Tratamiento conservador en la incontinencia urinaria

Tratamiento Conservador en
la Incontinencia Urinaria

Dra. Elena Martínez García
Servicio de Rehabilitación

Tratamiento Conservador en la Incontinencia Urinaria
INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria se define como
“cualquier pérdida involuntaria de orina”
(Sociedad Internacional de Incontinencia).
Síntomas, signos físicos, urodinamia y la condición
en su conjunto.

Constituye un problema médico y social
importante con tendencia creciente.

Dra. Elena Martínez García 2

INTRODUCCIÓN

Prevalencia difícil de estimar: 25-45% (Hunskaar
2005)
Influye la definición, su detección, la población de
muestra, el pudor.
Máxima prevalencia en la madurez, ligera
disminución o estabilización hasta los 70, para
después incrementarse.
Más frecuente en mujeres (2-4/1)

Los costes generados son muy elevados. En USA,
16,5-19,5 mil millones $.


INTRODUCCIÓN

Sin ser un problema vital, tiene un impacto
negativo en:
Aspectos sociales: Menor interacción social, aislamiento,
abandono de aficiones.
Sexual: Evitar a la pareja, pérdida de actividad.
Psicológico: Pérdida de autoestima, apatía, depresión.
Laboral: Absentismo, menos relaciones.
Comorbilidades: ITU, alteración del sueño, irritación cutánea,
caídas.
Doméstico: Cuidados con ropa, ropa de cama.

Por ello se recomiendan parámetros de calidad de
vida en su evaluación.

INTRODUCCIÓN

El abordaje del tratamiento debe ser multifactorial,
y de menos a más agresivo.

Los resultados deben medirse. La disminución del
número de episodios puede no ser suficiente para
mejorar la calidad de vida, si lo preocupante es la
hora, inconveniencia de la IU, la nicturia o la
pérdida con el ejercicio.


Evidencia actual en el
Tratamiento Conservador de
la Incontinencia Urinaria

Dra. Elena Martínez García
Servicio de Rehabilitación

EVIDENCIA ACTUAL
en el Tratamiento Conservador de la Incontinencia Urinaria

Se han utilizado diversos tratamientos:
– Conservadores.
– Farmacológico.
– Quirúrgico.

La primera opción son los tratamientos
conservadores por ser más seguros y
eficaces. Requieren motivación.


Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU
ESTILO DE VIDA

– Evitar café, alcohol y tabaco
– Medidas antiobesidad.
Subak et als.Weigt loss: a novel and effective treatment for urinary
incontinence. The Journal of Urology 174 (1): 190-5, 2005.
– Medidas antiestreñimiento
– Control de la ingesta de líquidos (aprox. 2 l/día).
– Eliminar las barreras al baño, adaptaciones.
– Tratamiento de la tos.
– Evitar esfuerzos intensos.
– Uso de ropa cómoda.
– Modificar los fármacos que pueden afectar a la
continencia.



REEDUCACIÓN VESICAL

Se basa en dos principios:

– Una micción voluntaria frecuente para
mantener bajo el volumen de la vejiga.

– Entrenar al SNC y a los mecanismos pélvicos
para inhibir las contracciones del detrusor.




– Los estudios se realizan sobre todo en la IUU, donde son
más eficaces.

– Requieren motivación, entrenamiento y esfuerzo continuo
de pacientes y cuidadores.

– Se emplea más en pacientes sin deterioro cognitivo.

– En caso de deterioro cognitivo, solo parece eficaz el
controlar los horarios (micción estimulada).




– EC: RV en mujeres ancianas por escrito, audiovisual y verbal, para que
rellenen un control de la micción voluntario, el intervalo de
micciones hasta 3 horas, con refuerzos positivos semanales (1 visita)
A las 6 semanas: fc de IU y la cantidad de pérdida.
Bladder training reduced urinary incontinence in older women.ACP Journal Club
v114: p67,1991

– Revisión: RV en IUU: 5 trabajos que comparan la RV vs nada, vs otro
ttos y RV sola. No es concluyente, sugieren beneficio a corto plazo.
Review: Inconclusive evidence suggests that bladder training improves urge in
incontinence. ACP journal Club v130:p67,1999.

– RS de Roe: puede ser útil en la IUU.
Roe B, Williams K. Bladder training for urinary incontinence in adults.



Berghmans(2000): RS (15 RCT):
Evidencia fuerte de la reeducación vesical vs no tratamiento.
Evidencia débil de la RV vs fármacos.
Evidencia insuficiente:
– RV+EMSP+BF
– RV+BF vs fármacos
– Tto conductual vs cuidados de rutina
– EE intravaginal vs EE simulada
– EE intravaginal vs fármacos
Concluyendo con la necesidad de más estudios de calidad.

Berghmans et als. Conservative tratment of urge urinary incontinence: a systematoc
review of randomized clinical trials. BJU International 2000;85(3): 254-263.




