1. COLMAR,
le 30 novembre 2013
TAVI entre nos mains:
Expérience nancéenne
Benoît ROSSIGNON
Manipulateur radio - PCR
Département de Radiologie
CHU Nancy
Florence VASSEUR
Infirmière
Département de Cardiologie
CHU Nancy

2. INTRODUCTION
• Définition
Le Transcatheter Aortic Valve
Implantation (TAVI) est une technique
de remplacement valvulaire aortique
par voie percutanée (fémorale, apicale
ou transeptale)
• Principe
Repose sur le principe des stents
auto expansibles aidé par un
ballonnet

3. HISTORIQUE
• 1ère pose de valve artificielle sur
l'humain: années 60 (ROUEN Dr STARR
et EDWARDS)
valves mécaniques, bioprothèses
porcines, bovines…
• La valvuloplastie aortique par
ballonnet existe depuis 1985

4. HISTORIQUE
• Le TAVI est une technique récente:
- 1ère valve percutanée 2002 (ROUEN Dr CRIBIER
et EDWARDS)
- A Nancy: avril 2009 (octobre 2010 dans la salle
dite hybride au bloc opératoire)
• Il est largement tributaire des évolutions techniques
et technologiques.

5. RAPPELS ANATOMIQUES
• Située entre le ventricule
gauche et l’aorte
• Valve tricuspide
• Surface aortique (SA)
entre 2 et 4 cm²

6. VALVULOPATHIES AORTIQUES
• Deux types de maladies de la valve aortique:
- L’insuffisance aortique (IA)
- Le rétrécissement aortique (RA)
• Peuvent être imbriquées
• La plus répandue est le RA

7. RETRECISSEMENT AORTIQUE
• Valvulopathie la plus fréquente en Europe et
en Amérique du Nord
• Origine principale:
- dégénérative (lié au vieillissement)
- calcifiée
• Valve très pathologique si la SA < 1cm²
• Signes cliniques:
- à l’effort
- Dyspnée, OAP
- Douleurs thoraciques
- Syncopes
- ….

8. INDICATIONS des TAVI
• Étude au cas par cas
• FE > 20%
• Euroscore > 20%
• Patients âgés à très haut risque chirurgical
• Absence de troubles cognitifs
• Gradient VG/Ao > 45-50mmHg
• SA <0,75cm²
• ATCD…

9. CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
• lésions (ostiales++) des artères
coronaires non traitées
• si seuil du bourrelet septal
sous aortique < 18mm

10. BILAN d'ELIGIBILITE
Repose sur un certain nombre d'examens
d'imagerie:
• Echo TT, ETO
• Coronarographie
• TDM

11. BILAN d'ELIGIBILITE
Analyser et renseigner:
•
•
•
•
Diam de l'anneau aortique (ok entre 17 et 25mm)
Diam des sinus de valsalva
Diam à 5 cm au dessus de l'anneau aortique
Distance entre l'ostia des coronaires et de l'anneau
• Diam minimum des axes fémoraux (ok si > 6mm)
• Anatomie des axes aorto-iliaques
• Etat des artères coronaires
• Calcul du gradient VG/Aorte
• Pathologies sous jacentes (coronaires, rénales…)
• …/…

12. BILAN D'ELIGIBILITE: Le scanner
BILAN
Protocole TAVI:d'ELIGIBILITE: Le scanner
- 1ére acquisition: cardiaque de la crosse de l'aorte
jusqu'à la base du cœur (gating et SP)
- 2ème acquisition: cou thorax abdomen pelvis (dqp)
• Région péri valvulaire aortique

13. Région péri valvulaire aortique
Septum interventriculaire

14. Région péri valvulaire aortique
Anneau aortique

15. Région péri valvulaire aortique
Hauteur des ostias coronaires/anneau
Distance annulus/jonction sino-tubulaire

16. Région péri valvulaire aortique
Diamètre de jonction sino-tubulaire

17. Axe aorto iliaque
Diamètre minimum de
l’iliaque: >6mm

18. BILANS COMPLEMENTAIRES
•
•
•
•
•
•
•
Bilan pré CEC
Biologie, NF, crase…
Bilan pneumo
Consultation anesthésie
Consultation gériatrique (autonomie, validité..)
Consentement
…/…

19. CHOIX de la VOIE d’ABORD
• Voie fémorale
- Normalement privilégiée (moins invasif que voie
apicale)
- Si apex infarci
- Si on veut baisser les risques liés à une AG
- Si ATCD de prothèse valve mitrale
• Voie apicale
- Si risque fémoral+++ (calcification, courbures,
sténose)
- Si risque aortique (anévrisme, pb TSA)
- Si diamètre prothèse est > 26mm (plus de pb
depuis 2012)
• Voie transeptale
• Voie carotidienne
• Voie sous-clavière

