Gestione delle complicanze precoci e tardive e medicazioni avanzate - Assistenza infermieristica alla persona portatrice di stomia - Firenze 14.11.2012

Master di 1° livello
LESIONI CUTANEE DELL’ADULTO E DEL
BAMBINO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Firenze, 17 giugno 2015
LE STOMIE E LE SUE
COMPLICANZE
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11
Empoli
Prof. Laurea in Infermieristica (Inf.ca Clinica Chirurgica –
Inf.ca Specialistica) – Università di Firenze (Sedi Empoli e
Firenze)
mantonini11@alice.it

Obiettivi
• Identificare i vari tipi di Complicanze Stomali e Peristomali
• Valutazione delle Complicanze Stomali e Peristomali
• Cause delle Complicanze
• Gestione infermieristica delle Complicanze
• Identificare i corretti presidi/medicazioni avanzate da
utilizzare

IDENTIFICARE I VARI TIPI DI
COMPLICANZE STOMALI E
PERISTOMALI

“La cute peristomale dovrebbe
essere intatta, senza segni
evidenti di arrossamento
(eritema), perdita di sostanza
(erosione o ulcerazione)
oppure sensazioni di prurito,
bruciore o dolore”
Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on
stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy
Continence Nurs. 2007;34(1):57-69.

COSA È UNA
ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE?
• La compromissione dell’integrità
cutanea intorno alla stomia
• Il risultato negativo del vissuto con
una stomia
ST. CYR ET AL. (2012)
An evaluation of the
canadian
assessment guide
44%
BOSIO ET AL. (2007)
A proposal for classifying
peristomal skin disorders:
results of a multicenter
observational study
52%
COLWELL ET AL.
(2001)
The state of the
sandard
diversion
56%
ANTONINI M, MILITELLO G (2013)
Studio pilota sull’incidenza delle
complicanze stomali e peristomali nei
centri stomizzati della ASL11 Empoli e
ASL4 Prato
56%
SCARPA ET AL (2007)
Rod in loop ileostomy:
just an insignificant detail
for ileostomy-related
complications?
61%
• In letteratura è presente una ampia
percentuale di tassi di incidenza
• La carenza di consenso riguardo la
definizione di complicanze stomali e
peristomali non permette di
effettuare confronti

CLASSIFICAZIONE COMPLICANZE
COMPLICANZE STOMALI
• Complicanze Post-
operatorio
immediato (0 – 72
ore)
• Complicanze Post-
operatorio tardivo
COMPLICANZE
PERISTOMALI
• Alterazioni Cutanee
Peristomali
• Infezioni
• Lesioni Proliferative
• Perdita di sostanza
• Disordini cutanei
pre-esistenti
COMPLICANZE DERIVANTI
DALL’INTERVENTO
CHIRURGICO
• Ileo Post-operatorio
prolungato
• Sindrome
dell’Intestino Corto
• Insufficienza Renale

COMPLICANZE DELLA STOMIA
STOMA Complicanza Descrizione
Complicanzepost-operatorioimmediato
0–72ore
EDEMA
Aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuta ad un
ostacolato deflusso venoso
ISCHEMIA E NECROSI
E' la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue
arterioso nella sede della stomia
EMORRAGIA INTRA-STOMALE E
PERISTOMALE
Perdita di sangue di varia entità proveniente dall’interno della stomia o
dalla zona peristomale
MALPOSIZIONAMENTO
Scorretto posizionamentodello stoma situato in una sede tale da renderedifficoltoseo impossibilile
manovredi gestione
MALCONFEZIONAMENTO
Scorretto confezioamento dello stoma che può portare a problemi nella canalizzazionee di natura
infettiva
Complicanze
post-operatoriotardivo
RETRAZIONE
Consiste in uno slivellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il
piano cutaneo
PROLASSO Protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale
FISTOLA Tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l'esterno
STENOSI
Riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad
assicurare una normale evacuazione
ERNIA
Dislocazione dell'ansa stomale per cedimento della parete addominale
dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica
TRAUMI Lesioni provocate da eventi traumatici sullo stoma
PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI Si formano sulla superficie stomale

COMPLICANZE PERISTOMALI
Stoma Complicanza Descrizione
Alterazion
iCutanee
Peristomal
i
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC) Da contatto con materiale fecale o urine
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
(DAC)
Sensibilizzazione verso allergeni: coloranti, profumi, sostanze
adesive, saponi, lozioni, conservanti
Infezioni
CANDIDOSI
Fattori predisponenti: umidità, calore, trattamenti antibiotici,
chemioterapia
FOLLICOLITE Infezione da Stafilococco aureo
PSEUDOMONAS Infezione da Pseudomonas Aeruginosa
Lesioni
Proliferative
LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE Iperplasia epidermica
DEPOSITI DI CRISTALLI
Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in
presenza di infezione tratto urinario
NEOPLASIA Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale
PerditadiSostanza
DISTACCO MUCO-CUTANEO Separazione della giunzione muco-cutanea
ULCERE DA PRESSIONE
L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e
dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione,
frizione, o da una combinazione di questi fattori
PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
(PPG)
Si tratta di una dermatosi neutrofila non infettiva
TRAUMI Lesioni provocate da eventi traumatici sullo cute peristomale
DERMATITE ARTEFATTA Lesioni traumatiche auto-indotte
Disordini
Cutaneipre-
esistenti
PSORIASI Placche eritemato-squamose, fenomeno di Koebner
ECZEMA Lesioni papulo-vescicolose
DERMATITE SEBORROICA Lesioni eritematose, desquamazione pitiriasi forme, furfuracea

VALUTAZIONE DELLE
COMPLICANZE STOMALI E
PERISTOMALI

Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS
• Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali
secondarie alla creazione di una stomia
• Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri
clinici e severità della complicanza peristomale
• Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della
lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica

COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS?
• È uno strumento basato sull’evidenza e
sviluppato da un bisogno clinico
• La revisione della letteratura
internazionale ha rilevato la mancanza di
uno strumento per la classificazione delle
alterazioni cutanee peristomali
• La classificazione SACS è stata sviluppata
per fornire un linguaggio comune nella
valutazione e classificazione delle
• Uno strumento di facile ed immediato
utilizzo e comprensione per tutti gli
operatori sanitari

GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS
1. Studiare e classificare le alterazioni
cutanee secondarie alla creazione
di una enterostomia.
2. Determinare, attraverso l’analisi di
esami ematochimici e parametri
clinici, se esistesse una
correlazione tra gravità
dell’alterazione cutanea ed
alterazioni metaboliche.
DEFINIZIONE DEI
PARAMETRI DELLA RICERCA:
E’ stato deciso di non
prendere in
considerazione aspetti
quali:
- L’eziologia
dell’alterazione
cutanea
peristomale
- Il trattamento
terapeutico

DOVE SONO LOCALIZZATE LE
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
• Definizione del concetto di
“PERISTOMALE”: E’ stato definito
come peristomale tutto ciò che sta
nella cute peristomale, anche non
direttamente collegato con la stomia.
• Sotto l’adesivo idrocolloidale
• Sotto il nastro della barriera cutanea
• Oltre il bordo della barriera cutanea
7,5 7,5

COSA DEVO CLASSIFICARE
SEGNO PREVALENTE
E’ stato deciso che la classificazione
deve sempre e solo riportare il segno
prevalente (più grave) e la relativa
topografia (T) che esprime il
posizionamento del segno prevalente
della lesione; si avrà quindi una sola “L”
ed eventualmente più “T”.

BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS
• Fornisce definizioni operative per
l’interpretazione uniforme delle
• Strumento validato (CVI = 0,94/1)
• Rappresenta uno strumento per la
classificazione per documentare
l’incidenza delle complicanze
peristomali

STEP 1
Valutazione e Classificazione
della lesione
(L1  LX)
STEP 2
Identificazione della collocazione
topografica della lesione
(T1  TV)
STEP 3
Documentazione
(L + T)
COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS

T III
(Quadrante
inferiore destro)
T IV
(Quadrante
inferiore
sinistro)
T I
(Quadrante
superiore
sinistro)
T II
(Quadrante
superiore
destro)
TOPOGRAFIA
T V
(Tutti i
quadranti)
Testa del paziente
Piedi del paziente
CLASSIFICAZIONE SACS
• L1 = Lesione Iperemica
(arrossamento senza perdita di
sostanza)
• L2 = Lesione Erosiva con
perdita di sostanza sino e non
oltre il derma
• L3 = Lesione Ulcerativa oltre il
derma
• L4 = Lesione Ulcerativa
(fibrinosa, necrotica)
• LX = Lesione Proliferativa
(granulomi, depositi di ossalati,
neoplasia)

CLASSIFICAZIONE
L4 Lesione
ulcerativa
fibrinosa/necrotica
TI - III - IV

LE MODIFICHE (SACS 2.0)
• L5 = Lesione che interessa i piani
oltre la fascia muscolare (con o
senza fibrina o necrosi, pus o
fistole)
• Documentare ogni lesione
osservata
• Documentare la localizzazione
topografica per ogni lesione
osservate

DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
• MACERAZIONE: La MASD (Moisture-
Associated Skin Damage), ovvero
l’umidità associata ai danni cutanei, si
verifica quando l’umidità eccessiva
causata dalla presenza di feci, urine o
dall’eccessivo essudato della lesione,
provoca una infiammazione della
cute, con o senza erosione o
infezione secondaria.

ERITEMA DI GRADO SEVERO:
Arrossamento doloroso diffuso intorno
alla lesione. L’eritema si manifesta anche
in associazione ad altre lesioni come
segno espansivo di processi infiammatori
ed infettivi.
DISCOLORAZIONE CUTANEA:
Ad esempio esiti di processi cicatriziali
(Cicatrice Cribiforme nel Pyoderma
Gangrenoso).
DEFINIZIONE TERMINOLOGICA

EROSIONE:
È una parola che deriva dal
latino “erodere”. L’erosione
cutanea è una perdita di alcuni
o di tutti gli strati
dell’epidermide, lasciando la
cute scoperta.

TESSUTO DI GRANULAZIONE
1. TESSUTO DI GRANULAZIONE: è
la formazione di nuovo
tessuto connettivo e vasi
sanguigni che si formano sul
letto della lesione nel corso
del processo di guarigione.

GRANULOMA
2. GRANULOMA: è un processo
infiammatorio che si forma
quando il sistema
immunitario percepisce un
corpo estraneo all’organismo
(es. filo di sutura) e tenta di
espellerlo senza riuscirci.

GRANULAZIONE ESUBERANTE
3. GRANULAZIONE ESUBERANTE: a
volte il tessuto di granulazione
“cresce troppo” al di sopra della
superficie della lesione. Il
tessuto di ipergranulazione è
definito come un eccesso di
tessuto di granulazione rispetto
a quello richiesto per la
guarigione della lesione. È
caratterizzato da tessuto friabile,
spesso brillante facilmente
sanguinante, dall’apparenza
soffice, che si eleva al di sopra
del livello della cute.

NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI
4. NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI:
si formano a livello della
circonferenza della giunzione
muco-cutanbea. L’area nella
quale si formano corrisponde
all’area di cute peristomale
esposta, causata dal foro della
placca troppo grande.

NEOPLASIA
1. NEOPLASIA: (dal greco néos,
«nuovo», e plásis,
«formazione»)
o tumore (dal latino tumor,
«rigonfiamento»), indica,
in patologia, «una massa
abnormale di tessuto che cresce
in eccesso ed in modo
scoordinato rispetto ai tessuti
normali, e che persiste in questo
stato dopo la cessazione degli
stimoli che hanno indotto il
processo»

1. ULCERE NEOPLASTICHE: sono
caratterizzate da tessuto di
granulazione spugnoso, friabile e
facilmente sanguinante, oppure
come tessuto di
ipergranulazione.
NEOPLASIA

ULCERA
• L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una
membrana mucosa, accompagnata dalla
disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare
come una completa perdita di tessuto
dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino
al grasso sottocutaneo.

LE COMPLICANZE E LA LORO GESTIONE

COMPLICANZE POST-OPERATORIO
IMMEDIATO
EDEMA
EMORRAGIA INTRA E
PERISTOMALE
ISCHEMIA E NECROSI
MALPOSIZIONAMENTO
MALCONFEZIONAMENTO

EDEMA
• L’edema della mucosa
stomale si manifesta in
seguito ad un aumento
della componente
idrica interstiziale
dovuto ad ostacolato
deflusso venoso.

CAUSE
•Eccessiva trazione dell’ansa
•Patologia principale
•Manipolazione delle anse
intestinali in fase di intervento
chirurgico
•Insufficiente diametro
dell’apertura della parete
muscolare o cutanea
•Ristagno del contenuto fecale
•Foro della placca troppo piccolo
POSSIBILE ESITI
• Stenosi momentanea con
difficoltà di scarico
• Necrosi parcellare della
mucosa
EDEMA

Attendistico nelle prime 24 - 48 ore
Adattamento del presidio di raccolta
Applicazione di borsa del ghiaccio
Irrigazione con acqua tiepida per ammorbidire il bolo
fecale (nelle colostomie)
Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico
Solitamente non necessario tranne in casi
particolarmente gravi che esitano in ischemia e
necrosi massiva
Piccole zone di necrosi limitate alla mucosa possono
guarire con il trattamento conservativo

EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
 Sostanzialmente è una
perdita di sangue di
varia entità,
proveniente dalla
sutura peristomale,
oppure dal viscere
stesso.
 Si manifesta in circa il
10% dei casi nel post-
operatorio immediato.

EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
CAUSE
• Eccessiva esteriorizzazione
dell’ansa
• Necrosi delle arteriole del
meso o distacco di escare
• Emostasi difettosa
• Coagulopatie
• Microtraumi da
malgestione
POSSIBILE ESITI
• Anemia in caso di
emorragia di grave entità

Emostasi per tamponamento (es. utilizzo di Alginato
di Calcio, Cellulosa Ossidata Rigenerata)
Applicazione borsa del ghiaccio
Emostasi con elettrocoagulazione
Elettrocoagulazione per via endoscopica (emorragia
intraluminale)
Eventuale reintervento chirurgico

ISCHEMIA E NECROSI
 E’ la condizione che si
instaura per insufficiente
apporto di sangue arterioso
nella sede della stomia
(ERWIN-TOTH AND DOUGHTY
1992; MCCAHON 1999):
 Si manifesta nel 1%-10%
delle Colostomie, 1%-5%
delle Ileostomie (Shellito,
1998) e nel 12%-22% di
tutte le enterostomie
(DelPino et al, 1997;
Duchesne et al, 2002)

ISCHEMIA E NECROSI
ISCHEMIA PARZIALE:
Limitata alla porzione
emergente
ISCHEMIA TOTALE: Interessa
l’intera ansa

ISCHEMIA E NECROSI
CAUSE
• Eccessiva trazione del
meso del viscere
• Arteriosclerosi o
compressioni vascolari
estrinseche
• Eccessiva scheletrizzazione
dell’ansa in fase di
preparazione
POSSIBILE ESITI
• Distacco dello stoma (se
totale caduta del moncone
in addome con
conseguente peritonite e
probabile esito infausto)
• Stenosi della stomia (come
esito cicatriziale di una
necrosi parcellare della
mucosa)

Presidio di raccolta TRASPARENTE in
sede
Attendistico in caso di necrosi
parcellare (controlli frequenti)
Eventuale uso di medicazioni avanzate
Reintervento con riconfezionamento
dello stoma

ISCHEMIA E NECROSI
Ischemia superficiale della
mucosa Retrazione dell’ansa

CAUSE
• Errata o mancata valutazione
pre-operatoria (Disegno pre-
operatorio)
• Posizionamento dello stoma in
sede di ferita laparotomica, in
prossimità di salienze ossee,
oppure su pliche cutanee
POSSIBILE ESITI
• Difficoltà
nell’apparecchiamento della
stomia
• > Dei costi per accessori e
presidi da stomia
• Alterazioni cutanee
peristomali
• Infezione della ferita chirurgica
• Necessità di reintervento?
MALPOSIZIONAMENTO

Adattamento dei vari sistemi di
raccolta con l'ausilio di pasta e
polveri, anelli idrocolloidali (anche
convessi), film protettivi, cintura.
Irrigazione (nelle colostomie)
dello stoma in una sede più idonea

CASO CLINICO 1
• N.R. 52 anni, viene
sottoposto ad intervento
chirurgico di Resezione
Anteriore del Retto (R.A.R.)
per neoplasia della giunzione
retto-sigmoidea, senza
confezionamento di stomia di
protezione.
• Dopo 7 giorni viene
sottoposto ad intervento
chirurgico di
confezionamento di
Colostomia su bacchetta per
deiscenza dell’anastomosi.

CASO CLINICO 2
• C.A. 80 anni, viene sottoposta
ad intervento chirurgico di
Resezione Anteriore del Retto
(R.A.R.) per neoplasia del sigma,
senza confezionamento di stomia
di protezione.
• Dopo 9 giorni viene sottoposta
ad intervento chirurgico di
confezionamento di Colostomia
su bacchetta per deiscenza
dell’anastomosi.

CASO CLINICO 3
• V.A. 77 anni, dopo
ripetuti ricoveri per
processo flogistico
diverticolare
• viene sottoposta ad
intervento chirurgico di
Sigmoidectomia con
confezionamento di
Colostomia sinistra
terminale sec. Hartmann
per Fistola sigma-vescicale.

MALCONFEZIONAMENTO
 Scorretta tecnica
chirurgica nel
confezionamento della
stomia. Soprattutto a
seguito della
formazione di stomie
escludenti su
bacchetta a protezione
di anastomosi a valle.

CAUSE
• Carenza nelle competenze
chirurgiche per il corretto
confezionamento di una
stomia
POSSIBILE ESITI
• Difficoltosa e/o ritardata
ripresa della corretta
canalizzazione intestinale
• Difficoltà nell’alimentazione
• > Rischio di ostruzione
• Rischio di deiscenza
dell’anastomosi colo-rettale
peristomali
MALCONFEZIONAMENTO

• Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia
avviene preferibilmente quando è terminata la
chiusura della laparotomia; tenendo conto che
l’ansa efferente è posta nella posizione caudale e
l’ansa efferente è in posizione craniale, l’apertura
dell’ileostomia avviene mediante un’incisione
trasversale sul versante dell’ansa efferente, cioè
quella in posizione craniale, in un punto posto
all’incirca 1 cm al di sopra della cute.
Mantenendo la bacchetta al di sotto dell’ansa si
pratica a questo punto l’eversione della parete
intestinale, in maniera da ottenere uno stoma
che risulta sopraelevato rispetto al piano cutaneo
di 2-4 cm. I bordi dell’ileostomia vengono fissati
alla cute, la bacchetta viene mantenuta per 10
giorni”.
• Barresi G, Gaetini A. Chirurgia del Digiuno-Ileo: loop
ileostomy”. in “Nuovo trattato di Tecnica chirurgica. Pareti
addominali, stomaco-duodeno-digiuno-ileo”. UTET Editore
1997. Vol.2: 491-492.

TARDIVO
RETRAZIONE
PROLASSO
FISTOLA
STENOSI
ERNIA
TRAUMA
PSEUDOPOLIPI
INFIAMMATORI

RETRAZIONE
• La retrazione consiste in uno
livellamento dello stoma (più
o meno accentuato) sotto il
piano cutaneo.
• La retrazione è una
complicanza abbastanza
comune, può presentarsi nel
post-operatorio precoce,
oppure come complicanza
tardiva. La letteratura riporta
percentuali variabili dal 10%
al 24% (HYMAN N, ET AL, 2006)

RETRAZIONE
CAUSE
• Malconfezionamento per
insufficiente preparazione
dell’ansa e meso troppo
corto
• Eccessivo spessore della
parete addominale
• Pelvi congelata/carcinosi
peritoneale
POSSIBILE ESITI
• Stomia infossata
rispetto al piano
cutaneo
• Stenosi della stomia
peristomali

Livellamento della zona peristomale con
paste riempitive
Utilizzo di placche convesse
Utilizzo di cintura
Utilizzo di presidi quali anelli idrocolloidali
piani o convessi
Irrigazione nelle colostomie
dello stoma anche nella stessa sede

ERNIA
• Dislocazione dell'ansa stomale
per cedimento della parete
addominale dovuta ad un
distacco completo o parziale
della fascia aponeurotica. Le
ernie sono favorite da:
• BPCO, scompenso cardiaco
(tosse, incremento della
tensione addominale)
• Obesità
• Stipsi
• Sforzi
• L’ernia parastomale è un
problema comune che si può
presentare nel 50% di tutti gli
stomizzati (JANES A, 2009).

