O documento descreve o caso clínico de uma paciente de 63 anos que procurou atendimento médico com queixas de dor nas articulações. Foi identificada osteoporose após exames, incluindo densitometria óssea. A osteoporose ocorre devido à redução da formação óssea em decorrência da falta de estímulo estrogênico na menopausa, levando a uma taxa maior de reabsorção óssea.
1. Monitoria apresentada aos alunos da Disciplina de
Práticas Integradoras ingressantes do Curso de
Medicina da Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UNIRIO)
Monitora: Esther Botelho
2. Paciente de 63 anos, feminina, branca, menopausada
desde os 55 anos, nunca tendo feito uso de terapia de
reposição hormonal estrogênica. Procurou atendimento
médico com queixas de dor sem horário específico nas
articulações do joelho, das mãos e da coluna, que
dificulta locomoção. Nega febre e calafrios.
Caso Clínico I
3. Relata fratura de fêmur após queda em casa há alguns
anos. Hipotireiodismo há 5 anos após radioiodoterapia
para tratamento de hipertireioidismo por bócio
uninodular tóxico em uso de terapia de reposição com
levotiroxina 125 mcg/dia. Nega hipertensão arterial,
diabetes e DSTs.
Caso Clínico I
4. Ao exame físico foram identificados Nódulos de
Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento
da cifose torácica, limitação da movimentação do
quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi
pedido um exame de densitometria óssea, radiografia
das mãos e exames laboratoriais de rotina.
Caso Clínico I
5. Ao exame físico foram identificados Nódulos de
Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento
da cifose torácica, limitação da movimentação do
quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi
pedido um exame de densitometria óssea, radiografia
das mãos e exames laboratoriais de rotina.
Caso Clínico INódulo de Heberden
Comuns na osteoartrite e na artrite reumatóide.
6. Densitometria óssea:
0,766 g/cm2 (índice T= -3,5 DP) em coluna lombar (L1-L4) (> 1,05 g/cm²)
0,716 g/cm2 (índice T= -2,4 DP) em colo de fêmur (> 0,83 g/cm²)
Fosfatase alcalina sérica: 137 U/L (50–250 U/L)
Cálcio na urina de 24 h: 22 mg/24h (0,5 mg/kg/24h, VR: 2–4
mg/kg/24h)
Creatinina sérica: 0,7 mg/dL (0,6–1,0 mg/dL)
Hemoglobina (Hb): 12,2 g/dL (12,0–15,5 g/dL)
Valor corpuscular médio (VCM): 84,0 fL (82,0–98,0 fL)
Caso Clínico I
7. a) Qual o provável diagnóstico?
b) Quais são as células teciduais cujo funcionamento
está comprometido nessa doença? Como o estado
hormonal influencia nesse funcionamento?
c) Quais são os achados semiológicos indicativos da
doença?
d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?
Caso Clínico I
8. a) Qual o provável diagnóstico?
Osteoporose
Caso Clínico I
9. = doença esquelética caracterizada pelo
comprometimento da resistência óssea, predispondo o
indivíduo a um risco de fratura
Osteoporose
Normal
Osteoporótico
*Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med. 1991;90:107
10. Atividade Osteoblástica X Atividade Osteoclástica
Osteoporose
Hormônios Ação
Estrogênio Estimula a atividade dos osteoblastos
Calcitonina Inibe a reabsorção óssea; prejudicando o
recrutamento dos osteoclastos e a diferenciação
dos pré-osteoclastos, também facilita a
apoptose dos osteoclastos.
[Ca2+] no sangue
Paratormônio Atua nos osteoblastos para que liberem um
fator estimulante de osteoclastos e assim estimula
a reabsorção óssea.
[Ca2+] no sangue
11. Afeta homens e mulheres, mas é mais prevalente em
mulheres > 50 anos, principalmente após a
menopausa;
Pode ser:
Pós menopausa: mais prevalente entre mulheres com
muitos filhos
Senil: afeta pessoas acima de 70 anos
Secundária: ocorre por causa de outra comobidarde
Osteoporose
12. Clínico e avaliação de
fatores de risco
Densitometria óssea (g/cm²)
Valor absoluto – Score T
Valor relativo – Score Z
Laboratorial de rotina
Biópsia óssea (tetraciclina)
Marcadores bioquímicos
Diagnóstico
Menopausa
Hereditariedade
Dieta pobre em cálcio
Excesso de fumo e álcool
Imobilização prolongada
Medicamentos
*Fratura prévia
Fatores de Risco
Osteoporose
14. Perda progressiva de altura
Aumento da cifose torácica
Há encurtamento dos músculos
paravertebrais e contração ativa
desses músculos gerando dor e
fadiga
Retificação da lordose
lombar
Sinais
Pessoas com mais de 60 anos
Mulheres pós-menopausa
Com antecedentes familiares
Dieta pobre em cálcio
Fumantes e consumidores
de álcool
Pessoas sedentárias
Em tratamento prolongado
com corticóides
Quando Suspeitar
Osteoporose
15. b) Quais são os achados semiológicos indicativos da
doença?