20. PRESENTATION de la SALLE dite
HYBRIDE
• Au sein du bloc opératoire: milieu stérile
• Performance appareillage: table de radiologie
interventionnelle ET table de chirurgie
•
•
•
•
•
Surface confortable: 60m²
Siemens Axiom Artis Zeego
Capteur plan de 48*36cm
Acquisition rotationnelle 3D (5s 210° 248 images)
Manipulation et traitement d’image +++ (Station de
traitement Leonardo)
• Couplé au PACS: importation et utilisation des TDM et
IRM en cours d’examen (fusion entre le live et les
examens antérieurs)

21. PRESENTATION de la SALLE dite
HYBRIDE

22. Acquisition rotationnelle

23. MATERIEL UTILISE
Matériel standard…
• Tout matériel nécessaire à des cathétérismes
standard: aiguilles, Desilets (5F,6F,8F), guides
(Teflon, hydrophile, souple, droit, rigide, 150cm,
260cm…)
• Sondes diagnostique 5F: Pigtail (inj sus aortique),
AL2 (passage valve), JR4…
… plus matériel complémentaire
• Système d’injection automatique couplé à tête de
pression
• Sonde de PM + boitier
• Stentgraft (précaution si déchirure de l’iliaque)

24. MATERIEL UTILISE
Matériel propre à la pose de prothèses
• Introducteur: 18F à 24/28F
• Kit ballon pour pré dilatation de la valve native
• Transcatheter = porteur et largage de la prothèse
(fixe si apical, articulé si fémoral)
• Prothèse valvulaire:
– Sapien XT d’Edwards
∅ 23, 26, 29 mm pour anneaux valvulaire
de 18 à 27mm de ∅
– CoreValve de Medtronic
∅ 26, 29, 31 mm pour anneaux valvulaire
de 20-23mm, 23-27mm, 26-29mm de ∅
• Sertisseur de valve avec gauge adaptée au diamètre
retenu

26. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Préparation chirurgicale de la voie d'abord pour la
valve (Chirurgiens)
– Fémorale: dénudation, ponction, introducteur
– Apicale:
mini thoracotomie sous mammaire gauche
création d'une bourse à l'apex cardiaque
ponction et mise en place d'un guide rigide
jusque dans l'aorte thoracique

27. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Préparation chirurgicale de
la voie d'abord pour la valve
(Chirurgiens) Exple: VOIE
APICALE

28. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Mise en place voie d'abord standard (Cardiologues)
– Désilet artériel 5F (sonde Pig tail pour injection sus
aortique)
– Désilet veineux 7F: pose SEES temporaire et test PM

29. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Acquisition rotationnelle 3D (Cardiologues –
Manipulateurs radio - Anesthésiste)
– Optionnelle (irradiation +++, souvent pose est +/- de
face)
– SEES: asystolie (PM 160-200 b/m) + arrêt ventilation
– Protocole d'acquisition TAVI
(5s – 248images – 60ml (75ml) à 25ml/s – 1s (2s) de
retard d'X)
– Reconstruction 3D et Alignement des cuspes (+/- VR)

30. • Acquisition rotationnelle 3D (Cardiologues –
Manipulateurs radio - Anesthésiste)

31. • Pré dilatation de la valve par ballonnet
(Cardiologues - Anesthésiste)
– commissurotomie de la valve native (+/dislocation prothèse précédente)
– SEES

32. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Préparation de la valve et du système de largage
(sertisseuse)
– Préparation du système de largage: transcathéter
• Fémoral: articulé pour s'orienter au mieux dans
le plan annulaire aortique)
• Apical: plus court, souvent plus gros (taille
valve)
– Sertissage de la valve (30min max entre le
sertissage et la pose)
– Vérification du sens de pose par le chirurgien
(repère vert vers ventricule)

33. • Préparation de la valve et du système de largage
(sertisseuse)

34. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Pose de la valve (Cardiologues – Manipulateurs Anesthésiste)
– Progression et pré positionnement sous contrôle
scopique
– Utilisation dynamique de l'acquisition TAVI par
superposition ou fusion (i-live, i-pilot dynamic)
– Contrôle angiographique (20-25ml à 12ml/s)
– SEES +/- arrêt ventilation
– Largage

35. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Largage de la valve (Cardiologues – Manipulateurs
Anesthésiste)

36. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Contrôle post pose (Cardiologues – Manipulateurs)
– Angiographique/ETO
– IA résiduelle (pb taille prothèse, pb juxtaposition,
pose…)
– Gradient moyen résiduel

37. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Fin de procédure (Cardiologues – Chirurgiens
anesthésiste)
– Suture chirurgicale fémorale (système de
fermeture artérielle)
– Suture chirurgicale apicale + drainage
– Retrait Désilet artériel (système de fermeture
artérielle)
– +/- retrait de la sonde d'entraînement
– Patient: salle de réveil puis réanimation
chirurgicale

38. DEROULEMENT DE l’EXAMEN
• Fin de procédure (Cardiologues – Chirurgiens
anesthésiste)

39. COMPLICATIONS
• CLASSIQUES:
– Anesthésie, Allergie, Instabilité initiale…
• VASCULAIRE (-> chirurgie, stent graft, dil coronaire)
• PROTHESE VALVULAIRE (-> chirurgie, TAVI)
• MYOCARDE (-> chirurgie)
• BAV, Arythmie, AVC…

