Atención de enfermería en pacientes de emergencia

“Internado de Enfermería”
Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia
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Introducción
El proceso de atención de enfermería toma en consideración todas las
dimensiones del individuo y su entorno teniendo en cuenta las necesidades
fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano.
Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya
sea interno (individual) o externo (ambiental), priva al individuo de su total
autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al
restablecimiento de la salud en su sentido más amplio.
Este proceso consta de cinco pasos: la valoración ( se recolectan datos a
través de la entrevista al paciente y a la familia o acompañantes que
complementan las averiguaciones y que en determinados casos constituyen la
única fuente veraz disponible), el diagnóstico ( corresponde al análisis e
interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el
problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo
provocan), planificación ( etapa en la cual se establecen las estrategias para
reducir o solucionar los problemas identificados y se determinan los pasos
básicos para alcanzar los objetivos propuestos y los medios necesarios para
llevar a cabo las actuaciones concretas), ejecución ( corresponde al análisis e
interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el
problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo
revocan), y la evaluación ( es una actividad continua mediante la cual se
determina hasta qué punto se han alcanzado los objetivos propuestos
previamente y los resultados del plan de cuidados, las reacciones del paciente
a los cuidados, su grado de satisfacción )

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En el presente trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería se realiza a
través de la búsqueda de la satisfacción de necesidades que la persona
requiere para alcanzar salud e independencia, la persona y la familia son vistas
como una unidad, la persona es una unidad corporal, física y mental, que esta
constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y
espirituales.

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Índice
Carátula
Introducción 1
Índice 3
Capítulo I: Valoración de enfermería 5
Situación Problemática
Recolección de datos
Confrontación con la literatura
Capitulo II: Diagnóstico de Enfermería 17
Identificación de problemas
Priorización de problemas
Diagnóstico propiamente dicho
Capítulo III: Planeamiento de enfermería 20
Objetivos Generales
Plan de acción de enfermería
Capítulo IV: Ejecución y evaluación del proceso 35
Ejecución de enfermería
Evaluación del plan de acción
Evaluación del proceso de atención de enfermería
Capítulo V: Limitaciones, Conclusiones y recomendaciones 43
Limitaciones
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía 45

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Capítulo I
VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
Capítulo I: Valoración de enfermería

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A. Situación Problemática:
En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, en el servicio de emergencias ,
sala de reposo , en la unidad 1006, se observa un paciente adulto mayor de
aproximadamente 70 años de edad, con diagnóstico de HDA activa –
Hepatopatía crónica ,se encuentra en posición semifowler, orientado, con
Glasgow 15,pupilas isocóricas, piel pálida y rubicunda , mucosa oral seca,
ventilando espontáneamente con FIO2 de 21%, SO2 de 95%, a la auscultación
murmullo vesicular pasa por ACP ,FR 22x’,con presencia se sonda
nasogástrica a gravedad conectado a una bolsa colectora con contenido
serohemático ++/+++ 400cc,con ruidos cardiacos rítmicos, pulso periféricos
presentes, FC de 77x’ ,PA de 110/60, presenta vía periférica en ambos
miembros superiores transfundiendo dextrosa 10% x1000 + 2H+1K y en el otro
ClNa 9%x1000 XXX gtas, con abdomen blando depresible , con ruido
hidroaéreos escasos, leve resistencia a la palpación, dolor difuso a la palpación
profunda, con predominio en epigastrio, no se palpan masas, no adenopatías.
Refiere familiar que paciente es bebedor crónico, estuvo bebiendo todos los
días durante la última semana, y a hace 19 horas cursa un cuadro con vómitos
violentos > 7 veces aprox. de color rojizo liquido con intolerancia oral a líquidos,
por lo que es llevado al servicio de emergencias de HNDAC, niega diarreas.
B. Recolección de Datos:
B.1. Datos Generales:
Nombres : Manuel
Apellidos : Espinosa Gallardo
Edad : 70 años
Estado Civil : casado
Nivel de instrucción : Primaria incompleta
Religión : Católica
Peso : 65 kgr.

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B.2. Datos de filiación:
Número de HC : 1315911
Fecha de ingreso : 20/02/14 (6:00 pm)
Servicio : Emergencias-Reposo
Cama:1006
Anamnesis:
Tiempo de enfermedad: 19 horas
Forma: insidioso.
Curso: progresivo
Signos y síntomas: Hematemesis
Relato cronológico:
Hijo refiere que es un bebedor crónico (25 años).Estuvo bebiendo todos los
días durante la última semana y ayer todo el día. Hace 17 horas, cuadro inicia
con vómitos violentos > 7 veces aproximadamente de color rojizo líquido con
intolerancia oral a líquidos. Hace 7 horas lo notan muy pálido, con vómitos
continuos por lo que es traído al servicio de emergencia del HNDAC, niega
diarreas.
PA: 110/70 FC: 72 xmin FR: 19x min T°:37 SO2: 95% FIO2: 0.21
Funciones biológica:
Apetito Sed Sueño
Deposiciones y orina: s/alteraciones
B.3: Datos de la intervención quirúrgica:

