Este documento presenta un resumen de las nuevas perspectivas en el manejo de la mujer posmenopáusica. El autor discute los riesgos de depender exclusivamente de la evidencia de estudios epidemiológicos y los medios de comunicación para determinar la práctica clínica, y enfatiza la importancia de considerar la experiencia clínica. También advierte sobre los riesgos de desinformación y alarmismo cuando solo se consideran riesgos relativos sin tener en cuenta riesgos absolutos.

1. Nuevos Aspectos en el
Manejo de la Mujer
Posmenopáusica
por
Manuel Neves-e-Castro
Lisboa-Portugal
V Congreso Internacional de Menopausia y
Osteoporosis
Caracas-Venezuela,Mayo 2006

2. Estamos hoy expuestos a
• Desastres naturales
- earthquakes
- tsunamis
- hurricanes
- volcanoes, etc y por
volcanoes
• Desastres impuestos por el Hombre
- terrorism
- epidemics
- hunger,etc

3. estamos expuestos a
vulcanos
de
estudios explosivos
que derraman las cenizas
de las notícias erradas
sobre todo el Mundo…
MNC

4. La conferencia de prensa
sobre el WHI:
noticias muchissimo
calientes…

5. Y,solo màs tarde…la primera
publicación del WHI (JAMA)…

6. el Estudio del Millión de Mujeres:
primero hablaran con la Prensa…
de nuevo…
noticias mui calientes !

7. y,de nuevo,solo más tarde…
la publicación inicial del MWS
(Lancet)

8. Los vientos propagaran las
“informaciónes” (?!)
por todo el Mundo…con
nubes de polvo…

9. Será esto el final ?...

10. y expuestos al Terrorismo !...
impuesto por muchos
epidemiólogos ...

11. Alguna vez ellos han tratado
a una mujer ??
Es doloroso que algunos epidemiólogos y
fans de MBE, sin experiencia clínica alguna,
alguna
se sientan con derecho a imponer reglas
respecto a la práctica clínica, como si fueran
expertos en hormonas, o peor aún
Legisladores hormonales...
Terroristas hormonales,
eso es lo que son !!!
MNC/02

13. El Terrorista
Hormonal

14. Quiero tomar
TRH !
El Terrorista
Hormonal

15. Quiero tomar
TRH !
El Terrorista
Pero algunos Hormonal
médicos
dicen que
NO !...

16. LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR
EL TERRORISMO HORMONAL !
ESTRATEGIAS PARA SU
DEFENSA

17. Las encíclicas…
“Lo que es especialmente
preocupante acerca de las
declaraciones y encíclicas de las
prescripciones es la creencia
ciega en la infalibilidad del WHI y
del MWS”
Sturdee D and MacLennan A –(Editorial) Should epidemiology, the media and
quangos determine clinical practice? Climacteric 2004;7:1-2

18. Los manifestos panfletarios…
Sus manifestos panfletarios no fueron
transmitidos en primera mano a los
responsables por la salud de las
mujeres. Por el contrario, los
comunicaron a la prensa que los
aceptó erróneamente como verdaderos
y los publicó en titulares de primera
plana!
Así lograron crear el pánico en las
poblaciones, y la confusión de riesgos
relativos con riesgos absolutos!

19. Títulos errados…
Los “terroristas”, en su manifesto
terroristas
escriben “estrogen” cuando se
refieren a estrógenos equinos
conjugados y “progestin” en lugar
de MPA, un grave error permitido
por los “referees” de JAMA!

20. y graves contradicciones…
En el texto de su manifesto, en
“RESULTADOS” dicen que sus
datos no son estadísticamente
significativos (!...) pero en
“DISCUSIÓN” afirman que son
clínicamente relevantes … (?!)

21. Exprimen sus resultados en
“mujeres-año” que es un ser que
jamás se há visto en una
consulta…

22. Y que significa realmente
una mujer / año ?!

23. 100 mujeres/año = 100 mujeres
tratadas durante 12 meses
Será esto lo mismo que
400 mujeres tratadas durante 3
meses = 100 mujeres/año
?

24. El Indice-Global…
Traducen sus resultados en términos de un
“Indice-global” una vez que tienen la noción
de que su muestra no tiene el peso suficiente
para que puedan hablar de cáncer de mama,
enfermedades CV, etc.
Pero, hasta la fecha, no hay ningún
tratado de Medicina Interna que se
refiera o describa una enfermedad
designada por “índice-global”…

26. Como combatir el terrorismo
hormonal?
El terrorismo se combate:
- con el desarrollo,
- con la información y
- con la lucha contra la desinformación

27. La mejor estrategia…
La estrategia mas importante es la
lucha contra el no saber leer !
Tenemos que enseñar a las gentes
(mujeres y algunos médicos) como leer
la epidemiología !
Sin saber leer no hay información
fidedigna.

