1. Place de l’IRM et du scanner
dans l’étude des coronaires.

2. Installation du patient
Aimant 1.5 T (cage de Faraday)
Electrodes ECG (synchronisation)
Antenne de surface cœur
Capteur de respiration
Casque (bruit, communiquer, radio)
Contre-indications
Problèmes

3. Scout – positionnement des coupes

5. LV FUNCTION
•EDI 109 ml (62 ml/m2)
•ESI 41 ml (23 ml/m2)
•SV= 68 ml (40 ml/m2)
•HR= 75/mn
•CO=68x75=5100 ml/mn
•LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63%
•LV Mass(ED)=105 g/m2
SSFP sequence
TR 30-35 ms
SR 1.3 x 1.3 mm

6. IRM de stress/Fonction
Ciné-IRM sous dobutamine
N > 200
Echogénicité (~10%)
Haute qualité d’images
Contraste sang-tissu
Nombre de coupes
Meilleure Se et Sp pour la détection
de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs.
70 %)
Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.

7. Hautes doses DSMR
Henri Mondor
Base, RC 63/mn
30 μg/kg/mn, RC 121/mn

8. IRM de perfusion lors d’un stress
pharmacologique
Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’)
Surveillance ECG, ECG avant/après
Monitoring PA
Cardiologue (matériel de réanimation)
Dialogue avec le patient, radio

9. First-Pass Technique
O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem)
Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq.
Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du
massif cardiaque

10. Perf.
Lésion CD
CD

11. Pas de radiation
Examen rapide
Pas d’atténuation
BBG
Résolution
Supériorité sur SPECT
Peak stress SPECT
Stress MRI

13. Viabilité

14. High-Resolution MRI of Myocardial
Infarction
10-15’ après Gd

15. Viabilité myocardique
GdDTPA
Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.

16. MRI vs. SPECT for Viability
Transmural
Non transmural
Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.

17. Gd-IRM vs. TEP dans les
dysfonctions VG chroniques
Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect
perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94%
11% des segments viables en PET ont hypersignal
IRM (non transmural)
IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET
(meilleure résolution spatiale)
Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.

18. Microinfarctus après PTCA
Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.

19. Extension au VD
RV infarct

20. LDDobutamine Stress MR
J3 IDM inférieur
Base
LDDob.

21. Place de la Dobutamine?
3 mois après ATL
élective de
désobstruction de la CD

22. Angiographie coronaire par RM
LCX

23. Avantages
Inconvénients

24. http://www.e-mri.org

25. Scanner Cardiaque
Spécificités de l’application au coeur
- Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de
contraction cardiaque ininterrompu
- Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle
cardiaque
- Impératifs techniques pour les coronaires
* Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (< 400ms)
* Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux
* Puissance du tube, résolution des détecteurs
(coronaires = structures millimétriques)
* Acquisition rapide (apnée)
= Scanners > 64 barrettes

26. Présentation des données
3D VR
Projection MIP
Curviligne
topographique
analogue à la coronarographie
le plus intéressant
CD & RVG
IVA

27. Scanner Cardiaque
Déroulement & Durée
Etape
Durée
+/- Prémédication orale préalable ( -, ICa, allergie)
Installation (perfusion, repérage)
3-5’
+/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table
Injection du contraste & acquisition
1’
(apnée 15’’, irrad 7-20’’)
Reconstruction des données 3D par le scanner
3-10’
Interprétation par le médecin
10-60’
En pratique
Très rapide pour le patient (10-15 minutes)
Moins pour le médecin (20-45 minutes)

28. Radiations:

29. Malformations coronaires
Maligne
Bénigne

30. Pontages coronaires
Saph-Mg
4 PAC : MIG-IVA,
MID-Biss,
radiale-IVP,
saph-Mg
MID-Biss OCCLUS

31. Pré-pontages « difficiles »

32. Détection des Sténoses Coronaires
Non Significatives (<50%)

33. Lésions Significatives
Sténose > 50%
Diagonale
CD
IVA

34. Sténose isolée TCG

35. Lésions Coronaires Calcifiées
Détection très facile
Quantification plus difficile avec tendance à une
surestimation de la sténose (« blooming »).

36. Détection des Sténoses Coronaires
vs Coronarographie - Lésions > 50%
JACC 2006 ; 48 : 1896-1910
- Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006
- comparant scanner et coronarographie invasive
- n = 2024 patients (22798 segments coronaires)
- étude par segment :
▪ Se = 81%, Sp = 93 %
▪ VPP = 68 %, VPN 97 %
- étude par patient : Se = 96%, Sp = 74%
- qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)

37. Quantification des sténoses
Semi-quantitative
•
Résolution : schématiquement
- artère = 2 à 3,5 mm
- détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm
et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm
 une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre
 précision de la quantification très liée au calibre de l’artère
•
Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées
 risque de surestimation ++ du degré de sténose
En pratique : ce qui est réaliste
- sur le TC, pas de 10%
- sur troncs proximaux, pas de 20%
- sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative

38. Stents
Perméables - Absence de resténose
- troncs artériels
principaux
- lésions proximales
- stents > 3mm, peu
radio-opaques
- occlusion >
resténose

39. Stents
Resténoses / Occlusion
Resténose significative
Occlusion de stent CD

40. Contrôle Stents

41. Stents
Situations plus difficiles
- branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG)
- lésions médiales / distales
- stents < 2,5 mm, très radio-opaques
- hyperplasie intimale
- acquisition dégradée (surpoids, FC)
Bissectrice

42. Stratégie Diagnostique
Suspicion de Maladie Coronaire
ECG non probant
et
Troponines -
ECG probant
ou
Troponine +
Examens coronaires non
invasifs
Fonctionnels
- Epreuve effort
- Scintigraphie
- Echo Stress
- IRM Stress
Stop
Morphologique
Litigieux
- Scanner
Atypies
concordantes
Coronarographie invasive + ATL
Stop

43. Etudes pré-CTO

46. •
•
•
•
Longueur
Tortuosités
Calcifications
« Stump »

47. Augmentation « Mental power »

48. Augmentation « Mental power »

49. Epanchement péricardique liquidien
Acquisition secondaire (2’)

52. Indications du Scanner Cardiaque
Consensus international 2006
ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR
PATHOLOGIE CORONAIRE
Intérêt
note /
10
Indications appropriées
PATHOLOGIE NON CORONAIRE
Intérêt
note /
10
Indications appropriées
Suspicion de malformation coronaire
9
Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire
(mammaires incluses)
8
Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie
coronaire
Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque
8
Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie
coronaire
ECG ininterprétable OU effort impossible
Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA
8
Veines coronaires avant pose PM biventriculaire
8
Masse cardiaque (tumeur / thrombus)
ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles
8
7
Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants /
impossibles
8
DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire
ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
7
Malformation cardiaque complexe
7
Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique
coronaire
7
Indications potentielles
Valves cardiaques natives & prothétiques
ETT / ETO / IRM non concluants / impossible
Indications potentielles
Pontages coronaires – perméabilité si DT
6
DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire
ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
5
5
5
Stents – perméabilité si DT
Fonction et cinétique VG – ETT non concluante
6
DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire
ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
5
JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97

53. Scanner coronaire en urgence?
• 2 études récentes:
•
Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed
Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain
Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial.
•
Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed
tomography angiography for early triage of patients with acute chest
pain: the ROMICAT study.