Minimalinvasive OP

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Minimalinvasive OP

  1. 1. Minimal-invasive Chirurgie der Schilddrüse Die „Kocher-Operation“- vom 19. ins 21. Jahrhundert Technische Variationen oder neues Konzept? G.Wolf H. Cerwenka, M.Lemmerer, EM Braun Medizinische Universität Graz AG Endokrinchirurgie
  2. 2. Theodor KOCHER <ul><li>1879: Mortalität 40 %,( Billroth; Wölfler) </li></ul><ul><li>„ Kachexia strumipriva“ </li></ul><ul><li>1909 Nobelpreis „Funktionsadäquate Resektion“ Mortalität 0,18% </li></ul><ul><li>Standardisierung der Methode </li></ul>
  3. 3. Chirurgie der Schilddrüse 1985-2004 <ul><li>Reduktion der OP-Zeit 50% </li></ul><ul><li>-“- des stat. Aufenthalts 50% </li></ul><ul><li>-“- der Revisionseingriffe 25% </li></ul><ul><li>-“- postop. Stimmstörung 50% </li></ul><ul><li>Reduktion der funktionellen u. onkologischen Fehlergebnisse 50% </li></ul><ul><li>Parathyr. Autotransplantation </li></ul><ul><li>Nächste Stufe „Minimal-invasive </li></ul><ul><li>Thyreoidektomie “ </li></ul>
  4. 4. Qualitätsmanagement <ul><li>Traditioneller Outcome: </li></ul><ul><li>Klassische Endpunkte: Morbidität, Mortalität </li></ul><ul><li>Stimmstörung(„Recurrensparese“) </li></ul><ul><li>Parathyreoprive Tetanie (Hypokalziämie) </li></ul><ul><li>Funktionaler Status (endokrines Endergebnis) </li></ul><ul><li>Klinische Studien </li></ul>
  5. 5. Qualitätsmanagement <ul><li>Hermeneutische Endpunkte </li></ul><ul><li>Outcome Lebensqualität (psychisch/sozial) </li></ul><ul><li>Selbstwahrnehmung </li></ul><ul><li>Befindlichkeit, Schmerz </li></ul><ul><li>Psychische und physische Fitness </li></ul><ul><li>Patientenpräferenz ! (keine Studien, keine Testverfahren; signif. Einfluss der psychosozialen Variablen auf klinische Variable) </li></ul>
  6. 6. „ Minimal-invasive“ Endokrinchirurgie <ul><li>„ Reducing the Procedure and Maintaining the Excellence“ </li></ul><ul><li>Welche Innovationen reduzieren den Zugangsweg, das OP-Ausmaß, den Aufenthalt ( bei gleichem Ergebnis! ), ohne den ökonomischen , zeitlichen und apparativen Aufwand zu maximieren </li></ul>
  7. 7. Minimal-Invasive Endokrinchirurgie <ul><li>“ Minimizing the Process” </li></ul><ul><li>Inzisionen </li></ul><ul><li>Ausmaß der Exploration,Operation </li></ul><ul><li>Kosten </li></ul><ul><li>Stationärer Aufenthalt </li></ul><ul><li>“ Maintaining the excellence” </li></ul>
  8. 8. Minimal-Invasive Endokrinchirurgie <ul><li>„ Minimizing the Process“ </li></ul><ul><li>Spezialisierung </li></ul><ul><li>Apparative Innovationen </li></ul><ul><li>Statistik </li></ul><ul><li>Logistik </li></ul><ul><li>„ Maintaining the Excellence“ </li></ul>
  9. 9. Minimal-invasive Thyreoidektomie <ul><li>Gerechtfertigter Aufwand für etablierte Standardverfahren? </li></ul><ul><li>Neue Leitlinien wegen neuer Technik? </li></ul><ul><li>( Semi-radikale Chirurgie bei papillären Karzinomen ohne Lymphadenektomie in endoskopischer Technik) (Miccoli,AAES,67;2002.) </li></ul><ul><li>„ Neue“ Indikationen? </li></ul>
  10. 10. Minimal-invasive Schilddrüsenresektion <ul><li>Endoskopische Thyreoidektomie ( evt. gaslos-endoskopisch) </li></ul><ul><li>Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT) </li></ul><ul><li>Mini- Thyreoidektomie (MIT) </li></ul>
