Obesidad, inflamación y enfermedad vascular Erwin Chiquete

1. Obesidad, inflamación y enfermedad vascular Dr. en C. Erwin Chiquete Biología Molecular en Medicina Medicina Interna

3. Introducción La obesidad desde el punto de vista fisiopatológico se define como el exceso de grasa corporal. Este exceso de grasa corporal suele determinarse en la práctica de forma indirecta, mediante el uso de índices somatométricos. von Eyben, et al. Int J Relat Metab Disrod . 2003

4. Introducción El tejido graso, compuesto por adipocitos, está distribuido en diversas regiones del cuerpo. En 1947 Jean Vague por primera vez describe que la acumulación excesiva de grasa en la región abdominal del cuerpo se relacionaba con hipertensión y dislipidemia, entre otras alteraciones. von Eyben, et al. Int J Relat Metab Disrod . 2003

5. Introducción De hecho, Vague enuncia que la obesidad no es homogénea entre los individuos, habiéndola de tipo androide (central) y ginecoide (periférica). Posteriormente otros estudios revelan que en efecto, la obesidad central es más dañina , en virtud de las alteraciones metabólicas que provoca. von Eyben, et al. Int J Relat Metab Disrod . 2003

6. Introducción Grasa abdominal Grasa subcutánea Grasa intraabdominal Visceral Retroperitoneal Mesentérica Omental von Eyben, et al. Int J Relat Metab Disrod . 2003

8. Introducción von Eyben, et al. Int J Relat Metab Disrod . 2003 Estas deducciones se basan en el hecho de que el aumento de masa debido a un balance energético positivo ( exceso de calorías ) se da a expensas del crecimiento del tejido adiposo especializado. Este tejido adiposo almacena el exceso de energía en forma de triacilglicéridos.

9. Introducción No obstante, los efectos dañinos del exceso de grasa corporal sobre el metabolismo entero y particularmente en lo que respecta al riesgo de enfermedad cardiovascular, se consideran una consecuencia de la actividad endocrina del adipocito . von Eyben, et al. Int J Relat Metab Disrod . 2003

10. Obesidad y enfermedad cardiovascular

11. Obesidad y enfermedad CV TNF  Conversión de andrógenos a estrógenos PAI-1 Angiotensinógeno IGF-1 Leptina Cáncer de mama en latinas Hipertensión Aterosclerosis Disfibrinolisis Síndrome metabólico Diabetes mellitus tipo 2 Resistina

13. Y … ¿Cuál es la consecuencia de la inflamación sistémica que ocurre en la obesidad y en los llamados “ obesos delgados ” ? Obesidad y enfermedad CV

14. Aterosclerosis

15. Arterioesclerosis Literalmente significa endurecimiento arterial e implica tres patrones distintos de enfermedad vascular, con el engrosamiento y pérdida de la elasticidad de la pared arterial como fenómenos en común.

17. Es con mucho el patrón dominante. Se caracteriza por la formación de placas fibroadiposas en la íntima. Aterosclerosis

18. Lesión de Mönckeberg De menor importancia clínica. Se caracteriza por depósitos calcificados en la capa media (muscular) de la arteria, que ocurre a menudo en personas mayores de 50 años.

19. Arteriolosclerosis Es una enfermedad de las pequeñas arterias y arteriolas. Tiene dos variantes: hialina e hiperplásica . Está más frecuentemente asociada a diabetes mellitus e hipertensión.

20. Aterosclerosis Es una enfermedad inflamatoria crónica producida por un daño continuo o recurrente de la pared arterial y que se manifiesta entre otros fenómenos como disfunción endotelial. Definición actual

21. Dirección General de Epidemiología. SSA. 2008. Aterosclerosis Importancia epidemiológica Lugar Descripción Defunciones % 1 Diabetes mellitus 75, 572 14.0 2 Enfermedades isquémicas del corazón 59, 579 11.1 3 Enfermedad cerebrovascular 30, 212 5.6 4 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 28, 422 5.3 5 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20, 565 3.8 6 Accidentes de vehículo de motor 16, 882 3.1 7 Enfermedades hipertensivas 15, 694 2.9 8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15, 096 2.8 9 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 14, 767 2.7 10 Homicidios 13, 900 2.6

22. Aterosclerosis Importancia clínica

23. Aterosclerosis Factores de riesgo FACTOR EVIDENCIA DE CAUSALIDAD MODIFICACIÓN Hipercolesterolemia Fuerte Si Niveles de HDL bajos Fuerte Si Hipertensión Fuerte Si Género masculino Fuerte No Diabetes mellitus Fuerte Posiblemente Hist. familiar de eventos coronarios prematuros Fuerte No Niveles de lipoproteína (a) elevados Fuerte Modestamente Tabaquismo Suficiente Si Estado postmenopáusico Suficiente Posiblemente Hiperfibrinogenemia Suficiente Posiblemente Hiperhomocisteinemia Suficiente Si Inactividad física Suficiente Si Obesidad Suficiente Si Polimorfismos génicos de la ECA Controversial No