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Informe operatorio: 14/1/14
DXO preoperatorio: Derrame pleural derecha, atelectasia pulmonar derecha,
con absceso pulmonar.
DXO Posoperatorio: lóbulo atelectaciado, duro y purulento, se retira pared
parietal, no responde y se realiza incisión de lóbulo derecho, exenesis de 6°
arco costal derecho.
Liberación de pleura no responde, se realiza Neomotectomía derecha se busca
arteria pulmonar se secciona y se sutura.
UCI Noche 14/1/14
PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min
Paciente conocido por el servicio catalogado con prioridad IV b con evaluación
previa por oncología quien indica paciente Dx. Cáncer pulmonar estadio IV mas
tratamiento paliativo.
Sugiere: conversar con familia acerca del estado actual del paciente y su
pronóstico.
Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45 pm)
DXO Medico final: Neomotectomía por atelectasia pulmonar derecha
Antecedentes personales:
HTA: Captopril c/12h + losartan c/12h
Se operó 1998 colecistectomía.
B.4: Datos de laboratorio:
Hemograma: 16/2/14
Hematocrito : 23.7% (41%-51%)
Hemoglobina : 7.6 (14 -18 gr/dl)
Glóbulos rojos : 3.37 (4.5-6.0 x 106)
Leucocitos : 18.87 (5.000-10.000/mm3)
Plaquetas : 196 (150 -400 x 103
cc)
Basófilos : 0.1% (0-0.75% [15-50 mm3
])
Eosinofilos : 0% (1-3% [50-250 mm3
])

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Neutrófilos : 83.3% (54-62% [3.000-5.800/mm3
] )
Linfocitos : 6.4% (25-33% [1.500-3.000/mm3
] )
Monocitos : 10.2% (3-7% [285-500 mm3
])
Gas Sanguíneo: 16/2/14
PH: 7.362
PCO2: 38.4 mmHg (35 -45 mmHg)
PO2: 81.6 mmHg (75 -100 mmHg)
HCO3: 33.5 mmHg (22- 26 mmHg) = (alcalosis metabólica)
SO2%: 85.0 (95-100%)
HTO: 25%
Hb: 8.2 g/dl
Urea: 37 mg/dl (10-50)
Creatinina: 1.05 mg/dl (0.72-1.16)
Glucosa: 162 mg/dl (70-110)
PCR: 17.2 mg/dl (0.0-05)
Bioquímica:
Na+: 144.2 mmol/L (136 - 146 mmol/L)
K+: 3.36mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L)
Cl-: 114.9 mmol/dL (102 - 109 mmol/L)
Ca ++: 1.101 mmol/L (2,2 - 2,6 mmol/L)
Lac: 1.0 mmol/L
Balance hídrico:
Peso: 68kg
Ingresos:
NaCl: ………
EV: 400
Oral: 600

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Agua oxidación: 300
1300
Egresos: Balance: I-E: -666
Orina: 1150
Heces: ……
Insensible: 816
1966
B.5. Examen físico:
Piel:
Color: pálida en el rostro, ausencia de cianosis e ictericia.
Elasticidad: tersa, suave, elástica.
Temperatura: cálida al tacto.
Lesiones: presenta herida operatoria en hemitórax derecho.
Higiene: uñas largas con suciedad.
Cráneo:
Forma: simétrica con respecto al resto del cuerpo.
Implantación del cuero cabelludo: normal y distribuido.
Lesiones en el cuero cabelludo: no.
Cara:
Descarte de parálisis facial: simetría de movimientos.
Posición de ojos en relación a pabellón auricular: alineados con respecto a
pabellón auricular.
Presencia de secreciones en ojos: no.
Color de escleróticas e iris: blanco y marrón oscuro, respectivamente.
Color de conjuntiva ocular: discretamente pálida
Coordinación de los ojos: coordinados.

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Implantación pabellón auricular: normal.
Reacción a ruidos y sonidos: sí.
Permeabilidad fosas nasales: permeables.
Desviación de tabique nasal: no.
Presencia de secreciones en nariz: no.
Aleteo nasal: no.
Estado de las encías: normal.
Estado de humedad de la lengua y mucosas: discretamente secas.
Evaluación dental: presencia de sarro en piezas dentarias.
Cuello:
Flexibilidad de movimientos: flexibles.
Tumoraciones: no.
Tórax:
Forma y simetría: cilíndrico y simétrico.
Presencia de dolor: pleurítico izquierdo.
Tipo de respiración: abdominal.
Retracciones: si
Frecuencia respiratoria: 30x´.
Frecuencia cardiaca: 122x´.
Presencia de soplos: no.
Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lóbulo izquierdo.
Presencia de drenajes: en hemitórax derecho y está clampado.
Abdomen:
Forma y distensión: simétrico y blando depresible
Presencia de tumoraciones y/o hernias: no.
Presencia de lesiones: no.
Extremidades:
Extremidades superiores: simétricas.
Polidactilia: no.

