Chirurgie der benignen Struma  G. Wolf  Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie,  Endokrinchirurgie, Medizinische Universität Graz ...
<ul><li>Was ist „ evidenz-basiert“ </li></ul><ul><li>und was ist praktisch durchzuführen </li></ul>in der chirurgischen Be...
<ul><li>Was ist „ evidenz-basiert“ </li></ul><ul><li>und was ist praktisch durchzuführen </li></ul>in der chirurgischen Be...
<ul><li>1985-1995   2006   </li></ul><ul><li>Mechanisch  60%  Endokrin  35% </li></ul><ul><li>Endokrin  35%  Onkologisch 5...
<ul><li>Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“ </li></ul><ul><li>aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pat...
<ul><li>Das wünschenswerte Ergebnis: </li></ul><ul><li>Keine residuale Pathologie !   (keine Residualknoten,kein residuale...
<ul><li>Exakte, ausführliche präoperative Sonographie  beider Lappen </li></ul>Chirurgie der benignen Struma  „   Keine we...
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Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM KONTRA EBM - Okkulte...
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Welchen Rest ?
 
Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
<ul><li>Parenchymresiduum:  makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes  („funktionsfähiges“)   Gewebe  </li><...
<ul><li>Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen </li></ul><ul><li>Normal groß </li></ul><ul><li>Ohne Knoten...
Funktionelle Autonomie
Chirurgie der unifokalen Autonomie <ul><li>Solitäres autonomes Adenom   ( unifokale   Autonomie)   ( kompensiert /dekompen...
OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?
<ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul><ul><li>subtotale Resektion </li></ul><ul><li>partielle Resektion </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren - solitärer Knoten <ul><li>onkologisch sinnvoll </li></ul><ul><l...
Chirurgie der multifokalen Autonomie <ul><li>Multifokale Autonomie   (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) </li></u...
Welches Verfahren ist adäquat in der Behandlung der thyreoidalen Autonomie? Prospektive Langzeituntersuchung  zweier opera...
Multifokale Autonomie 1981-1983; n=125 <ul><li>I:   Multifokale Autonomie  ( multinodös)   </li></ul><ul><li>Bilaterale Re...
Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 5 Jahre postoperativ <ul><li>Gruppe I und III   ( erweitert...
Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ <ul><li>Gruppe I und III:   ( Standar...
Multifokale  Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ <ul><li>Gruppe II und IV   ( selekti...
Multifokale  Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive <ul><li>Multifokale Autonomie:   </li></ul><ul><li>Bei „ e...
Chirurgie der multifokalen Autonomie <ul><li>Multifokale Autonomie   (autonome Knotenstruma) ( eu,-  hyperthyreot) </li></...
Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>Indikation: </li></ul><ul><li>Therapierefraktäre Hyperthyreose </li></ul><ul><li>...
Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>Prinzip:   Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsor...
Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>„  Near-Total“-Thyreoidektomie </li></ul><ul><li>Dunhill-Operation: unilaterale L...
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Chirurgie der benignen Struma - Teil 2