CAUSE
• Incisione fasciale troppo
ampia (>3 cm)
• Sede inadatta
• Cedimento progressivo
dell’aponeurosi
• Pregressi interventi
chirurgici addominali
POSSIBILE ESITI
• Alterazioni dell’alvo fino a
quadri di
subocclusione/occlusione
intestinale
• Dolori addominali
• Marcato disagio psicologico
• Difficoltà
nell’apparecchiamento della
stomia
peristomali
ERNIA

Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività
(eventualmente monopezzo, oppure convesso
leggero), anche in associazione alla cintura (fare
molta attenzione all’insorgenza di ulcerazioni
cutanee peristomali da decubito da cintura)
Utilizzo di fascie contenitive senza foro
Irrigazione nelle fasi iniziali (anche come
prevenzione nelle colostomie sinistre)
Riconfezionamento dello stoma in altra sede
Plastica della parete con materiale protesico
La riparazione della porta erniaria con la
semplice apposizione di punti di sutura sulla
fascia provoca soltanto l’insorgenza di recidive a
breve termine

PROLASSO
• Il Prolasso è una
protrusione eccessiva
dell’ansa stomale dal
piano cutaneo
addominale.
• Anche questa è una
complicanza abbastanza
comune che si manifesta
nel 7% - 11% delle
persone stomizzate. Può
manifestarsi da solo o in
associazione all’ernia.

PROLASSO
PROLASSO
• MUCOSO: Scivolamento della tonaca
mucosa sulla muscolare (max 3 - 4 cm)
• TOTALE: Scivolamento dell'intera ansa su se
stessa (può raggiungere dimensioni
notevoli)

PROLASSO
CAUSE
• Eccessiva ampiezza
dell’incisione parietale e
cutanea
• Insufficiente fissazione
viscero-parietale
• sforzi
POSSIBILE ESITI
• Difficoltà di mimetizzazione e
di gestione della stomia
• Emorragia da trauma della
mucosa protrusa/riduzione
prolasso
• Edema
• Necrosi da
strozzamento/stiramento
dell’ansa
• Anemizzazione (ripetute
riduzioni del prolasso)

Riconfezionamento dello stoma in
altra sede
Plastica della parete con materiale
protesico
Manovre e didattica di riduzione del tratto
prolassato (in fase iniziale)
Applicazione di Sale/Zucchero sulla mucosa per
ridurre l’edema (prima dell’effettuazione della
riduzione)
In caso di emorragia emostasi per compressione
e borsa di ghiaccio
Educazione al riconoscimento dei segni e sintomi
che complicano un prolasso (dolore addominale,
emorragia, comparsa di aree ischemiche fino alla
necrosi franca)

FISTOLA
• VISCERO-CUTANEA
• Mette in
comunicazione il lume
dell'ansa stomale con
la cute
• PERISTOMALE
• Origina in prossimità
della parete viscerale
senza attraversarla e si
apre sulla cute
• TRANSTOMALE
• Mette in comunicazione
il lume viscerale con
l'esterno sboccando
nella mucosa evertita
sopra il piano cutaneo
DEFINIZIONE
Tragitto che
mette in
comunicazio
ne due cavità
o una cavità
con l'esterno

CAUSE
• Da trauma (Trans-
stomali)
• Da punto di sutura
• Legate alla patologia
primaria (es. Morbo di
Crohn)
POSSIBILE ESITI
• Ascesso parastomale
• Alterazioni Cutanee
Peristomali
• Stenosi
FISTOLA

Escissione della fistola
Riconfezionamento dello stoma
(anche in altra sede) – (Gordon, Rolstad
and Bubrick, 1998)
Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al
fine di preservare l'adesività del presidio
Adattamento dei vari presidi alla specifica
situazione
Utilizzo di medicazioni avanzate per la gestione della
fistola
Irrigazione nelle colostomie sinistre

FISTOLA
C A S O C L I N I C O
P.M., maschio, di anni 50 sottoposto ad
intervento di Resezione Anteriore del Retto
per neoplasia, senza confezionamento di
stomia a protezione dell’anastomosi.
In 2a giornata l’intervento è stato complicato da
deiscenza dell’anastomosi con quadro peritonitico,
tale da rendere necessario un nuovo intervento
chirurgico in urgenza dove è stata confezionata una
sigmoidostomia terminale sinistra sec. Hartmann.
1GESTIONE INFERMIERISTICA DI UNA FISTOLA VISCERO-CUTANEA
-Antonini Mario
- Militello Gaetano

FISTOLA
Nel corso della prima visita
ambulatoriale dopo la
dimissione, si notava
continuo distacco del
presidio di raccolta dovuto
alla presenza di un
deiscenza della giunzione
muco-cutanea.
•Dall’analisi più
approfondita si evidenziava
la fuoriuscita di materiale
fecale dal distacco muco-
cutaneo, con presenza di
una fistola accessoria

Lo studio del tragitto fistoloso ci ha consentito di reperire i
seguenti dati fisiologici:
• fuoriuscita di materiale fecale dal tragitto fistoloso. La fistola è stata studiata attraverso
l’inserimentodi una sonda tipo Nelaton (Æ10) che fuoriusciva all’interno del lume
intestinale edera possibile apprezzarla attraverso l’esplorazionedigitale;
Fistola viscero-cutanea colica (unica) :
• dovutaal tratto del viscere interessato,in questo caso colon discendente;
Bassa gittata della fistola
• la fistola viene attraversatadal catetere attraverso tutta la sua lunghezza;
Assenza di ostruzioni a valle della fistola:
• all’atto dell’incanulamentola fistola venivaattraversata dalla sonda senza ostacoli al
decorso;
Tragitto fistoloso lineare:
Profondità della fistola = 3 cm circa.

TRATTAMENTO
• Utilizzo della tecnica
dell’irrigazione
• Medicazione della
fistola con
medicazioni avanzate
a base di Argento
(AquacelAg©)
• Ripetizione del
trattamento
(irrigazione +
medicazione) ogni 48
ore
FISTOLA

• A distanza di circa 10 giorni dall’inizio
del trattamento terapeutico la fistola
non riportava emissione di materiale
fecale, mentre il tessuto iniziava a
granuleggiare. Il quadro clinico è andato
via via migliorando, continuando a
segnalare l’assenza di emissione di
materiale fecale dal tragitto fistoloso
anche ai controlli successivi.
• La guarigione completa della fistola è
stata ottenuta a distanza di circa 18
giorni dalla diagnosi. Il paziente ha
continuato ad effettuare l’irrigazione a
giorni alterni per 6 mesi fino
all’intervento di ricanalizzazione.
Risultati
FISTOLA

DEFINIZIONE
• Riduzione del calibro stomale
al di sotto della misura
necessaria ad assicurare una
normale evacuazione
• Dipende da:
o Dimensioni del lume
o Elasticità della parte
viscerale transparietale
o Elasticità dei tessuti
circostanti
L’incidenza della stenosi è stata
riportata nel 2-10% delle
ileostomie e colostomie
terminali (SHELLITO, 1998)
STENOSI

CAUSE
•Inadeguata incisione cutanea
•Esito di un processo suppurativo
•Esito di retrazione precoce
•Esito di ischemia o necrosi (GORDON,
ROLSTAD AND BUBRICK, 1998; PEARL ET
AL, 1985)
•Eccessiva tensione (Pelvi congelata,
Carcinosi Peritoneale, aderenze)
•Presenza di concrezioni fosfatiche
POSSIBILE ESITI
• Ristagno fecale con
iperfermentazione e
putrefazione delle feci
• Occlusione intestinale
• Dolore addominale
STENOSI

Escissione del cercine fibroso e
riconfezionamento anche in anestesia
locale (GORDON, ROLSTAD AND BUBRICK, 1998)
Allargamento dell'apertura transparietale
e riconfezionamento dello stoma
L’incisione a raggiera della parete è
assolutamente da escludere!!!
Dilatazioni digitali o con dilatatori (tipo
DILASTOM)
Irrigazione (rende morbide le feci, l'utilizzo
ripetuto del cono dell’irrigatore facilita la
dilatazione)

TRAUMI
Il trauma può manifestarsi
esternamente sulla mucosa
della stomia, oppure
internamente al lume
intestinale.