– No encontraron diferencias entre distintas técnicas
conductuales(TC) (2003): 222 mujeres con IUU, entre
TC+ BF vs TC y feedback verbal basado en palpación
vaginal o autoentrenamiento autoadministrado por agenda
de ayuda, con seguimiento de 10 semanas.
Self administered behavioral training was equal to training plus biofeedback or
verbal feedback in urge incontinence. ACP Journal Club v138 (3);p75,2003.

– Sobre la micción estimulada parece haber eficacia a corto
plazo, con poca evidencia firme, pero no se sabe si
persiste en el tiempo o al dejar de realizarlo
Eustice S et als .Revisión sistemática. Prompted voiding for the management of
urinary incontinence in adults. 2006.



ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO
PÉLVICO
Programa de contracciones musculares voluntarias y
repetidas del s.p. enseñado y supervisado por un
profesional de la asistencia sanitaria.

Los objetivos son:
– Mejorar el apoyo de los órganos pelvianos
– Aumentar la presión intrauretral durante el esfuerzo.

Requiere motivación, monitorización y una
instrucción cuidadosa.



PÉLVICO
No está definida la forma de realizar el entrenamiento.
– En UP to date del 2007, Treatment of urinary incontinence: tres sets de
8-12 contracciones a velocidad lenta, mantenidas 6-8 segundos y
realizadas 3-4 veces por semana, continuando hasta las 15-20 semanas.

No está clara la intensidad del tto
– RS(43 EC): EMSP es mejor que el no tto o placebo en IUE o M. Parece
mejor intensivo que estándar. Insuficiente evidencia respecto otros ttos.
No claro su papel en la IUU.
Hay-Smith et als. Pelvic Floor muscle train for urinary incontinence in women.
Cochrane database of sistematic reviews. 1,2008.



PÉLVICO
No encuentran diferencias entre dos grupos con distintas
posturas aunque mejoran ambos.
Borello-Frances et als. Efect of pelvic-floor muscle exercise position on continence and quality
of life outcomes in women with stress urinary incontinence. Physical Therapy 2006; 86(7)974-
86.

Se cuestiona el tratamiento en grupo o individual.
Janssen CC et als. the efects of Physiotherapy for female individual compared with group
treatment. BJU international 2001; 8 7(3):2001-6 .Resultados similares

Distintos ejercicios: peso y la velocidad de marcha
pueden contribuir a la IU, manteniéndose al año.
Hunkyung Kim el als. Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress
urinary incontinence in elderly community dwelling Japanese women: a randomized,
controlled,crossover trial.JAGS 2007; 55:1932-39.



PÉLVICO

Hay numerosos trabajos que muestran la eficacia del
tratamiento de la IU con el EMSP, siendo la primera
opción de tratamiento en IUE y mixta. Y cada vez se
recomienda más a pesar de la falta de evidencia en la
IUU y en la incontinencia postprostatectomía.



PÉLVICO
Cochrane Plus,RS: Entrenamiento muscular del suelo pelviano vs ningún
tratamiento o tratamientos de control inactivo para la incontinencia
urinaria en mujeres. Hay-Smith EJC, Dumouling C 2006.
13 EC (714 mujeres). El EMSP parece:
– Mejor que no tto, fármacos placebo y controles inactivos en IUE, IUU o M.
– > probabilidad de curación/ mejoría y <nº episodios pérdida/día que controles.
– Mejorar la calidad de vida especïfica .
– > efecto en IUE más jóvenes (40-50 años) ,al menos 3 meses de tto.
– A largo plazo no claras.( 5a continuado : único factor significativo asociado ).
– Recomiendan tto más largo en IUU por hiperactividad del detrusor.

En conclusión, apoya la recomendación generalizada de incluir el
EMSP en los programas de tratamiento conservador de primera línea
en mujeres con IUE, IUU o mixta. No se pudo realizar meta-análisis.



PÉLVICO
Numerosos artículos apoyan el EMSP como primera opción de
tratamiento en IUE
– Metaanálisis, 10 EC: mejoría en general y > con tto combinado
(EMSP+miofeedback). Recomiendan BF como coadyuvante. Aunque
no ha demostrado más eficacia que los ejercicios sólos.
Kruif YP, Van Wegen E. Pelvic floor muscle exercise therapy with myofeedback for women with
stress urinary incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy 1996; 82(2):107-113.

– EMSP > EE y a combinaciones de ttos (n 25 con EMSP, n25 EE y n27 conos,
y no tratamiento).
Bo K, Tolseth T, Halme I. Single-blind, randomized, controled trials of pelvic floor exercises,
electrical estimulation, vaginal cones and no treatment in managemente of genuine stress
incontinence in women. BMJ 1999; 318(7182):487-93.

– Mejoría en la urodinamia post-EMSP (ejercicios 2 v/sem, 45 min, 12 sem).
Moreno et als: Urodynamic alterations after pelvic floor exercises for treatment of stress urinary incontinence
in women. Clinical and Eperimental Obstetrics and Gynecology 2004; 31(3):194-196.



