1. ANOREXIA Y BULIMIA
NERVIOSA
Aspectos nutricionales
- Mª Victoria Gutiérrez Martos
-Francisca Barquero Carranza
- Marta Mª Marañón Nieto
-Ana Martínez Serrano
-Sara Montoya Sánchez-Camacho
-Esteban Picón Foronda
-Carolina Gonzàlez Antón
-Silvia Roldán Aranda

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. PREVALENCIA
3. ANOREXIA NERVIOSA 4. BULIMIA NERVIOSA
- Concepto
- Criterios Diagnósticos DMS IV - Concepto
- Etiopatogenia - Criterios Diagnósticos DMS IV
- Prevencion - Etiopatogenia
- Evaluacion - Tratamiento
- Instrumentos, evaluación TCA - Elaboración de la dieta
- Complicaciones - Psicoterapia
- Tratamiento
- Síndrome de realimentación 5. ADANER
- Psicoterapias
- Pronóstico 6. BIBLIOGRAFÍA

3. INTRODUCCIÓN
Los TCA son enfermedades
psiquiátricas debilitantes que se
caracterizan por una alteración
persistente de los hábitos de la
alimentación o de las conductas del
control del peso, cuyo resultado es una
alteración importante de la salud física y
el funcionamiento psicológico.
AN y BN configuran los dos tipos de TCA
más definidos

4. PREVALENCIA
 La prevalencia de TCA en adolescentes y mujeres jóvenes oscilaría entre el
1% y el 4%. De estos, entre el 0,5-1% cumplen los criterios de diagnósticos
de la anorexia nerviosa. En el caso de la bulimia nerviosa, la prevalecía en
mujeres jóvenes es superior, oscilando entre el 1-3%.
 En los varones se calcula que la prevalencia es la décima parte que en las
mujeres.
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
 Sexo: Hay una mayor prevalecía en mujeres que en hombre( relación 10 a 1)
 Edad: Anorexia( 12-25 años) y bulimia ( 15-29 años)
 Nivel socioeconómico: Predomina en los niveles socioeconómicos medios y
altos, pero es cada vez mas frecuente, encontrar pacientes con niveles
socioeconómicos mas bajos.
 Nivel intelectual: Suelen tener un alto nivel cultural( muchas veces son muy
buenos estudiantes)
 Nivel cultural: Tanto la bulimia como la anorexia son propios del estilo de vida
occidental y hay mayor frecuencia en países desarrollados.

5. ANOREXIA NERVIOSA

6. CONCEPTO DE ANOREXIA
NERVIOSA
La anorexia, es un síntoma frecuente en
numerosas enfermedades consistente en
una disminución del apetito, y puede
conducir a una menor ingesta de alimentos.
En cambio, la Anorexia Nerviosa es una
inanición voluntaria que acaba en la
emaciación.

7. CRITERIOS DSM IV AN
- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mínimo normal considerando la edad y la talla.
- Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso.
- Alteración de la percepción del peso o silueta corporales
- En las mujeres postpuberales presencia de amenorrea.
Según esta clasificación hay 2 subtipos:
1. Tipo restrictivo: no se recurre regularmente a atracones y/o
purgas.
2. Tipo purgativo: recurre regularmente a atracones y/o
purgas

8. ETIOPATOGENIA
Desde el punto de vista etiopatogénico
se instauraría a través de la integración
patogénica de factores:
- Psicobiológicos individuales
- Familiares
- Socioculturales

9. FACTORES PREDISPONENTES
Factores genéticos
Edad (13-20 años)
Sexo femenino
Obesidad
Trastorno afectivo
Inestabilidad/introversión
Nivel social medio/alto
Valores estéticos dominantes

10. FACTORES PRECIPITANTES
Cambios corporales adolescentes
Separaciones y pérdidas
Contactos sexuales
Incremento rápido de peso
Críticas respecto al cuerpo
Enfermedad adelgazante
Acontecimientos vitales
Traumatismo desfigurador
FACTORES DE MANTENIMIENTO
Interacción familiar
Aislamiento social
Consecuencias inanición
Actividad física excesiva

11. PREVENCIÓN
- Prevención primaria:
> En los medios de comunicación.
> En la familia.
> En la escuela.
> En atención primaria.
- Prevención secundaria:
> Reduce la prevalencia.
> Se basa en dos principios: el diagnóstico
y tratamiento precoz, y dispositivo asistencial eficaces.
- Prevención terciaria:
> Su objetivo es ofrecer a los pacientes crónicos
y refractarios un tratamiento que aborde sus complicaciones.

