Rx  basico -  Tudo que voce precisa saber / Interpretação
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Rx basico - Tudo que voce precisa saber / Interpretação

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Interpretação Básica do Rx ...

Interpretação Básica do Rx
Qualidade Técnica
Checklist
Lesões
Sombras
Derrame Pleural
Colapso / Atelectasia
Consolidação
Doenças Pleurais: Placas, Mesotelioma
Cavitações
Insuficiência Cardíaca
Bronquiectasias
Firbrose
Opacificação Miliar
DPOC
Pneumotórax
Alterações hilares
Alterações cardíacas

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Rx basico - Tudo que voce precisa saber / Interpretação Presentation Transcript

  • 1. Chest X-Ray Made Easy Emanuel
  • 2. Interpretação Básica – Rulles to Follow 1. 2. 3. Cheque o nome e a data. Cheque a qualidade técnica do filme Cheque o filme a fundo e liste algumas anormalidades que vc encontrou: 1. 2. 4. 5. Quando vc encontrou as alterações, desenvolva o local de encontro. Decida se está localizado na parede torácica, pleura, etc. Mentalmente, descreva a anormalidade. Quais das categorias a anormalidade está: 1. 2. 3. 4. 6. 7. Sempre complete este estágio. Tentações para parar quando vc encontra a primeira alteração é muito grande e se fizer, vc pode ficar facinado em determinar a causa daquilo e esquecer de olhar o resto do filme Muito branco Muito preto Muito largo No lugar errado Finalmente não esqueça o paciente. É possível e bastante comum que um paciente bastante doente possua um rx de tórax normal. Emanuel Procure a opinião de um radiologista.
  • 3. Qualidade Técnica ► Sempre cheque a qualidade de qualquer filme antes de interpretá-lo. ► Para fazer isto, vc precisa avaliar:      A projeção Orientação Rotação Penetração Grau de inspiração. Emanuel
  • 4. Qualidade Técnica ► Projeção:  Olhe para ver se o filme é AP ou PA.  Filmes em AP são marcados com “AP” pelos radiografistas e filmes em PA não são marcados vistos serem a projeção padrão  Se há dúvida, olha para a escápula. Se a escápula cobrir os campos pulmonares, é pq é AP. Se elas não cobrirem, está em PA. ► Orientação:  Cheque sempre a marcas Left/Right. Não assuma que o coração está sempre à esquerda. Dextrocardia é possível. Emanuel
  • 5. Qualidade Técnica ► Rotação:  Identifique o terço medial das clavículas e selecione um dos processos espinhosos que cai entre as duas.  Os terços mediais das clavículas devem ser eqüidistantes do processo espinhoso.  Se uma clavícula está mais próxima que a outra, então o paciente está rodado e o pulmão naquele lado irá aparecer mais branco. ► Penetração:  Para checar a penetração, olhe para a parte inferior da sombra cardíaca. Os corpos vertebrais devem ser somente visíveis através da sombra cardíaca neste ponto.  Se eles estão claramente visíveis, então o filme está muito penetrado.  Se vc não vê eles todos, então o filme está pouco penetrado. Emanuel
  • 6. Qualidade Técnica ► Grau de Inspiração:  Para julgar o grau de inspiração, conte o número de costelas acima do diafragma.  O centro do hemidiafragma direito deve estar a 5 e 7 costela anteriormente. O final da parte anterior da 6 costela deve estar acima do diafragma assim como porção posterior da 10 costela. Emanuel
  • 7. Estes filmes mostram o efeito da respiração. O primeiro foi tirado durante um esforço respiratório fraco e o filme seguinte foi tirado durante total inspiração. Emanuel
  • 8. Lendo o Rx em PA ► Com a finalidade de achar áreas muito brancas ou pretas, vc precisa olhar o Rx de uma distância de cerca de 1,2m e depois observar mais de perto. ► Pesquise o Check List (slide seguinte) de uma distância de 1,2m e depois observe-os novamente de perto. Emanuel