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Sindactilia: no.
Edema y/o tumoraciones: no.
Lesiones: no.
Coloración: no cianosis.
Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión
.
Extremidades inferiores: simétricas.
Polidactilia: no.
Sindactilia: no.
Edema y/o tumoraciones: no.
Lesiones: no.
Coloración: no cianosis.
Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión, pero con
flacidez y cansancio al movimiento.
Aparato urogenital:
Presencia de secreciones urogenitales: no.
B.6. Datos de la entrevista: (Hija)
“Mi papá está muy enfermo, el medico ya nos dijo que ya no hay esperanzas
que esperemos su muerte como ya tiene cáncer”. (Cae en sollozo)
B.7. Tratamiento:
Dieta completa.
Ceftriaxona 1g c/12h EV
JH ( Jeringa Heparinizada)
Nebulización :Berotec 5 gts
SF: 5cl c/6 x 10 min
Dolmix 60g 1 amp c/12h EV
Mucosolam fortev1 cud c/8h VO
Losartan 50 gr 1 tab/ 8am VO
Metamizol 1g. EV PRN
CFV

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B.8. Datos de entrevista: (paciente)
“….Siento un poco de dolor en el pecho….”
“…siento que me ahogo…”
“…tengo sed, me da un poco de agua…”

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C. Datos recolectados / Confrontación con la literatura / Análisis e interpretación
Datos recolectados Confrontación con la literatura Análisis e interpretación
DATOS OBJETIVOS
Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45
pm)
UCI Noche 14/1/14
PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min
Paciente conocido por el servicio
catalogado con prioridad IV b con
evaluación previa por oncología quien
indica paciente Dx. Cáncer pulmonar
estadio IV mas tratamiento paliativo.
Sugiere: conversar con familia acerca del
estado actual del paciente y su
pronóstico.
DXO Medico final: Neomotectomía por
atelectasia pulmonar derecha.
Examen físico:
Tórax:
Cáncer al pulmón:
Es una enfermedad en la cual se encuentra
células cancerosas (malignas) en los tejidos del
pulmón. En la actualidad el cáncer de pulmón es el
acusante del 22% de cáncer en el hombre y el 9%
en mujeres.
Radiografía de tórax:
Es probablemente la herramienta diagnostica en el
cáncer de pulmón, ya que una radiografía normal
descarta el diagnostico en la mayoría de los
casos. Cambios radiográfico sugestivos de un
proceso maligno son:
-nódulos pulmonares.
-Cambios hiliares y mediastínicos
Según los datos confrontados
con la literatura el paciente
presentar esta patología va a
presentar problemas
respiratorios y hasta circulatorio
por el daño pulmonar total que
se da, por lo que es necesario
brindar un buen aporte de
oxigeno la cual sustituirá la
capacidad pulmonar para su
funcionamiento.

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Forma y simetría: cilíndrico y simétrico.
Presencia de dolor: pleurítico izquierdo.
Tipo de respiración: abdominal.
Retracciones: si
Frecuencia respiratoria: 30x´.
Frecuencia cardiaca: 122x´.
Presencia de soplos: no.
Pulmones: se auscultan ruidos estertores
en base de lóbulo izquierdo.
Presencia de drenajes: en hemitórax
derecho y está clampado.
DATOS SUBJETIVOS
“….Siento un poco de dolor en el
pecho….”
“…siento que me ahogo…”
-Derrames pleurales.
-atelectasias.
Tratamiento: se establece en base al estadio de
la enfermedad y la estirpe celular de la misma.
 Cirugía: se valorará si el tumor es
rescatable y el paciente se encuentra en
condiciones óptimas para ser intervenido.
a) Lobectomía
b) Neomonectomía
c) Resección segmentaria y cuneiforme
En el postoperatorio de una Neomonectomía se
desencadena un asombroso proceso
adaptacioción, compuesto por un importante
Número de cambios anatómicos y fisiológicos. La
hiperplasia e hiperinflación pulmonares, los
cambios cardiovasculares, el desplazamiento del
mediastino, la elevación diafragmática y el
Acortamiento de los espacios intercostales son
ejemplos de estos fenómenos adaptativos.