28. Como
enseñar a leer
la epidemiologia ?

29. Como se hace la epidemiologia?
Que lenguaje utiliza para
comunicarse?

30. La información está basada
en estudios epidemiológicos
 Como fueron ellos
desarrollados?
 Que similitud tiene el diseño de
los estudios con nuestra práctica
clínica?
 Como interpretar estos
estudios ?
MNC

31. Estudios epidemiológicos
1. Estudios Descriptivos
2. Estudios Analíticos
3. Estudios Experimentales

32. 1. Estudios Descriptivos
• Quien tiene la enfermedad?
• Cual es la enfermedad?
• Porqué surgió la condición?
• Cuando se produce la enfermedad?
• Donde se desarrollan las
enfermedades?
• Cual es la importancia clínica del
reporte?

33. 2. Estudios Analíticos
• Transversales
• Observacionales :
Caso control (inician de la
enfermedad y retroceden en tiempo
hasta la exposición)
Estudios Cohorte ( van de la
exposición hasta la manifestación:
historia natural de la enfermedad)
enfermedad
(NHS)

34. Y entonces ...
Como saber
Cual es la verdad ?
y
Cual no lo es ?

35. El “lenguaje” de los resultados
• Riesgo absoluto (AR)
• Riesgo relativo (RR)
• Número requerido para tratar (NNT)
• Número requerido para dañar(NNH)
• Número requerido para tamizaje
(NNS)
• Eventos por mujer / años (W/Y)
• Eventos por el número total de
mujeres.

36. Ejemplo de Riesgo Absoluto vs
Riesgo Relativo
• Si compras un número de lotería, tendrás una
oportunidad en un millón de ganar.
(riesgo absoluto) RA = 1/millión
• Si compras cinco números de lotería, tu
oportunidad será cinco veces mayor, o
simplemente 5 en un millón = 5/millión
• Tus oportunidades de ganar se incrementan
cinco veces, (riesgo relativo) RR = 5.0

37. Riesgo Relativo
Es el riesgo de que se presente un
evento bajo ciertas circunstancias,
comparado con el riesgo bajo otras
circunstancias.

38. Riesgo imputable, o de exceso
La diferencia entre el riesgo de
base, subyacente, y el riesgo al
recibir TRH es denominada
riesgo imputable, o de exceso.
exceso

39. No confunda…
Riesgo Relativo
con
Riesgo Absoluto !

40. Conclusión
• El riesgo relativo es un término
confuso, y sólo es importante si la
probabilidad absoluta de un evento
es alta.
• El riesgo imputable o de exceso
es del que uno debería estar más
preocupado.

41. Hay riesgos?
Es indispensable que sea dada información
sobre las diferencias entre riesgos relativos
y riesgos absolutos una vez que los primeros
son la principal causa de desinformación y
alarmismo, siendo los favoritos de los
medios…
MNC

42. Explique los riesgos por una forma
compreensible...
Compare los riesgos de la TRH con
otros riesgos màs conocidos
MNC/05

43. TRH en la
menopausia
Y
Cancer de
mama
Verdades que
debemos
conocer y que
debemos dar a
conocer.JJJ

44. Riesgo de una mujer que no toma TRH

45. Riesgo de una mujer TRATADA con TRH (estrógeno/
progestágeno) (5.2 años)!

46. Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógenos solos
(6.8 años)!

47. Evolución del RIESGO DE CANCER DE MAMA
en función de diferentes factores

48. BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL
EN LA MENOPAUSIA
•En alivio de bochornos y
sudores nocturnos
•En insomnios, irritabilidad y
alteraciones del humor
•Tratamiento de alteraciones
genitourinarias
•Prevención de osteoporosis

49. 3. Estudios
Experimentales
Ensayos de control aleatorio
(WHI)
Ensayos cruzados

50. Intervalo de Confianza (C.I.)
Un C.I. de 95% significa que hay un 95%
de probabilidad de que los “valores
verdaderos” de la población estén entre
los dos límites.
Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia”
al punto que el beneficio se convierta en
un riesgo (i.e.1), se puede concluir que
los resultados no son estadísticamente
significativos.

51. Es siempre el término
“Estadísticamente
Significativo”
equivalente a
“Clínicamente Relevante”?

52. Valor p
Es la probabilidad de
obtener por azar el riesgo
relativo
(p tiene que ser < 0.05)
0.05

53. Tipo de asociación
- Espuria
- Indirecta
- Causal
Poder de asociación
Consistencia
Relación dosis-respuesta
Especificidad
Plausibilidad Biológica

54. Validez
INTERNA: Los estudios miden lo que deben de
INTERNA
medir.
EXTERNA: Los resultados pueden ser
EXTERNA
extrapolados a otras pacientes.
Los estudios observacionales, como el de
las enfermeras (NHS), pueden tener
pobre validez interna y
mejor validez externa
Los RCT (Randomizados, controlados) como
el WHI, pueden tener
WHI
mejor validez interna y
pobrísima validez externa.

55. La Validez…
Los múltiples consensos publicados
por Sociedades de Menopausia
nacionales, regionales (EMAS, NAMS,
FLASCYM, etc) y Mundiales (IMS)
tienen en común no aceptar como
norma de buena práctica clínica las
conclusiones del HERS, WHI y MWS
porque, a pesar de su validez interna,
interna
no tienen validez externa!