  • 9. Lendo o Rx em PA – Check List 1. Campos Pulmonares: 1. 2. 3. 2. Eles devem ser de igual transparência. Tente identificar a fissura horizontal (1) e checar a sua posição. Ela deve correr do hilo até a linha axilar média ao nível da 6 costela. Se ela estiver deslocada, pode ser um sinal de colapso do pulmão. Procure por qualquer discretas ou generalizadas opacidades Olhe para o hilo: 1. 2. O hilo esquerdo (2) deve estar posicionado acima do direito (3) e esta diferença não deve ser maior que 2,5 cm. Compare a forma e a densidade do hilo. Eles devem ser côncavos e Emanuel possuir aparência similar
  • 10. Lendo o Rx em PA – Check List 3. Cheque o coração: 1. 2. 4. Cheque se o coração está com a forma normal e o seu diâmetro máximo deve ser menor que a metade do diâmetro da caixa torácica. Cheque se não há áreas hipotransparentes na sombra do coração. Cheque o resto do mediastino: 1. 2. 3. A margem do mediastino deve estar livre, embora alguma nebulosidade seja aceitável no ângulo entre o coração e o diafragma, nos ápices e no hilo direito. Uma opacificação de qualquer outra margem do mediastino sugere um problema no pulmão adjacente (colapso ou consolidação) Verifique também o lado direito da traquéia. A margem lateral da traquéia deve possuir espessura menor que 2-3 mm. Emanuel
  • 11. Lendo o Rx em PA – Check List 5. Verifique os diafragmas: 1. 2. 6. O diafragma direito deve ser mais alto que o esquerdo e pode ser lembrando ao pensar que o coração está empurrando o diafragma esquerdo para baixo. Esta diferença não deve ser maior que 3 cm. A margem do diafragma deve ser aplainada. O ponto mais alto do diafragma direito deve ser no meio do campo pulmonar direito e o ponto mais alto do esquerdo deve ser um pouco mais lateral em relação ao direito. Verifique os ângulos costofrênicos: 1. Eles deve ser bem definidos e Emanuel devem formar ângulos agudos.
  • 12. Lendo o Rx em PA – Check List 7. Verifique a traquéia: 1. 2. 8. Verifique os ossos: 1. 2. 3. 9. Ela deve estar centralizada, mas um leve desvio para direita em volta do arco aórtico é normal. Se a traquéia foi deslocada, então deve-se considerar um problema no mediastino ou uma patologia em um dos pulmões. Aproxime-se do filme e olhe as costelas, escápula e vértebras. Siga as margens de cada osso individual e procure por fraturas. Procure por áreas de opacidade dentro de cada osso e compare a densidade dos ossos que devem ser as mesmas em ambos os lados. Tecidos Moles: 1. Procure por qualquer alargamento Emanuel das áreas de tecidos moles.
  • 13. Lendo o Rx em PA – Check List 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cheque os pulmões (mesma transparência bilateralmente) ; Observe o hilo (côncavos e aparência similar bilateralmente); Cheque o coração (tamanho e opacificações borrando suas bordas); Cheque o resto do mediastino (margens e borda lateral direita da traquéia); Verifique os diafragmas (diferença de alturas e velamento de suas bordas); Verifique os ângulos costofrênicos (livres e afiados); Verifique a traquéia (desvios); Verifique os ossos (fraturas e opacidades); Tecidos Moles (alargamentos e coleções de ar). Emanuel
  • 14. Lendo o Rx em Perfil ►O Rx em perfil pode ser tirado de qualquer lado do paciente, não prejudicando o estudo. ► É sugerido olhar o filme sempre do mesmo jeito. Sugerimos sempre vê-lo com a coluna vertebral do lado direito e a parede torácica anterior do lado esquerdo. ► A partir desse momento, cheque:  O nome e a data  Identifique os diafragmas. Emanuel
  • 15. Lendo o Rx em Perfil - Checklist ► Diafragmas:  O hemidiafragma direito (1) pode ser visto passando por todo o tórax e identificado claramente cruzando através da borda do coração.  O hemidiafragma esquerdo (2) parece desaparecer quando ele alcança a borda posterior do coração.  Um outro método para identificar os diafragmas é olhar a bolha de ar do estômago (3). O diafragma que está logo acima dela é o diafragma esquerdo (2). Emanuel