PÉLVICO
Berghmans: R.S. sobre el tto conservador de la IUE, 24 EC
(3.005 mujeres):
– Fuerte evidencia para el EMSP
– Evidencia limitada de bajo vs alta intensidad de tratamiento.
– No evidencia de que EMSP +BF sea superior a EMSP sólo.
– Electroestimulación: evidencia poco consistente. Fuerte evidencia de
EE verdadera > EE simulada. Poca evidencia entre EE y otros
tratamientos.
– Su uso como prevención de la IU es incierto.

Berghmans LC et als. conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a
systematic review of randomized clinical trials. BJU 1998; 82(2):181-91. Rev en 2000.



PÉLVICO
Clinical Evidence

En IUE: Encuentra el EMSP como probable beneficioso.

Estudios de alta calidad: similar a los conos, y no disminuye la
frecuencia de IU vs placebo
De moderada calidad, aumenta la curación o mejora la IU vs no tto
o placebo o simulados, es superior a estrógenos y disminuye nº de
episodias/día vs conos.
De baja calidad: no clara frente a adrenérgicos, duloxetina es
superior al EMSP en disminuir nº de episodios y similar a la
duloxetina en mejorar la calidad de vida.



PÉLVICO
En mujeres postparto.

RS(2007). Pocos estudios (4EC) de calidad
variable y difíciles de comparar. Mejoría a
corto plazo, pudiendo disminuir la IU postnatal.
Hacen falta más estudios para ver la eficacia a
largo plazo.
Ann Wagg, Trances Bunn. Unassisted pelvic floor exercises for postnatal women: a
systematic review.JAN, 2007; 58(5): 407-17.



BIOFEEDBACK

Puede emplearse y valer como coadyuvante al EMSP.

EC (DARE, 2000). 8 ECR (383 pacientes con IUE,M o U o
postprostatectomía) en su mayoría IUE o IUM.
– En la IUU y postcirugía próstata: no significativos.
– En la IUE, en 2 EC, EMSP+BF es mejor que EMSP solo;
otro no significativo. Resultados son no concluyentes.

Lefevre FV. Biofeedback in the treatment of urinary incontinence In adults.2000:28;USA: Blue
Cross and Blue Shied Association.



ELECTROESTIMULACIÓN

Se emplea normalmente como coadyuvante .

Incluye la EE no invasiva, la EE del nervio
sacro con electrodos implantados, y la
estimulación vesical.

Los estudios no son concluyentes.



ELECTROESTIMULACIÓN
Yamanishi T et als. Randomized, double-blind study of electrical
stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity.
Urology,2000; 55(3):353-357.
– Mejoría subjetiva y urodinámica en 68 pacientes con hiperactividad del
detrusor.

Amaro et als. Intravaginal elctrical stimulation: a randomized, doublr
blind study on the treatment of mixed urinary incontinence. Acta obstetricia
et Gynecologoca Scandinavica 2006; 85(5):619-22.
– EC sobre la EE intravesical en IUM: cuestionan la EE como
monoterapia. Mejoran los 2 grupos, la EE y la simulada.

Clinical Evidence: probable beneficioso en IUE.
– Estudios de alta calidad: similar a conos en curación, y < fc de IU vs placebo.
Calidad moderada: los episodios vs conos y cura similar a estrógenos. Con
baja calidad, cura vs placebo.



CONOS VAGINALES
Se emplean para entrenar la musculatura pélvica.

Clinical Evidence: IUE: Probable beneficioso.

– estudios de alta calidad : el % de curación o mejora respecto a no tto,
son similares al EMSP en % de curación, y no la frecuencia de
episodios/día frente a no tto activo.
– estudios de moderada calidad: tasa similar de de episodios/día de IU
al del EMSP, y similar al EMSP en prevención.



CONOS VAGINALES

Herbison,R.S. 2002, 16 EC: se valoran los conos para el
tratamiento de la incontinencia urinaria.
(1246 mujeres, 566con conos) La mayoría, muestras pequeñas y de calidad
difícil de juzgar, con diferente medidas pronóstico.

Concluyen que:
- son mejores que no hacer tratamiento activo en la IUE.
- poca evidencia de diferencia entre conos y EMSP o EE
- no hay suficiente evidencia de que los conos junto a EMSP sean
superiores a los conos solos o al EMSP sólo.

Herbison et als. Weighted vaginal cones for urinary incontinence.



DISPOSITIVOS ANTIINCONTINENCIA

Revisión sistemática de la Cochrane Plus, 2006. Dispositivos mecánicos para
la incontinencia urinaria. Shaikh S et als.

– Incluyen los dispositivos mecánicos diseñados para controlar la pérdida de
orina mediante inserción en uretra o vagina o aplicados sobre la superficie
externa de la uretra.
– En general, se usan poco, pero más en la IUE.
– EC existentes: muestra de 286 mujeres. Pocos ensayos y de poco tamaño.

No hay resultados concluyentes sobre su uso.
Tiene más interés cuando la mujer no desea o no es apta para la
cirugía.
Son de bajo coste y no comprometen la cirugía futura.