56. y no confundir…
Morbilidad
con
Mortalidad

57. Al leer estudios
Epidemiológicos
POR FAVOR !
No lean solo los títulos…
No lean solo los resúmenes…
Hay que leer los artículos completos!!
Debemos ser críticos!
Debemos construir nuestros propios
conceptos!
MNC

58. Efecto sobre el riesgo de
cáncer de mama
WHI incremento del riesgo :
RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo
-1.59
AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
HERS incremento del riesgo :
RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo
0.84-1.94
AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !

59. Cáncer de mama
WHI
RR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yr
C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 38 / 10.000 / yr
1.59
Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr
= 1 / 1.250 / yr
NNH = 1.250 / yr

60. Cáncer de mama
HERS
RR = 1.27 ARc = 47 / 10.000 / yr
C.I. (0,84-1.94)
1.94 ARt = 59 / 10.000 / yr
Riesgo Imputable = 12 / 10.000 / yr
= 1/ 833 / yr
NNH = 833 / yr

61. El Cáncer de Mama
El riesgo de cáncer de mama con los
E+P combinados contínuos es mínimo.
Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH)
durante 1 año hasta que se
diagnostique 1 cáncer de mama (lo que
es equivalente al riesgo relativo de
23%!)

62. Vivimos hoy en la moda de la
Medicina Basada en la
Evidencia.
Y vivimos también en la moda
de lo que es nuevo…

63. “Cada vez que aprendemos
algo nuevo, viene el asombro
al darnos cuenta de que
estabamos equivocados antes”
En realidad, siempre que descubrimos
algo nuevo, esto implica la eliminación
de lo viejo
SIEMPRE ESTAMOS, como se
concluye, FUNDAMENTALMENTE
EN UN ERROR !...
LewisThomas (English Biologist)

64. Como contrapunto de la
Medicina Basada en la
Evidencia…
propongo la
Evidencia Basada en la Medicina !
MNC

65. O aún mejor…
La Medicina Basada en la
Inteligencia !
(Lucas Viana Machado)

66. Entonces…
Estamos siendo bien informados?
ò
“BIEN” DESINFORMADOS?

67. “El estudio de Salud de las
Enfermeras y otros como él
pueden estar en lo correcto, y
el WHI estar equivocado, o
viceversa”
Rossouw J, 2003

68. ”Puede ser también, que cada uno de
ellos esté equivocado.
Quizás el estrógeno en píldoras no sea
el químico en el cual debemos
enfocarnos”
Rossouw J, 2003

69. “Si los dos estudios están en lo
correcto, podría ser porque las
mujeres estudiadas en ambos
son diferentes, en algún
aspecto que los investigadores
no han descifrado”.
Rossouw J, 2003

70. “Cabe la posibilidad de que ambos
esten en lo correcto. Los
diferentes resultados pueden
deberse a las diferencias entre las
mujeres estudiadas”
Grodstein F, 2003

71. Todas las discussiones
parecen implicar que nada màs
hay con que tratar la Menopausia
( la Reina !)
sino la TRH …

72. Por esso yo digo que
la Reina Menopausia
esta desnuda !...

73. La Reina está desnuda…
Reina Menopausia
Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7

74. Una mujer climatérica
és una mujer (medicina basada en el
género)
és una persona maior (geriartria)
és perimenopausica (deficiente
hormonal)

75. Es muy importante que las
mujeres comprendan lo que se
está haciendo, y como los
objetivos están siendo
alcanzados.
Esa es la mejor forma de
asegurarse la continuidad.

76. Los médicos debemos
dar información,
La mujer debe hacer lo
que el decidió...
???

77. Los médicos debemos
dar información,
La mujer debe tomar su
propria decisión !

78. Is there a Menopausal
Medicine?
There is only ONE Medicine (L.Speroff)
There are only TWO Medicines (MNC):
a BAD Medicine and
a GOOD Medicine

79. Therefore,
what we must learn, is…
how to practice a
GOOD
MEDICINE !
MNC/05

81. Then, how can one today
practice
MEDICINE?

82. There are two types of medical
practice:
– the Medicine for one individual, at a
time (Clinical Medicine)
Medicine
– the Medicine for many individuals,
the population, at the same time,
(Social Medicine, Public Health
Medicine)
Medicine
MNC/05

83. Who are the actors ?
• Is a clinician
The practitioner • Sees patients in the office
• Treats individuals
• Works in Hospitals
• Is not a clinician
The public health doctor • Does not see patients in an
office
• Does not treat individuals
• Works in a Public Health
department

84. Is there a Menopausal
Medicine?
There is only ONE Medicine (L.Speroff)
There are only TWO Medicines (MNC):
a BAD Medicine and
a GOOD Medicine

85. Therefore,
what we must learn, is…
how to practice a
GOOD
MEDICINE !
MNC/05

87. Then, how can one today
practice
MEDICINE?

88. There are two types of medical
practice:
– the Medicine for one individual, at a
time (Clinical Medicine)
Medicine
– the Medicine for many individuals,
the population, at the same time,
(Social Medicine, Public Health
Medicine)
Medicine
MNC/05

89. Who are the actors ?
• Is a clinician
The practitioner • Sees patients in the office
• Treats individuals
• Works in Hospitals
• Is not a clinician
The public health doctor • Does not see patients in an
office
• Does not treat individuals
• Works in a Public Health
department

90. Concerns of the
Doctor of an individual •Absolute risk reduction
(practitioner)
•Absolute risk increase
•Benefit/risk analisys
The Public Health Doctor •Relative risk reduction
•Relative risk increase
•Cost/benefit analysis

91. But ... today ...
many • Act in their offices as if they
were public health doctors...
practitioners
and many
public health doctors • Act in their departments as if
they were clinicians ...
This is wrong!