  11. 11. Möglichkeiten der Minimal-invasiven Thyreoidektomie Endoskopische Thyreoidektomie Instrumentarium CO2-Insufflation,, evt Hautelevation 4-5 Trokare, endoskop. .Blutstillung Zugang extra-anatomischer Zugang ( Collar, axillär , pectoral, paraareolär). Operation rein endoksopisch , Monitor-Bild Video-assistierte Minimal-invasive Thyreoidektomie (MIVAT) Instrumentarium 1 Trokar , Gasinsufflation oder Gaslos. 30Grad-Winkeloptik Laparoskopie-oder Konventionelles Instrumentarium Zugang Median ( Kocher) Operation Monitorbild, anschl. direkte Sicht Mini- Thyreoidektomie (MIT) Instrumentarium Gaslos, Mini-Instrumente, fakultativ 30Grad-Winkeloptik Zugang median( Kocher 1,5 cm) . Fokussierte Mikropräparation Operation direkte Sicht, „ Mini-Cervikotomie“    
  12. 12. Indikation zur MIT/MIVAT Indikation zur Minimal-Invasiven Operation. (MIVAT; MIT)   Knoten unter 3,5- 3.0 cm. ,klin./cytologisch suspekt. , oder mehrspeichernd Schilddrüsenvolumen unter 15 ml. ( Hyperthyreose; evt. Thyreoideitis) („fakultative“) OP-Indikation bei kleinen solitären Knoten   ( relative) Kontraindikation: Manifeste Malignität (?) unter 1cm , Multinodöse Struma > 15ml Thyreoiditis, Voroperation   (absolute) Kontraindikation Malignität (über 1cm) , sonogr. vergrößerte Halslymphknoten Retrosternale Struma  
  13. 13. Indikation, MIT Med.-Uni Graz; Endokrinchirurgie <ul><li>Ca. 50% der knotigen Läsionen sind rein sonographisch diagnostiziert ! ( 70% Gesundenuntersuchung) „ subklinische Knoten“ </li></ul><ul><li>MIT: 50% der solitären autonomen Adenome </li></ul><ul><li>15% der Immunhyperthyreosen </li></ul><ul><li>50% der solitären cystischen Läsionen </li></ul><ul><li>10% der malignitätsverdächtigen </li></ul><ul><li>Knoten </li></ul>
  14. 14. Operationsmethoden in der MIT Knotenresektion (Subtotale) Lobektomie Hemithyreoidektomie ( inkl. zentraler LK-PE) En-bloc-Thyreoidektomie
  15. 22. MIT-Spätergebnis
  16. 23. MIT; Ergebnisse <ul><li>Konv . (Kontrolle) MIVAT MIT </li></ul><ul><li>OP-Zeit (med.) 45 70 50 </li></ul><ul><li>Komplikationen 0 1* 1* (*pass..Stimmstörung) </li></ul><ul><li>Funkt.Ergebnis = = = </li></ul><ul><li>Sonogr.Restgröße 0-1ml 0-1ml 0-1ml </li></ul><ul><li>(Indikationsbezogen) </li></ul><ul><li>Konversion 0 0 </li></ul><ul><li>Zweitresektion 0 0 </li></ul>
  17. 24. Vorteil der Minimal-Invasiven Operation (jede Methode) Sicher fraglich nicht sicher Kosmetisches OP-Zeit Kosten Ergebnis Aufwand Postop. Schmerzen Aufenthaltsdauer
  18. 25. Mikropräparation
  19. 27. Ergebnis; Endosk. Thyreoidektomie (Comparative Study of Thyroidectomies ; 2002) <ul><li>Kontrolle Thorakal/areolär /axillär </li></ul><ul><li>Lok.Parästhesie p<0,01 </li></ul><ul><li>Schluckbeschw. p<0,04 </li></ul><ul><li>Kosmetisch p<0,01 </li></ul><ul><li>OP-Zeit 170-220min </li></ul><ul><li>Aufenthalt 7d </li></ul><ul><li>(Ikeda; Surg.Endosc.2002,16:1741) </li></ul>
  20. 28. Ergebnis, MIVAT/MIT MIVAT,Multiinstitutional Experience,2002 <ul><li>Permanente Recurrens-Paresen 2,7% </li></ul><ul><li>Hypoparathyreoidismus 1,8% </li></ul><ul><li>Konversion zur konv. OP 4,5% </li></ul><ul><li>OP-Zeit 35min </li></ul><ul><li>Papilläres “Mikrokarzinom“ 20 % </li></ul><ul><li>J131-Uptake, sTG (postop.onkol.Ergebnis) adäquat </li></ul><ul><li>Miccoli et.al., World.J.Surg.26,972,2002 </li></ul>
  21. 29. Mini-Thyreoidektomie „MIT “ („Mini-Cervicotomie“) <ul><li>Mini-Thyreoidektomie: </li></ul><ul><li>reproduziert die konventionelle Operation mit den Mitteln der minimal-invasiven Chirurgie </li></ul><ul><li>Sicher </li></ul><ul><li>Praktikabel </li></ul><ul><li>Erlernbar </li></ul>

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