Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Erwin. aplicando la evidencia
1. Aplicando la evidencia
científica en el paciente:
del problema a la práctica
Dr. en C. Erwin Chiquete
2. Objetivos
• Plantear el problema de la aplicación de la
ciencia a casos concretos.
• Presentar un ejemplo típico.
• Describir brevemente qué conforma la ciencia.
• Presentar bases de datos y estrategias de
búsqueda de la evidencia.
• Plantear el problema de retroalimentación, es
decir, ¿lo que encontré sí aplica a mi paciente en
concreto?
4. Planteamiento
La ciencia tiene como objetivo conocer
la verdad, desentrañar las leyes que
rigen los fenómenos del universo.
La investigación clínica busca conocer
la realidad respecto a la salud humana.
Todo debe ser tan simple como se pueda, pero no más simple.
Albert Einstein
5. Planteamiento
Investigación clínica
Es aquella que tiene como sujetos de
estudio a las personas, diseñada para
contestar preguntas respecto al proceso
salud-enfermedad.
6. Planteamiento
Las preguntas que intenta contestar la
investigación clínica es con respecto a:
• Etiología
• Factores de riesgo
• Prevención
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico
• Ética y moral
7. Planteamiento
¿Cómo nace la idea de investigar?
Una investigación se echa a andar en
virtud de una idea de investigación,
motivada por un problema de salud que
necesita ser resuelto.
Es decir, la idea nace a partir de los
problemas.
8. Planteamiento
¿Quién realiza la investigación clínica?
Cualquier investigador interesado en el
tema y que quiere ayudar a resolver un
problema de salud.
El abordaje en la investigación clínica
debe ser multidisciplinario.
9. Planteamiento
Por lo tanto, la investigación intenta contestar
preguntas, para ayudar a resolver
problemas.
No todo lo que está publicado es útil para
casos concretos, por lo que la habilidad que
tengamos para encontrar la información
determina qué tan bien aplicamos la
evidencia a los pacientes.
10. Planteamiento
La investigación clínica intenta, en la mayoría de
las ocasiones, verificar un relación causa-efecto.
Variable Variable
independiente
dependiente
C A U S A E F E C T O
11. Planteamiento
En pocas palabras, la llamada “evidencia
científica” no es otra cosa que la experiencia
de clínicos que publican sus hallazgos para
compartirla.
Conocer la experiencia de otros nos ayuda a
resolver problemas.
Un clínico resolutivo es a menudo un clínico
exitoso.
12. Planteamiento
Los libros se escriben basados en la
experiencia publicada en los artículos.
Los libros en medicina no son vertederos de
la sabiduría y la experiencia de un solo autor
que nos maravilla con su sapiencia.
Nadie lo sabe todo o se ha enfrentado a
todo.
14. Ejemplo clínico
A las 7:00 AM un grupo de residentes pasan
visita.
Los que estuvieron de guardia presentan a
una mujer de 56 años, sin comorbilidades
relevantes, ingresada por dolor abdominal
epigástrico urente, irradiado a ambos
flancos.
15. Ejemplo clínico
La paciente tiene historia de cólicos biliares
recurrentes desde hace 2 años.
Tuvo un ingreso hace 6 meses por probable
colecistitis.
Un USG de vías biliares mostró 4 litos en
vesícula, desde 3 mm hasta 12 mm.
En aquella ocasión, una CPRE no reveló
obstrucción biliar.
16. Ejemplo clínico
La paciente se negó a intervención quirúrgica en
aquella y no acudió a la consulta externa.
Esta vez se presenta con un dolor abdominal
“diferente” en topografía, calidad e intensidad.
Presentó leucocitosis leve (12,000) con neutrofilia
(83%), amilasa ligeramente alta con lipasa >3
veces el límite superior normal del laboratorio.
17. Ejemplo clínico
Parece claro que la paciente presenta
pancreatitis y se planea realizar una TAC
contrastada, ya que la función renal es
normal.
Clínicamente la paciente luce bien, salvo por
el dolor.
La calificación de Ranson es de 2 puntos.
18. Ejemplo clínico
Pero la discusión del pase de visita se activa:
1. ¿No le vamos a dejar antibiótico?