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    1. 1. Chirurgie der benignen Struma G. Wolf Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie, Medizinische Universität Graz 93. Fortbildungsseminar 15.9.2006
    2. 2. <ul><li>Was ist „ evidenz-basiert“ </li></ul><ul><li>und was ist praktisch durchzuführen </li></ul>in der chirurgischen Behandlung der euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA
    3. 3. <ul><li>Was ist „ evidenz-basiert“ </li></ul><ul><li>und was ist praktisch durchzuführen </li></ul>in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen
    4. 4. <ul><li>1985-1995 2006 </li></ul><ul><li>Mechanisch 60% Endokrin 35% </li></ul><ul><li>Endokrin 35% Onkologisch 50% </li></ul><ul><li>Onkologisch 5% Mechanisch 15% </li></ul><ul><li>Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade </li></ul><ul><li>Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% ! </li></ul>Indikationen zur Schilddrüsenoperation Indikation zur Schilddrüsenoperation
    5. 5. <ul><li>Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“ </li></ul><ul><li>aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie </li></ul>Chirurgie der benignen Struma
    6. 6. <ul><li>Das wünschenswerte Ergebnis: </li></ul><ul><li>Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss) </li></ul><ul><li>(minimalmögliche Komplikationsrate) </li></ul><ul><li>Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel! </li></ul><ul><li>Substitutionspflichtige Hypothyreose ! </li></ul><ul><li>Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit </li></ul><ul><li>Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung </li></ul>Chirurgie der benignen Struma
    7. 7. <ul><li>Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen </li></ul>Chirurgie der benignen Struma „ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung: inakzeptabel
    8. 8. <ul><li>Fazit: </li></ul><ul><li>Über die wichtige Frage des </li></ul><ul><li>Resektionsausmasses </li></ul><ul><li>bei benigner Struma </li></ul><ul><li>existiert wenig EVIDENZ </li></ul>Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
    9. 9. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM KONTRA EBM - Okkulte Mikro- Karzinome ? Level Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz Level II II - III Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt) II - Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX Ia - Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.) IV II - Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%) II III - Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%) ( unizentr. Studien, ) Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien) Ia - Risiko frühpostoperative r Komplikationen signifikant höher Ia
    10. 10. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM Level KONTRA EBM Level - Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%) I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution EBM ?? - Thyroxin-Substitution unproblematisch II <ul><li>Compliance , Kinder, Geriatr., Migranten ! </li></ul>III <ul><li>Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch) </li></ul>II <ul><li>Patientenwunsch </li></ul>EBM ?? - erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation II <ul><li>Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7% </li></ul><ul><li>Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1% </li></ul><ul><li>(Wolf, 2005) </li></ul>III
    11. 11. <ul><li>In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen. </li></ul><ul><li>In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert. </li></ul><ul><li>Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt . </li></ul><ul><li>Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko) </li></ul><ul><li>Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf < 5% </li></ul><ul><li>Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall </li></ul><ul><li>auf < 3% </li></ul><ul><li>Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller </li></ul><ul><li>Relevanz vorhanden ist. </li></ul>EBM Level III III III III Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?
    12. 12. <ul><li>Konklusion: </li></ul><ul><li>Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma . </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe </li></ul><ul><li>Standard: </li></ul><ul><li>morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion </li></ul>
    13. 13. Welchen Rest ?
    14. 15. Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
    15. 16. <ul><li>Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe </li></ul><ul><li>( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe ) </li></ul><ul><li>Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???) </li></ul>Chirurgie der benignen Struma
    16. 17. <ul><li>Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen </li></ul><ul><li>Normal groß </li></ul><ul><li>Ohne Knoten </li></ul><ul><li>Ohne fibröse Veränderungen </li></ul><ul><li>Euthyreot </li></ul><ul><li>Bitte belassen! </li></ul>
    17. 18. Funktionelle Autonomie
    18. 19. Chirurgie der unifokalen Autonomie <ul><li>Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot) </li></ul><ul><li>Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion! </li></ul><ul><li>Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum </li></ul>
    19. 20. OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?
    20. 21. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul><ul><li>subtotale Resektion </li></ul><ul><li>partielle Resektion </li></ul><ul><li>Enukleation </li></ul>Operationsverfahren - solitärer Knoten
    21. 22. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren - solitärer Knoten <ul><li>onkologisch sinnvoll </li></ul><ul><li>günstig bei Rezidiv </li></ul>
    22. 23. Chirurgie der multifokalen Autonomie <ul><li>Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) </li></ul><ul><li>( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen </li></ul><ul><li>Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar! </li></ul>
    23. 24. Welches Verfahren ist adäquat in der Behandlung der thyreoidalen Autonomie? Prospektive Langzeituntersuchung zweier operativer Methoden Beobachtungszeitraum 5 Jahre und 15 Jahre postoperativ ( Wolf, Front hormone res. 1999, ACA 31,suppl.153, 1999
    24. 25. Multifokale Autonomie 1981-1983; n=125 <ul><li>I: Multifokale Autonomie ( multinodös) </li></ul><ul><li>Bilaterale Resektion; n=45 </li></ul><ul><li>II: Multifokale Autonomie ( multinodös) </li></ul><ul><li>Selektive Enukleation/Resektion; n=11 </li></ul><ul><li>III: Unifokale Autonomie ( solitäres Adenom) </li></ul><ul><li>Bilaterale Resektion; n=36 </li></ul><ul><li>IV: Unifokale Autonomie (solitäres Adenom) </li></ul><ul><li>Enukleation/ selektive Resektion; n=33 </li></ul>
    25. 26. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 5 Jahre postoperativ <ul><li>Gruppe I und III ( erweiterte Resektion) n=48 </li></ul><ul><li>34 euthyreot </li></ul><ul><li>6 morph. Rezidive </li></ul><ul><li>( sonogr. Restvergrößerung) </li></ul><ul><li>8 hypothyreot ( T4-Medik. ) </li></ul><ul><li>Gruppe II und IV : ( limitierte Resektion) n=27 </li></ul><ul><li>20 euthyreot </li></ul><ul><li>7 morph. Rezidive </li></ul><ul><li>( sonogr. Knoten) </li></ul><ul><li>Re-Operation 3/27 </li></ul>
    26. 27. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ <ul><li>Gruppe I und III: ( Standardresektion) </li></ul><ul><li>Substitution 100% </li></ul><ul><li>Sonogr. Rest-Vergrößerung 18/59 </li></ul><ul><li>(euthyr. 2/18/ hyperthyr. 16/18) </li></ul><ul><li>T4 Medik. 10/59 </li></ul><ul><li>T4Medik. 12/59 </li></ul><ul><li>Re-Operation oder RJT: 0 </li></ul>
    27. 28. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ <ul><li>Gruppe II und IV ( selektive OP) </li></ul><ul><li>Substitution 60% </li></ul><ul><li>Sonogr. Rest-Vergrößerung 22/32 </li></ul><ul><li>Lat. Hyperfunktion ( T4-Dosis-Reduktion) 3/32 </li></ul><ul><li>Re- Operation oder RJT 0 </li></ul>
    28. 29. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive <ul><li>Multifokale Autonomie: </li></ul><ul><li>Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren ) </li></ul><ul><li>Solitäre autonome Adenome: </li></ul><ul><li>Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie </li></ul>
    29. 30. Chirurgie der multifokalen Autonomie <ul><li>Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) </li></ul><ul><li>( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen </li></ul><ul><li>Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar! </li></ul>
    30. 31. Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>Indikation: </li></ul><ul><li>Therapierefraktäre Hyperthyreose </li></ul><ul><li>Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie </li></ul><ul><li>Wachstumsprogredienz; Knotenbildung </li></ul><ul><li>Zunahme des Exophtalmus </li></ul><ul><li>Kinderwunsch </li></ul>Chirurgie der Immunhyperthyreose
    31. 32. Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung </li></ul><ul><li>Erfordernis : möglichst vollständige Parenchymreduktion. </li></ul><ul><li>Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose! </li></ul>Chirurgie der Immunhyperthyreose
    32. 33. Chirurgie der Immunhyperthyreose <ul><li>„ Near-Total“-Thyreoidektomie </li></ul><ul><li>Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum ! </li></ul><ul><li>Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc </li></ul>

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