3. “A la enferma la encontré casi en estado de asfixia; su pulso extremadamente
débil e irregular, su respiración entrecortada y penosa, su rostro
demacrado, sus brazos lívidos y cubiertos de sudor frío. No podía recostarse
en la cama, ni apenas tenía fuerzas ni apetito, pero en cambio estaba
continuamente sedienta. Su vientre, las piernas y los muslos estaban
extremadamente hinchados. Orinaba muy poco y cuando lo hacía, muy de
tarde en tarde, la cantidad de líquido apenas rebasaba una cucharada. Dada
la situación, no conocía otro remedio que pudiese ayudarnos más que la
digital”
“Ordenamos entonces preparar 4 onzas de hojas frescas de digital
en una libra y media de agua, poniendo todo a cocer hasta quedar el
líquido reducido a una libra. De esta cocción había que beber cada
dos horas una y media onzas con dos dracmas de agua moscada”
Withering W. An account of the FoxGlove. Practical Remarks on Dropsy. 1785
5. CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA
Determinantes del gasto
cardíaco
L/Min
GASTO CARDÍACO
(Ind Card=GC/m²)
DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC
PRECARGA PÓS-CARGA
6. Contractilidad Miocardica
“Mecanismo de Frank & Starling”
Presión mmHg
200
150
100
50
50 100 200 cc
Volumen VI
7. Definiciones
Shock
Estado de perfusión inadecuada donde no hay una adecuada
entrega de oxígeno para satisfacer las demandas tisulares
Shock Cardiogénico
Estado fisiopatológico caracterizado por una mala perfusión
tisular debido principalmente al fallo del mecanismo de bomba
cardiaco
(IC < 2,2 l/min/m2).
Inotrópico
“Agentes que por diferentes vías intracelulares son capaces de
incrementar la contractilidad del músculo cardiaco”
8. Tipos de shock GC RVS RVP PAP POAP
Cardiogénico
Hipovolémico N
Distributivo/Séptico N/ N N/ N/
Obstructivo N/ N/
9. CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO
Infarto agudo de miocardio
1.- Falla de bomba
Infarto extenso: da igual la localización, debe afectar a >50% de masa miocárdica
Infarto pequeño con disfunción ventricular izquierda preexistente
Reinfarto
Expansión del infarto
2.- Complicaciones mecánicas
Regurgitación mitral aguda causada por ruptura de músculo papilar o una cuerda tendinosa.
Defecto septal ventricular
Ruptura de pared libre
Taponamiento pericárdico
3.- Infarto de ventrículo derecho
10. CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO
Otras condiciones
Miocarditis
Contusión miocárdica
Bypass cardiopulmonar prolongado
Shock séptico con depresión miocárdica severa
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo
Estenosis aórtica
Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica
Obstrucción al llenado ventricular izquierdo
Estenosis mitral
Mixoma auricular izquierdo
Insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica.
Prótesis valvular complicada.
Taquiarritmias mantenidas.
Hipotiroidismo
11. H-I H-II
C-I C-II
Normal
Edema
pulmonar
IC
(l/m/m2)
H-III H-IV
C-III C-IV
Shock Shock
hipovolémico cardiogénico
PCP (mmHg) Congestión pulmonar
H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, índice cardíaco (IC) y las presión capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal
respectivamente.
C I-IV se refiere a la gravedad clínica
13. β2-AR
L
β1-AR L
VDCC
Na+/H+
Ca2+channel exchanger
Gs AC Gi
+ -
ATP
cAMP
AMP
PDE-3
SR
PKA
Ca2+
RYR Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
P
Sarcomers
Na+/Ca2+
exchanger
Na+/K+pump
MECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOS
14. CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «LEIER»
Leier. Curr Probl Cardiol 1996;21:521-84
15. CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»
CLASE I: CLASE II:
Aumentan AMPc :
Agentes que afectan las
- β adrenérgicos bombas y canales de la
- Inhibidores de PDE3 membrana.
CLASE III:
Agentes que modulan el ciclo CLASE IV:
del calcio:
Agentes con múltiples
- Liberación de IP3 mecanismos de acción
- Sensibilizantes al Ca++
Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
16. CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»
CLASE I:
CLASE II:
- Dobutamina
- Milrrinone/Amrrinone - Digoxina
CLASE IV:
CLASE III:
- Pimobendan
- Levosimendam
- Vesnarinone
Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
17. Digital
Se fija de manera saturable y específica a la Bomba Na+/K+ ATPasa
inhibiendola.
Inhibe el Simp, estimula el Parasimpático.
Disminuye la conducción AV.
Aumenta la contractilidad miocárdica.
Cel muscular
Ca++
3Na+
2K+
18. Digital
Acciones electrofisiológicas:
Disminuye la frecuencia sinusal Vagotónico
Deprime la velocidad de conducción intracardíaca
Acorta la duración del potencial de acción y de los períodos
refractarios auricular y ventricular ↓La excitabilidad
Purkinge
19. Digital
0,6 y 1,2 ng/ml.