  • 16. Lendo o Rx em Perfil - Checklist ► Campos pulmonares:  Compare a aparência dos campos pulmonares acima e em frente ao coração em relação àqueles atrás dele. Eles deve possuir densidade igual.  Verifique se não há qualquer lesão em qualquer campo. Emanuel
  • 17. Lendo o Rx em Perfil - Checklist ► Espaço retroesternal:  Olhe cuidadosamente para o espaço retroesternal (4).  Uma massa anterior irá obliterar este espaço, tornando-o branco. ► Fissura horizontal e oblíqua:  Cheque a posição da fissura horizontal (5).  Ela corresponde uma linha parcamente branca que deve passar horizontalmente do centro do hilo até a parede torácica anterior.  Cheque a fissura oblíqua (6) que deve passar obliquamente e inferiormente da vértebra T4/T5, através do hilo, acabando no terço anterior do diafragma. Emanuel
  • 18. Lendo o Rx em Perfil - Checklist ► Hilos:  Cheque a densidade dos hilos (7).  Uma massa hilar pode tornar hilo mais branco que o usual. ► Diafragmas:  Cheque a aparência dos diafragmas.  A presença de derrame pleural irá causar uma obliteração do ângulo costofrênico tanto anteriormente ou posteriormente. Emanuel
  • 19. Lendo o Rx em Perfil - Checklist ► Verifique os corpos vertebrais:  Eles devem ficar mais translucentes (hipertransparentes) quanto mais inferiormente.  Verifique se eles possuem a mesma forma, tamanho e densidade.  Procure por um colapso de vértebra(s) que aparece significativamente mais hipo/hipertransparentes que os outros corpos Emanuel adjacentes.
  • 20. Localizando Lesões ► ► Para localizar acuradamente uma lesão na radiografia de tórax vc precisa dos filmes em ambas as projeções. Primeiramente, observa o filme em PA:  A posição da lesão pode ser descrita em termos de zonas.  A zona superior posiciona-se acima da borda anterior direita da segunda costela.  A zona média localiza-se entre a borda anterior direita da segunda e quarta costela.  A zona inferior localiza-se entre a borda anterior direita da quarta costela e do diafragma.  Embora seja muito descritivo, ela não nos dá informação de localização em termos de lobos. Emanuel
  • 21. Localizando Lesões ► Observa agora o filme em perfil:  Identifique a fissura oblíqua. Se a lesão localizase abaixo dessa fissura, então ela deve estar localizada no lobo inferior.  Se a lesão localiza-se acima à fissura oblíqua, então ela pode localizar-se tanto no lobo superior ou médio. Emanuel
  • 22. Neste filme em PA, observa-se que a lesão (seta) está localizada acima da fissura horizontal (1). Emanuel
  • 23. Neste filme em perfil, verifica-se que a lesão (seta) localiza-se acima da fissura oblíqua (1) e acima da fissura horizontal (2). Portanto, ela está localizada no lobo superior direito. Emanuel
  • 24. O Coração – Composição das Sombras Olhe para a borda direita do coração e vá percorrendo-a desde o diafragma. ► Do diafragma ao hilo, a borda direita do coração é formada pela margem do átrio direito (1). ► Partindo superiormente do hilo, esta margem é formada pela veia cava superior (2). ► Emanuel
  • 25. O Coração – Composição das Sombras Siga a borda esquerda do coração a partir do diafragma. ► Do diafragma ao hilo esquerdo, este borda consiste o ventrículo esquerdo (3). ► A borda do ventrículo esquerda é côncava na parte inferior do hilo esquerdo e consiste do apêndice atrial esquerdo (4). ► Esta concavidade é perdida quando o átrio esquerdo é aumentado, levando a um estreitamento da borda esquerda do coração e, algumas vezes, desenvolve uma convexidade neste ponto. Ao nível do hilo esquerdo, esta borda é forma pela artéria pulmonar (5) e Emanuel acima está o arco aórtico (6). ►
  • 26. O Coração – Composição das Sombras ►O filme em projeção lateral também é muito útil. ► A borda posterior do coração é feita pelo ventrículo esquerdo(7) e a outra borda (anterior) pelo ventrículo direito (8). Emanuel
  • 27. O Coração – Composição das Sombras ► Para identificar se uma lesão está na valva mitral ou aórtica desenhe uma linha imaginária do ápice do coração em direção ao hilo. Se a valva anormal está sobre esse linha, então é aórtica, se abaixo, mitral. Emanuel
