Techniques of whole graft liver transplantation in images...

1. Transplantation hépatique
orthotopique de foie entier
Eric Vibert
Centre Hépato-Biliaire

2. A connaître avant de commencer..
• Artères
• Perméabilité
veine porte
• Shunts

3. Stratégie Chirurgicale
• Taille et qualité du greffon
• Perméabilité vasculaire chez le receveur
– Artérielle
– Portale
– Présence d’un TIPS
• Fonction rénale du receveur
• Transplantation ou Retransplantation

4. Problème Portal…

5. Problème portal… Petit Veine porte

6. Shunt Spléno-Rénal

7. Problème portal…

8. Problème artériel…

9. A connaître avant de commencer..

10. A connaître avant de commencer..

11. Installation du malade

12. Incision et prélévement ascite
Une largeur de doigt sous les cotes avec
une incision droite qui remonte…

13. Exploration de la cavité abdominale
Cancer ?
- Echo
- Pédicule
- Carcinose
Hypertension portale ?
- Pompe….
Champs bleu….

14. Mise en place des piquets…
Piquet droit en bas qui
retracte l’auvent costal…
Piquet gauche en haut qui
soulève l’auvent costal…

15. Dissection du pédicule hépatique
Faire de la place…
- Vider la vésicule…
- Ne pas faire saigner les varices…
Contrôle éventuel du pédicule hep.
si malade difficile… Cavernome…
 Lac de secours si problème

16. Dissection du pédicule hépatique
Hémostase et Lymphostase de la Pars Condensa du pédicule Hep..
Ligasure ou Ligature à la partie haute du Pedicule mais pas en bas..
En bas.. Inutile et hémorragique  Veines périduodénales

17. Dissection du pédicule hépatique
Pas de pince traumatisante sur l’artère d’amont  Dissection...
Ligature des Branches Artérielles gauche et droite de l’artère hépatique

18. Dissection du pédicule hépatique
Comme la branche droite a été lié auparavant… Ligasure sur l’art. Cyst
Libération collet vésiculaire et ligature du cystique…
Attention à la valve de l’aide sur la vésicule libérée… Désinsertion

19. Dissection du pédicule hépatique
Recherche d’un poul en arrière de la VBP  Art. Hép. Droite ?
Ligature en bas et Surjet de Prolène 5/0 vers le haut sur une pince
Ligature/ Section en masse de la partie moyenne de VBP

20. Dissection du pédicule hépatique
En haut jusqu’à la division droite – gauche et en bas jusqu’au
veines pancréatico-duodénale sur le bord droit.
« Crochettage » et section de la lame rétro-porte au dissecteur…

21. Anastomose Porto-Cave ou Non ?
Pression portale sans et avec clampage (10 min) de la veine porte
Aspect du mésentère ?
Existence de Shunt Porto-Systémique sur le TDM préop ?
Pas APC si la variation de pression portale < 5 mm Hg

22. Section Précoce de la Veine porte

23. Libération du foie
Pour gagner du temps… Tourner autour du foie et faire tourner le
foie autour de la cave… De la gauche vers la droite ou l’inverse
Section Petit Epiploon (Art. Hep Gch ?)  Ligament Arentius

24. Libération du foie
Suivre le bord sup. du segment 1 en le repoussant vers les pieds du
malade. A ce stade, on initie la dissection du tronc commun des
veines hépatiques médiane et gauche.
Préparation du bord gauche de la Veine Cave sous l’Arentius

25. Libération du foie
Libération du segment 1, Ligature de la veine droite du Seg 1

26. Libération du foie
Secret de la libération de la cave… Plus proche de la cave que du
foie… Avancer sur un plan, ne pas opérer dans un tunnel…
Suspension du Segment 1 et dissection face antérieure de la veine cave

27. Libération du foie
Libération du foie de la gauche vers la droite… Pas de rotation de
la veine cave rétro-hépatique, plus stable, moins de remplissage
Section du Lig. HepatoCave Gch, Ligature de la grosse veine du Seg 1

28. Libération du foie
Pour poursuivre la dissection de la gauche vers la droite, il faut
sectionner le tronc commun…
Dissection du Tronc commun des veines médiane et gauche

