado, unido a la albúmina, desde su lugar de
producción hasta el hígado. En el hígado es disociada de la albúmina
y captada por el hepatocito, conjugándose con el ácido glucurónico
para formar bilirrubina hidrosoluble o conjugada, que es eliminada
vía biliar.

11. Paciente con transaminasas altas
Marcadores de capacidad de síntesis
La principal proteína sérica, es sintetizada únicamente en
el retículo endoplásmico rugoso de los hepatocitos y tiene
una vida media de aproximadamente 20 días.
Por su, relativamente, larga vida media la disminución de
sus niveles se suele interpretar como signo de hepatopatía
crónica más que de daño agudo.
Albúmina

12. Paciente con transaminasas altas
Marcadores de capacidad de síntesis
Factores de coagulación. El hígado sintetiza todos los factores
de la coagulación excepto el factor de von Willebrand
(FVIII), interviene en la síntesis y eliminación de los factores de
la fibrinolisis y en el aclaramiento de los factores de
coagulación. La síntesis de los factores II, VII,IX y X depende de
un nivel adecuado de vitamina K, por lo que puede alterarse si
hay un déficit de la misma.
El tiempo de protrombina reflejará, rápidamente, cambios en la
capacidad de síntesis hepática, siendo un indicador de mal
pronóstico.
Tasa de protrombina

17. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
A la hora de evaluar a estos enfermos, hemos de tener en
cuenta las siguientes circunstancias:
• ¿El paciente esta asintomático o tiene síntomas leves?
• ¿Se acompaña de ictericia?
• ¿Aparece en un paciente con consumo de alcohol o
fármacos?
• ¿Presenta enfermedades sistémicas asociadas?

23. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
A la hora de evaluar a estos enfermos, hemos de tener en
cuenta las siguientes circunstancias:
• ¿El paciente esta asintomático o tiene síntomas leves?
• ¿Se acompaña de ictericia?
• ¿Aparece en un paciente con consumo de alcohol o
fármacos?
• ¿Presenta enfermedades sistémicas asociadas?

24. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
En la práctica clínica, teniendo en cuenta el contexto
clínico, las alteraciones analíticas asociadas y
fundamentalmente la magnitud y duración de la
hipertransaminasemia, podemos distinguir dos
situaciones diferentes con implicaciones etiológicas y
de manejo propias.
HT por encima de 10 veces su valor normal

25. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
La elevación marcada de las TS denota la existencia de
inflamación y necrosis hepática aguda, habitualmente de
duración inferior a 3-6 meses.
Aunque existen otras causas menos frecuentes, entre las
que se encuentran exacerbaciones de procesos crónicos.
La TS es superior a 1.000 UI/l, casi con toda seguridad
nos encontramos ante una de las tres situaciones
siguientes:
• Hepatitis aguda viral (virus A, B y C, fundamentalmente).
• Hepatitis por fármacos o tóxicos.
• Hepatitis isquémica (fallo cardiocirculatorio agudo).
HT por encima de 10 veces su valor normal

26. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
Estos pacientes suelen presentar síntomas, aunque
no siempre es así, y en la anamnesis
debemos investigar específicamente aquellas
circunstancias que puedan sugerirnos la etiología.
La realización de viajes a zonas endémicas, el
contacto con otras personas afectas, la
promiscuidad sexual, el uso de drogas vía
intravenosa o la hospitalización reciente apuntarían
hacia un origen viral.

27. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
La hepatitis A es más propia de personas jóvenes, aunque hoy
en día se está produciendo un cambio evidente en su
epidemiología, y es posible en personas adultas.
La hepatitis B es más frecuente en sujetos adictos a
drogas vía parenteral, pacientes
politransfundidos, personal sanitario, compañeros
sexuales de portadores del virus, e hijos de madres
portadoras VHB.
La hepatitis C es una causa frecuente de
hepatitis aguda, pero raramente se diagnostica
en esta fase.

28. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
También debemos preguntar por la toma de fármacos (dosis y periodos
exactos de administración), y de productos de herboristería utilizados por
el enfermo.
Prácticamente, cualquier fármaco prescrito es capaz de producir
hepatotoxicidad, así como muchos productos fitoterapéuticos (ésta es
una causa crecientemente reconocida de hepatotoxicidad).
La cocaína y otras drogas, como el éxtasis, muy empleado actualmente
por su bajo precio, son también causa de hepatitis aguda.
La hepatitis tóxica o medicamentosa es la segunda causa de hepatitis
aguda, y la sospecha clínica, seguida de la retirada del agente
supuestamente responsable, es crucial.

29. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
hepatitis aguda alcohólica,(no suelen elevarse tanto las
transaminasas)

30. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
Enfermedades hepáticas crónicas que pueden debutar como
hepatitis aguda (hepatitis autoinmune o enfermedad de
Wilson), e infecciones hepáticas por gérmenes menos
frecuentes (Brucella, Leptospira,
Coxiella burnetti (fiebre Q), etc.
hepatitis isquémica En cuadro previo de
hipotensión, sepsis, golpe de calor o insuficiencia
cardiaca, Suele producir una gran elevación de las
transaminasas, y también de la LDH.

31. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas

32. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas

33. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
Habitualmente, los pacientes con hepatitis aguda pueden y deben
ser manejados en los centros de salud, No suelen requerir ingreso
hospitalario.
Sólo deben ser derivados al especialista en casos concretos:
¿Cuándo debemos remitir estos pacientes a un centro
especializado?

34. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
Elevación de las transaminasas inferior a 10 veces el
valor normal
La automatización de las pruebas de laboratorio en las
revisiones de salud anuales hace que se diagnostiguen
con frecuencia elevaciones de transaminasas en pacientes
asintomáticos; por ello es la situación más frecuente en la
práctica clínica.
Suelen tener una duración más prolongada, superior a
seis meses, por lo que también se denominan
hipertransaminasemias prolongadas. Muchas son las
causas posibles; en especial, el abuso de alcohol, la
esteatosis y la hepatitis por el virus C.
AGUDA PROLONGADA
Hepatitis aguda (A,B,C) Etanol (48%)
Fármacos, tóxicos Esteatosis (22%)
Hepatitis isquémica (Fallo cardiaco agudo) Hepatitis C (17%)

35. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
Causas de hipertransaminemia prolongada:

36. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas
Elevación de las transaminasas inferior a 10 veces el
valor normal
Como en el caso anterior, una adecuada historia clínica nos ayudará
a orientar el proceso, optimizando la evaluación diagnóstica.
La situación clínica más habitual es la elevación de TS descubierta
de forma casual en un paciente asintomático. En este caso, nuestro
primer paso será confirmar su persistencia pasadas 6-8 semanas, ya
que muchos episodios de aumento de transaminasas (en torno al
30-40%) se normalizan en un segundo control.
Si el paciente es obeso o reconoce la ingesta enólica, indicaremos la
pérdida ponderal o la abstinencia, respectivamente, durante ese
periodo. Asimismo, si existe relación temporal entre las alteraciones
analíticas y algún tratamiento farmacológico, éste debe ser retirado
siempre que sea posible.

37. Pruebas de laboratorio que pueden identificar
la causa de la hipertransaminemia

38. Pruebas de laboratorio que pueden identificar
la causa de la hipertransaminemia

39. Consumo de alcohol
La sospecha de enfermedad hepática por consumo de alcohol es a veces
muy difícil, ya que muchos pacientes, sobre todo mujeres, lo ocultan.
Algunos datos analíticos apoyan su diagnóstico:
• El cociente GOT/GPT > 2 (90%).
• Aumento concomitante de GGT o VCM.
No obstante, en los pacientes con patología relacionada con el alcohol,
siempre se deben investigar otros factores, sobre todo los marcadores del
virus de la hepatitis B y C, por la prevalencia aumentada que tienen en
estos enfermos.

41. Principal causa de La enfermedad
hepática grasa no alcohólica (HGNA)
Hepatopatía en obesidad
•La mayoría de pacientes son
asintomáticos, con una elevación incidental de
las transaminasas o una imagen diagnóstica
sugestiva de hígado graso (esteatosis):
•El diagnóstico de HGNA requiere la exclusión de otras causas
de enfermedad hepática entre ellas el consumo excesivo de
alcohol. 20g/día (20 ml diarios)
Hipertransaminasas GOT/GPT < de 1.
Pueden coexistir :hipercolesterolemia o
hipertrigliceridemia, con o sin glucemia elevada.