Lesioni provocate da eventi
traumatici sullo stoma
TRAUMA STOMALE
INTERNO
PERFORAZIONE DELL’ANSA:
- Intraperitoneale
- Intramesenterica
- Extraperitoneale
TRAUMA STOMALE
ESTERNO
Riguarda il tratto di viscere
che sporge dal piano
cutaneo
TRAUMI

CAUSE
• Perforazione dell’ansa a
seguito di irrigazione
• Manovre gestionali
violente
• Cinture di sicurezza
• Ø del foro della placca
troppo piccolo
• Prolasso
POSSIBILE ESITI
• Emorragia
• Edema
• Perforazione
TRAUMI

Reintervento chirurgico in caso di
perforazione
Emostasi per compressione
Borsa del ghiaccio
Correzione del presidio

PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI
DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a
carattere benigno che
compaiono sulla superficie
dello stoma
Presenza di infiltrato
infiammatorio che solleva la
mucosa.
Dimensioni variabili, in
genere <1cm.
Non presentano rischio di
evoluzione neoplastica.

Interventi Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Cauterizzazione con matita al
Nitrato d’argento
Biopsia

COMPLICANZE DERIVANTI DALL’INTERVENTO CHIRURGICO
STOMA Complicanza Descrizione
Complicanze
post-operatoriotardivo
ILEO POST-OPERATORIO
PROLUNGATO
Rallentamento della funzionalità intestinale persistente oltre 3 giorni dopo
l’intervento
SINDROME DELL’INTESTINO
CORTO
E’ una insufficienza intestinale da difetto congenito, infarto intestinale o
resezione chirurgica estesa dell’intestino, che da origine a un intestino
tenue funzionante di lunghezza inferiore ai 200cm, che si caratterizza per
diarrea, malassorbimento delle sostanze nutritive, dilatazione
dell’intestino e alterata motilità.
INSUFFICIENZA RENALE
Brusca riduzione della funzionalità renale (entro 48h) della funzione
renale definita da u incremento assoluto dei valori di CREATININEMIA ≥0,3
MG/DL, un incremento percentuale della CREATININEMIA ≥50% (1,5
volte rispetto al basale), o una riduzione della diuresi (oliguria
definita come emissione di urine <0,5 ml/kg peso corporeo/h per >6
ore).

Complicanze dell’Intervento
ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO

Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO
DEFINIZIONE
• Rallentamento della funzionalità
intestinale persistente oltre 3 giorni
dopo l’intervento. Viene riportato
con una frequenza complessiva
variabile tra il 3% ed il 32% nei
soggetti operati e comporta
conseguenze cliniche e sanitarie
gravi.

ILEO POST-OPERATORIO
PROLUNGATO
• Può essere causato da emorragia
intraperitoneale o retroperitoneale,
sepsi, ischemia intestinale, disordini
idro-elettrolitici, anestesia
regionale, rotazione dell’ansa
intestinale.
• Il paziente manifesta distensione
addominale, vomito, abnorme
ristagno gastrico (SNG).
• Questo può portare a
DISIDRATAZIONE, OLIGURIA,
IPONATREMIA, IPERPOTASSIEMIA.
• Feci scarse o assenti per tutta la
durata dell’ileo post-operatorio.
Gestione
S.N.G, reintegro
di liquidi,
correzione
elettroliti
Esami strumentali
con m.d.c. (RX o
TAC)
Reintervento
chirurgico
Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO

SINDROME DELL’INTESTINO CORTO

Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
DEFINIZIONE
• E’ una insufficienza intestinale da difetto
congenito, infarto intestinale o resezione
chirurgica estesa dell’intestino, che da
origine a un intestino tenue funzionante
di lunghezza inferiore ai 200cm, che si
caratterizza per diarrea, malassorbimento
delle sostanze nutritive, dilatazione
dell’intestino e alterata motilità.

SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
(alto flusso)
• Può essere causato da infezione locale
o sistemica, infezione intra-
addominale, gastroenteriti, eccessiva
crescita batterica, ostruzione
intestinale, stenosi dell’ileostomia,
Morbo di Crohn ricorrente, ileostomie
alte.
• Severa disidratazione con
iponatremia, ipopotassiemia (oppure
iperpotassiemia con iponatremia),
ipomagnesemia, ipocalcemia.
• La perdita di liquidi eccedente
1,5lt/die è incompatibile con la
gestione domiciliare.
Gestione
Individuare la
causa
Reintegrare i
liquidi
Bilancio idro-
elettrolitico
Codeina o
Loperamide per
ridurre la perdita
di liquidi
Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: SINDROME DELL’INTESTINO CORTO

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A.)
DEFINIZIONE
• Brusca riduzione della funzionalità renale
(entro 48h) della funzione renale definita da
u incremento assoluto dei valori di
CREATININEMIA ≥0,3 MG/DL, un incremento
percentuale della CREATININEMIA ≥50%
(1,5 volte rispetto al basale), o una
riduzione della diuresi (oliguria definita
come emissione di urine <0,5 ml/kg
peso corporeo/h per >6 ore).

Data
Esame
ematochi
mico
Uni
tà
Interv
allo
29/07
/12
30/07
/12
31/07/2
012
02/08/2
012
03/08/2
012
Urea Mg/
dl
10 - 50 159 145 121 88 76
Creatinin
a
Mg/
dl
0,7 –
1,2
4,01 3,44 2,98 2,48 1,96
Sodio
(Na+)
mE
q/L
134 -
146
127 135 131 131
Potassio
(K+)
mE
q/L
3,5 –
5,1
5,2 5 4,5 4
EGA
pH 7,248 7,227 7,339 7,42 7,40
cBase -15,1 -10,7 -6,4 -3,4 -0,9
cHCO3
- 12,9 14,8 18,7 21,5 23,4

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
• È causata da una elevata perdita di
liquidi dall’ileostomia (>1000ml/die).
• Riduzione di peso, diminuito turgore
cutaneo, oliguria e urine concentrate,
ipotensione, polso debole e
frequente.
• >Creatininemia; > Azotemia; Acidosi
Metabolica (Iperkaliemia); Alcalosi
Metabolica (Ipokaliemia).
• Dolori addominali, distensione, ausea,
vomito ed astenia.
Gestione
Individuare la
causa
Educazione della
persona
stomizzata
Bilancio idro-
elettrolitico
Farmaci che
inibiscono la
motilità intestinale
Dieta
Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A.)

Complicanze Stomali
ATIPIE STOMALI

Complicanze Stomali
ATIPIE
PERISTOMALI

Varici peristomali (ipertensione portale)

DERMATITI
DERMATITE
IRRITATIVA DA
CONTATTO
(D.I.C.)
DERMATITE
ALLERGICA DA
CONTATTO
(D.A.C.)