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DATOS OBJETIVOS:
Anamnesis:
Tiempo de enfermedad: 8 meses.
Forma: insidioso.
Curso: progresivo
Signos y síntomas:
-Dolor en la espalda tipo punzadas
-Disnea.
Paciente refiere que hace 8 meses
presentan dolor tipo punzada en 1/3 y ½
en la parte exterior del Hemotórax
derecho que se irradia hasta región
escapular del mismo lado de intensidad
moderada que cedía con “Dolocordralan”
2 meses antes del ingreso se agrega
disnea, dolor a la inspiración por lo cual
acude a consultorio externo (11/2/14),
regresa para cirugía y se hospitaliza
actualmente dicha sintomatología persiste
Fisiología del dolor
La doloroso, transformarlo en corriente eléctrica y
transmitirlo misión del receptor sensitivo es captar
el estímulo a las fibras nerviosas para que sea
conducido a los centros cerebrales superiores. A
su vez los receptores pueden ser estimulados
tanto por agentes químicos como mecánicos.
Respecto a los primeros se sabe que, en casi
todos los procesos reumáticos, se producen
fenómenos inflamatorios que dan lugar a la
liberación de sustancias con gran capacidad para
estimular los receptores (quinina, bradiquinina,
histamina, serotonina, radicales de oxígeno,
citocinas y prostaglandinas).Principalmente las
elongaciones excesivas y prolongadas de los
músculos, ligamentos, articulaciones y nervios, las
presiones exageradas sobre estas mismas
estructuras, las incongruencias articulares y los
traumatismos.
Según los datos confrontados, el
paciente presenta dolor agudo
evidenciado por facies de dolor y
un resultado de 8 en la E.V.A.
relacionado con la naturaleza
agresiva para el organismo de la
intervención quirúrgica, así
mismo presenta incapacidad de
tolerancia a las actividades por la
disnea y debilidad muscular que
presenta.

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con mismas características,
Apetito sueño sed
DATOS SUBJETIVOS:
“….Siento un poco de dolor en el
pecho….”
Cuando por la acción de cualquier estímulo el
nociceptor se estimula, se origina un impulso
nervioso que se transmite a través de las fibras
sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se
transmite directamente de una fibra a otra sino que
precisa de una sustancia química especial que es
liberada en el extremo de una y captada por la
siguiente; a esta sustancia se la denomina
neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina,
dopamina, aminoácidos, neuropéptidos y
encefalinas). El mensaje de la sensación dolorosa
llega a la corteza cerebral a través de la neurona
de tercer orden y, como hemos dicho con
anterioridad, en dicha localización se hace
consciente.
Desarrollo del dolor
Desde un punto de vista patogénico existen dos
mecanismos principales para el desarrollo del
dolor:

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A. El dolor nociceptivo: se desencadena y se
mantiene por los mediadores de la inflamación.
Ejemplos de este tipo de dolor son principalmente
las artropatías, el dolor miofascial, los síndromes
de columna cervical y lumbar y los dolores de
origen visceral. Su manejo clínico adecuado
requiere el empleo de antiinflamatorios y
analgésicos simples y opiáceos.
B. El dolor neuropático: está causado por la
actividad ectópica de las vías dolorosas del SNC o
periférico y no se mantiene por la inflamación o el
daño tisular. Su manejo requiere el empleo de
analgésicos de todo tipo, con la única excepción,
tal vez, de los antiinflamatorios no esteroideos.

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Capítulo II
Diagnóstico de Enfermería

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Capítulo II: Diagnóstico de enfermería
Identificación de Problemas
Paciente con alteración del patrón respiratorio
Paciente con alteración del intercambio gaseoso
Paciente con intolerancia a la actividad
Paciente con deterioro de la integridad cutánea
Paciente con riesgo infección
Paciente con desequilibrio nutricional
Priorización de problemas:
Paciente con alteración del intercambio gaseoso.
Paciente con alteración del patrón respiratorio.
Paciente con desequilibrio nutricional.
Paciente con deterioro de la integridad cutánea
Paciente con intolerancia a la actividad
Paciente con riesgo infección

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Formulación de Diagnósticos:
Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventilo-
perfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.
Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar
(Neomonectomía) E/P disnea por presencia de secreciones y
taquicardia.
Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P
niveles bajos de hemoglobina, hematocrito.
Deterioro de la integridad cutánea R/C déficit inmunitario E/P alteración
de las superficies de la piel e invasión de las estructuras corporales.
Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P
malestar debido al esfuerzo.
Riesgo de infección sobre agregada R/C procedimientos invasivos EV,
drenaje torácico M/P leucocitosis, neutrofilia.

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Capítulo III
Planeamiento de
Enfermería

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Objetivos Generales:
Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases
Favorecer el patrón respiratorio
Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases
Favorecer el aporte nutricional.
Mejorar la integridad
Favorecer la tolerancia a la actividad
Disminuir el riesgo de infección sobre agregada

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Plan propiamente dicho:
Problema
Identificado
Fundamento del
Problema
Parámetro
esperado
Acción de
enfermería
Fundamento de la
Acción
Parámetro
observado
Deterioro del
intercambio de
gases R/C
desequilibrio de la
ventilo-perfusión
E/P SO2 < 90%,
HCO3 >26 mmHg
La función principal del
aparato respiratorio es el
intercambio gaseoso entre
el paciente y el exterior, la
insuficiencia respiratoria
vendrá determinada por el
fallo del intercambio
gaseoso, es decir, por fallo
de la eliminación de C02
y/o de la oxigenación
(ingreso de 02). Estos dos
conceptos – eliminación de
C02 y oxigenación - son
Pcte
Saturación O2: >
94%
 Cambios de
posición:
elevación de
cabecera,
alineación
corporal, posición
semifowler.
 Monitoreo del
estado de
oxigenación
continuo.
Para favorecer la
expansión
pulmonar a través
del musculo
diafragma.
Como medida de
vigilancia de la
perfusión celular
de oxígeno.
Pcte
Satura con
98%