12. EVALUACION
Entrevista y exploración
> Datos de filiación.
> Antecedentes familiares.
> Antecedentes personales
> Historia de la enfermedad.
> Exploración física y psicopatológica.
> Pruebas complementarias.
Evaluación psicométrica:
> Cuestionarios.

13. INSTRUMENTOS PARA LA
EVALUACION DE TCA
 EATING DISORDER INVENTORY (EDI)
 Descripción. El inventario para trastornos de la alimentación, desarrollado en el
año de 1983 por Garner y colaboradores, fue diseñado para evaluar distintas
áreas cognitivas y conductuales de la AN y BN.
 Contiene 64 reactivos agrupados en ocho subescalas que se correlacionan
positivamente: motivación para adelgazar, sintomatología bulímica,
insatisfacción con la propia imagen corporal, inefectividad y baja autoestima,
perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia o identificación
interoceptiva y miedo a madurar. Las tres primeras subescalas miden
comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal.
 Las otras cinco subescalas evalúan características psicológicas generales
asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos fundamentales de la
AN. Posteriormente se desarrolló el EDI-2, que consiste en los mismos 64
reactivos del EDI original, pero además introduce 27 reactivos adicionales
clasificados en otras tres subescalas: ascetismo, regulación de los impulsos e
inseguridad social.

14. Eating Attitudes Test (EAT)
 Su objetivo es identificar síntomas y preocupaciones características de los
trastornos alimentarios.
 Algunos investigadores lo definen como una medición general de síntomas
de anorexia y bulimia, y otros como un instrumento diseñado para evaluar
un conjunto de actitudes y conductas asociadas con AN.
 Contiene 40 reactivos (EAT-40), agrupados en siete factores: conductas
bulímicas, imagen corporal con tendencia a la delgadez, uso o abuso de
laxantes, presencia de vómitos, restricción alimentaria, comer a escondidas
y presión social percibida al aumentar de peso.
 Posteriormente, diseñaron una versión corta con 26 reactivos (EAT-26), en
el que se suprimieron 14 reactivos, ya que se consideró que eran
redundantes y no aumentaban la capacidad predictiva del instrumento.
 En 1988, Maloney y colaboradores, desarrollaron una versión para niños,
CHEAT-26, la cual es similar al EAT-26 pero utilizando palabras más
simples.
 EL EAT EN SUS DOS VERSIONES, ES TAL VEZ, EL CUESTIONARIO
AUTOAPLICADO MÁS UTILIZADO Y REQUIERE DE UN NIVEL DE
LECTURA PARA CONTESTARLO DE QUINTO AÑO DE PRIMARIA.

15. COMPLICACIONES ANOREXIA
- Delgadez, frialdad y cianosis. Lanugo, uñas frágiles, piel seca.
- Cardiovasculares: bradicardia, arritmias y alteraciones del sistema
de conducción eléctrico, atrofia miocárdica y alteraciones electrolíticas.
- Aparato locomotor: osteoporosis y atrofia a nivel muscular.
- Problemas sanguíneos: anemia y depresión de la inmunidad.
- Problemas gastrointestinales: gastroparesia, maladigestión y malabsorción.
- Hipercarotinemia.
- Niveles bajos de T3.
- Trastornos hipotalámicos y endocrinos:
> Amenorrea secundaria, hipercorticismo, GH y ADH elevadas.
> Termorregulación: hipotermia o hipertermia.

16. TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO AMBULATORIO
Consiste en dar unas pautas a la familia y la paciente de manera
independiente, con visitas periódicas (una vez cada 1-2 semanas al equipo
multidisciplinar para observar evolución)
Es eficaz cuando se detecta de manera precoz .
2. TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO
Los programas consisten en asistir varias horas a la semana a un
equipo multidisciplinar
3. HOSPITAL DE DIA
El tratamiento hospitalario se hace en una unidad psiquiátrica o medica
y se utiliza un protocolo conductual desarrollado específicamente para
estos trastornos.
Los programas incluyen asistencia multidisciplinaria con comidas.
Inicialmente se acude de 6 a 8 horas diarias, de 5 a 7 días a la semana.
4. INGRESO HOSPITALARIO
Se ingresa al paciente cuando tiene una grave desnutrición y/o
problemas psicológicos más acentuados.

17. ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA
AMBULATORIO
AMBULATORIO INTENSIVO
TRATAMIENTO DEL DIA
(hospital de día)
INGRESO HOSPITALARIO

18. TRATAMIENTO NUTRICIONAL
OBJETIVOS
- Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludable.
- Corrección de las secuelas biológicas y psicológicas de la
malnutrición.
- Reiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes.
- Conseguir reposiciones nutricionales específicas.
- Reorganizar el comportamiento alimentario.
- Labor educativa nutricional.
- Cambio de actitudes y comportamientos disfuncionales asociados al
trastorno de la alimentación.
- Detección y tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica y los
conflictos psicológicos que favorecen el mantenimiento del trastorno.

19. SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ANOREXIA NERVIOSA
Las necesidades nutricionales estarán en función de:
1. Estado nutricional previo
2. Resistencia del paciente
3. La actitud al reincorporar la alimentación
4. El resultado de terapias anteriores
Los objetivos serán reestablecer un estado nutricional óptimo y
recuperar las funciones fisiológicas perdidas en la evolución de la
enfermedad. Todo ello paso a paso
Debemos intentar que el paciente reconozca su enfermedad y que
aprenda a comer equilibradamente (terapia conjunta de un equipo:
psiquiatras, psicólogos y nutricionistas)

20. 1ª etapa: Renutrición oral
-En 1er lugar: Encuesta dietética individualizada
-En 2º lugar: Cálculo del GET (MB x FA)
-En 3er lugar: Adquirir junto con el paciente un compromiso de realizar una
dieta calórico-proteica adecuada a sus necesidades (dieta con pautas
graduales calóricas)
2ª etapa: Suplementación
- Tiene su punto de partida en caso de no conseguir una alimentación oral
suficiente que permita la ganancia de peso de 125g /día
- Consiste en suplementar la dieta oral con preparados comerciales, podemos
conseguir suplementar la dieta en 1000 cal /día o más
- Debe ser un complemento a la dieta que contenga todos los principios
inmediatos + fibra para conseguir evitar el estreñimiento y el uso abusivo de
laxantes unido a esta patología

21. 3ª etapa: Nutrición enteral
Es una alternativa a la nutrición parenteral. En los pacientes con
anorexia nerviosa muy desnutridos la nutrición parenteral es un riesgo
innecesario.
La elección de la vía de administración en la AN dependerá de la
capacidad de vomitar del paciente:
-Nasogástrica (indicada en pacientes no vomitadores)
-Nasoduodenal
-Nasoyeyunal (vomitadores)
La elección del tipo de sonda nos determina el tipo de fórmula a
administrar:
- Fórmula polimérica (sonda en estómago)
- Fórmula oligopolimérica (sonda en yeyuno)

22.  La administración de calorías de la dieta programada debe
hacerse progresivamente y debe ser administrada en un tiempo
de 12 a 16 h dejando al paciente por la noche en reposo
Durante los primeros 15 días de nutrición enteral, debe
evitarse la ingesta de alimentos. Tras este periodo la
alimentación debe ser mixta (50 % de los requerimientos por
sonda y 50 % dieta oral)
Después de esta etapa debe seguirse el camino inverso al
inicio, es decir ir introduciendo poco a poco una alimentación
normal e ir retirando a su vez la alimentación por sonda
El seguimiento ambulatorio de estos pacientes desde el punto
de vista nutricional debe durar de 1-2 años

23. Síndrome de realimentación
Alteraciones metabólicas (vitamina B1, hipopotasemia,
hipofosfatemia, hipomagnesemia) que aparecen cuando a
pacientes desnutridos (ayuno prolongado) se les inicia el soporte
nutricional con elevados aportes de agua y macronutrientes sin el
cuidado refuerzo de micronutrientes.
El aumento del metabolismo de los HC y las proteínas
aumenta también las demandas de algunos micronutrientes que
intervienen en dichas reacciones lo que se manifiesta con un
descenso alarmante de sus niveles en sangre, dando lugar a
alteraciones bioquimicas y clínicas (arritmias, astenia, hipotonia
muscular...).
Para evitarlo se recomienda iniciar los aportes de nutrición
enteral con un 25-50% de las necesidades energético-proteicas con
una fórmula no hiperosmolar y con más del 100% de las
necesidades de micronutrientes (especialmente tiamina, K, P, Mg y
Zn). Se deberán aumentan los aportes cada 24-48 horas, según
tolerancia, hasta 100% de las necesidades en un periodo de 4-7
días.