É uma paciente idosa no climatério e que nunca fez
reposição hormonal. Tem queixas articulares e limitação de
movimentos com crepitação em articulações. Relata
fratura prévia.
Caso Clínico I
16. Tecido ósseo: tecido conjuntivo especializado
caracterizado por ter uma matriz calcificada que
aprisiona as células que a produz.
Ossos:
Compacto
Esponjoso
Trabéculas ósseas
Espículas
Cavidade Medular e Medula óssea:
Medula óssea vermelha
Medula óssea amarela
17. Ossos:
Longos: Comprimento maior que a
largura.
Diáfise
Epífise
Metáfise
Disco epifisário
Curtos: mesma largura e mesmo
comprimento
Chatos: Achatados, delgados,
lembram placas
Irregulares: formato irregular
Sesamóides: dentro de tendões,
aumenta a capacidade mecânica
dos músculos
19. Osso imaturo X Osso lamelar
Ossificação
Endocondral: há formação de um molde de cartilagem hialina
Intramembranosa: Ocorre em meio a uma membrana de tecido
mesenquimal
Centro Primário X Centro Secundário
Periósteo
Camada fibrosa externa
Camada celular interna
Células osteogênicas
Osteoblastos
Endósteo
Canais de Havers e de
Volkmann
20. Figure 7–10 Diagram of bone illustrating compact cortical bone, osteons, lamellae,
Volkmann’s canals, haversian canals, lacunae, canaliculi, and spongy bone.
Células do Tecido Ósseo
Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
Camada interna do periósteo
Revestindo canais de Havers
Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
21. Células do Tecido Ósseo
Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
Camada interna do periósteo
Revestindo canais de Havers
Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
Matriz Óssea
Inorgânica
Cristais de hidroxiapatita de
cálcio (cálcio e fósforo)
*capa de hidratação
Orgânica
Colágeno tipo I
Agregados de Agrecanos
(proteoglicanos + ácido
hialurônico)
Glicoproteínas (osteocalcina e
osteopontina)
22. Células do Tecido Ósseo
Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
Camada interna do periósteo
Revestindo canais de Havers
Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
Figure 7–5 Light micrograph of decalcified compact bone (´540). Osteocytes
(Oc) may be observed in lacunae (L). Also note the osteon (Os),
osteoprogenitor cells (Op), and the cementing lines (Cl).
Osteón: unidade de osso compacto formado por um canal de Havers
circundado por lamelas ósseas concêntricas, contendo capilares sanguíneos
e tecido conjuntivo.
23. Células do Tecido Ósseo
Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
Camada interna do periósteo
Revestindo canais de Havers
Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
24. Células do Tecido Ósseo
Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
Camada interna do periósteo
Revestindo canais de Havers
Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
25. Células do Tecido Ósseo
Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm
capacidade de mitose.
Camada interna do periósteo
Revestindo canais de Havers
Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem
receptores para hormônios da
paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias
necessárias para a manutenção do
osso e também tem função de
mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea.
Ocupam as lacunas de Howship e
são regulados endócrinamente.
26. c) Quais são as células teciduais cujo funcionamento
está comprometido nessa doença? Como o estado
hormonal influencia nesse funcionamento?
Há prejuízo da função dos osteoblastos que, sem o estímulo
estrogênico, não estão sendo ativados em um nível
adequado. Assim, a taxa de nova formação de osso é
superada pela taxa de reabsorção óssea.
Caso Clínico I
27. Ruptura parcial ou
total do osso
Podem ser:
Fechadas
Expostas
Hemorragia externa
Hemorragia interna
Fraturas
32. Esferóidea Multiaxial
Ligamentos:
Ligamento transverso do
acetábulo
Ligamento da cabeça do fêmur
Ligamento articular do quadril
L. iliofemoral (ant-sup)
L. pbofemoral (ant-inf)
L. isquiofemoral (pos)
Irrigação
Artéria do retináculo aa.