42. “HGNA comprende un espectro de
desórdenes hepáticos
caracterizadas por acumulación
macrovesicular de grasa
(esteatosis), o acompañada por
signos de lesión del
hepatocito, infiltrado mixto
inflamatorio y un grado variable de
fibrosis, desde la esteato hepatitis
no alcoholica (EHNA) hasta
cirrosis.”
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (HGNA)
Esteatosis – Esteatohepatitis (EHNA) – Fibrosis - Cirrosis

43. Hepatitis crónica vírica
La infección por el VHC es la causa más frecuente de hepatitis
crónica viral.
Su presencia es elevada en pacientes con antecedentes de
exposición parenteral al virus: transfusiones, adictos actuales o
previos a drogas por vía parenteral, hemofílicos, pacientes en
diálisis.
La presencia de Ac VHC junto con factores de riesgo suele ser
suficiente para su diagnóstico.
Habitualmente cursa de forma silente durante años.
Factores de peor pronóstico:
• Edad de adquisición de la infección por > 45 años.
• Consumo concomitante de alcohol
• Presencia de fibrosis en la biopsia.

44. Hepatitis crónica vírica
La presencia de HBs Ag junto con aumento de las transaminasas
indica la existencia de infección crónica por el VHB.
la positividad del anti-HBs o del anti-HBc indica Infección pasada
y obliga a investigar otras causas de la elevación de las
transaminasas.
En una segunda fase se determinarán marcadores más específicos
de replicación viral (HBe Ag y ADN-VHB).
Dado que los portadores VHB pueden contagiar a sus
contactos, se deben realizar medidas profilácticas, siendo la
vacuna la principal herramienta.

46. FÁRMACOS/TÓXICOS -
HIPERTRANSAMINASEMIA
Acetaminofeno. Fluconazol.
Ac. Valproico. Heparina
AINEs. Estatinas.
Alfa metil dopa Isoniazida.
Amiodarona. Ketoconazol.
Amoxicilina-clavulánico. ACO.
Carbamazepina. Anabolizantes
Fenitoina. Cocaina.

47. Hepatotoxicidad por paracetamol
La BMJ ha publicado un artículo donde se describen dos casos en
adultos de insuficiencia hepática aguda tras la administración de
paracetamol a la dosis máxima recomendada diaria (4 gr).
- Paciente de 43 años con desnutrición y IMC de 12
Kg/m2, que inició tratamiento con paracetamol 4g/día y
en el cuarto día de tratamiento desarrolló insuficiencia
hepática con elevación de transaminasas, INR elevado y
acidosis láctica severa.
- Paciente de 32 años con factores de riesgo de
hepatotoxicidad y IMC de 17 Kg/m2, tras 3 días en
tratamiento con paracetamol 4g/día, clordiazepoxido y
suplementos vitamínicos presentó insuficiencia hepática
aguda con elevación de TS y INR. La paciente recuperó
gradualmente la función hepática.

48. Hepatotoxicidad por paracetamol
El BNF recomienda no superar los 60 mg/kg/día de
paracetamol cuando el paciente no supere los 50 Kg .
También recomienda, por primera
vez, que la dosis por vía iv no debería
superar los 3g/día en pacientes con
insuficiencia hepatocelular, alcoholismo
crónico, malnutrición o deshidratación.

49. Hepatotoxicidad por paracetamol
En el 2009, la FDA recomendaba en un informe realizar modificaciones en el
etiquetado de los medicamentos que contienen paracetamol con la finalidad
de intentar disminuir el riesgo de daño hepático inducido por paracetamol y se
propusieron modificaciones en la ficha técnica de los productos que contengan
paracetamol:
- Limitar la dosis máxima por toma en adultos a un
máximo de 650 mg.
- Disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a
no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico
de alcohol).
- Limitar los comprimidos de liberación inmediata para
adultos a dosis de 325 mg.
- Limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única
concentración media.
- Eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros
medicamentos.
- Utilizar en el etiquetado fuertes advertencias .