  • 28. Campos Pulmonares Causas de hipotransparências Emanuel
  • 29. Derrame Pleural ► Se vc ver uma área hipotransparente na base do pulmão, então as possíveis causas são:  Derrame pleural;  Um hemidiafragma elevado  Área de consolidação ou colapso. Emanuel
  • 30. Derrame Pleural – Determinação das Causas 1. Olhe atentamente para a textura da consolidação: 1. 2. Olhe para a forma da borda superior do opacificação: 1. 3. Consolidação geralmente causa uma opacidade heterogênea tipicamente com a presença de broncograma aéreo. Se for líquido, será observado um menisco, dessa forma, a borda superior de um derrame pleural será côncavo Para diferenciar derrame pleural de elevação do hemidiafragma olhe novamente na forma da borda superior: 1. A borda superior de um derrame pleural terá um pico muito mais lateralmente que o seria esperado que o diafragma fizesse. Emanuel
  • 31. Derrame Pleural – Determinação das Causas 4. Procure por deslocamentos mediastinais, pois pode ser difícil diferenciar derrame pleural de colapso pulmonar: 1. 2. 5. Colapso geralmente causa deslocamento mediastinal em direção ipsilateral, então a falta do deslocamento sugere a presença de um derrame pleural. Lembre que um colapso pode acompanhar-se de um derrame pleural, então,embora a falta de deslocamento do mediastino sugira derrame, sua presença não o exclui. Se vc identificar um derrame pleural, procure por suas causas: 1. 2. 3. Verifique o tamanho do coração (olhe o hilo para ver se está alargado) Procure por partes visíveis dos pulmões a procura de massas óbvias e cheque os ossos por sinais de metástases. Olhe atentamente para o ápice dos pulmões a procura de tumores e TB. Emanuel
  • 32. Emanuel
  • 33. Colapso Pulmonar ► Colapso pulmonar é uma importante causa de hipotransparência no Rx. ► Colapso pulmonar leva à perda de volume do pulmão acometido de forma que os pontos normais de referência estarão distorcidos. ► Para diagnosticar colapso pulmonar, procure por estes sinais (slide seguinte) para certificar-se se eles estão na posição correta ou não. Emanuel
  • 34. Colapso Pulmonar – Sinais no Rx em PA 1. Olhe para os campos pulmonares: 1. 2. Observe os diafragmas: 1. 3. O pulmão direito deve ser maior que o esquerdo – se não, suspeite de um área do pulmão direito colapsado. O diafragma direito deve estar posicionado mais alto que o esquerdo. Colapso no pulmão esquerdo pode distorcer isso. Observe a fissura horizontal: 1. 2. A fissura horizontal à direita deve correr do centro do hilo até o nível da 6 costela na linha axilar média. Se a fissura horizontal está deslocada para cima, sugere colapso do lobo superior e, se deslocada para baixo, colapso do lobos inferiores. Emanuel
  • 35. Colapso Pulmonar 4. Observe o coração: 1. 2. 3. 5. O coração deve está precisamente posicionado na linha média com 1/3 para direita e 2/3 para esquerda. O coração estará desviado para o lado colapsado. As bordas do coração devem ser distingüíveis. Se o pulmão adjacente ao coração está colapsado, então a borda direita do coração aparecerá borrada, indicando colapso do lobo médio do pulmão direito e se a borda esquerda está opacificada, indica colapso do segmento lingular. Observe a traquéia: 1. 2. A traquéia deve estar centrada. Colapso dos lobos superiores esquerdo ou direito irá puxar a traquéia em direção à área colapsada. Emanuel
  • 36. Emanuel Cheque a posição das fissuras horizontais e oblíquas. Qualquer deslocamento da sua posição normal sugere colapso. Existe uma área de hipotransparência na zona superior do pulmão direito (1). A fissura horizontal está elevada. Existe uma aparente massa na porção superior do hilo direito. A traquéia está desviada para a direita (2) e as costelas sobre a área de hipotransparência estão mais próximas que o normal.