92. Public Health doctors are guided by
what epidemiologists suggest ...
but ...
most epidemiologists only establish
associations of events and seldom
determine cause/effect relationships
MNC/05

93. Practioners are guided:
• by the best available information that
can be extrapolated with validity to
their patients, and
• by their acumulated experience
MNC/05

94. thus ...
both, the practitioners who act as if they
were public health doctors,
and the public health doctors who act as if they
were clinicians,
should not overemphasize the
epidemiological associations of events that are
not necessarily cause/effect findings
MNC/05

95. Looking after a menopausal woman is a
most
fascinating,
gratifying and
complex
vivid experience in the life of a physician.

96. But there are
Attacks...
and
Misinformation...

97. Many women taking hormones
were urged by their physicians to
stop taking these medications
immediately
or decided to stop taking them on their own.
Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.

98. Convictions are more
dangerous enemies of truth
than lies
Friedrich Wilhelm Nietzsche

99. “Lessons from the WHI”
“…most articles and broadcast segments
tended to focus exclusively on either the
small absolute risks or the larger relative
risks, neglecting the more even-handed
picture that presented both.
Since the sharply increased relative risks
got the most play, news coverage about the
trial’s findings had an alarming cast.”
Denzer S. Editorial. Ann Intern Med.2003;138:352-353

100. Neither women taking hormones nor their
physicians
could escape the media message:
postmenopausal hormone therapy
is dangerous!...
Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.

103. El estudio WHI
solo con estrógenos

104. Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women
with Hysterectomy.JAMA, 2004;291:1701-1712

107. Accidentes Cerebrovasculares
“En mujeres de 50-59 años no
tomando TH, el riesgo de ACV
isquémico se espera que ocurra en 3
de 1000 mujeres durante 5 años.
5 años de uso adicional de TH
solamente incrementan 1 caso
adicional de ACV/ 1000 mujeres”
EMAS Statement; 2004.

108. Por qué fué detenido el estudio
WHI con estrógenos solos?
• “Pequeño incremento en el riesgo de
ACV, poniendo a mujeres saludables en
un riesgo inaceptable para continuar con
el estudio...” (!!!...)
• “No incremento en el riesgo para cáncer
de mama y una disminución en el riesgo
de fractura de cadera.”
Mensaje del Presidente del Estudio WHI
www.hormone.org

109. El “brazo” de WHI con estrógenos
solos fué interrumpido!
Por qué ?
Por qué ?? ! …
Por qué ??? …

110. • Parece que si hubiese habido un
caso adicional de cáncer de mama
en el grupo placebo los resultados
de este estudio tendrían que haber
sido considerados como
estadísticamente muy
significativos…
MNC

111. Por tanto…
El grupo WHI/NIH habría sido forzado
a declarar que:
• Los estrógenos no inducen cáncer
de mama, y que
• Los estrógenos protegen a la
mama contra el cáncer !
MNC

112. Estrógenos solos…
El uso de estrógenos solos no está asociado
a un aumento de cáncer de mama, lo que
había sido sugerido por los tratamientos
hormonales en sobrevivientes de cáncer
mamario ó en las embarazadas que han
tenido cáncer.
Su sobrevivencia es mayor que la de los
testigos y sus recurrencias y mortalidad son
menores

113. Hormone replacement therapy
after breast cancer
?
Several case-control and cohort studies
have noted either no increased risk or
actually less risk of recurrence in
women taking estrogen therapy after
breast cancer.
Creasman WT. Curr Opin Oncol. 2005 Sep;17(5):493-9.

114. Estrogen replacement therapy in
patients with early breast cancer
The mortality rates from breast cancer for
the ERT users was 4.28% compared with
22.3% in the nonusers.
nonusers
Natrajan PK and Gambrell RD. Am J Obstet Gynecol 2002;187:289-95

115. Mortality following development of
breast cancer while using
oestrogen or oestrogen plus progestin:
a computer record-linkage
study
W Chen, DB Petitti and AM Geiger.
British Journal of Cancer 2005; 93: 392 – 398

116. This study explored survival after
exposure to oestrogen or oestrogen
plus progestin at or in the year prior
to breast cancer diagnosis :
estrogen plus progestin users had
lower all-cause mortality and breast
cancer mortality
Chen W, Petitti DB and Geiger AM. British Journal of Cancer
2005; 93: 392-398

117. Breast cancer survival after hormone
exposure
E+P
E+P
E E
Never used
Never used

118. Overall survival after hormone
exposure
E+P
E
Never used

119. Breast cancer survival after hormone
exposure
E+P
E
Never used

120. Overall survival after hormone
exposure
E+P
E
Never used

121. 2ª. Parte
Los problemas...