50. Paracetamol de un gramo
Aprovechando un editorial del Lancet ,conviene repasar esta absurda moda de aumentar
la dosis de paracetamol hasta el gramo, iniciada (creo) en una malinterpretada ,guia de la
sociedad europea de reumatología sobre artrosis, y propagada por los servicios
hospitalarios de urgencia. Esta práctica no solo no es más eficaz incluso puede llegar a ser
peligrosa.
No al gramo por:
Con esta dosis se alcanza más fácilmente la dosis toxica y potencialmente letal
de paracetamol. De forma intencionada o sin saberlo, los pacientes pueden
utilizar esta bomba de relojería que estamos poniendo en los botiquines de sus
casas ( Hay envases de hasta 40 dosis de un gramo) Paracetamol toxicity:
epidemiology, prevention and costs to the health-care system.
Porque hay indicios serios de que las dosis de cuatro gramos al día provocan
afectación hepática en una proporción importante de pacientes, manifestado
como elevación significativa de las transaminasas JAMA.

51. Paracetamol de un gramo
Aprovechando un editorial del Lancet ,conviene repasar esta absurda moda de aumentar
la dosis de paracetamol hasta el gramo, iniciada (creo) en una malinterpretada ,guia de la
sociedad europea de reumatología sobre artrosis, y propagada por los servicios
hospitalarios de urgencia. Esta práctica no solo no es más eficaz incluso puede llegar a ser
peligrosa.
No al gramo por:
Las dosis de cuatro gramos /día pueden interferir con los anticoagulantes
orales. La seguridad que da el uso de paracetamol a otras dosis en los pacientes
anticoagulados, da una falsa confianza cuando se usa el dichoso paracetamol de
un gramo en estos pacientes.
Porque al contrario de lo que esta firmemente arraigado en el pensamiento
médico, el paracetamol no es seguro para el estomago, a altas dosis puede
producir problemas gástricos importantes. Epidemiology / Arthritis Res
Parece que el paracetamol a altas dosis y/o uso continuado aumenta la incidencia
de eventos cardiovasculares importantes, según un artículo publicado en
Circulation este año. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Acetaminophen, and
the Risk of Cardiovascular Events

52. Paracetamol de un gramo
Aprovechando un editorial del Lancet ,conviene repasar esta absurda moda de aumentar
la dosis de paracetamol hasta el gramo, iniciada (creo) en una malinterpretada ,guia de la
sociedad europea de reumatología sobre artrosis, y propagada por los servicios
hospitalarios de urgencia. Esta práctica no solo no es más eficaz incluso puede llegar a ser
peligrosa.
No al gramo por:
Otra forma, como es la de mezclar AINES y
paracetamol en exóticas dosis.
y no menos exótico horario de administración.
Primum non nocere
Rfa Bravo
Por favor no suban la dosis si no es necesario

53. Hemocromatosis
La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad genética muy
frecuente caracterizada por depósito de hierro en distintos
órganos, consecuencia de un trastorno en la absorción intestinal
de hierro.
Índice de saturación de transferrina > 45%.
Identificar la mutación del gen hfe (C282Y).
En los casos de enfermedad hepática crónica, es necesaria la
biopsia hepática y la cuantificación de hierro.

54. Hepatitis autoinmune (HAI)
Pacientes jóvenes, sobre todo mujeres.
Transaminasas elevadas e hipergammaglobulinemia,
junto con la negatividad de marcadores de infección viral
la presencia de autoanticuerpos no organoespecíficos:
anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso
(ASMA), antimitocondriales (AMA) y antimicrosomales
hepatorrenales (LKM-1).
El diagnóstico se confirma mediante la biopsia hepática.

56. (pérdida de memoria, difícultad de coordinación, temblores)

57. Hipertransaminasemia, Colostasis
Con parámetros analíticos de colostasis:
Causas obstructivas: ECO. CPRE, colangio
RMN, para excluir dilatación de las vías biliares.
Causas parenquimatosas, sobre todo cirrosis biliar primaria y
colangitis esclerosante (AMA) y de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA) y en algunos casos, mediante una biopsia
hepática.

58. Y si todo esto es negativo, ¿qué debemos hacer?

59. Y si todo esto es negativo, ¿qué debemos hacer?

60. Y si todo esto es negativo, ¿qué debemos hacer?

61. Y si todo esto es negativo, ¿qué debemos hacer?
Indicaciones de la biopsia hepática

62. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas

63. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas

64. Actitud ante el paciente con transaminasas elevadas

65. Slideshare.net/faridabuelbar

66. ¿Cuándo debemos remitir estos pacientes a un
centro especializado?
El médico diagnostica lo que sabe
Dr. Juaquin Moris