Este documento describe los objetivos y conceptos clave del aseguramiento en salud. Explica que el aseguramiento es una herramienta fundamental para lograr equidad en salud y cubrir a toda la población. Detalla los diferentes modelos de aseguramiento en América Latina y las funciones de la reforma en salud como regular el financiamiento y garantizar el acceso a servicios de salud.

1. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD. Dra. Isabel Cristina Chaw Ortega

2. Objetivos del presente modulo: OBJETIVO GENERAL: “Promover el conocimiento del aseguramiento en salud como herramienta fundamental de equidad en salud.” OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Brindar conocimientos básicos de la reforma en salud y la separación de funciones. Identificar los diferentes Modelos de aseguramiento de América Latina. Conocer los conceptos básicos del aseguramiento en salud, como: Selección adversa y Riesgo moral; y focalización en los sistemas de aseguramiento.

3. Según resultados de la ENAHO continua, correspondiente al primer trimestre del 2009: El 60,0% de la población del país se encuentra afiliado a algún tipo de seguro de salud. La mayor proporción, 36,6% accede al Seguro Integral de Salud (SIS). El 18,0%, accede al seguro social ESSALUD. El 5,4% acceden a otros seguros que incluyen seguro privado, sanidades de fuerzas armadas y policiales, entre otros.

4. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD El 40% de población que no tiene seguro debe recurrir (total o parcialmente) al gasto de bolsillo para acceder a prestaciones de salud.

5. LA EXCLUSIÓN EN SALUD: Determinantes sociales que explican el 54% del riesgo de exclusión a la protección social en salud: Pobreza (13%). La condición rural de parte de sus habitantes (16%). La falta de servicios públicos de saneamiento y electricidad en la vivienda (13%). La discriminación étnica (7%).

6. LA EXCLUSIÓN EN SALUD: La población con alto riesgo de exclusión esta compuesta por: Población pobre (87%). Reside en zonas rurales (80%). Son la fuerza laboral no asalariada (68%.) Rango de edad de 17-45 años (71%).

7. Población excluida en el perú: Factores: a) Baja percepción del derecho a la salud y a su estado de salud. b) Los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los usuarios. c) Costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de salud.

8. OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD. Incrementar la cobertura de la seguridad social. Promover el aseguramiento individual y colectivo. Lograr complementariedad entre el sector privado y publico.

9. OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD. Separar la financiación de la prestación. Promover la prevención antes que la recuperación. Dinamizar el sector privado de salud.

10. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD. CONDICIONES: Universalidad: financiamiento de la atención en salud a toda la población sin discriminación alguna. Solidaridad: aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en relación a los de menos ingresos, de los sanos a los enfermos y de los más jóvenes a las personas de mayor edad.

11. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD. CONDICIONES: lnmediatez: acceso a la atención en el momento en que se necesita. Integralidad: aseguramiento universal forma parte de una política integral de protección social basada en derechos. Igualdad: las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a servicios de salud de calidad.

12. El aseguramiento universal en salud. características: Obligatorio: todas las personas deberán estar aseguradas, en cualquiera de los sistemas público o privado. Garantías explicitas: los planes de beneficios están explícitamente garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias. Sostenible: el financiamiento proveniente de fuentes públicas y privadas, será sostenido.

13. El aseguramiento universal en salud. características: Libre elección de prestador: las personas aseguradas elegirán en forma regulada el prestador de servicios de su preferencia, el seguro se encarga del financiamiento del plan de beneficios correspondiente. • Transparente: dispondrá de mecanismos de gestión transparentes y rendición de cuentas a los asegurados y la ciudadanía, así como ser supervisado por el organismo regulador.

14. La reforma en salud y la separación de funciones. Durante los últimos 15 años se han producido en los gobiernos de América Latina y el Caribe dos grandes líneas de reordenamiento interno: La descentralización y la privatización. La apertura económica y la inserción en el proceso de globalización en el contexto externo.

15. La reforma en salud y la separación de funciones. La descentralización permite: La transferencia de competencias y recursos a las entidades territoriales locales. La incorporar las comunidades de usuarios en los procesos de planificación, selección de proveedores y fiscalización de los servicios públicos y sociales dentro de una estrategia participativa y de libre elección.

16. La reforma sectorial (separación de funciones, desconcentración, participación social, nuevas modalidades y diversos actores en el financiamiento y la provisión) están redimensionando y revalorizando la función de rectoría que corresponde a la Autoridad Sanitaria Nacional. La reforma en salud y la separación de funciones.

17. Funciones derivadas de la función rectora. Conducción.- Orientar a las instituciones del sector; y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la política nacional de salud.

18. EJEMPLOS DE FUNCIÓN DE CONDUCCIÓN: 1. Análisis de Situación en Salud. 2. Definición de Prioridades y Objetivos Sanitarios. 3. Formulación, Diseminación, Monitoreo y Evaluación de estrategias, políticas, y planes de salud. 4. Dirección, Concertación, Movilización de Actores y Recursos del Sector.

19. EJEMPLOS DE FUNCIÓN DE CONDUCCIÓN: 5. Promoción de la Salud, participación y control social en salud. 6. Armonización de la Cooperación Técnica Internacional en Salud. 7. Participación Política y Técnica en Organismos Internacionales y Sub-Regionales. 8. Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud incluyendo la medición del logro de metas; de los recursos utilizados; y de la eficiencia del sistema de salud

20. Regulación.- Diseño del marco normativo que protege y promueve la salud de la población, así como garantizar su cumplimiento.

21. EJEMPLOS DE REGULACIÓN: 1. Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la función rectora. 2. Fiscalización para hacer cumplir las regulaciones. 3. Regulación de insumos médicos y tecnología sanitaria; de bienes y servicio; del medio ambiente. 4. Regulación y certificación de recursos humanos en salud.

22. Modulación del Financiamiento. Garantizar, Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes.

23. EJEMPLOS DE MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO: 1. Formulación de políticas para modular distorsiones en el financiamiento sectorial. 2. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial. 3. Negociar con principales proveedores. 4. Redistribuir fondos, asimetrías de mercado. 5. Definir criterios de asignación de recursos.

24. Garantía del Aseguramiento. Garantía del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Específicos para Grupos Especiales de Población.

25. EJEMPLOS DE GARANTÍA DE ASEGURAMIENTO: 1. Definición de un Conjunto Garantizado de Prestaciones. 2. Definición de Poblaciones y Territorios que serán cubiertos por el Conjunto de Prestaciones. 3. Regulación y Fiscalización del Cumplimiento Público y Privado de los Planes de Aseguramiento.

26. Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud. 1. Planificación de Servicios con criterio Regional o Funcional. 2. Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Protección del Público y Garantizar Estándares Mínimos de Calidad. 3. Fomento de Incentivos para la Auto- Regulación

27. La contribución fundamental de los sistemas de aseguramiento: a) Ampliar la cobertura. b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad. c) Ordenar el mercado de prestación. d) Distribuir costos y riesgos de la atención. e) Proveer sustentabilidad financiera.