30%
Biod:70-80%
75-80%
1.5h 36h
20. Digital
J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros
inotrópicos
26. Dobutamina
Simpaticomimético, derivado de la Dopamina que no libera
noradrenalina endogena.
Efecto β1, minimos efectos vasodilatadores β2 y α1
Farmacocinética:
Inicio de accion : 1-2 minutos
Maximo efecto :1-10 minutos
Vida media : 2 minutos
J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros
inotrópicos
31. Inhibidores de fosfodiesterasa
Milrrinone y Amrrinone
Pertenecen al grupo de las bipiridinas, inhiben la PDE3
Efecto inotrópico, lusitrópico, ↓ RVS/RVP
Vasodilatador coronario.
Dosis:
Inicio:50 mg/kg en 10 min
Infusion : 0.375 a 0.75 mcg/kg/min.
33. Inhibidores de fosfodiesterasa
Milrrinone
Hipertensión pulmonar con falla del VD.
Cx Cardiovascular CEC:
Soporte inotrópico muy elevado
Ventriculotomías derechas. (Corrección de Fallot)
Necesidad de apoyo inotrópico intenso más de 6 días.
Intoxicación o tratamiento previo con b-bloqueantes.
Presentación: Amp x 10mg (1mg/ml) COROTROPE®
34. Milrrinone
Contraindicaciones
Isquémia miocárdica aguda: Mayor riesgo de arrítmias y por
facilitar la apoptosis.
Miocardiopatía hipertrófica (puede aumentar el gradiente
obstructivo).
Valvulopatía aortica/pulmonar severa
OPTIME-CHF, Heart Fail Rev 2009; 14:243–253.
35. Milrrinone
Efectos adversos
Cardiovascular.:Arritmias graves, hipotensión y angina/ dolor torácico.
SNC: Cefaleas de grado leve a moderado.
Piel: Rash cutáneo.
Hígado: Alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas.
Otros: Hipopotasemia, temblor, broncoespasmo, anafilaxia,
trombocitopenia.
36. Sensibilizadores al Calcio
Levosimendan
Promueve la sensibilización al calcio de las proteínas contráctiles
por un mecanismo dependiente de Ca++.
Abre los canales de K sensibles al ATP
Inhibidor selectivo de la fosfdiesterasa III. (leve)
C
37. Levosimendan
Levosimendam
↑ Qº, PAS .
↓EDLV
No aumenta el VO2
C. Antoniades et al. / Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–1
39. Sensibilizadores al Calcio
Levosimendan
Aumenta la fuerza de contracción sin afectar la relajación.
Mejor perfil de seguridad que sus antecesores milrinona y amrinona.
Mejora Qº, PAS Art. Pulm, EDLV, sin aumentar el VO2 cardiaco.
Activa el miocardio aturdido post ACPT o trombolisis
Vasodilatación.
C
40. Levosimendan
Farmacocinética
Acetilación
OR1895
OR1896
Alb +95%
1 sem
1 min 1h
41. Levosimendan
Posología
Dosis de impregnación 6 a 24 mcg/kg
Dosis de mantenimiento 0.05 a 2mcg/Kg/min
Efectos adversos
Cefalea
Hipotensión
Taquicardia refleja
42. n =504
El Levosimendan mejora la falla cardiaca a las 24h y la sobrevida a los 180 días comparado
con el placebo
European Heart Journal (2002) 23, 1422–1432
43. n =203
Levosimendan mejoró en un 28% los parámetros hemodinámicos comparado
con 15% de los pacientes tratados con dobutamina.
Lancet 2002; 360:196–202.
45. APLICACIÓN CLÍNICA
Falla Cardiaca
Guías ESC
Hipoperfusión periférica con la presencia o no de edema pulmonar refractrario a
diuréticos o vasodilatadores. Dobutamina o Levosimendan IIA B
Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–44
46. APLICACIÓN CLÍNICA
Post-Quirúrgico de CABG
1. Mezcla de Dobutamina +Noradrenalina o Milrrinone +Noradrenalina.
2. Levosimenadan como emergente.
Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–44
47. APLICACIÓN CLÍNICA
Shock Séptico
Disfunción del VI en el 25 a 50% de los pacientes con Shock séptico
1. Dopamina/Noradrenalina
2. Dobutamina
3. Vasopresina
De Backer. N Engl J Med 2010; 362:779–789.
Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441
50. n= 45
Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento
bien tolerado .
August. Lancet 2011; 378: 676–83
Clinical Trials: NCT01300013
51. n= 120 - 3:1
Mejora ostensible de las variables hemodinámicas en pacientes con falla cardiaca aguda
Am Heart J 2009;157:1035-41.)
52. Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento
bien tolerado .
Am Heart J 2009;157:1035-41.)