PRODUCTOS ABSORBENTES
Fader M, Catenden A, Getliffek. Productos absorbentes para la incontinencia
urinaria leve en mujeres. Cochrane Plus, 2007.
– Define IU leve como la pérdida de orina que puede contener una almohadilla
pequeña, analizan diferentes intervenciones.
– Sólo un estudio (Fader 2007) cumple criterios, con 85 pacientes.

Almohadillas desechables implantables (peor: discreción y coste) > alm
desechables menstruales (se encuentran más fácil, más baratos y se notan
menos)> a ropa interior lavable con alm. integrada > a alm implantables
lavables.
Respecto a la piel, no hay diferencias desechables-lavables.
El desechable es más caro.
No hay estudios coste-efectividad (no se sabe el gasto real).



OTROS ESTUDIOS
Numerosos trabajos comparan los distintos tipos de
tratamiento conservador en los distintos tipos de IU.

Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women:
scientific review. JAMA 2004; 291 (8):986-95.
Incluye tratamientos no farmacológicos (EMSP,EE,RV,conos, micción estimulada),
farmacológicos y quirúrgicos. Se comparan con placebo, tratamiento ficticio o entre
ellos. Recogen 66 estudios, tanto IUE como IUU.

Encuentran evidencia para:
EMSP vs placebo EMSP vs libro de autoayuda
EMSP+RV vs EMSP solo Fenilpropanolamina vs EMSP
EE vs EE simulada Conos: mejoraban(no en obj pronósticos)
RV vs nada Cierta evidencia de la micción estimulada
Anticolinérgicos vs placebo (IUU) Discreta evidencia de adrenérgicos vs placebo
EMSP en casa, con enfermera+BF+RV vs visita social por enfermera



OTROS ESTUDIOS

Shaliyam TA et als. Systematic Review: Randomized,
Controlled Trials of Nonsurgical Treatments for urinary
incontinence in women. Annals of Int Med 2008; 148(6).

96 EC randomizados y 3 RS, encontrando:
– moderada evidencia de EMSP y RV
– Anticolinérgicos funcionan
– Duloxetina mejora pero no resuelve la IU
– Inconsistentes resultados para: EE, dispositivos mecánicos, inyectables
en uretra, estrógenos.



CONCLUSIONES
INCONTINENCIA URINARIA ESFUERZO

1 - Modificación de estilos de vida

2 - Entrenamiento muscular del suelo pélvico:
primera opción de tratamiento.

3 - Biofeedback. Electroestimulación.
Estudios no concluyentes. Coadyuvantes en el EMSP.

4 - Conos vaginales



CONCLUSIONES

INCONTINENCIA URINARIA URGENCIA

1 - Modificación de estilos de vida

2 - Reeducación vesical: primera opción.

3 - Entrenamiento muscular del suelo pélvico.

4 - Biofeedback. Electroestimulación. No concluyentes



INCONTINENCIA URINARIA
POSTPROSTATECTOMÍA
Prevalencia:
– 5-60% postprostatectomía radical
– 10% post-resección transuretral (3m)
Suele mejorar en el tiempo

Tratamiento: la mayoría de trabajos no son concluyentes.



POSTPROSTATECTOMÍA
Revisión de efectos Cochrane (1999): revisión de ttos
conservadores en hombres. 8 EC. Conclusión: evidencia
limitada. El EMSP+ BF puede ayudar en la IUE o IUU.
Moore KN, Dorey GF. Conservative treatment of urinary incontinence in men: a
review of literature. Physiotherapy 1999; 85(2): 77-87.

EC en IU postPR: EMSP con/sin EE no diferencias entre
grupos, mejoran todos (1: control, instrucción oral y escrita del
postoperatorio; 2: EMSP intensivo, 30’ FT 2v/sem 12 sem,y
ejs 3v/día; 3: EMSP+EE)
Moore Kn et als. Urinary incontinence after radical protatectomy: a randomized
controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical
stimulation. BJU International 1999; 83(1):57-65.



POSTPROSTATECTOMÍA
Apoyando el EMSP tras Q PR: 102 pacientes postPR. Grupo1: 1v/sem
un año: educación, EMSP, BF + 90 contracciones/día en casa. Control
(n=52). Grupo!: IU a los 3 meses y al año, el % y el grado .
Pelvic floor reeducation reduced incontinence at 1 year after radical prostatectomy.
ACP Journal v133:p108,2000.

Reduce el tiempo de IU en otro trabajo más reciente(2005).
Filocamo et als. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for
posprotatectomy incontinence. European Urology 2005; 48 (5):734-8.

Otros: hay falta de evidencia en el tto, aunque concluyen que es una
forma simple y segura de manejar la IU postprostatectomía.
Viola et als. Rehabilitation therapy and urinary incontinence after radical retropubic
prostatectomy: ac critical review of literature. Urologia Internationalis2006;76(3):
193-198.



POSTPROSTATECTOMÍA
Tratamiento conservador para la incontinencia urinaria
posterior a la prostatectomía. Hunter KF.Cochrane Plus,2007.