24. PSICOTERAPIAS A.N.
-Debe empezar en el momento del diagnóstico.
-Distintos modelos teóricos explicativos: dinámico,
cognitivo-conductual, sistémico y sociocultural
-Objetivo: desarrollar formas de tratamiento eficaces y
que prevengan posibles recaídas.
-No excluyentes, sí complementarios
Tendencia actual  tto multidisciplinar
-Parece ser que la cognitivo conductual es la más
efectiva.

25. APROXIMACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL
Reciente revisión Lechuga y Gámiz (2005)resumen los
objetivos terapeúticos:
1. Orientación educativa
2. Modificación conductual
3. Adquisición de estrategias y habilidades de afrontamiento
4. Prevención de recaidas
Aspectos a recordar en el tratamiento cognitivo conductual:
- Tto largo
- Motivación y resistencia
- Complicaciónes y efectos de la desnutrición
- Importancia del trabajo personal

26. ¿CÓMO ACTUAR?
 Mediante la valoración del estado nutricional evaluamos el
compartimento graso y el compartimento proteico. (ANAMNESIS).
 Esta valoración se realiza con parámetros antropométricos (CB,
CMB, PT…) y bioquímicos (proteínas plasmáticas, índice creatinina,
pruebas inmunológicas…)
 Dietas fraccionadas en 4-6 comidas/ día para una mejor tolerancia y
evitar la saciedad- distensión con mayores cantidades de ingesta
en una sola vez, lo que podría inducir al vómito ( “ reeducar al
estómago”)
 Dieta sólida normocalórica y que coma como los demás, cómo y
cuánto pueda. Si hay angustia ( intolerancia al principio) dar dietas
líquidas poliméricas
 Vigilancia a la hora de comer y reposos postprandiales

27. PRONÓSTICO
Buen pronóstico: Peor pronóstico:
• Alto logro educacional •Diagnóstico tardío
• Temprana edad de comienzo •Mayor edad de comienzo
• Menor rechazo de la •Mayor distorsión de la imagen
enfermedad corporal
• Mejoría de la imagen corporal •Abuso de laxantes o diuréticos
después de ganar peso •Larga duración de la enfermedad
• Mayor hiperactividad previa
•Ingresos frecuentes
• Dinámica familiar menos
•Disturbios familiares
alterada, antes y durante la AN
•Sexo masculino
• Menor inmadurez psicosocial
•Patología psiquiátrica (depresión,
• Otros
adicciones, obsesividad…)

28. BULIMIA

29. Concepto
- La bulimia nerviosa (BN) es un cuadro psiquiátrico de origen
multifactorial.
- El paciente experimenta una perdida del control sobre la conducta
alimentaría. La enfermedad se caracteriza por la presencia de
atracones
- El paciente se induce el vomito para disminuir su malestar físico y
evitar la digestión de lo que haya ingerido
- Cuando no consiguen vomitar por si solos recurren a laxantes o
diuréticos o ayunan para controlar el peso por miedo a engordar.

30. Los episodios bulímicos se caracterizan por la
ingestión de importantes cantidades de alimentos, sin
hambre y con glotonería.
 Suelen producirse cuando el individuo está sólo.
 En la bulimia, desaparecer la sensación de saciedad y el
final de la crisis bulímica se produce dependiendo de la
capacidad gástrica del individuo y suele acompañarse
de dolores abdominales, vómitos espontáneos o
provocados.

31. CRITERIOS DSM IV B.N
- Presencia de episodios de atracones recurrentes.
- Conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar
peso (vómitos, laxantes, diureticos, ejer excesivo...)
- Estas actuaciones tienen lugar como promedio al menos 2 veces
por semana durante 3 meses.
- La autoevaluación esta exageradamente influida por peso y la
silueta corporales.
Establece 2 subtipos:
1. Tipo purgativo: provocación regular del vómito o uso de laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.
2. Tipo no purgativo: empleo de conductas compensatorias
inapropiadas pero no recurre regularmente a provocarse el
vómito ni uso de laxantes, diuréticos y enemas.

32. ETIOPATOGENIA
a) Ambientales
- Sociedad de la abundancia en Occidente ( Se considera la delgadez como
algo bello)
- Valor físico del cuerpo
- Control del peso condicionado por los valores culturales que definen la
“belleza” y por tanto el éxito( modelos, bailarinas, actrices, etc.)
b) Hábitos dietéticos
- Preocupación por el peso y control del mismo por un lado, y provocación de
bulimia, vómitos provocados, uso de laxantes o diuréticos, dietas estrictas o
ayunos severos para evitar ganar peso para pagar la culpa de la bulimia
previa.