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)
 E’ una alterazione della
cute peristomale dovuta al
contatto del materiale
fecale, delle urine o dei
succhi gastrici con la cute
addominale. La lesione si
presenta eritemato-
edematosa, con aree di
erosione superficiale. La
lesione è tipica, poiché
evidentemente localizzata
all’are di esposizione con
l’agente irritante.
 E’ probabilmente la
complicanza più frequente
e si manifesta nel 30-40%
dei casi.

Cute Eritemato-
edematosa
Aree di erosione
superificiale
localizzate all’area di
contatto
Eziologia: secrezioni
gastriche, muco, feci,
urine, essudato
prodotto dalla ferita

CAUSE
• Malposizionamento
• Malconfezionamento
• Utilizzo di disinfettanti
• Presidi per la gestione
della stomia non idonei
• Scorretto posizionamento
del presidio (es. troppo
grande)
POSSIBILE ESITI
• Eritema della cute
peristomale
• Lesioni da erosive fino a
diventare ulcerative
• Prurito
• Sovrainfezioni

Scelta del presidio di raccolta più idoneo (es.
convesso)
Esclusione dell’uso di sostanze istolesive (alcool,
etere, trielina, benzina, H2O2, etc)
Utilizzo di accessori (anelli idrocolloidali, cinture, film
protettivi)
Interventi
Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Correzione del malposizionamento nei casi più gravi

DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.A.C.)
 L’allergia è una ipersensibilità
specifica verso determinati agenti
chimici o molecole, i quali, una
volta stabiliti, esitano in una
reazione infiammatoria se l’agente
responsabile viene nuovamente
incontrato.
 È caratterizzata da lesioni
eritemato-vescicolose, papulose o
francamente bollose.
 I margini della lesione non sono
ben definiti.
 Le lesioni possono essere
pruriginose, dolorose, erose e
crostose.

CAUSE
• Sensibilizzazione
all’idrocolloide del
presidio, oppure ai suoi
eccipienti
• Sensibilizzazione verso
allergeni (coloranti,
profumi, saponi, lozioni,
conservanti)
POSSIBILE ESITI
• Eritema vescicoloso della
cute peristomale
• Prurito
• Dolore
• Desquamazione
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.A.C.)

Sostituzione del presidio di raccolta
Esclusione dell’uso di sostanze allergizzanti (es.
profumi, saponi, etc.)
Utilizzo di accessori (anelli idrocolloidali, cinture, film
protettivi)
Interventi
Infermieristici
Trattamento
Chirurgico

INFEZIONI
CANDIDOSI
FOLLICOLITE
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA

CANDIDA
 È una infezione causata dal
lievito Candida Albicans.
 La C. Albicans è un
organismo commensale
che si trova nella bocca,
apparato G.I. e vagina.
 È molto comune nelle
persone anziane, individui
immunosoppressi, diabetici
e nei soggetti che ricevono
terapie antibiotiche
prolungate.
 È caratterizzata da lesioni
eritematose con bordi
irregolari e pustolosi
satellite.

FOLLICOLITE
 La Follicolite è una
infiammazione
eritemato-pustolosa del
follicolo pilifero
solitamente causata dallo
Staphylococcus aureus o
Streptococci oppure da
entrambi.
 È il risultato di
frequenti rasature o
sostituzioni di presidio

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
 Lo Pseudomonas Aeruginosa
è un organismo che a volte
viene trovato nell’intestino.
 Può colonizzare ed
infettare ferite ed ulcere,
in particolare nei soggetti
diabetici o allettati.
 È caratterizzato dalla
presenza di lesioni
eritemato-edematose, con
pustolosi ai bordi della
lesione.

LESIONI PROLIFERATIVE
LESIONI
PSEUDO-
VERRUCOSE
DEPOSITI DI
OSSALATI
NEOPLASIA

ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (tessuto di granulazione)
LESIONI PSEUDOVERRUCOSE
Iperplasia epidermica,
Ispessimento simil-
verrucoso con papule e
noduli
Urostomie
Colorazione grigio-
bluastra

DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono
sulla superficie dello stoma
GRANULOMI DA
CORPO ESTRANEO
NODULI
FIBROPRODUTTIVI
ASPECIFICI
Sulla giunzione muco-
cutanea
Sulla semicirconferenza
inferiore della giunzione
muco-cutanea
PSEUDOPOLIPI
INFIAMMATORI
Sulla superficie stomale

CAUSE
• Flogosi cronica
• Traumatismi
• Corpi estranei (spec. filo da
sutura, presenza di cateteri
nelle nefrostomie, e nelle
ureterocutaneostomie, nelle
PEG)
POSSIBILI ESITI
• Emorragie ripetute
• Dolore e bruciore al passaggio
delle deiezioni

Interventi
Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Escissione (spec. in caso di
sanguinamento)
Toccature con Nitrato d'argento
Emostasi in attesa di intervento chirurgico
(in caso di sanguinamento massivo)
Adattamento del diametro nei presidi di
raccolta

Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
19.08.2009
1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da
oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di
proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU).
2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad
intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi
serrata.
3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE
DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.

Ileostomia
(18mm ǿ)
Lesione iperproliferativa
(38mm ǿ)

Lesione prevalente
• LX – Lesione proliferativa
(granulomi, depositi di ossalati,
neoplasie)
Topografia
• La lesione interessa tutti e quattro
i quadranti.
Classificazione
• LX, TV.

Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e
dolore e oggettivi quali il sanguinamento.
L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente
descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a
errata gestione della stomia con foro di diametro
troppo elevato. La continua irritazione di materiale
fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto
iperproliferativo.
Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della
lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della
lesione che ha rilevato: “Materiale inviato:
mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x
0,2; Diagnosi: nessuna documentabile
proliferazione neoplastica nei frammenti in esame.
Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto,
con discreta flogosi essudativa, produttiva ed
angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”.

↓NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel
tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute
causticazioni.
↓INTERVENTO CHIRURGICO: non preso in
considerazione a causa del recente intervento
chirurgico di dilatazione della stenosi.
↑RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA
PLACCA: il diametro del foro della placca è stato
progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla
irritazione delle feci e permettere la regressione del
tessuto iperproliferativo.

19.08.2009 31.08.2009 30.09.2009
28.10.2009 18.12.2009

CONCLUSIONI
Al paziente è stata evitata la possibilità di ricorrere nuovamente ad un
intervento chirurgico, ed anche di utilizzare una tecnica fastidiosa come quella
della causticazione del tessuto di granulazione con Nitrato d’argento.
Il rimodellamento graduale della foro della placca ha consentito al paziente:
1. Permanenza in situ del presidio per almeno due giorni.
2. Riduzione progressiva del tessuto di granulazione.
3. Riduzione progressivo del bruciore/dolore/sanguinamento.
4. Controlli ambulatoriali per il monitoraggio della guarigione.
Inizio
19.08.2009
Fine
18.12.2009

ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE: (DEPOSITI DI OSSALATI)
DEPOSITI DI OSSALATI
Formazione di cristalli
facilitata da urine alcaline,
concentrate o in presenza di
infezione tratto urinario
Depositi cristallini biancastri
sullo stoma e cute
peristomale

ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE: (NEOPLASIE)
NEOPLASIE
Massa neoplastica
alla base dello stoma
o su regione
peristomale
Facilità al
sanguinamento
Fattori predisponenti:
resezione inadeguata

IMMEDIATO
DISTACCO MUCO-
CUTANEO
ULCERE DA PRESSIONE
PYODERMA
GANGRENOSO
PERISTOMALE
TRAUMI
DERMATITE ARTEFATTA

“Non esiste una singola medicazione
adatta a tutti i tipi di ferita né
tantomeno a tutte le fasi di una ferita
stessa…”
T.D. Turner, 1984

MEDICAZIONI AVANZATE
1. La prima medicazione è la placca
da stomia…..
2. È realmente necessario utilizzare
una medicazione avanzata?
3. Se la medicazione è necessaria,
è possibile metterla sotto la
placca?
Nelle lesioni L1 e L2 può bastare
rimuovere la causa (foro troppo
grande, presidio errato, feci troppo
liquide, allergia al presidio), oppure
limitarla (es. malposizionamento)

ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI:
PERDITA DI SOSTANZA (Distacco muco-cutaneo/Suppurazioni ed Ascessi)
CAUSE
• Tecnica chirurgica (problemi nella
suturazione con i fili da sutura)
• Contaminazione intraoperatoria
(pessima preparazione intestinale pre-
operatoria, interventi chirurgici in
urgenza)
• Cute a rischio per fattori concomitanti
(diabete, steroidi, irradiazione)
POSSIBILI ESITI
• Separazione della giunzione
mucocutanea (parziale o totale)
• Drenaggio non completo
• Stenosi della stomia
• Fistole

Irrigazione eseguita precocemente (nelle
colostomie)
Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione
digitale dello stoma per escludere/confermare la
presenza di un tramite fistoloso
Rimozione precoce di alcuni punti di sutura
peristomali
Utilizzo di medicazioni avanzate
Interventi
Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Reintervento con riconfezionamento dello
stoma (difficile!)
Drenaggio della raccolta
Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della
guarigione
PERDITA DI SOSTANZA (Distacco muco-cutaneo/Suppurazioni ed Ascessi)

Cistectomia radicale con UCS
bilaterale.
15.03.2010 UCS dx, necrosi
peristomale, tessuto di necrosi
nella sede del pregresso
drenaggio
Caso clinico: NECROSI TESSUTALE IN URETEROCUTANEOSTOMIA
29.03.2010 Fistolizzazione della
zona peristomale con la zona del
pregresso drenaggio

29.03.2010 Medicazione a zaffo
della lesione con KENDALL KERLIX
(tre volte a settimana)
06.04.2010 Recupero dell’uretere
rimasto beante, tramite
apposizione di nuovi punti di
sutura

15.04.2011 Medicazione con
AQUACEL AG (due volte a
settimana)
04.05.2010 Chiusura della lesione

14.05.2010
U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad
intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL
RETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia di
protezione.
Dopo l’intervento il paziente presenta:
- Assenza di feci dalla ileostomia.
- Vomito.
- All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza
di una interruzione (rotazione dell’ansa).
21.05.2010
Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto
ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione
di ansa ileale e nuovo confezionamento di
ileostomia di protezione.
Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA

1. La rotazione dell’ansa intestinale provoca una
ischemia della stessa. Il forte stato infiammatorio si
riflette sui tessuti circostanti rendendo critica la
sutura chirurgica e la guarigione per prima
intenzione.
2. Tessuto necrotico (fibrina).
3. Eritema di grado severo.
4. Edema – ematoma.

Lesione prevalente
• L4 – Lesione ulcerativa
(fibrinosa/necrotica)
Topografia
• La lesione interessa i quadranti I
– II e III.
Classificazione
• L4, TI – II – III.

24.05.2010.
Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2
FOLDUP 70MM.
Si inizia a vedere materiale purulento
dalla ferita chirurgica.
Detersione della lesione con
abbondante Soluzione Fisiologica.
La lesione viene zaffata con
medicazione antimicrobica AMD Kendall
Kerlix.
COVIDIEN AMD KENDALL KERLIX.
Il presidio viene modellato per
permettere alla medicazione di
drenare il materiale purulento.
Apparecchiamento della stomia a
conclusione della medicazione.
Rinnovo della medicazione ogni 2
giorni.

La lesione come si presenta il 01.06.2010.
La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è
ingrandita.

Lesione prevalente
• L4 – Lesione ulcerativa
(fibrinosa/necrotica)
Topografia
• La lesione si è estesa e adesso
interessa tutti e quattro i
quadranti.
Classificazione
• L4, TV.

La lesione si estende in profondità per
circa 10cm.
La lesione si divide ulteriormente i 3
ramificazioni (fistole).
Fistole.

Anche questa lesione si estende in
profondità per circa 10 cm.
Sede di futura fistolizzazione.

09.06.2010.
Rimozione definitiva dei punti di
sutura.
Detersione con Soluzione
Fisiologica.
Applicazione di granuli di
IODOSORB.
Livellamento della cute
peristomale con pasta protettiva.
Applicazione di AMD Kendall
Kerlix.
Rinforzo della medicazione con
placca idrocolloidale.
Applicazione di DANSAC NOVA 2
FOLDUP CONVEX 55MM.

22.06.2010. Detersione con Soluzione
Fisiologica.
Applicazione di idrofibra con
Argento.
Idrofibra con Ag (Aquacel Ag).
Applicazione di DANSAC NOVA 2
FOLDUP CONVEX 55MM.

Valutazione al 16.07.2010

Valutazione al 03.08.2010
Valutazione al 09.08.2010 Valutazione al 11.08.2010

Valutazione al 18.08.2010 Valutazione al 25.08.2010

CONCLUSIONI
Nonostante la vasta deiscenza della ferita chirurgica siamo riusciti a costruire
una base d’impianto che consentisse di effettuare il trattamento della lesione
con medicazioni avcanzate e permettesse al presidio di raccolta di rimanere in
situ per almeno due giorni.
Le condizioni del paziente assai scadenti (calo ponderale, insufficienza renale,
anemia e diminuzione dei valori degli elettroliti) hanno reso necessario
dapprima un ricovero in Nefrologia e successivamente in Chirurgia dove ha
effettuato la colonscopia (controllo anastomosi colo-rettale) ed immediatamente
dopo l’intervento di ricanalizzazione.
Inizio
14/ 05/ 2010
Fine 29/
05/ 2009

PERDITA DI SOSTANZA (Dermatite Artefatta)
DERMATITE ARTEFATTA
Lesioni
traumatiche
auto-indotte
Distribuzione e
forma atipiche
Andamento
cronico
Consulenza
psichiatrica

PERDITA DI SOSTANZA (Pyoderma Gangrenoso Peristomale)
Malattie Infiammatorie Intestinali
(IBD): Morbo di Crohn - RCU
Neoplasie ematologiche
Artrite reumatoide
Vasculiti
Si tratta di una dermatosi
neutrofila non infettiva1.
Clinicamente ha inizio con delle pustole
sterili che rapidamente progrediscono e si
trasformano in ulcerazioni molto dolorose
e di profondità e diametro variabili,
caratterizzate dal classico bordo violaceo.
Il Pyoderma è spesso caratterizzato da
ricorrenti ulcerazioni cutanee con essudato
muco purulento oppure emorragico.
La diagnosi di Pyoderma Gangrenoso si
basa sulla storia delle malattie del
paziente, sulla tipica presentazione
cutanea, sul reperto istopatologico e sulla
esclusione di altre malattie che possono
avere un aspetto simile. L’eziologia del
Pyoderma Gangrenoso non è stata ancora
chiaramente determinata2.