2. Sí, hay qué dejarle “mero”
3. ¿Por qué meropenem?
4. En “la terapia” siempre ponen
“mero” y a los pacientes les va muy
bien. 5. La paciente nos está infectada y
en una revisión comentaban que la
profilaxis con antibiótico no está
indicada.
19. Ejemplo clínico
Tenemos entonces un planteamiento de
problema:
¿Debemos tratar con antibióticos
profilácticos los casos de pancreatitis
asociadas a litiasis biliar?
¿Qué antibiótico y por cuánto tiempo?
21. ¿Qué es la “evidencia”?
¿Por qué publicar?
Los hechos que no se dan a
conocer a la comunidad científica,
son simples anécdotas, pues no han
sido sometidos al juicio de otros.
Un buen escrito viene de un buen pensamiento
Ann Loring
22. ¿Qué es la “evidencia”?
Se ha estimado de manera informal
que aproximadamente el 50% de
todo el trabajo de investigación llega
algún día a ser publicado.
Un manuscrito pobremente preparado es casi siempre un vehículo
de una ciencia pobre Robert A. Day
23. ¿Qué es la “evidencia”?
Envío y aceptación de artículos de investigación
en la revista BMJ (2003)
Enviados
Países desarrollados Países subdesarrollados
94% 6%
Aceptados Rechazados Aceptados Rechazados
17% 83% 8% 92%
24. ¿Qué es la “evidencia”?
Con la finalidad de comprobar una
hipótesis (a menudo una relación causa-
efecto), el investigador clínico aporta
evidencias.
Sin embargo, no todas las evidencias
tienen el mismo “peso” o poder explicativo.
25. ¿Qué es la “evidencia”?
De observación Experimentales
(descriptivos) (ensayos clínicos)
1. Serie de casos 1. Controlados
2. Estudios • Aleatorios
transversales • No aleatorios
(encuestas) 2. No controlados
3. Estudio de casos y
controles
4. Estudio de cohorte
26. ¿Qué es la “evidencia”?
Experimentales
Cohorte
Casos y controles
Serie de casos
Niveles de evidencia
27. ¿Qué es la “evidencia”?
¿Qué son las “guías clínicas?
Las guías son acuerdos o consensos que
intentan homogeneizar la conducta
diagnóstica y terapéutica de casos comunes.
Sin embargo, hay casos muy peculiares que
no figuran en las guías clínicas.
28. ¿Qué es la “evidencia”?
Aunque este esquema a menudo varía, las
guías clínicas agrupan la evidencia que
apoya o refuta determinada acción en
medicina en:
Grado de acuerdo
entre los que
hicieron las guías
Clases de recomendación: I, II, III
Calidad de la
Niveles de evidencia: A, B, C evidencia que
existe
29. Niveles de evidencia:
A. Deriva de muchos ensayos clínicos
aleatorizados, o bien, de metanálisis.
A. Deriva de un solo ensayo clínico aleatorizado.
A. Deriva de recomendación y opiniones de
expertos.
30. Clases de recomendación:
I. Condición en la que existe acuerdo unánime sobre la
utilidad de una acción.
II. Condición en la que existe evidencia divergente o en la
que existen opiniones “encontradas”
IIa. La “balanza” se inclina a favor de que una acción
clínica es útil.
IIb. La balanza se inclina en contra de la utilidad de
una acción.
III. Existe acuerdo unánime de que determinada acción
es inútil.
31. ¿Qué es la “evidencia”?
Es decir, si nos dicen que algo es:
IA: Existe acuerdo general derivado de evidencia
sólida de que tal acción es útil.
IIIA: Existe acuerdo general derivado de
evidencia sólida de que tal acción es inútil.
IC: Existe acuerdo general basado en opiniones
de que tal acción es útil.
32. ¿Qué es la “evidencia”?
Además, no se puede hacer guías clínicas de
todas y cada una de las enfermedades, ni
todas y cada una de las formas de
presentación clínica o comorbilidades.
33. ¿Qué es la “evidencia”?
Por otro lado, las guías clínicas no siempre
contienen la llamada “evidencia”. Muchas
veces sólo son consensos entre “expertos”.
Muchos de ellos hace mucho que ya no ven
pacientes.