Femorais circunflexas a.
femoral profunda a. femoral
Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril
33. Esferóidea Multiaxial
Ligamentos:
Ligamento transverso do
acetábulo
Ligamento da cabeça do fêmur
Ligamento articular do quadril
L. iliofemoral (ant-sup)
L. pbofemoral (ant-inf)
L. isquiofemoral (pos)
Irrigação
Artéria do retináculo aa.
Femorais circunflexas a.
femoral profunda a. femoral
Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril
34. Esferóidea Multiaxial
Ligamentos:
Ligamento transverso do
acetábulo
Ligamento da cabeça do fêmur
Ligamento articular do quadril
L. iliofemoral (ant-sup)
L. pubofemoral (ant-inf)
L. isquiofemoral (pos)
Irrigação
Artéria do retináculo aa.
Femorais circunflexas a.
femoral profunda a. femoral
Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril
35. d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?
O Colo do Fêmur é o local mais comum de fratura porque é
a parte mais estreita e mais fraca e faz um ângulo
acentuado com a linha de sustentação de peso (tração de
gravidade). (MOORE, 2012)
Caso Clínico I
36. Após 2 anos, a mesma paciente busca serviço de
endocrinologia para avaliação e seguimento da
osteoporose. Vinha em uso de cálcio (1.000 mg Ca
elementar/dia) e Vitamina D (400 UI/dia).
Caso Clínico II
37. A partir de então a paciente iniciou quadro de
emagrecimento lento e progressivo (5 kg ao longo de 3
anos), anemia microcítica e queda dos índices
densitométricos apesar do tratamento em andamento.
O rastreio para neoplasias veio negativo. À anamnese,
paciente queixou se de diarreia intermitente havia
cerca de 2 anos.
Caso Clínico II
38. Os exames laboratoriais indicaram:
Dosagem sérica de paratormônio (PTH): 283 pg/mL (10–
65 pg/mL)
Níveis séricos de cálcio e fósforo normais
Fosfatase alcalina: 324 U/L (50–250 U/L)
Osteocalcina: 10,4 ng/mL (2,4–10,0 ng/mL)
Função renal preservada (hidroxipolina urinária elevada)
A pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti-
endomísio confirmaram o diagnóstico de Doença
Celíaca.
Caso Clínico II
42. a) O que é a doença celíaca?
b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia
dos anticorpos?
Caso Clínico II
43. a) O que é a doença celíaca?
Inflamação crônica da mucosa intestinal e atrofia vilosa
decorrentes de resposta imunológica desencadeada por
antígenos ambientais (proteínas relacionadas ao glúten)
em indivíduos geneticamente predispostos.
Caso Clínico II
44. b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia
dos anticorpos?
O diagnóstico foi baseado na clínica e na sorologia
positiva dos anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio. A
biópsia endoscópica não pôde ser feita devido ao
comprometimento do estado geral da paciente, seu
emagrecimento.
Caso Clínico II
45. PEREIRA, Camila C.; CORREA, Pedro
Henrique S.; HALPERN, Alfredo. Relato de
caso: doença celíaca recém-diagnosticada
como fator agravante de osteoporose em
mulher idosa. Arq Bras Endocrinol
Metab, São Paulo , v. 50, n. 6, dez. 2006.
MACHADO, A. P. S. L.; OLIVEIRA, M. T.;
CORRÊA, P. B.; SILVA, L. M.. Doença
celíaca e osteoporose: revisão atualizada da
literatura. Revista de Ciências Médicas e
Biológicas, v. 1, n. 9, p.65-72, 2010.
MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR,
A.M.R.; Anatomia orientada para a clínica.
6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2012.
GARTNER, L. P., HIATT, J. L.; Tratado de
Histologia em Cores. 3. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J.;
Histologia Básica. 11. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011.
LOPES, A. C.; Tratado de Clínica Médica. 2.
ed São Paulo: Roca, 2009. V(1), p. 1682-91
LONGO, D. L. et al; Medicina Interna de
Harrison. 18. ed. Porto Alegre: AMGH,
2013. V(2), p. 3120-35
Cartela sobre Osteoporose. Sociedade
Brasileira de Reumatologia. Disponível em
<http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Ca
rtilha%20osteoporose.pdf> Acesso em
11/05/2014
Obrigada!
Referências:
esther_bss@hotmail.com