- 25 -
las dos vertientes del
intercambio gaseoso, es
decir, de la respiración.
La eliminación C02 está
estrechamente relacionada
con la ventilación (volumen
de aire efectivo alveolar) y
se determina mediante la
presión parcial de C02
(PaC02, expresada en
mmHg), mientras que la
oxigenación tiene relación
con la ventilación, la
difusión y la perfusión,
midiéndose a partir de la
presión parcial de 02
(Pa02, también expresada
en mmHg). Ambos
 Valorar signos de
cianosis distal,
disnea.
 Interpretación de
análisis de gases
arteriales.
 Administración de
oxigenoterapia.
Permite conocer
los signos de
alarma de hipoxia.
Determinar los
desequilibrios en
los niveles de
gases.
Para otorgar al
paciente el
suministro de O2
necesario, si es de
alto o bajo flujo.
Permite la

- 26 -
parámetros se determinan
mediante la gasometría en
sangre arterial.
Actualmente, la
oxigenación también
puede valorarse de
manera rápida y sencilla
mediante la pulsioximetría
 Aspiración de
secreciones.
remoción física de
secreciones
bronquiales,
permitiendo el
paso libre del
oxígeno.
Patrón respiratorio
ineficaz R/C
cambios de la
membrana alveolo
capilar
(Neomonectomía)
E/P disnea por
presencia de
secreciones y
taquicardia.
El calibre de las vías
aéreas puede disminuir
como consecuencia de
diversos mecanismos
patológicos. En los
bronquios y bronquiolos los
mecanismos de
obstrucción son:
Retención de secreciones.
Su presencia con el
Pcte mantendrá
permeables las
vías respiratorias.
 Valorar frecuencia
respiratoria.
 La valoración de
la función
respiratoria,
incluye
auscultación en
campos
pulmonares en
búsqueda de
ruidos agregados
y sus
Paciente
queda en
posición semi
fowler con
lateralización
de cabeza. Se
aspira
secreciones
claras.

- 27 -
músculo liso relajado
produce un pequeño
estrechamiento de las vías
aéreas. Por el contrario,
cuando existe contracción
del músculo liso potencia
en forma notable el grado
de obstrucción de las vías
aéreas.
Contracción del músculo
liso. Produce un
estrechamiento de las vías
aéreas que varía según el
grado de acortamiento y
según la presencia de
factores (engrosamiento de
la pared y presencia de
secreciones en el lumen)
 Valorar capacidad
del paciente para
eliminar
secreciones.
 Valorar
características de
las secreciones:
color,
consistencia.
 Elevación y
lateralización de
características.
 Las secreciones
son producto de
la interacción de
macrófagos al
encontrarse con
microorganismos
patógenos.
 Permite una
buena expansión
pulmonar y

- 28 -
que amplifican la
respuesta.
Engrosamiento de la
pared. Actúa de manera
similar a la presencia de
secreciones, aumentando
por sí misma la resistencia
y potenciando el efecto del
acortamiento del músculo
liso.
Estenosis cicatricial,
producto de la fibrosis de
la pared relacionada a la
remodelación de las vías
aéreas causada por la
inflamación.
Disminución del soporte
elástico de las vías aéreas
cabeza del
paciente.
 Aplicación de
masajes a nivel
de tórax para
movilización de
secreciones.
 Administración de
broncodilatadores.
 Aspiración de
secreciones
aumenta la
capacidad
pulmonar.
 Para facilitar la
movilización de
secreciones.
 La aspiración de
secreciones
permite la

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intrapulmonares, debida al
enfisema pulmonar.
remoción física y
liberación del
canal aéreo para
el correcto pasaje
de aire.
Desequilibrio
nutricional por
defecto R/C
disfagia e
inapetencia E/P
niveles bajos de
hemoglobina,
hematocrito.
Los pacientes quirúrgicos
al principio no deben
ingerir alimentos sólidos o
puede ser necesario
suspenderles todo
alimento y bebida. Cuando
el paciente vuelve a comer,
primero se le administran
líquidos claros y la
alimentación avanza a
tolerancia. En casos de
obstrucción o de síntomas
crónicos, no sería posible
Paciente tendrá
apetito y subirá de
peso y mejorará
signos de disfagia
Hb: 14-18
 Observar
signos y síntomas de
desnutrición: peso,
caquexia.
 Controlar y
evaluar los
resultados de
laboratorio.
 Es importante
valorar esto ya que
permite saber la
incapacidad de
absorber los
nutrientes.
 El
agotamiento de las
proteínas se reflejan
en los niveles bajos
de albumina y suero.
Paciente
recibe dieta
completa y las
tolera