L.K., FEMMINA DI 40 ANNI;
COLECTOMIA TOTALE PER RCU NEL 2008;
A distanza di circa 20 giorni circa dall’intervento comparsa di piccola deiscenza peristomale seguita da vere e proprie
lesioni ulcerative;
Comparsa di lesioni ulcerative anche agli arti inferiori;
Visita dermatologica;
Biopsia cutanea.
Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)

TRATTAMENTO:
- Somministrazione di Infliximab, poi
sospeso e sostituito dalla Ciclosporina per
incremento della sintomatologia dolorosa;
- Medicazione dell’ulcerazione
peristomale :
- Propil Betaina Poliesanide
(Prontosan);
- Idrofibra con Ag (Aquacel Ag);
- Placca idrocolloidale.
- Medicazione dalla ulcerazione agli
arti inferiori:
- Propil Betaina Poliesanide
(Prontosan);
- Idrofibra con Ag (Aquacel Ag);
- Schiuma di Poliuretano.
2PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE: UN APPROCCIO
INTERDISCIPLINARE
-Militello Gaetano
-- Antonini Mario

Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con
confezionamento di ileostomia.
La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care.
Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura
peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L4, TI-IV.
Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto (DANSAC NOVA 2 55MM FOLDUP).
Antonini M, Militello G, YODERMA GANRENOSO PERISTOMALE: LA MATRICE MODULANTE DI PROTEASI PUÒ RAPPRESENTARE UNA NUOVA
FRONTIERA NEL TRATTAMENTO TOPICO? ATTI CONGRESSO AIOSS, 2011.

CONTROLLO
• Al controllo, dopo la rimozione dei punti
di sutura peristomali, la stomia si presenta al
pari con il piano cutaneo addominale.
• La cute peristomale è integra.
• La paziente sostituisce regolarmente il
presidio di raccolta ogni due giorni senza
problemi di distacco precoce.

La paziente torna presso l’ambulatorio a causa della
comparsa di una ulcerazione peristomale classificabile
secondo SACS L3, TI. Viste le caratteristiche della
ulcerazione che si presenta con bordi violacei, in
associazione a diagnosi di RCU, viene sospettato un
Pyoderma Gangrenoso e, di conseguenza, viene
programmata una biopsia.
La medicazione della lesione viene effettuata con il
seguente schema:
• Detersione della lesione e della cute
peristomale con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.
• Applicazione di Idrofibra con Argento (Aquacel
Ag).
• Sostituzione del presidio convesso con presidio
a placca piana.. Medicazione effettuata
quotidianamente.. Controllo ambulatoriale tre
volte a settimana.

27.07.2011
La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di
tre campioni).
In data 05/08/2011l’ulcerazione cutanea appare
ulteriormente estesa andando ad interessare anche i piani
cutanei sottostanti. La paziente manifesta intenso dolore
durante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10).
Vista la rapida progressione dell’ulcerazione si decide di
sostituire il trattamento topico della lesione con lo schema
seguente:
• Detersione della lesione e della cute peristomale
con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.
• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi
(Promogran).
• Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione
effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale
tre volte a settimana.

13.08.2011
La paziente effettua la visita Gastroenterologica.
Inizia la terapia con DELTACORTENE.
In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta:
NOTIZIE CLINICHE: Pyoderma?
MATERIALE INVIATO: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale.
MACROSCOPICA: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3.
MICROSCOPICA: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide. Nel derma
superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare con associati
numerosi granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica.
DIAGNOSI: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di PYODERMA GANGRENOSO.

La guarigione della lesione viene diagnosticata in data 16.09.2011.
È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressioneverso la
riepitelizzazione completa. Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione della
ulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure di una cicatrice cribriforme.

L’ulcera da pressione è un’area
localizzata di danno della cute e
dei tessuti sottocutanei causata
da forze di pressione, trazione,
frizione, o da una combinazione
di questi fattori, che si forma
normalmente in corrispondenza
di prominenze ossee e la cui
gravità è classificata in stadi.
PERDITA DI SOSTANZA (Lesioni da Decubito)

CAUSE
• Placca convessa che comprime su una
ernia parastomale
• Placca convessa che comprime su una
recidiva tumorale addominale
• Bacchetta
• Cintura
POSSIBILI ESITI
• Ulcerazione cutanea
peristomale più o meno
profonda

Rivalutazione del presidio utilizzato
Rimozione della bacchetta
Rimozione della cintura (o utilizzo di presidi che
amortizzano l’effetto della cintura)
Utilizzo di medicazioni avanzate
Interventi
Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Eventuale riparazione dell’ernia
Eventuale reintervento in caso di recidiva (se
possibile)

PERDITA DI SOSTANZA (Traumi)
Lesioni provocate da
eventi traumatici sullo
cute peristomale

DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI
PSORIASI
ECZEMA
DERMATITE
SEBORROICA

PSORIASI
• È una patologia cutanea
iperproliferativa, a carattere
benigno, caratterizzata da
placche eritematose ben
definite.
• Placche
eritemato/squamose
• Fenomeno di Koebner
(dovuto al trauma continuo
della rimozione del presidio
di raccolta)

ECZEMA
• La parola Eczema deriva da un
termine greco “ἔκζημα” che
significa “gonfiarsi” e si riferisce
all’aspetto “a bolle” che assume
la cute quando è in atto un
processo infiammatorio
eczematoso.
• L’eczema acuto si manifesta,
invece, con una intensa
infiammazione, essudazione e
formazione di vescicole. Con il
tempo le placche diventano più
arrossate, incrostate e
squamose; alcune volte si
presentano delle ragadi come
condizione cronica della
malattia.

DERMATITE SEBORROICA
• La Dermatite seborroica è
un processo eczematoso
che segue un distinto
modello di distribuzione
corporea.
• Le aree colpite sono il cuoio
capelluto, il volto, il torace e
le pieghe cutanee.
• E’ caratterizzata da una
eruzione cutanea
eritematosa, squame
giallastre untuose
(desquamazione pitiriasi
forme furfuracea).

GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
Master di 1° livello
LESIONI CUTANEE DELL’ADULTO E DEL
BAMBINO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Firenze, 17 giugno 2015
LE STOMIE E LE SUE
COMPLICANZE
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11
Empoli
Prof. Laurea in Infermieristica (Inf.ca Clinica Chirurgica –
Inf.ca Specialistica) – Università di Firenze (Sedi Empoli e
Firenze)
mantonini11@alice.it

Gestione delle complicanze precoci e tardive e medicazioni avanzate - Assistenza infermieristica alla persona portatrice di stomia - Firenze 14.11.2012

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Mehr von Mario Antonini

Mehr von Mario Antonini (16)

Gestione delle complicanze precoci e tardive e medicazioni avanzate - Assistenza infermieristica alla persona portatrice di stomia - Firenze 14.11.2012