40. COMPLICATIONS
• VASCULAIRE (-> chirurgie, stent graft, dil coronaire)
– Liées aux difficultés de cathétérisme (progression
matériel, plaque instable, calcification, dissection,
lésion tronc coronaire…)
– Liées aux systèmes de fermetures
• PROTHESE VALVULAIRE (-> chirurgie, TAVI)
– Migration dans VG ou grande circulation: chirurgie
ou TAVI (2ème valve toujours à portée de main)
– IA importante +++: pose autre valve
– Fuite para prothétique: dil prothèse avec ballon
grand ∅
• MYOCARDE (-> chirurgie)
– Tamponnade: drainage
– Déchirure myocardique (septum, apex…): chirurgie

41. RESULTATS
• Comparaison mortalité à 1 an
Médical vs TAVI
Chirurgie vs TAVI
50,7%
30,7%
26,8%
24%
• Gradient VG/Ao
Succès à 97,1% gradient < 10mmHg
• TAVI: mortalité
– Peut atteindre 40% spontanée pour tranche
patients très âgés
– 9,7%
30 j
– 18,6% 6 mois
– 24%
1 an
• Durée de vie d'une prothèse: ~5 ans minimum

42. CONCLUSION
• Coût kit: EDWARDS (18800€) MEDTRONIC (17500€)
• Découverte du bloc opératoire
• Travail en équipe pluridisciplinaire, multicentres
• Intérêt d’une technique de pointe

43. CONCLUSION
• Activité à NANCY
-55% voie apicale (contre 20%
national)
- Pose principalement Sapiens
d’EDWARDS (contre 32% Corevalve de
MEDTRONIC)
2009: 2
2010: 9
2011: 46
2012: 70
2013: -> 100

44. CONCLUSION
• Evolutions:
– Neuroleptanalgésie -> favorisera voie fémorale:
rapidité +++
– Diminution de calibre -> chirurgie moins agressive,
plus rapide
– Développement d’ombrelle pour piéger embols
éventuels
– Désilet TERUMO "gonflable": Facilité de pose
– Valve Lotus de chez BOSTON SCIENTIFIC

45. RADIOPROTECTION
• Générateur électrique puissant (radiologie
interventionnelle de dernière génération), en
particulier 3D (mais sur 5s uniquement)
• Pb pratique des équipements de protection collectif
(suspension plafonnière, mobile au sol, bas volet
plombé…)
• Pb des mains et du cristallin (20mSv prochainement)
• Utiliser les lunettes plombées +++ (Chir>cardio)
• Utiliser la pédale Wi-Fi lors de la graphie 3D +++
• Difficulté pour les opérateurs de s'éloigner (abord
apical+++)
• Optimiser les protocoles d'acquisition!!!
• Nombre d'examen limité sur une année (mais il y a
tous les autres)
• Relevés dosimétriques pas si alarmants

46. RADIOPROTECTION
Visage
200µGy/h
2000µGy/h
5000µGy/h
Poitrine
600µGy/h
6000µGy/h
15000µGy/h
15000µGy/h
35000µGy/h
Jambes 1500µGy/h
Scopie
Graphie
X 10/scopie
Acq. 3D
~X 25/scopie
Mesure de débit de dose lors de TAVI

47. Cardio
Chir 1
Chir 2
0
7,22
1,63
3,21
7,58
0,52
0
0
0
0
0,44
1,47
0
0,55
2,61
0
0,83
0
0
2,86
4,45
0
8,75
2,23
1,75
2,61
0
4,13
2,33
0
4,02
0
5
4,68
1,33
0
0
0
1,06
0,34
1,45
0,83
0,64
0
0
1,27
1,17
0
0
1,59
0
0
3,88
0
0
6,69
10,67
0,13
2,23
0
0
0
0
1,06
3,02
0
0
1,39
0
0
0,33
0
RADIOPROTECTION
Total: 25
21,23
56,25
25,47
Max
4,68
8,75
10,67
Moyenne basse
(25 examens)
0,85
2,25
1,09
Moyenne haute
(fonction
port dosi)
2,12
2,96
2,83
(10
exam
ens
avec
dosi)
(21
exam
ens
avec
dosi)
(9 examens
avec
dosi)
Données logiciel Sygid, dosimétrie
opérationnelle en µSv

48. REMERCIEMENTS
• Dr ANGIOÏ, Cardiologue, Dép. de Cardiologie, CHU
Nancy Brabois
• Dr Pablo MAUREIRA, Chirurgien Cardiovasculaire, CHU
Nancy Brabois
• Dr Damien MANDRY, Radiologue, Dép. de Radiologie,
CHU Nancy Brabois
• Grande équipe CARDIO-RADIO-CHIRURGICALE de Nancy
• Hervé FALTOT, Hôpital Schweitzer, Colmar