- 30 -
alimentar al paciente por
vía oral y, entonces, se
recurriría a líquidos de
apoyo. Se puede colocar
una sonda nasoenteral que
atraviesa por la nariz hasta
llegar al intestino delgado
a fin de administrar
líquidos alimenticios
directamente al intestino
(alimentación enteral o
sonda alimenticia). La
sonda alimenticia también
puede colocarse,
atravesando la pared
abdominal, en el estómago
(gastrostomía endoscópica
percutánea) o en los
 Determinar el
peso basal de la
paciente y pesar
diariamente.
 Vigilar la
ingesta de alimentos.
 Suplementar
los alimentos con alto
contenido calórico.
 Fomentar
medidas que mejoren
 Permite
detectar riesgo de
desnutrición y/o
problemas
alimentarios.
 Asegura que
la dieta cubra las
necesidades
calóricas requeridas.
 Mantener la
ingesta de
requerimientos
calóricos mínimo.
 Importantes

- 31 -
intestinos
(yeyunostomíaendoscópica
percutánea). Otra
alternativa es colocar un
catéter venoso en una
venas del brazo, e infundir
una solución preparada
que contenga nutrientes
básicos y vitaminas
directamente en el torrente
sanguíneo, lo que se
conoce como nutrición
parenteral completa o
hiperalimentación.
el apetito.
 Retirar de la
habitación artículos
desagradables o
alimentos mal
olientes
para mejorar el
apetito.
 .Asegurar el
confort de la
paciente y mejorar el
apetito.
Deterioro de la
integridad cutánea
R/C déficit
inmunitario E/P
Los hongos suelen
establecerse en áreas
húmedas del cuerpo donde
rozan dos superficies
Recuperará
integridad
cutánea,
manteniendo y
 Valoración de la
piel en zona
afectada:
humedad,
Permite verificar el
grado de
afectación y
evaluar la mejoría
Se realiza
mantiene
seca y limpia
la zona

- 32 -
alteración de las
superficies de la
piel e invasión de
las estructuras
corporales.
cutáneas: entre los dedos
de los pies, en las ingles y
bajo las mamas. Las
personas obesas son más
propensas a sufrir estas
infecciones porque poseen
muchos pliegues cutáneos.
Las infecciones micóticas
en una parte del cuerpo
pueden causar erupciones
en otras partes no
infectadas. Por ejemplo,
una infección micótica en
el pie puede causar una
erupción abultada y
pruriginosa en los dedos.
Estas erupciones
(dermatofítides o
favoreciendo la
cicatrización de la
herida operatoria.
Leucocitos (5.000-
10.000/mm3)
dimensión
afectada,
irritación.
 Realizar higiene
perineal en el
paciente.
 Mantener zona
seca.
 Aplicación de
fungicidas vía
tópica.
día a día.
Mediante la
higiene, y
mantener la zona
seca se arrastra y
evita la
proliferación de
germenes a ese
nivel.
Medida dirigida
operatoria.

- 33 -
erupciones) representan
reacciones alérgicas al
hongo.
Se puede sospechar de la
presencia de hongos
cuando aprecian una
erupción roja e irritada en
una de las áreas
frecuentemente afectadas
principalmente a
anular al agente o
microorganismo
dañino.
Intolerancia a la
actividad R/C
reposo en capa y
dolor pleurítico M/P
malestar debido al
esfuerzo.
Es una limitación del
movimiento independiente,
intencionado, del cuerpo o
de una o más
extremidades. La
movilidad es vital para la
autonomía. Todos los
sistemas del cuerpo
funcionan mejor cuando
Paciente tolerará
movilidad física,
luego de realizar
ejercicios pasivos
y activos
progresivos.
 Establecer una
relación de empatía
con el paciente.
 Educar al
paciente y familia
sobre ejercicios con
el espirómetro por lo
 permite que el
paciente tenga
confianza y
manifieste temores.
 Esto le
ayudara a aumentar
la expansión
pulmonar, el tono y
Paciente tolera
los ejercicios
pasivos
progresivamen
te

- 34 -
están activos, el desuso
del sistema neuromuscular
causa rápidamente
degeneración y pérdida
funcional.
La fuerza y el tono de los
músculos inmovilizados
pueden disminuir en un 5%
diariamente cuando no hay
contracción. El
restablecimiento de la
fuerza y el tono muscular
es un proceso lento de
meses o años
menos 3 veces al
día.
 Colocar al
paciente en una
posición cómoda.
 Ayudar a la
deambulación
temprana.
la fuerza muscular
pleúrica para mejorar
la función cardiaca y
respiratoria.
 Para que
disminuya y tenga
una buena
expansión pulmonar.
 La
deambulación
favorece la
regularidad del
peristaltismo y la
confianza al paciente
a movilizase por si
mismo.