122. Is Menopause in a crisis?
NO !

123. Are Women in a crisis?
YES !

124. Are we, physicians
also in a
CRISIS?

125. In a crisis of values?
NO
In a crisis of knowledge?
YES
In a crisis of atitudes?
YES

126. Because
We have a tendency to accept as valid
the headlines that circulate in the
media without having critically read the
full papers to which they refer
We are not able to explain to our
patients the meaning of those risks and
how small they are compared to other
risks to which they are exposed
MNC/05

127. Entonces…
que es lo que tenemos
aprendido sobre la
Menopausia?

129. Las discusiones sobre el
climaterio son debidas a:
• Una falta de cultura que impide una crítica
correcta de los resultados publicados
• Una mala práctica de Medicina que ignora a la
mujer en su totalidad.
• “Lobbies” políticos de NIH …
• Una falta de honestidad científica manifestada
por muchos de los relatores del WHI
• “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas
a través de actividades de muchos médicos bien
conocidos que se ofrecen para transmitir como
suyos los mensajes…
MNC

130. WHI
Lo que se dijo y ...
Lo que no se ha dicho...

131. La mente es como ...
el paracaídas
Ambos trabajan mejor
cuando se abren !
Lord Thomas Dewar

133. Por que motivo se hizo el
estudio WHI?
Para determinar el efecto a largo plazo de los
tratamientos hormonales en:
prevención de
enfermedades cardíacas y
fracturas de la cadera, y
posibles aumentos de riesgo para
cáncer de mama y
cáncer del colon.
Message from the President on WHI Study
www.hormone.org

134. Press Statement IMS
The WHI study was not designed, and
designed
therefore was not powered, to investigate the
consequences of hormone therapy (HT) in
women below 60 years of age. Therefore,
age
any attempt to present the results of the study
as indicating that HT may inflict damage to the
heart in general – a message that was accepted
by many medical societies and regulatory Authorities
is simply wrong and must be amended.
amended

135. Efecto sobre el riesgo de
cáncer de mama
WHI incremento del riesgo :
RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo
1.00-1.59
AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
HERS incremento del riesgo :
RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo
0.84-1.94
AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !

136. WHI
(JAMA 2002;288:321-331)
• Resultados:
“la diferencia “no alcanzó significado
estadístico nominal” (i.e. no es
estadísticamente significativa!)
• Discusión:
“el riesgo sustancial para CVD y cáncer
de mama” (?!...)

137. Asi…
“Los hallazgos sobre el cáncer de
mama son reportados como
estadísticamente insignificantes pero
son presentados como clinicamente
relevantes !”

138. Cancer de Mama

139. Hormone replacement therapy and
breast cancer: estimate of risk
Extended use of estrogen for
10 years increases risks by 0,5%, and by
15 years increases risks by 0,9%
but... upon cessation of HRT,
the relative risk quickly returns to 1.0 !
Coombs N J, Taylor R, Wilcken N. Boyages J. BMJ 2005;331:347-349

140. Breast Cancer
• The diagnosis of a breast cancer after the
initiation of a HRT (with a duration of less than 5
years) is only a proof of its growth stimulatory
effect (not of its carcinogenic effect)
• Therefore, the reversal of the risk to 1 after the
cessation of HRT confirms again only its growth
promoting effect and denies a carcinogenic
effect.
Dietel M., Lewis MA. and Shapiro S. Human Reproduction 2005;20:2052-60

141. Breast Cancer
• The doubling time of an initial cancer
cell, up to the diagnosis of a resultant
cell
1cm tumor, is most likely greater than
10 years.
• This is why many dormant cancer cells
may exist in a “normal” breast !
MNC/05

143. Thus…
• Mammographies give more false
negative than false positive results !
• A “normal” mammography does not
exclude the presence of cancer cells
that may “explode” a few months later…
MNC/05

144. Occult Breast Cancer
Clinically occult in situ
BC’s are frequent in
young and middle-aged
women.
Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9

145. Occult Breast Cancer
Breast malignancy was
found in 22 women
(20%)
Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9

146. Women’s Health Initiative (WHI)
per 1000 pts over 5 years
CHRT No HRT Changes
Event Event
Coronary Heart Disease 17 13 +4
Stroke 13 9 +4
Pulmonary Embolism 8 4 +4
Invasive Breast Cancer 17 13 +4
Colorectal Cancer 5 8 -3
Hip Fracture 4 6 -2
Global Index 82 72

147. If Absolute Risks are plotted as
percentages,
instead of the additional…
8 strokes
7 heart attacks
8 breast cancers per 10.000 woman/year
one would have, respectively
0.08
0.07
0.08 cases per 100 woman/year
a figure that is easier to interpret !