  • 37. No mesmo paciente do caso anterior, visualiza-se neste filmes em perfil uma opacidade hipotransparência na porção mais superior do tórax, indicado colapso do lobo superior. Emanuel
  • 38. Colapso do lobo médio direito. O hemidiafragma direito pode estar levemente elevado (1) e a fissura horizontal(2) pode estar inferiorizada. A parte superior da zona inferior pode ter uma região de hipotransparência grosseira (3) de forma que sua borda direita é indistingüível. Isto é mais fácil para detectar no perfil (slide seguinte). Emanuel
  • 39. Colapso do lobo médio direito. No mesmo paciente do caso anterior, observase nessa projeção em perfil uma área triangular de hipotransparência com seu ápice no hilo (4) e sua base entre o esterno e o diafragma(5). Emanuel
  • 40. Colapso do lobo inferior direito. Existe uma região de hipotransparência acima do diafragma(1) causando a perda do seu contorno. Emanuel
  • 41. Colapso do Lobo inferior direito. Na projeção em perfil, existe uma região triangular na porção posterior-basal dos campos pulmonares. Emanuel
  • 42. Colapso do lobo superior esquerdo. Relembre que a maior parte do lobo superior esquerdo repousa por cima do lobo inferior. Quando ele colapsa, isto causa opacificação grosseira que aparece por sobre todo o pulmão esquerdo. Emanuel
  • 43. Colapso do lobo superior esquerdo. Na projeção em perfil, uma área de hipotransparência pode às vezes ser vista na porção mais superior do pulmão esquerdo(1). Emanuel
  • 44. Colapso do lobo inferior esquerdo. O lobo inferior esquerdo colapsa por trás do coração. O campo pulmonar esquerdo aparece mais hipertransparente que o normal e a borda esquerda do coração aparece mais hipotransparente que o normal. Se você olhar cuidadosamente, você pode observar uma opacidade triangular atrás do coração (1). Emanuel
  • 45. Colapso do lobo inferior esquerdo. Na projeção lateral, você pode ver uma opacidade triangular no canto posterior dos campos pulmonares (2) e os corpos vertebrais aparecer mais hipotransparentes. Emanuel
  • 46. Pneumonectomia - Sinais ► ► 1. A pneumonectomia é uma outra causa de hipotransparência dos pulmões. Uma causa muito rara de aparência similar é extensiva hipoplasia or agenesia congênita de um dos pulmões. Mediastino: 1. 2. 2. Observe primeiro a traquéia que deve estar deslocada para o lado da pneumonectomia. Depois, observe as bordas do coração. Com a pneumonectomia, o coração é freqüentemente tão deslocado que sua borda não é mais visível. Pulmão oposto: 1. Observe o pulmão oposto à pneumonectomia. Como o mediastino está desviado, o pulmão contralateral está hiperinsuflado e aparece mais hipertransparente que o normal. Emanuel
  • 47. Colapso Pulmonar 3. Observe as bordas da opacidade: 1. Vc não deverá ver a borda superior do diafragma no lado da pneumectomia. 4. Observe as costelas: 1. Se o paciente tiver uma pneumectomia, as costelas deverão ter sido removidas durante a cirurgia ou cortadas. Então observe por qualquer deformidade nas costelas ou verifique a ausência de qualquer costela que ajudará a confirmar o diagnóstico. 2. A costela mais afetada é a 5º. Emanuel
  • 48. Pneumectomia à esquerda. O hemitórax esquerdo está velado, o mediastino deslocado para o lado da operação e parte do pulmão direito está “herniado” para o lado esquerdo, dando um escurecimento maior no ápice (seta) em comparação com a base. Emanuel
  • 49. Consolidação ►A consolidação é uma outra causa de área hipotransparente. ► Primeiro, olhe para a natureza da sua densidade e suas bordas. Se é uniforme e com bordas bem demarcadas, é mais provável ser uma área de colapso ou derrame pleural. ► Se a opacificação não é uniforme e as bordas não são bem demarcadas, as possibilidades são:  Consolidação  Fibrose  Alguma condição infiltrativa Emanuel