- 35 -
 Cambiar de
posición cada 2
horas.
 Va a permitir
una mejor terapia y
pronta recuperación.
Riesgo de infección
sobre agregada
R/C
procedimientos
invasivos EV,
drenaje torácico
M/P leucocitosis,
neutrofilia.
La piel Protege al
organismo del medio
ambiente relacionándolo al
mismo tiempo con aquel.
Sin embargo cuando esta
barrera natural sufre algún
proceso que rompe su
integridad, el ser humano
se encuentra expuesto a
un sin número de
afecciones que pueden
traer consigo
complicaciones sistémicas
como ocurre en las
Paciente no
presentará
temperatura
mayor a 37.5º
La Herida
operatoria
permanecerá sin
secreciones
Leucocitos (4-10
x103
ml)
Neutrófilos (40-
70%).
 Lavado de
manos.
 Aplicar las
medidas de
bioseguridad en
cada procedimiento.
 Administración
de medicamentos:
Metamizol 1g. EV.
 Evitar la
diseminación de
microorganismo.
 Permite evitar
posibles
infecciones directas
e indirectas.
 El Metamizol
es un antipirético y
ayudará a controlar
la temperatura
Paciente
Mantuvo
temperatura
menor a 37.5
Temperatura
actual: 37.3
Herida
operatoria sin
secreciones
Y disminuye la
leucocitosis y
neutrofilia..

- 36 -
infecciones. La infección
post operatoria se
acompaña de un doble
riesgo, primero, la
infección misma puede
originar toxemia o lesiones
hísticas extensas y quizá
septicemia. Segundo, los
efectos locales de la
infección, desaceleran la
cicatrización de la incisión
y pueden causar
hemorragia o dehiscencia
de la misma, sea cual
fuere el caso se prolonga
la hospitalización y pone
en peligro la vida del
paciente.
 Realizar la
limpieza y curación
de la herida cada
vez que lo necesite.
 Contabilizar y
analizar secreciones
presentes en el
drenaje.
 Realizar el
balance Hídrico.
 Evitar que se
formen medios de
cultivo para las
bacterias.
 Poder
identificar si la
infección esta
siendo controlada.
 Evitar una
deshidratación por
procesos febriles.

- 37 -
Capítulo IV
Ejecución y Evaluación

- 38 -
Capítulo IV: Ejecución y evaluación
Ejecución:
La ejecución del plan de acción de enfermería fue realizada según lo propuesto
en coordinación con el equipo de salud del HNDAC docente a cargo.
A continuación se presenta una tabla acerca de los procedimientos que se
realizaron y los que no se llegaron a concretar.
Diagnóstico Procedimiento Si No
Deterioro del
intercambio de
gases R/C
desequilibrio de la
ventilo-perfusión
E/P SO2 < 90%,
HCO3 >26 mmHg.
 Cambios de posición: elevación de
cabecera, alineación corporal, posición
semifowler.
 Monitoreo del estado de oxigenación
continuo.
 Valorar signos de cianosis distal, disnea.
 Interpretación de análisis de gases
arteriales.
 Administración de oxigenoterapia.
 Aspiración de secreciones.
X
X
X
X
X
X

- 39 -
Patrón respiratorio
ineficaz R/C
cambios de la
membrana alveolo
capilar
(Neomonectomía)
E/P disnea por
presencia de
secreciones y
taquicardia.
 Valorar frecuencia respiratoria.
 Valorar capacidad del paciente para
eliminar secreciones.
 Valorar características de las
secreciones: color, consistencia.
 Elevación y lateralización de cabeza del
paciente.
 Aplicación de masajes a nivel de tórax
para movilización de secreciones.
 Administración de broncodilatadores.
 Aspiracion de secreciones.
X
X
X
X
X
X
X
Desequilibrio
nutricional por
defecto R/C disfagia
e inapetencia E/P
niveles bajos de
hemoglobina,
hematocrito.
 Observar signos y síntomas de
desnutrición: peso, caquexia.
 Controlar y evaluar los resultados de
laboratorio.
 Determinar el peso basal de la
paciente y pesar diariamente.
 Vigilar la ingesta de alimentos.
 Suplementar los alimentos con alto
contenido calórico.
 Fomentar medidas que mejoren el
apetito.
X
X
X
X
X
X

- 40 -
 Retirar de la habitación artículos
desagradables o alimentos mal olientes
X
Deterioro de la
integridad cutánea
R/C déficit
inmunitario E/P
alteración de las
superficies de la piel
e invasión de las
estructuras
corporales.
 Valoración de la piel en zona afectada:
humedad, dimensión afectada, irritación.
 Realizar higiene perineal en el paciente.
 Mantener zona seca.
 Aplicación de cremas cicatrizantes vía
tópica.
X
X
X
X
Intolerancia a la
actividad R/C
reposo en capa y
dolor pleurítico M/P
malestar debido al
esfuerzo.
 Establecer una relación de empatía
con el paciente.
 Educar al paciente y familia sobre
ejercicios con el espirómetro por lo menos
3 veces al día.
 Colocar al paciente en una posición
cómoda.
 Ayudar a la deambulación temprana.
 Cambiar de posición cada 2 horas.
X
X
X
X
X
Riesgo de infección
sobre agregada R/C
procedimientos
 Lavado de manos.
 Aplicar las medidas de bioseguridad
X
X

