O documento discute o diagnóstico e manejo da sepse grave e choque séptico em adultos na sala de emergência. Ele aborda a fisiopatologia, características clínicas, avaliação inicial, ressuscitação hemodinâmica com ênfase na terapia precoce guiada por metas, uso de antimicrobianos e a importância da adoção das diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse.

1. DIAGNÓSTICO INICIAL EM SALA DE
EMERGÊNCIA E MANEJO DA SEPSE GRAVE
E CHOQUE SÉPTICO EM ADULTOS
ERICK FRANK BRAGATO
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

2. AUTORES
SARAH M PERMAN - Department of Emergency Medicine, Perelman School
of Medicine at the University of Pennsylvania, Pennsylvania, USA.
MUNISH GOYAL - Department of Emergency Medicine, MedStar Washington
Hospital Center; Georgetown University School of Medicine, Georgetown,
USA.
DAVID F GAIESKI - Center for Resuscitation Science, Department of
Emergency Medicine, Perelman School of Medicine at the University of
Pennsylvania, 3400 Spruce Street, Philadelphia PA 19104, USA.
PERMAN ET AL. Scandinavian
Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency
Medicine 2012, 20:41

3. CONCEITO
SEPSE
• É uma síndrome de resposta inflamatória,
motivada por um agente agressor, associado à
infecção sistêmica.

4. EPIDEMIOLOGIA
• Até 18 milhões pessoas por ano no mundo.
• 750 mil na América do Norte.
• 2/3 dão entrada pelas salas de emergência.
• Mortalidade de 28-50%.
• 7,6% de mortalidade por hora de atraso na
introdução de ATB eficaz!
• Alto custo (EUA: US$ 16,7 Bilhões).
• Espera pela UTI: 4,9 horas (Canadá).

5. AVALIAÇÃO
• EGDT (Early goal-directed therapy): Terapia
precoce guiada por metas, deve ser alcançada
em 6 horas.
(RIVERS et al, 2001)
• Aplicação da EGDT= Redução 16% mortes.
• Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC).
Diretrizes para manejo da sepse.
• Redução significativa da mortalidade.
• Aplicabilidade atual: 30% dos pacientes.

6. Critical Care Medicine

7. FISIOPATOLOGIA

8. FISIOPATOLOGIA

10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
SEPSE GRAVE
PRESENÇA DE FOCO INFECCIOSO
+
EVIDÊNCIA DE SIRS
+
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS

11. ÓRGÃOS ETIOLOGIA
PULMÕES PAC
PNM Hospitalar
ABDOMEN Apendicite
Colecistite/Colangite
Perfuração Intestinal
Peritonite
TRATO URINÁRIO Cistite/Pielonefrite
PELE Celulite
Escaras
OSSO Osteomielite
Sinusite
SNC Meningites/Encefalites
Abcesso Espinhal
SANGUE Secundária a outros focos
Cateteres
FOCO DESCONHECIDO 20%
CAUSAS COMUNS DE SEPSE GRAVE
Adaptado de Levi et al, 2010

12. SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA
SIRS (2 ou mais)
TEMPERATURA
> 38,0°C ou < 36,0°C
FC> 90 bpm
FR> 20 irpm
LEUCÓCITOS > 12.000 ou
< 4.000/mm³ ou > 10% de imaturos

13. DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS
SÍNDROME DE MÁ PERFUSÃO
• SNC: estado mental alterado;
• RENAL: oligúria ou anúria;
• CARDÍACA: depressão miocárdica, com
diminuição do DC, hipotensão, ICC;
• PULMÃO: Síndrome desconforto resp. agudo;
• PELE: manchas;

14. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CHOQUE SÉPTICO
SEPSE GRAVE
+
HIPOTENSÃO
PAS < 90 mmHg ou <40 mmHg da PAS basal,
refratária a reposição volêmica

15. DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE
• Pode haver SIRS sem sepse e sepse sem SIRS
• Até 34% das sepses graves e 24% dos choque
sépticos não cumprem critérios de SIRS
quando avaliados na sala de emergência!
• Ex: alterações hemodinâmicas em queimados,
trauma, etc.
• Importância do exame físico completo +
exames complementares.