148. Si los resultados del WHI se
calcularen como
NNT NNH
DCV 1428
ACV 1250
TEV 588
Cáncer da mama 1250
Cáncer de Colon 1667
Fracturas osteoporoticas 227
(total)
Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? A
view based on personal clinical experience. Human Reproduction
2003;18:2512-8

149. It must be emphasized that we are
talking about an increased incidence of
the disease, which does not
automatically translate into an increase
in deaths from the disease.
Baum M. The Breast 2005;14:178-80

150. Cardiovascular mortality
is the double of
Breast Cancer mortality

151. Cardiovascular vs. Breast Cancer
Mortality / 100.000
(Portugal, 2005)
CV
Women 417.9 (0.4%)
Men 363.9
Breast Cancer 216.8 (0.2%)
Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia,
www.spc.pt

152. Los riesgos de muerte de las
mujeres blancas entre los 50 y 94
años son:
31.0% enfermedades del
corazón
2.8% cáncer de mama
2.8% fractura de cadera
Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775

153. Causes of Death Among
Women*
Other Cancers
Heart Disease
15%
Breast Cancer 34%
4%
Diabetes 3%
Chronic Lower 6%
Respiratory
Disease
28% 10%
Other Cerebrovascular
Disease
*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.
Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

154. Almost 2/3 of women now diagnosed with
breast cancer are likely to survive at least 20
years
• Cancer Research UK researchers estimate that 64%
of women newly diagnosed with breast cancer in
England and Wales will live for at least 20 years -
compared with 44% in the early 1990s.
• More than 7 out of 10 women (72%) are now
predicted to survive for at least 10 years, compared
with 54% diagnosed in the early 1990s.
• Survival in women aged 50 to 69 - the age group in
which breast cancer is most commonly diagnosed -
was even better, with 80% predicted to live for at
least 10 years while 72% survived to at least 20
years.
Prof. Michel Coleman, London School of Hygiene and
Tropical Medicine told reports; Oct.10, 2005.

155. European Cancer Survival
% of patients alive five years after diagnosis
Prostate Skin* Colon (F) Colon (M) All (M) All (F)
Breast
ENGLAND 53.8 73.6 85.6 46.2 45.7 37.1 50.8
SCOTLAND 53.6 72.3 90.1 47.2 45.3 35.6 49.5
WALES 48.8 69.5 79.1 36.5 40.1 34.7 47.3
Austria 83.6 75.4 88.2 58.4 N/A 47.5 57.9
Czech Rep. 50.1 64.0 78.1 36.4 38.1 32.3 46.0
Denmark 41.5 74.9 88.0 47.6 43.2 33.5 51.2
Finland 66.5 81.4 84.0 52.7 54.0 41.4 55.8
France 75.2 81.3 85.3 58.7 55.9 44.5 57.9
Germany 75.9 75.4 89.9 54.5 50.5 44.1 55.6
Iceland 76.2 79.6 90.9 55.2 45.9 N/A N/A
Italy 63.9 80.6 82.5 52.1 51.2 41.2 55.6
Malta 39.4 74.8 65.0 53.3 35.9 N/A N/A
Netherlands 68.4 78.2 87.7 54.0 51.9 42.7 55.7
Norway 62.1 77.2 88.4 53.6 51.4 40.0 54.9
Poland 38.6 63.1 57.9 28.7 26.3 25.2 40.5
Portugal 44.0 71.9 68.9 43.5 49.0 N/A N/A
Slovenia 48.8 67.4 70.0 38.8 34.8 31.2 47.0
Spain 65.5 78.0 89.8 55.8 55.0 43.9 57.1
Sweden 67.4 82.6 90.6 54.4 52.2 42.5 57.6
Switzerland 67.0 80.0 91.0 56.3 55.0 43.5 56.7
65.4 84.3 51.0 49.2 40.5 53.6
EUROPE 76.1

156. Breast Cancer
Estrogens and Progestagens
• The association between HRT use and breast
cancer risk most likely varies according to the
types of progestagens used.
• Breast cancer risk increases with increasing
duration of HRT use by oral but not of
transdermal/percutaneous estrogens.
Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454

157. Breast Cancer
Estrogens and Progestagens
• No significant increases in risk was observed in
users of estrogens used alone (RR 1.1; 95%
CI=0.8-1.6) compared with non exposed women
but it was greater in combination with oral
progestagens (RR 1.3; CI 1.1-1.5)
• The risk was significantly greater (p
<0.001)with HRT containing synthetic
progestagens (RR 1.4; CI 1.2-1.7) than with
HRT containing micronized progesterone (RR
0.9; CI 0.7-1.2)
Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454

158. Cuales son los mejores tratamientos
durante y después del climaterio?
No se ha prestado la debida atención a
otras intervenciones farmacólogicas
(no hormonales) y estrategias que se
sabe con certeza que son importantes
para la prevención de esas enfermedades
y para el mantenimiento o mejoría de la
salud.
MNC

159. La obesidad y un embarazo tardío llevado a
término son, entre otros, factores de riesgo
de cáncer de mama prevenibles, que son
más importantes que las TH’s en general.
Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683

160. por lo que recalcamos la necesidad
de implementar medidas colaterales
muy importantes, como:
- normalización del peso corporal,
- abstención de tabaco,
- bajo consumo de alcohol,
- ejercicios,
- dieta mediterránea,
etc .