- 41 -
invasivos EV,
drenaje torácico
M/P leucocitosis,
neutrofilia.
en cada procedimiento.
 Administración de medicamentos:
Metamizol 1g. EV.
 Realizar la limpieza y curación de la
herida cada vez que lo necesite.
 Contabilizar y analizar secreciones
presentes en el drenaje.
 Realizar el balance Hídrico.
X
X
X
X

- 42 -
Evaluación del plan de acción de Enfermería:
- En cuanto al cumplimiento de los objetivos se presenta una tabla en la
cual se especifica los objetivos cumplidos y los que no se llegaron a
concretar:
Objetivos Si No
X
X
X
X
X
X
- Se desarrolló un plan de acción de acuerdo a los requerimientos
funcionales del paciente.
- Se realizó las coordinaciones previas con el equipo de salud para el
desarrollo de las acciones, en compañía de la enfermera tutora del
servicio.
- Se cumplió con los parámetros esperados para la aminoración de los
problemas identificados en el paciente

- 43 -
Evaluación del Proceso de Atención de Enfermería:
La evaluación del proceso de atención de enfermería fase por fase:
Valoración:
Primera fase del PAE y a la vez la más importante ya que para derivar a
buenos diagnósticos se debe realizar previamente una buena recolección de
datos los cuales deben ser de diferentes tipos: objetivo y subjetivos, en cuanto
este punto el estudio presentado cumple con las expectativas, para la
recolección de estos datos se emplearon la técnica de observación, entrevista y
examen físico, así mismo se extrajeron datos de vital importancia de la historia
clínica, notas de enfermería y el Kardex. Durante el desarrollo de esta fase no
se presentaron complicaciones.
Diagnóstico:
En esta fase se formularon diagnósticos de enfermería que respondieran a las
necesidades identificadas durante la recolección de datos con la finalidad de
plantear acciones de enfermería que cubran las necesidades del paciente. Sin
embargo fue un paso muy difícil ya que requiere de una visión holística.
Planeamiento:
En esta etapa se platearon lo objetivos a lograr durante la intervención acorde
con los diagnósticos, se procedió a armar un plan enumerando las acciones a
realizar para cumplir los objetivos y cubrir necesidades en el paciente.

- 44 -
Ejecución:
Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron inconvenientes ya que se
realizaron las coordinaciones previas tanto con el equipo de salud como con la
enfermera tutora a cargo. Llevándose a cabo la mayoría de las actividades
propuestas.
Evaluación:
En esta etapa se evaluaron el cumplimiento de los objetivos planteados y el
aspecto de la cobertura de necesidades por el paciente.
En conclusión, la evaluación del PAE es importante y permitió identificar las
complicaciones y debilidades en la elaboración del PAE, para un futuro
reforzamiento y lograr así una mayor capacidad en el estudiante en la
elaboración del PAE y en especial en brindar una adecuada atención de
enfermería con calidad para la recuperación del paciente.

- 45 -
Capítulo V
Limitaciones,
Conclusiones y
Recomendaciones

- 46 -
Capítulo v: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.
Limitaciones:
El tiempo indeterminado de la estancia hospitalaria del paciente
Conclusiones:
Los pacientes requieren cuidados integrales, es decir enfocado a todas
sus necesidades.
La presencia de complicaciones post operatorias son muy comunes en
los paciente sin embargo en muchos casos retrasan el proceso de
recuperación
El enfermero tienen oportunidad de una participación continua y
responsable identificando y analizando los problemas que afectan el
proceso salud – enfermedad, así como la solución prevención y
disminución de este.
Las familias tienen un rol muy importante en el cuidado de sus pacientes
ya que de ellos depende el que el paciente desarrolle todas sus
capacidades potenciales para la recuperación de la enfermedad.
Recomendaciones:
En todo momento debemos de demostrar a la familia y al paciente
signos de calidez amabilidad

- 47 -
Bibliografía:
Manual de procedimientos de laboratorio en técnicas básicas de
hematología / Red Nacional de laboratorios de salud pública – MINSA
Perú
Cirugía española 1998 /Rosa Cánova Fuertas, J Moix / Eficacia de una
técnica cognitivo – conductual en paciente quirúrgicos Vol. 64
The leukemia & lymphoma society / Manejo del dolor – alteración de la
percepción personal
BRUNNER, L. y Col. Manual de Enfermería. México. Ed. Inter
americana. 1986
Revista de hospital general Agudos J.M. Ramoz Mejía – Buenos Aires –
Argentina /Edición electrónica /Volumen 8 / “El dolor post operatorio –
conceptos básicos y fundamentos para un tratamiento adecuado”
www.Medlineplus.com

- 48 -
Anexos

- 49 -
Anexo “ A“
Escala Visual Análoga (EVA)

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