16. PROCURA DE BIOMARCADORES
LACTATO SÉRICO
• Elevação do Lactato cursa com maior mortalidade,
independentemente de hipotensão.
Mikkelsen et al.
• Lactato ≥ 4,0 mmol/L geralmente cursa com
disfunção orgânica (28,4% de mortalidade).
Shapiro et al.
• Níveis intermediários (2,5-3,9 mmol/L) ainda
possui risco aumentado de efeitos adversos.
• Normal: Arterial: 0,5-1,6 - Venoso: 0,63-2,44

17. PROCURA DE BIOMARCADORES
ÓRGÃOS ACOMETIDOS (SISTEMAS)
• Aumento da taxa de mortalidade a cada
adicional de sistema prejudicado;
• Escore SOFA (Seq. Organ Failure Assessment),
usado na UTI, quantifica a disfunção/falência de
órgãos em intervalos de 24 horas;
• Previsão efetiva da mortalidade em pacientes na
sala de emergência;
• Necessita de validação em pronto atendimento;

19. MANEJO NA SALA DE EMERGÊNCIA
PARA TODOS
• Estabelecer via aérea patente;
• Avaliação adequada da respiração;
• Avaliação do estado circulatório;
NA SUSPEITA DE SEPSE
• Iniciar TTO independente da etiologia;
• Hemocultura, urocultura;
• Administração rápida e apropriada de
antimicrobianos;

20. RESSUSCITAÇÃO
• Iniciada na sala de emergência;
• Monitorização hemodinâmica e otimização
fisiológica;
• Nos primeiros sinais de hipoperfusão, fazer
20-30 ml/Kg de SF0,9% ou RL ao longo de 15-
30 minutos.

21. RESSUSCITAÇÃO
EGDT (TERAPIA PRECOCE)
RELEVANTES
HEMODINÂMICOS
ALVO
PVC 8 a 12 mmHg
PAM 65 a 90
mmHg
ScVO2 ≥ 70%
Grau C de recomendação

22. RESSUSCITAÇÃO
PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
• Pacientes em ventilação mecânica positiva
possuem PVC geralmente > 12 mmHg;
• É controverso para avaliar capacidade de
resposta de volume;
• Pode ser útil na fase precoce (até 12 horas)
para avaliar volemia;

23. RESSUSCITAÇÃO
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)
• Medida macroscópica de perfusão global;
• 1/3 PAS + 2/3 PAD
• Depende da resistência vascular sistêmica (RVS)
e do débito cardíaco (DC);
• PAM ≥ 65 mmHg proporciona melhora do DC, da
função microvascular e redução dos níveis de
Lactato;
• No choque compensado, PAM alta pode mascarar
DC baixo pelo aumento apenas da RVS;

24. RESSUSCITAÇÃO
SATURAÇÃO CENTRAL DE O2 VENOSO (ScvO2)
• É medida por cateter venoso central com a
ponta colocada na junção atriocaval; pode ser
por oximetria ou gasometria venosa;
• É o O2 que permanece na circulação após
passar pelos tecidos;
• Mortalidade de 40% quando hipóxia (ScvO2 ≤
70%) e de 34% quando hiperóxia (Scvo2 ≥
90%); Mozina e Podbregar, 2010

25. RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS
MENOS INVASIVOS
DEPURAÇÃO DO LACTATO
• ≥ 10% associada com redução significativa da
mortalidade;
• Não há diferença pra quem segue tanto a
depuração do lactato quanto a ScvO2;
Jones et al 2010
• Muitos pacientes chocados possuem níveis de
Lactato normais!
• Sempre melhor associar outros métodos.

26. RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS
MENOS INVASIVOS
ÍNDICE CAVA (IC)
• Medida ultrassonográfica do diâmetro da VCI;
• Um IC ≥ 50% ~ PVC < 8 mmHg (S:91% E: 94%)
• Problema: Exame operador dependente!
OUTROS (estudos não conclusivos)
• Impedância cardiográfica
• Espectroscopia infravermelha

27. RESSUSCITAÇÃO
USO DE VASOPRESSORES INICIAIS
• Noradrenalina X Dopamina.
• Leve aumento da mortalidade com Dopamina
(52,5% X 48,5%, p=0,10).
• Dopamina: aumenta ocorrência de eventos
arrítmicos.

28. RESSUSCITAÇÃO
CONTROLE GLICÊMICO
• É um dos pilares no manejo de pacientes
críticos em UTI;
• Poucos dados existentes para atendimento
nas salas de emergências;
• Manter o bom senso: sempre intervir quando
glicose sérica for > 215mg/dL;

29. RESSUSCITAÇÃO
USO DE CORTICOIDES
• Estudo “CORTICUS” (NEJM),
• introduzido até 72h após início do choque:
50mg hidrocortisona 6/6h por 5 dias X placebo
+ 5 dias de diminuição gradual da dose.
• O uso de corticoide em pacientes com choque
séptico não altera o prognóstico!