RS :17 estudios de calidad moderada

Preventivo: solo un estudio muestra beneficio, resto no
concluyentes.
Otras actuaciones: no concluyentes. El EMSP postPR, muestra
beneficio en un estudio.
Conclusión: en general la IU postprostatectomía mejora en el
tiempo. A largo plazo, puede emplearse una pinza peneana
(problemas de seguridad)



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Ninguno tiene una eficacia clara.

Alfaadrenérgicos: no se apoya su uso.
Alhasso et als. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane
Database os systematic Reviews. 22 EC, 1099 mujeres (623tto farmacológico):
utilidad limitada, 25% de efectos adversos.

Estrógenos: no se recomienda su uso. Pueden empeorar la IU s
vía oral. Posible uso tópico en atrofia vaginal.

Otros antidepresivos: uso no justificado.



INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Duloxetina: (no en España). Inhibe la recaptación de
noradrenalina y serotonina. Contraindicado en enfermedad
hepática. Cuando fallan las medidas conservadoras.
– Economic evaluation of duloxetine for the tratment of women with stress urinary
incontinence: a Markov model comparing pharmacotherpy with pelvic floor training.
Clinical therapeutics 28(4): 604-18; 2006.
EMSP: más barato que duloxetina. Se recomienda si falla el EMSP.
– Clinical evidence: beneficioso
No el % de curación, pero sí la fc de IU vs placebo
Mejora la calidad de vida, similar a EMSP.
Más efectos adversos que placebo.
– En la RS más reciente(2008):la duloxetina mejora pero no resuelve la IU.



INCONTINENCIA DE URGENCIA

Anticolinérgicos-antimuscarínicos: de elección
Eficacia similar de todos ellos. Añadir si no funcionan ttos conservadores.
Elección: depende de la eficacia, efectos secundarios, comorbilidad, coste.
Pueden ser suficientes dosis bajas
La falta de respuesta de uno no significa que otro no vaya a funcionar.

– Oxibutinina
– Cloruro de trospio
– Tolterodina
Khuller V et als. Treatment of urge-predominant mixed with tolterodine extended-release:
a randomized proceso-controlled trial. Urology, 2004; 64(2): 269-74.
854 mujeres, 8 sem de tto. Más eficaz en el tto de la IUU, en la fc y urgencia
en mujeres también con IUE concomitante. Apoya el uso de antimuscarínicos
en IUU con componente mixta urgencia.


INCONTINENCIA DE URGENCIA

– Solifenacina Hay estudios que muestran eficacia frente a placebo.
Kelleher et als. Solifenacin: as effective in mixed urinary incontinence as in urge.
International urogynecology journal and pelvic floor disfunction 2006;17(4): 382-388

– Darifenacina

Otros fármacos
– Flavoxato: no recomendado
– Estrógenos: no recomendados
– Antidepresivos: no EC que apoyen su uso
– Poca evidencia: hiosciamina, propantelina, diclamina, imipramina.



VEJIGA HIPERACTIVA

Primera línea de tratamiento: farmacológica.

RS Cochrane plus: Fármacos anticolinérgicos versus otros fármacos
para la vejiga hiperactiva en adultos. Roxburgh C, CookJ, Dublin N.
(2007)
13 EC. Algún fármaco ya no se emplea, como el flavoxato, el más
estudiado. Algunos estudios viejos, previos al dg de vejiga hiperactiva.
No hubo pruebas concluyentes sobre la mayor eficacia de cualquiera de los
fármacos estudiados respecto a los anticolinérgicos.

La Sociedad Internacional de Continencia, recomienda los
anticolinérgicos como primera opción de tto en IUU con hiperreflexia
del detrusor. Desventaja:los efectos secundarios. Mejoraban un 55% vs 41%
placebo


VEJIGA HIPERACTIVA

Otros fármacos :

Antidepresivos tricíclicos, imipramina, duloxetina: no de uso
generalizado.
Inhibidores de nervios aferentes (lidocaína, dimetilsulfóxido, capsaicina,
resinferatoxina) No de uso generalizado.
Toxina botulínica A. En vejiga hiperactiva neurógena e idiopática.
Adrenérgicos: su papel no está claro.
Flavoxato: no de uso generalizado.
Verapamil, baclofén,...: no de uso clínico


GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU


MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
EN ATENCIÓN PRIMARIA

Management of urinary incontinence in primary care. SIGN. Dec. 2004

Dirigida a médicos. Analiza la evidencia y la gradúa en A, B, C y D.

Considera esencial una valoración objetiva mediante una escala de
calidad de vida, sobre todo para valorar resultados. En el anexo, muestra
la ICIQ-SF (validada en español). Nivel B.

Recomienda (nivel D) dar información y consejo sobre las opciones de
tratamiento y de acceso a personal cualificado.