34. ¿Qué es la “evidencia”?
Existe evidencia de que casi la mitad de lo que compone a
las guías clínicas de la ACC/AHA se basa en
recomendaciones de expertos, es decir, es nivel C.
Tricoci P, et al. JAMA. 2009
35. ¿Qué es la “evidencia”?
¿Significa esto que debemos ignorar
y “no respetar” las guías?
NO. Las guías tratan de ayudar al médico inexperto en su
actuación y de actualizar al experto brevemente sobre
mucho de lo que quizá no ha tenido tiempo de revisar.
Lo que se debe hacer es interpretar las guías desde el
contexto real. Si algo es nivel C, quizá tenga el mismo valor
que si el residente de mayor jerarquía o el médico de base
digan “en mi experiencia…”
36. ¿Qué es la “evidencia”?
Tratar de acuerdo a guías salva vidas.
37. ¿Qué es la “evidencia”?
Cuando el médico inexperto no tiene a la mano al
experto, las guías clínicas le pueden ayudar a
resolver problemas clínicos.
Pero las guías nunca serán una sustitución de la
experiencia. No están diseñadas para eso.
38. ¿Qué es la “evidencia”?
Hablando en términos de guías y recomendaciones,
para el caso concreto de la mujer de 56 años con
pancreatitis, ¿el uso de meropenem será?:
IA: Contundentemente una buena idea.
Vs.
IIIA: Contundentemente inútil o perjudicial.
39. ¿Qué es la “evidencia”?
¿Cómo medimos la calidad de las
publicaciones?
Un indicador indirecto (y un tanto falible) es el
factor de impacto (FI).
El FI es un índice numérico que nos expresa en
promedio, cuántas veces se cita en la literatura
periódica mundial un artículo publicado en una
revista, en un periodo de 2 años.
40. Revista Factor de impacto 2009
CA: a Cancer Journal for Clinicians 87.9
Acta Crystallographica 49.9
The New England Journal of Medicine 47.0
Nature Reviews. Molecular Cell Biology 42.2
Annual Review of Immunology 37.9
Physiological Reviews 37.7
Chemical Reviews 35.9
Nature 34.5
Nature Genetics 34.3
Reviews of Modern Physics 33.1
Fuente: ISI Thompson, annual report, 2009
42. Búsqueda
La evidencia a menudo toma la forma de
artículos de revistas científicas.
Las revistas científicas se agrupan en
bases de datos.
Existen bases de datos gratuitas o no, y en
varios idiomas.
43. Búsqueda
¿Qué hacemos con el caso de la
mujer de 56 años?
De una importante lista de bases de datos, lo ideal
es buscar en la más importante, MedLine, que
conforma en sí misma al Index Medicus (las revistas
con cierta calidad).
Otras bases de datos tienen virtudes que debemos
conocer.
54. Búsqueda Cochrane:
La colaboración Cochrane es un esfuerzo que
realizan más de 11,500 voluntarios de 90 países,
para la realización de revisiones sistemáticas y
“poner en su justo lugar” muchas de las acciones
diagnósticas o terapéuticas que tenemos.
Este esfuerzo lleva el nombre del epidemiólogo
inglés Archie Cochrane, que revolucionó el sistema
de salud británico.
62. De regreso al paciente
El equipo llegó a las conclusiones siguientes, basados en
toda la información que encontraron y después de conocer
que la TAC abdominal mostró una pancreatitis Baltazar B:
1. Dado que la paciente tiene una pancreatitis biliar leve, no
necrotizante, no se justifica el uso de antibióticos
profilácticos.
2. Las guías “recomiendan” la colecistectomía laparoscópica
dentro de las primeras 2 semanas para esta paciente.
1. Si se requiere el antibiótico por una pancreatitis
necrotizante infectada / absceso, el antibiótico ideal es
Imipenem.
63. De regreso al paciente
• La evidencia es experiencia sistematizada y
evaluada.
• La experiencia no debe ser olvidada, pero no debe
confundirse experiencia con ocurrencia.
• No todas las guías o evidencias aplican a nuestros
pacientes particulares o a nuestro medio.
• A menudo las famosas evidencias cambian por
completo, por lo que debemos estar al corriente con
la información.