30. RESSUSCITAÇÃO
USO DE CORTICOIDES
• Uso de hidrocortisona em baixas doses e
fludrocortisona reduziu a mortalidade e o tempo
de dependência a vasopressores em pacientes
com insuficiência adrenal relativa.
• O uso foi feito nas 3 primeiras horas do choque!
Annane et al, 2002
• Hidrocortisona por 11 dias melhorou a pontuação
no índice SOFA. Moreno et al, 2011

31. RESSUSCITAÇÃO
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
• Se SvcO2 < 70%, com Ht < 30%
• Não houve melhora da SvcO2 (>70%) após
transfusão!
• Não houve diferença no uso de cristaloides X
transfusão.
• A transfusão está associada com lesão
pulmonar aguda, infecção e aumento da
mortalidade.

32. RESSUSCITAÇÃO
UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB)
• Administração precoce do ATB correto e
controle do foco infeccioso é essencial no
manejo do paciente séptico.
• Se administrado dentro da 1ª hora de
hipotensão, resulta em taxa de sobrevivência
de 79,9%.
Kumar et al, 2006

33. RESSUSCITAÇÃO
UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB)
• Cada hora de atraso na introdução do ATB
resulta em decréscimo de 7,6% na sobrevida.
• Terapia EV de amplo espectro deve ser
iniciada na 1ª hora de reconhecimento da
sepse após coleta de cultura!

34. TEMPO INTERVENÇÃO
TRIAGEM • Investigar SIRS e sinais vitais;
• Anamnese e exame físico;
• Avaliar a disfunção de órgãos vitais e
nível de consciência;
IMEDIATO • Avaliar ABC;
• Estabelecer via aérea definitiva;
• Ventilação positiva não invasiva
enquanto prepara intubação, a menos
que paciente esteja em apneia;
• Estratégias protetoras de ventilação;
• Acesso venoso (um central ou dois
periféricos);
• Começar reposição volêmica;
• Evitar Hiperóxia;
PRIMEIRAS HORAS DE MANEJO

35. TEMPO INTERVENÇÃO
1ª HORA • Laboratório: Lactato, culturas;
• Verificar origem da infecção e instituir ATB de
amplo espectro;
• Verificar ABC, garantir adequada troca gasosa e
evitar hiperóxia;
• Checar pressão de platô para evitar barotrauma;
• Considerar USG para avaliar função cardíaca e
colapso de VCI;
• Ordem apropriada de imagens;
APLICAR
EGDT?
• PAS <90 mmHg após 20-30 mL/kg em bolus
• lactato> 4 mmol/L
PRIMEIRAS
2 HORAS
• Se EGDT elegível, avaliar PVC e ScvO2;
• Se hipotensão persistente (PAM <65 mmHg),
escolher acesso arterial;
2 HORAS • Repetir depuração do lactato e calcular
clearance;
• Avaliar volume total de entrada e saída de urina;

36. TEMPO INTERVENÇÃO
3 HORAS • Reavaliar entrada / saída; avaliar as metas
de reanimação;
• O paciente está respondendo ao volume?
• Repetir laboratório para avaliar correção da
disfunção orgânica;
4 A 6 HORAS • Disposição final
• Se as metas de reanimação foram
atendidas, entrar na fase de manutenção;
• Se não forem cumpridas, reavaliar
• Considere corticosteroides para hipotensão
vasopressórica dependente;
• Avaliar necessidade de controle de glicose;
A CADA
20-30 min
• Reavaliar resposta;

37. CONCLUSÃO
• Sepse grave e choque séptico são condições
que exigem intervenções agressivas em
menor tempo possível;
• Importância da adoção de pacotes
padronizados internacionalmente para o
cuidado da sepse no pronto atendimento de
emergência;

38. CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE
• Definição uniforme de sepse grave e choque
séptico e instituição de cuidados ideais;
• Instituída em 2004;
• Última revisão em 2012;
• Pacote inicial de 6 horas (pacote de
reanimação);
• Diminuição da mortalidade de pacientes com
sepse grave e choque séptico em instituições
que adotaram as diretrizes;