En cuanto a valoración de la IU:

Vigilar y estar atentos a pacientes con factores de riesgo (Nivel B)
Preguntar por el tema y mostrar actitud positiva (Nivel C), valorando,
tratando, y remitiendo al paciente a Atención Especializada si lo requiere
(nivel B).
Valoración en Atención Primaria debe incluir (nivel D):
– Varones: Diario miccional, análisis orina, vol. residual y tacto rectal.
– Mujeres: Diario miccional, análisis orina y volumen residual si
síntomas de disfunción vesical o ITU repetidas.
– En la historia debe constar: Medicación, hábito intestinal, grado
funcional, acceso al baño, calidad de vida, escala de severidad,
valorar suelo pélvico, análisis orina, volumen residual
(cateterización/ECO), diario miccional (24h-7d). No está clara la
validez de la velocidad de flujo y el test de compresas.


En terapias físicas:
EMSP:
– Primera línea de tratamiento en IUE ó M, con programas individuales.
(Grado A).
– Parte del tratamiento en IUU. (Grado D).
– Valorar suelo pélvico previo al tratamiento. (Grado D).
– Dar opción de tratamiento individualizado. Si es en grupo, hacer una
valoración individual y monitorización.(Grado A).
– Parámetros recomendados: 15-20 sem, varias veces/ día, hasta la fatiga.
Valoración semanal inicial, luego mantenimiento.
– Post-prostatectomía: Considerarlo. (Grado B).


En terapias físicas:
Coadyuvantes:
Biofeedback. No es más eficaz que EMSP sólo.
Electroestimulación: no concluyente.
2RS: Conos síntomas de IUE. No evidencia que es > a EMSP
sólo
Dispositivos intravaginales:
Pueden valer a corto plazo durante EMSP o alternativa si cirugía
contraindicada.
Acupuntura: No hay evidencia.
Reeducación vesical: Ofrecerla en IUU. Nivel C.
Estilo de vida: Perder peso. No clara la ingesta de líquidos o la de
cafeína. Tabaco no concluyente.


Farmacoterapia
IU esfuerzo
– Estrógenos: efecto dudoso (no aprobado en UK)
– Agonistas adrenérgicos (efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina, metoxamina). Uso limitado por
efectos adversos. (No aprobado en UK)
– Antidepresivos: no aprobados en IU.
– Duloxetina: Aprobado en IUE moderada-severa, como
parte de una estrategia junto a EMSP (nivel A). Hacer
ensayo de 4 sem y revisar a las 12.


Farmacoterapia
IU urgencia e hiperactividad del detrusor
– Antimuscarínicos: En urgencia +/- IU, intentar con oxibutinina
propiverina, tolterodina, o trospio. Nivel A. Todos igual eficacia.
Solifenacina-darifenacina (antiM3). EC: solifenacina vs tolterodina
con = eficacia y < efectos adversos. Soli,: el 55% el nº de episodios
de urg/ 24h vs 32% placebo y 28% tolterodina. La darifenacina
mejora síntomas de vejiga hiperactiva sin efectos adversos
cardiovasculares o de SNC.Usarlos 6 sem y valorar a los 6 meses.
– Flavoxato: inhibe musculo liso vesical. Resultados contradictorios.
– Antidepresivos: imipramina, no aprobada en hiperactividad detrusor
– Estrógenos: no aprobados en UK
– No hay evidencia sobre combinación de fármacos



Medidas de contención
Valorar la continencia antes de prescribirlos (nivel D).
Depende de la preferencia del paciente, del grado de
discapacidad, sexo, integridad de la piel, historia de alergia,
% de infección, existencia de cuidadores, historia de
uso/fracaso de productos previos.

Compresas (no diferencias entre modelos) – Empapadores – Colectores –
Orinales femeninos – Catéteres (1ª opción la autocateterización; Si va a
ser permanente, pensar en catéter suprapúbico) – Sonda con válvula –
Bolsas de orina.


Cuándo derivar

Derivar a Atención Especializada (nivel D):
Fracaso de la cirugía o de ttos no quirúrgicos o para valorar
cirugía.
En mujeres, ante sospecha de disfunción vesical/prolapso.
En hombres, si hay poco flujo o VR post-miccional elevado
(flujo<15ml/seg, VR>100ml).

La urodinamia no es necesaria previa al tratamiento
conservador



La guía de información para discusión con pacientes y cuidadores.

Completan con la implementación-audit y plantean más estudios
(prevalencia de las distintas IU, valor de medir el VRP, efecto de ITU en la
IU, tarjetas frecuencia/volumen Vs. cistometría, EMSC en IUU, ejercicios
pre-cirugía de próstata, BF, ...).

Incluye anexos con el ICIQ-SF, un diario miccional y un flujograma en
mujeres y hombres, así como el resumen de las recomendaciones.


INCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES
Urinary incontinence.The management of urinary
incontinence in women.National institute for Health and
Clinical Excellence.
Octubre,2006. www.nice.org.uk

Da unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible.

Marca prioridades para la implantación en cuanto a la valoración,
manejo conservador y quirúrgico


Valoración e investigación:
Categorizar los tipos de IU en la valoración inicial.
Identificar factores predisponentes, precipitantes y otros DG.
Realizar valoración digital del suelo pélvico
Si hay prolapso, derivar.
Análisis de orina: tira (sangre, gluc, prot, nitritos, leucos)
– Síntomas+, tira+ cultivo Atb
– Síntomas+, tira- cultivo
– Síntomas -, tira+ cultivo
– Síntomas -, tira- no cultivo
Volumen residual: Scan o cateterización si ITU repetidas o
disfunción vesical.