33. C) Factores biológicos
- Orgánicos ( Trastornos hipotalamitos, alteración del
centro de la saciedad)
- Neurobioquímicos ( Serotoninia, con efecto inhibidor
sobre la conducta bulímica)
- Estrés ( Trastornos biológicos diencéfalo-hipofisario)

34. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
- Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones.
- Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimentario y empezar
una educación nutricional.
- Disminuir la tendencia a la restricción de comidas.
- Incrementar la variedad de alimentos.
- Práctica de ejercicio físico no compulsivo.
- Mantener un peso normal.
- Tratamiento de la comorbilidad y las alteraciones químicas
asociadas.
- Psicoterapia de las causas.

35. TRATAMIENTO DIETÉTICO
La prescripcion calórica de 1500 a 1600 Kcal. es una buena meta a
alcanzar si el paciente tiene un metabolismo bajo.
Otra técnica buena para establecer una prescripción calórica inicial es
tomar como base la ingesta del paciente en ese momento y usar
el siguiente método:
1. Se pide al paciente que calcule el numero de días de
atracones/purgas y sin ellos, los días con ingestas moderadas y
los dias con ingestas restringidas durante 1 semana típica. (LOS
ATRACONES SUELEN SER DE 800 A 1500 KCAL Y EN EL
VOMITO SOLO EXPULSAN EL 50% DE LO INGERIDO)
2. Se pide que describa una ingesta alimentaria de 1 día con
atracones/purgas, de un día sin ellos, los días de ingesta
moderada y los de ingesta restringida.
3. Se calcula la ingesta calórica total de una semana.
4. Se calcula la ingesta diaria media. El especialista en dietética
formula a continuación un plan inicial de alimentación y comidas
sobre la base de este calculo de la ingesta diaria.

36. ELABORACION DIETA
Para conseguir un patrón regular de comidas es
preciso que la ingesta de macronutrientes sea
equilibrada:
50% de HC
15-20% proteínas
25-30% grasas
Hay que valorar que la ingesta de
micronutrientes sea adecuada a la prescripción
calórica (posible prescripción de preparado
multivitamínico y mineral).

37. PSICOTERAPIAS B.N.
APROXIMACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
- Reduce la frecuencia de atracones, conductas de purga y
restricciones alimentarias.
- Mejora la actitud hacia el peso y la imagen y la psicopatología
asociada a ello.
- No se trata de un tto milagro.
- Se aplica de forma ambulatoria, individual o grupal, consta de tres
fases:
• Motivar para el cambio, educar e introducir un patrón regular de
comidas.
• Modificar creencias erroneas sobre alimentación, imagen corporal y
peso
• Establecer metas adecuadas para prevenir recaidas.
• Valoración de los resultado y programa de seguimiento.

38. - Origen: julio de 1991. Un grupo de familiares de enfermos/as y ex-
enfermos con TCA de toda España, apoyados por simpatizantes y
familiares, deciden promover la asociación de ADANER.
- Actualmente, está formada por asociaciones provinciales y
delegaciones repartidas por el territorio nacional.
- Finalidad: contribuir a la ayuda física, psíquica, moral, social y
educativa de las personas y familiares afectadas por TCA, así como
la prevención y lucha contra los mismos, mediante el desarrollo de
todas las actividades que se consideren necesarias, tanto sanitarias
como sociales.

39. - Actividades que realiza:
> Atención personalizada con personas que han
pasado por el mismo problema, psicólogos y
nutricionistas.
> Atención telefónica.
> Talleres de prevención de TCA en centros
educativos, padres, colectividades, etc.;
conferencias, congresos, jornadas…
> Edición de guías de anorexia y bulimia, y de
alimentación saludable, trípticos de información, etc.
> Grupos de ayuda y campamentos para afectados y
familiares.
> Cursos formativos e investigación, voluntariado.
> “Decálogo de hábitos saludables”.

40. BIBLIOGRAFÍA
- Tratado de nutrición. Tomo IV. Autor: Angel Gil. Editorial: Acción Médica.
- Krause Dietoterapia. Capitulo 22: La nutrición en los trastornos de la
conducta alimentaria. Elsevier Masson 2009.
- Anorexia y Bulimias nerviosas. Autor: Alfonso Chinchilla Moreno. Editorial:
Ergon
- La imagen de una sociedad enferma. Autor: Ignacio Jáuregui Lobera.
Editorial: Grafema
- http://www.respyn.uanl.mx/v/2/ensayos/ensayotca.htm
- http://www3.parinc.com/products/product.aspx?Productid=EDI-3
- http://www.nationaleatingdisorders.org/