24. Aterosclerosis

25. Están compuestas por un centro necrótico (células endoteliales, musculares y leucocitos que sufrieron necrosis o apoptosis) abundante en lípidos (colesterol y ésteres de colesterol) y una cubierta fibrosa (c. musculares con abundante matriz extracelular). Aterosclerosis Lesiones histopatológicas

26. Aterosclerosis Patogenia

27. Aterosclerosis Patogenia

28. Aterosclerosis Patogenia

29. Aterosclerosis Patogenia

30. Aterosclerosis Patogenia

31. Aterosclerosis Patogenia

32. Aterosclerosis Patogenia

33. Obesidad y enfermedad CV Mediadores proinflamatorios (TNF  , IL-6, PAI-1) Adiponectina Arteria sana Arteria enferma

34. Obesidad y enfermedad CV Mediadores de resistencia a insulina (TNF  , IL-6) Adiponectina Adecuada sensibilidad a la insulina Resistencia a la insulina

35. Ya que sería complicado (y tardío) estudiar si directamente hay aterosclerosis… ¿podemos en la práctica clínica estimar si está ocurriendo inflamación que lleve a aterosclerosis? Marcadores de inflamación

36. La proteína-C reactiva (PCR) es un componente crítico del sistema inmune, que se describió hace cerca de 80 años. Se le emplea en la práctica clínica como un “ reactante de fase aguda ” , pero hasta hace dos décadas se le reconoció su papel como marcador del daño arterial. Proteína-C reactiva Ridker PM. Circulation . 2003

37. Las funciones principales de la PCR son participar en el proceso de cicatrización y en defensa contra infecciones bacterianas. Proteína-C reactiva Ridker PM. Circulation . 2003

38. Todos producimos PCR, pero sabemos que aquellas personas que fuman, son obesas, tienen dislipidemia, diabetes mellitus o hipertensión tienen niveles de PCR más elevados que quienes no tienen estos factores de riesgo. Proteína-C reactiva Ridker PM. Circulation . 2003

39. ¿Cómo se eleva la PCR en la obesidad? Proteína-C reactiva Ridker PM. Circulation . 2003

40. Proteína-C reactiva TNF  IL-6 PCR Tejido adiposo Hígado Arteria Leptina

41. Papel de la PCR Ridker PM. Circulation . 2003

42. Papel de la PCR Ridker PM. Circulation . 2003

43. DESNUTRICIÓN Anorexia Nerviosa  respuesta Th1  respuesta Th2  Hipersensibilidad cutánea Atrofia tímica Aumento de la susceptibilidad a infecciones HOMEOSTASIS Balance Th1-Th2 Respuesta óptima Protección frente infecciones Autoinmunidad OBESIDAD  respuesta Th1 Respuesta inflamatoria alterada Aumento de la susceptibilidad a infecciones Hipoleptinemia Leptina normal Hiperleptinemia

44. En la práctica clínica se recomienda que se midan los niveles de la PCR de alta sensibilidad (hsCRP, por sus siglas en inglés). Esto debido a que procesos infecciosos banales pueden elevar la PCR no específica. Proteína-C reactiva Ridker PM. Circulation . 2003

45. Proteína-C reactiva Ridker PM. Circulation . 2003 Interpretación de resultados

46. Sin embargo, últimamente se ha debatido la verdadera utilidad de la PCR en la estimación del riesgo cardiovascular y cerebrovascular, debido a que los “ clásicos ” factores de riesgo parecen predecir mejor eventos CV y la PCR añade poco valor a esta predicción. Proteína-C reactiva Lloyd-Jones DM, et al. Ann Intern Med . 2006

47. Así, la AHA recomienda que por el momento se haga en todos los pacientes una estimación del riesgo con los criterios de Framingham y que se aguarde a nuevas evidencias sobre el papel de la PCR. Lloyd-Jones DM, et al. Ann Intern Med . 2006 Proteína-C reactiva

48. Sin embargo, extraoficialmente es muy útil ver cómo cuando una persona disminuye su riesgo CV, también lo hace en los niveles de PCR, lo que indica que hay un menor daño a las arterias. Proteína-C reactiva

49. Willcox BJ, et al. JAMA . 2006 Muy recientemente se publicó que, en hombres de entre 45 y 68 años, la mayor fuerza de la mano (fuerza prensil), el evitar el sobrepeso, tabaquismo, hipertensión y consumo excesivo de alcohol aumenta en un 55% la probabilidad de alcanzar una edad superior a los 85 años. Papel de otros factores

50. Willcox BJ, et al. JAMA . 2006 Papel de otros factores

54. Gracias