Derivar:
– Urgente: hematuria microscópica en > 40 años;
hematuria macroscópica; ITU recurrente o persistente
+hematuria en >40 a; sospecha masa maligna del tracto
urinario.
– Otros: dolor persistente vejiga o uretra; dificultad para
micción; masas pélvicas benignas; sospecha fístula
urogenital; incontinencia fecal asociada; cirugía
continencia previa; sospecha enfermedad neurológica;
cirugía previa por neoplasia pélvica; radioterapia previa
pélvica.
Uso de escalas como: ICIQ, Bfluts, I-QOL, KHQ
Realización de un diario miccional al menos 3 días.

No recomiendan:
– Tests de compresas como rutina
– Tests de competencia uretral (QTP, Bonney, Marshall, )
– Cistoscopia en la valoración inicial.
– Imagen (TAC, Rx, RM) como rutina.

Urodinamia:
– La cistometría multicanal, urodinamia o videourodinamia: no
recomendado antes de iniciar tto conservador.
– No se recomienda la cistometría multicanal como rutina en IUE.
– Se recomienda en pacientes precirugía, si sospecha de
hiperactividad del detrusor, si hay cirugía previa de IU o prolapso,
si sospecha de disfunción vesical.


Manejo conservador
Intervenciones en estilo de vida:
– Evitar cafeína;perder peso si IMC>30; adecuar la ingesta de líquidos.
Tratamientos físicos:
– EMSP: primera línea de tto. 3 meses. En IUE y IUM
Recomiendan 8 contracciones 3v/día.
Mantenerlo si funciona
No se recomienda la perineometría, BF o EE como rutina.
– La EE y BF puede considerarse en mujeres que no pueden
contraer de forma activa el suelo pélvico y como motivación y
adherencia al tratamiento.


Manejo conservador
– Tratamiento conductual:
Reentreno vesical mínimo 6 meses ,primera línea en IUU y en
IUM
Si no buen resultado, combinar con antimuscarínico
– Intervenciones no terapéuticas:
Absorbentes, orinales, ayudas para el baño,: solo como estrategia
de tto, ayuda al tto,o a largo plazo si no hay más opciones.
Catéteres (intermitente/permanente/suprapúbico).En retención
urinaria permanente.
Vigilar impacto a largo plazo de SVP. Usarlo en: retención crónica
de orina, lesiones de piel o UPP, distress por cambios de ropa de
cama o porque quiere el paciente.


Manejo conservador
– Tratamiento farmacológico:
Vejiga hiperactiva/IUM: oxibutinina de liberación inmediata es la
primera opción. Si se tolera mal,otros anticolinérgicos. Avisar de los
efectos adversos.
Propiverina: en vej hiperactiva, no recomendada en IU.
Flavoxato,propantelina, imipramina, THS: no recomendadas.
Desmopresina: nicturia en IU y vejiga hiperactiva.
Duloxetina: no 1ª línea en IUE. Ni de rutina como 2ª opción, salvo si
prefieren tto farmacológico a quirúrgico, o no pueden intervenirse.
Estrógenos intravaginales: en el tto de síntomas de vejiga hiperactiva
en mujeres postmenopaúsicas con atrofia vaginal.
– Terapias complementarias: no recomendadas.
– Uso preventivo del tto conservador: ofrecer EMSP en su primer
embarazo.



Tratamiento quirúrgico
Competencia de los cirujanos: 20 casos/año, recomiendan equipos.

La guía informa de la implementación.

Recomienda más investigaciones: EMSP vs cirugía; cómo debe
ser el EMSP; se cuestiona los cambios en el estilo de vida.

Existe una versión completa, una guía rápida e información para
pacientes. Aporta algoritmo.


NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE

URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Urinary incontinence in women. Washington: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 2005.

Elaborada por el colegio americano de ginecólogos, y orientada a médicos.

Objetivos: ayudar a decidir el cuidado más adecuado en la IU, y considerar
la mejor evidencia disponible en la evaluación y tratamiento de la IU .

Analiza la evidencia mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis,
graduándola en A, B y C. No describen la implementación. Sí establece
recursos para pacientes.


Nivel A: Evidencia buena y consistente

Tratamiento conductual, incluyendo el reentreno vesical y la
micción estimulada, mejoran los síntomas de la IUU y mixta y
se debe recomendar como tratamiento no invasivo.

EMSP: eficaz en mujeres jóvenes con IUE y mixta.
Recomendado como no invasivo.

Fármacos: sobre todo oxibutinina y tolterodina, pequeño
efecto beneficioso en los síntomas de la hiperactividad del
detrusor.

Nivel B: Evidencia limitada o inconsistente

La cistometría no es necesaria de rutina en la evaluación
básica.

Nivel C: Consenso, opinión de expertos.