161. 3rd International Symposium
of the
Portuguese Menopause Society
In Celebration of the World Menopause Day
The Transatlantic Controversies - The State of the Art
October 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal

162. MATURITAS SPECIAL ISSUE
VOL. 51/1.(May 2005)
Title: Menopausal Health in 2005.
2005
PART 2. Transatlantic confrontation
of options.
Proceedings of the III International Symposium of
the Portuguese Menopause Society
October 23, 2004.
Guest-editor: M. Neves-e-Castro.

163. The Menopausal Stars
14 15
5 6 7 8 9 10 11 12
13
1
1 2 4
3
1.D.Barlow, 2.H.Kuhl, 3.P.Kenemans, 4.A.Pines, 5. F.Al-Azzawi,
6.J.Rossouw, 7.J.Stevenson, 8.R.Chlebowski, 9.S.Palacios, 10.Th.Clarkson,
11.M.Sousa, 12.M.Neves-e-Castro, 13.A.Genazzani, 14.J.Calaf, 15.R.Lobo

164. The U.S.A. “team”
1 2 3 4
1. R. Chlebowski, 2.J.Rossow, 3. R. Lobo, 4. Th.Clarkson

165. The European “team”
1 2 3 4
1. D.Barlow, 2. H. Kuhl, 3.P.Kenemans, 4. A.Pines

166. En el website de la Sociedade Portuguesa
de Menopausa
http://www.spmenopausa.pt
en el link “novedades” están también
disponibles una serie de artículos míos
sobre el WHI y otros.

167. No hay mejor
tratamiento para los
síntomas del climaterio
que los tratamientos
hormonales!

168. Muchas declaraciones han sido
distribuidas por Sociedades
Nacionales (SPM), Regionales (EMAS,
NAMS), Continentales (FLASCYM) y
Mundiales (IMS), todas con un factor
común: una fuerte incredulidad en la
validez externa de los estudios
epidemiologicos como HERS, WHI,
MWS.
SPM www.spmenopausa.pt
EMAS www.emasonline.org
NAMS www.menopause.org
IMS www.imsociety.org

169. Reportes recientes no
encontraron, para tratamientos
continuos combinados, ningún
incremento de riesgo, tanto de
ECV como de cáncer de mama.
A diferencia del WHI, estas mujeres
eran más jóvenes, sintomáticas y
con menor peso corporal.
Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38
Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484

170. Creemos que la principal indicación de
TRH en la menopausia es el alivio de
síntomas y la calidad de vida.
Sin embargo, no descartamos la
posibilidad de su efecto de prevención
primaria al ser dada temprano luego de
la menopausia, particularmente en
términos de ECV, osteoporosis y
cáncer de colon.

171. Entonces repetimos la definición de:
MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH
basados en las conclusiones de los
previamente mencionados estudios

172. Las conclusiones de estos estudios
sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH
entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH
- Entre 50-59 años de edad.
- Con síntomas vasomotores
- Menos de 10 años después de la
menopausia
- Tratada con estatinas
- Con un buen perfil de lípidos.
- Con un Indice de Masa Corporal >25
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

173. Este es precísamente el perfil de la
gran mayoría de mujeres que llegan a
nuestras clínicas.
Parece ser que lo que los
ginecólogos están haciendo a su
población de pacientes no es
inseguro, y por el contrario
están contribuyendo no solo a una
buena calidad de vida, sino también a
la prevención.
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518

174. Y que piensan los otros?...
Luego de un viraje de 180º
en dos años…
la NAMS (North American
Menopause Society)
acaba de concluir…

175. Posición de la NAMS
sobre el uso de estrógenos y
progestinas en la mujer peri y post
menopáusica
Revisiones sobre cáncer de mama
indican que el riesgo de cáncer de
mama probablemente incrementa con
el uso de TEP pero NO con el uso de
estrógenos solos.

176. “No debe un estudio en particular ser
usado para definir políticas de salud
pública “
“La práctica de la medicina debe ser, al final,
basada en la interpretación del cuerpo entero
de evidencias disponibles al momento actual,
dado que nunca tendremos los adecuados
estudios clínicos para cubrir todas las
poblaciones, eventualidades y regímenes”
regímenes
NAMS 2005

177. “No hay lugar a LIMITACIONES sobre
la duración de TE/TEP, si la duración
de esta es consistente con los objetivos
terapéuticos y es monitorizada
regularmente.”
“Ningúna reglamentación se ha hecho
con respecto a cuando y como reducir
o detener la TRH”
NAMS 2005

178. Press Statement IMS
The estrogen plus progestogen arm of the WHI
and the estrogen-alone arm actually showed that
HT does not
increase the risk of coronary heart disease in
the peri- and early menopause,
and may even carry beneficial effects.
effects
Feb 2006

179. An update of the WHI Study !
WHI investigators reported (Feb 2006) a
statistically significant (34%) lower risk for the
combined endpoint of myocardial infarction
(heart attack), coronary death, coronary
revascularization and confirmed angina among
women who were between the ages of 50 and
59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI
0.45-0.96).
Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363

180. Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

181. Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

182. Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

183. Entonces...
cual es el mejor tratamiento ?

184. Mortalidad Asociada con TRH en
mujeres jóvenes y mayores
Con la Terapia de Reemplazo Hormonal:
mortalidad total reducida en estudios
con participantes de menos de 60
años.
años
No se han observado cambios en la
mortalidad en estudios con mujeres
mayores de 60 años.
Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804