29. Libération du foie
Allonge ou non le tronc commun en fonction du niveau de son
insertion sur la veine hépatique gauche
Section de la veine diaphragmatique gauche parfois nécessaire…

30. Libération du foie
Aide en premier abaisse le rein avec la main gauche et soulève le
foie droit avec la main droite
Section des insertions ligamentaires du foie droit au Ligasure

31. Libération du foie
Mieux vaut laisser un peu de foie sur la surrénale que l’inverse…
L’hémostase de la Surrénale en la refermant sur elle-même par des
points serties de soie 4/0
Libération de la Surrénale droite… Plus ou moins difficile…

32. Libération du foie
Aide soulève le foie vers le plafond pour ouvrir l’espace, section
progressive au Ligasure...Frotte avec Tampon… Surjet de Prolène 5/0 ?
Section du Ligament de Makuuchi…

33. Libération du foie
Passage d’un silastic, Exposition, Pince de Bingolea, Surjet de Prolène
5/0 ou 6/0 occlus sur la pince fermé.
Traitement des grosses veines rétrohépatiques…

34. Libération du foie
Passage du dissecteur après voir l’aiselle de la veine hépatique droite
Dissection de la veine hépatique droite

35. Libération du foie
Traction sur le foie pour dissection antérieure de la cave supra-hépatique
pour préparer la technique du Piggy-Back sur les 3 veines

36. Clampages des Veines hépatiques

37. Hépatectomie totale

38. Préparation des implantations vasculaires
en phase d’anhépatie
Dissection de l’artère gastroduodénale et l’artère hépatique à son origine

40. Clampage des 3 veines hépatiques
Clampage cave quasi-complet si la veine hépatique droite s’insère bas

41. Mise en place du greffon
Prélèvement bactériologique du liquide de conservation
Evaluation du volume du foie et de la place dans la cavité abdominale

42. Mise en place du greffon
On agrafage en bas et on raccourcis en haut…

43. Implantation du greffon
Deux fils de Prolène 5/0 doublement sertis, l’aide en face tient le clamp,
l’aide en haut tient les fils puis le surjet….

44. Implantation du greffon
Deux hémisurjets de Prolène 4/0 ou 5/0 selon l’épaisseur de la cave
Purge du greffon au Sérum Albumine à 4%, Contrôle du K+ (< 12 )….

45. Implantation du greffon
Remonte le clamp au besoin pour libérer la Veine Cave….

46. Implantation du greffon
Mise en place du clamp porte en baissant sa main pour éviter un twist…
Section haute de la VP du greffon, économie de veine porte native…

47. Implantation du greffon
Champs derrière le foie - Purge portale au Sg en absence de gros shunt…
Surjet de Prolène 5/0 ou 6/0 postérieure et points séparés antérieurs

48. Préparation du déclampage
Petit clamps sur les branches artérielles et la voie biliaire principale du
greffon pour éviter une hémorragie par reflux au déclampage…

49. Déclampage du greffon
Déclampage sushépatique clamp en place pendant 5 secondes puis
déclampage portale intermittent avec les anesthésistes

50. Préparation de l’implantation artérielle

51. Préparation de l’implantation artérielle

52. Implantation artérielle
Anastomose surjet postérieur de Prolène 7/0

53. Implantation artérielle
Recoupe du plan antérieur de l’artère du greffon… Artère sur Mesure…

54. Implantation artérielle
Points séparés sur le plan antérieur pour mieux disposer l’artère…

55. Implantation artérielle
Purge de l’artère au sang… Artère la plus courte possible…

56. Vérification des anastomoses…
Echographie et au besoin contraste, Camera à Vert Indocyanine

57. Vérification des anastomoses…
Mesure de pression portale et cave… Gradiant < 12 mm Hg…

58. Anastomose Bilio-biliaire
Voie biliaire courte et en excluant largement le cystique…
Anastomoses au PDS 6/0, Surjet postérieur et points séparés antérieurs

59. Biopsie hépatique et Drainage
Fermeture après une pause de 10 minutes….