1. 1
Abordagem Inicial doAbordagem Inicial do
Paciente CríticoPaciente Crítico
Fabiano NagelFabiano Nagel
Março de 2013Março de 2013
Serviço de Medicina Intensiva
Programa de Residência em Medicina Intensiva
2. Linha do TempoLinha do Tempo
18211821 18961896 19291929 19461946 19541954 19561956 19671967 1960’s1960’s 19761976 19941994 20042004
LaennecLaennec
Anasarca PulmonarAnasarca Pulmonar
Raios XRaios X““Iron Lung”Iron Lung”Fenn et alFenn et alTET com “cuff” e IPPVTET com “cuff” e IPPVForssman et alForssman et alAshbaugh et alAshbaugh et alUTIUTIECMOECMO
““ConsensusConsensus
Conference”Conference”
Surviving SepsisSurviving Sepsis
CampaignCampaign
HojHoj
ee
HojHoj
ee
Medicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva Atual
3. O que fazer?O que fazer?
Avaliar responsividadeAvaliar responsividade
Avaliar ventilaçãoAvaliar ventilação
Avaliar perfusãoAvaliar perfusão
Sinais Vitais / Exame FísicoSinais Vitais / Exame Físico
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Ação!Ação!
4. Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
Alteração profunda da consciência
“Toilet” traqueobrônquico
Disfunção pulmonar ou multi-orgânica
associada com insuficiência respiratória
(Sepse grave/Choque séptico, lesão
anatômica do pulmão, alterações de gases
sangüíneos, etc...)
5. Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
• Freqüência respiratória > 35 movimentos por minFreqüência respiratória > 35 movimentos por min
• Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg emCapacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em
criançascrianças
• Incapacidade de gerar uma pressão inspiratóriaIncapacidade de gerar uma pressão inspiratória
negativa menor de 20 mm Hgnegativa menor de 20 mm Hg
• PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm HgPaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg
• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg
• Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg comGradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com
oxigênio a 100%oxigênio a 100%
• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m HgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg
(exceto em retentores crônicos)(exceto em retentores crônicos)
16. 16
Qual PAM?
• Não existe valor ideal de PAM
• PAM é doença-dependente
• Choque Séptico: ≥ 65 mmHg
Intensive Care Med (2008) 34:17–60
Crit Care Med 2004, 32:1928-1948
Crit Care Med 2005, 33:780-786
17. Surviving SepsisSurviving Sepsis
CampaignCampaign
Conhecimento abrangenteConhecimento abrangente
Aplicabilidade do ConhecimentoAplicabilidade do Conhecimento
Padronização das IntervençõesPadronização das Intervenções
Grupos de Intervenções - “BundlesGrupos de Intervenções - “Bundles””
Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
19. Ressuscitação Inicial (6h)
– Pressão venosa central (PVC) 8–12
mm Hg*
– Pressão arterial média ≥ 65 mm Hg
– Débito urinário ≥0.5 mL.kg-1.hr-1
– Saturação venosa central (veia cava
superior) ≥70%, ou venosa mista ≥65%
Se saturação-alvo venosa de O2 não é
atingida: (2C)
– considerar mais reposição de fluidos
– transfusão de hemácias se necessário para
hematócrito de ≥30% e/ou
– dobutamina max 20 μg.kg−1.min−1
∗ Uma PVC maior, entre 12–15 mmHg está
recomendada na presença de ventilação
mecânica ou complacência ventricular
diminuída pré-existente
21. Avaliação Dinâmica
Veia Cava Inferior
Veia Cava Inferior
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22. 22
PVC?
• PVC não avalia bem pré-carga
• PVC não avalia bem responsividade a volume
• PVC não avalia bem mudança do volume de
ejeção ou débito cardíaco
22
PVC não deve ser valorizada como
parâmetro importante na avaliação
hemodinâmicaChest 2008;134(1):172-178
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23. Diagnóstico
Obtenha culturas adequadas antes de iniciar
antimicrobianos, desde que isso não atrase a
administração dos mesmos. (1C)
Obtenha 2 ou mais hemoculturas (HMCs)
Uma ou mais HMCs devem ser percutâneas
Uma HMC de cada acesso vascular instalado >48 h
Culturas de outros sítios se pertinente
Realizar estudos de imagem prontamente para confirmar
e amostrar eventual foco infeccioso (se isto for seguro)
Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637