Tras la evaluación básica de la IU, la cistometría es
apropiada para detectar alteraciones del detrusor, medir
volumen residual y determinar la capacidad vesical.

La valoración debe incluir historia, exploración, medida del
volumen residual y análisis de orina.



Finish Medical Society Duodecim. Urinary incontinence in women. In:
EBM Guidelines. Helsinki,Finland: Wiley Interscience. John Wiley and
Sons; 2005.

Dirigida a médicos.

Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de la IU
(IUE,IUU,IUM). Evidencia: A,B,C,D.

No establece métodos para analizar la evidencia, ni para formular las
recomendaciones, ni cómo se ha validado ni la implementación.



En cuanto al diagnóstico y evaluación:

– Diferenciar los dos tipos principales de IU (E y U). Cuestionario.
– Realizar análisis de orina
– Exploración: descartar tumores
– Realizar una historia clínica para diagnóstico diferencial
– Determinar la severidad ( cuestionario de Sandvik, 1993 o Capewell
& Hagen 2001)
– Otros estudios como ecografía, urodinamia y Rx si síntomas molestos
(más en IUU y si hay recurrencia postcirugía)



Tratamiento conservador

– Estrógenos locales: postmenopausia con síntomas mínimos. (Nivel B)
– En IUE leve:
Bajar peso
EMSP: (Nivel A)
Duloxetina: nº episodios de pérdida
– En IUU leve:
Reeducación vesical: (Nivel B)
Anticolinérgicos: (Nivel A) (oxibutinina, tolterodina, trospio,
solifenacina).
– En ambos: intentar electroestimulación. (Nivel D).


Tratamiento quirúrgico
No muy útil en IUU. Actual: bandas libres de tensión (IUE)

Dispositivos de ayuda
– Recomiendan conos vaginales (Nivel A)
– Tampones vaginales: ayudan al EMSP y prevención de IU

Otras evidencias:
– EMSP+BF >EMSP ( Nivel D)
– EMSP preventivo en embarazo (Nivel C)
– No hay evidencia del mejor absorbente ( Nivel B)
– La histerectomía puede el riesgo de IU hasta un 60% ( Nivel C)



NURSING MANAGEMENT OF PATIENTS WITH
URINARY INCONTINENCE (1)
Singapore Ministry of Health. Nursing management of patients with
urinary incontinence. Singapore: Singapore Ministry of Heath; 2003.

Dirigida a enfermeras. Objetivo: ayudar a enfermería en el manejo del
adulto con IU en el hospital.

Recomendaciones sobre evaluación y manejo de IU (IUU, IUE, IUM,
transitoria, funcional, rebosamiento). Evidencia: A, B, C, D, y D/4

Describe implementación y métodos para análisis de evidencia y
recomendaciones. Algoritmo


NURSING MANAGEMENT OF PATIENTS
WITH URINARY INCONTINENCE
Recomendaciones respecto a valoración:

– Realizar una historia clínica. D/4
– Exploración: examen físico, piel y genitales, situación
funcional (movilidad, nivel cognitivo). D/4
– Observar la pérdida de orina (con la tos): D/4
– Análisis de orina. D/4
– Valoración del volumen residual. D/4
– Completar un diario miccional. D/4


Intervenciones conductuales:
– Ayuda en el baño:
Poner horario y entrenar hábitos. D/4
Micción estimulada: si sensación de llenado o ganas de orinar o
pueden pedir ayuda.A/1+
Si tiene éxito, recompensar con ánimos. D/4
– Reeducación vesical:
IUU: A/1+
IUE: D/4
– EMSP: A/1++ en IUE (contracción paravaginal o esfínter anal 10” y
relajar 10” 30-80v/día 8 sem hasta lograr tono muscular, D/4)


Otras medidas:
– Sondaje permanente (si obstrucción, terminales,no posibles
otras medidas, si UPP, si no hay cuidadores) o
cateterización intermitente (LM, Iupersistente, retención
crónica por obstrucción...) D/4
– Colectores, absorbentes, cuidado de la piel,control ingesta
líquidos, evitar café, cola, alcohol...: D/4

Educación:
– De cuidadores, pacientes y enfermería. D/4
– Valorar alteraciones físicas y ambientales del paciente. D/4



URINARY INCONTINENCE
Urinary incontinence: Dowling-Castronovo A, Bradway C. In: Mezey M,
Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols
for best practice. 2nd ed. New York: Springer Publishing Company,Inc;
2003,p83-98.

Dirigida a enfermería. Objetivos: crear un protocolo de actuación de
enfermería en IU, valorar causas de IU (establecidas/transitorias),
valoración a realizar, estrategias a seguir e indicaciones para el sondaje.

Añade recomendaciones en IU por rebosamiento ( > tiempo para micción,
maniobra Credé, doble micción, colectores, el sondaje) y en la IU funcional
(hábitos en ingesta de líquidos y horarios, modificar factores ambientales).

Habla de los beneficios de su cumplimentación. No especifica el tipo de
evidencia para cada recomendación.


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