185. What are the best recommendations of
the climacteric woman’s doctor?
1. Understand what is happening to the body during
the climacteric and the postmenopause
2. Mental occupation
3. Physical exercise
4. Proper nutrition (moderate consumption of red
wine, and abundant fish, vegetables, fruits, soy,
milk, garlic, chocolate, etc)
5. Keep the body mass index (BMI) within normal
limits
6. Keep a normal girdle/hip ratio, waist circumference
7. Refrain from smoking
8. Keep a normal blood pressure
9. Keep the blood lipids within normal values
(statins?)
10. Examine the breasts (palpation, inspection,
mammography)

186. Cual es el mejor tratamiento ?
• En términos generales es uno que esté
sensatamente indicado, sin contraindicaciones,
despues de un análisis de beneficios y
riesgos, de todas las estrategias e
intervenciones hormonales y no hormonales
• Debe estar dirigido a objetivos específicos
que serán evaluados regularmente de modo que
podamos determinar su eficacia y verificar una
eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo
que determinará la duración del tratamiento
MNC

187. Cual es el mejor tratamiento ?
• El medico tiene que tener en cuenta las
necesidades y preferencias de la mujer
• No debe olvidarse que a pesar de haber muchos
tratamientos disponibles no es indispensable
el uso de TRH.
• El médico tiene el deber de dar la mejor
información posible, de modo que ellas puedan
hacer una escogencia acertada y así favorecer
la permanencia en el tratamiento.
• La mujer es quien toma la decisión, si para el
médico no hay contraindicaciones.
• Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la
mujer escoja.
MNC

188. Postmenopausal hormone therapy: critical
reappraisal and unified hypothesis
83:558-66

189. What are the best recommendations of
the climacteric woman’s doctor?
• For vasomotor symptoms and night sweats
take a sequential E+P medication, the most
inert being an E-patch + oral or vaginal natural
progesterone (alternatively, a progestagen
loaded IUD). If histerectomyzed take only E
(no need for P)
• If libido is still down, add testosterone or switch
E+P to tibolone.
• If breasts are tender and dense, adjust
dosages or use tibolone instead of E (+P)
MNC/05

190. Continuous intrauterine compared
with cyclic oral progestin
administration in perimenopausal
HRT
This method of HRT with the Lng-IUD’s
as progestin delivery system is
efficient in protecting the endometrium
against hyperplasia, and will make
withdrawal bleedings unnecessary.
Boon J et al. Maturitas 2003;46:69-77

191. What are the best recommendations of
the climacteric woman’s doctor?
• Use vaginal estrogens if vagina is dry and if
there is dispareunia
• If osteoporotic add bisphosphonates or
tibolone
• Check stools for occult blood and do the first
colonoscopy at age 50 and thereafter at 5 year
intervals.
• Last but not least, enjoy life and help other
women to do what you are doing.
MNC/05

192. Mensajes Finales
(1)
Prescriban tratamientos
hormonales en la postmenopausia
cuando estén clínicamente indicados,
sin contraindicaciones
MNC

193. Mensajes Finales
(2)
La prescripción de tratamientos
hormonales de larga duración
depende siempre de un análisis
beneficio/riesgo en comparación con
medicaciones no hormonales y
estrategias no medicamentosas
MNC

194. Mensajes Finales
(3)
Los resultados de los ensayos
clínicos en curso no son
indispensables para que se
pueda practicar en la
actualidad una buena Medicina
MNC

195. En conclusión, a la luz de la presente
evidencia,
doctores y mujeres deben estar
seguros que indicar TRH para el alivio
de los síntomas en la menopausia
es seguro y muy efectivo

196. Primum non nocere :
neither by excess,
nor by deffect …
M.Neves-e-Castro

197. Y tan importante como
conocer la enfermedad que una mujer tiene
es
conocer la mujer que tiene la enfermedad.
William Osler

198. Evitar que una mujer reciba los
beneficios de la TRH,
debido al temor de unos raros
efectos secundarios
no parece ser una buena
práctica médica .
M.Neves-e-Castro, 2000

199. Aquele que aprende
mas não pensa
está perdido.
O que pensa mas
não aprende é
perigoso
Confucius

200. Se aprendermos e
pensarmos…
nem estaremos perdidos
nem seremos perigosos
para as nossas doentes pos-
menopausicas
Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9

201. Y por esso se notan las
diferencias…

202. Ella vivia
antes de
La
Medicina
de la
Mujer
Madura...
Rodin

203. Ellas viven después de
La Medicina de la Mujer Madura!
(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)

204. ahora...
este no es el fin,
no es siquira el principio del fin,
pero talvez sea
el fin del principio...
Winston Churchill

205. termino con una alusión a
esta charla…

206. El Arbol
por Henfil (poeta de Brasil)
Si no hay frutos,,
Vale por la belleza de sus flores;
Si no hay flores, ,
Vale por la sombra de sus hojas;
Si no hay hojas,,
Vale por la intención de sus semillas …