  • 50. Consolidação – Passos para o Diagnóstico 1. Observa atentamente a natureza da opacidade: 1. Na consolidação, os espaços alveolares tornam-se cheios de líquido, tornando-os hipotransparentes assim como as vias aéreas retém ar, fazendo elas aparecer hipertransparentes. 2. Se você observa uma consolidação de perto, você pode distinguir as pequenas vias aéreas hipertransparentes contra um fundo hipotransparente – broncograma aéreo. Emanuel
  • 51. Emanuel
  • 52. Placas de Asbestose ► ► 1. Placas pleurais representam áreas de espessamento pleural causada por fibras de asbesto. Espessamento pleural isolado é uma causa de hipotransparência e pode ser difícil de diferenciar de opacidades pulmonares; Observe os campos pulmonares de ambos os pulmões: 1. 2. Espessamento pleural é fácil identificar na periferia onde ele aparece como uma linha espessada cercando a margem do pulmão. Se vc pode identificar uma área de espessamento pleural, então é mais provável que as outras áreas de hipotransparência sejam placas superpostas aos campos pulmonares. Emanuel
  • 53. Placas de Asbestose 2. Posição das placas: 1. 3. Olhe cuidadosamente a posição das placas. Se as placas segue estruturas intrapulmonares (ex.: um lobo de um pulmão), então elas podem ser originadas do próprio pulmão. Se ela cruza estruturas, então é mais provável ser pleural. Distribuição das placas: 1. 2. 3. Compare a posição das placas com as linhas anterior das costelas. Placas de asbetos são mais comumente vistas ao longo das linhas anteriores das costelas. As placas pleurais são mais prevalentes no terço médio. Elas tendem a poupar as zonas superiores e ângulos costofrênicos. Olha atentamente para ambos os pulmões. As placas pleurais são usualmente bilaterais e vc deve ter cuidado em fazer este diagnóstico quando observá-las em apenas um pulmão. Emanuel
  • 54. Placas de Asbestose 4. Observe os diafragmas: 1. Placas pleurais ao longo do diafragma são freqüentemente calcificadas. Se você observar densas linhas hipotransparentes (cálcio) ao longo do diafragma, isto implica que as placas pleurais estão presentes. 5. Observe as placas: 1. As placas são irregulares por natureza. 6. Observe Rx antigos: 1. Placas pleurais crescem vagarosamente e provavelmente estarão visíveis em Rx anteriores. Emanuel
  • 55. Placas pleurais. Este filme pertence a um homem de 63 anos admitido por hemorragia gastrointestinal que tinha sido exposto ao asbesto. Você pode observar múltiplas placas pleurais calcificadas no interior da parede torácica. Emanuel
  • 56. Mesotelioma ► 1. A opacificação que o mesotelioma causa terá as mesmas características daquelas de causa pleural. A origem: 1. 2. 2. Olhe atentamente ao crescimento da opacificação e determine se ela segue os limites do pulmão. Se não segue, então este opacificação hipotransparente deve ser de origem pleural. As margens: 1. 2. Observe as margens da opacificação. Se elas são lobulares, sugere malignidade. Observe a margem superior da opacidade, que vai fazer o grande diferencial de derrame pleural. Um derrame pleural seria muito improvável se a margem superior fosse lobular e nenhum menisco fosse visto. Emanuel
  • 57. Mesotelioma. Este Rx pertence a um homem de 72 anos que desenvolve dor no peito de forte intensidade. Ele mostra a característica típica de um mesotelioma como uma massa pleural margens irregulares e lobuladas (seta) associado a redução do volume do hemitórax e comprimento das costelas. Emanuel
  • 58. Lesão em moeda ►O termo “lesão em moeda” é usado para descrever uma discreta área hipotransparente situada dentro de um campo pulmonar. Não necessita ser estritamente circular. ► A grande preocupação é que pode representar um carcinoma. Outras possibilidades são:  Consolidação  Abscesso  Anormalidade pleural Emanuel
  • 59. Lesão em moeda - Passos 1. As margens: 1. 2. Áreas de calcificação: 1. 2. 3. Uma margem irregular, espiculada ou lobulada sugere malignidade Estas áreas seriam densas (as mesmas do osso) e, obviamente, mais densa que a própria lesão. A calcificação é rara em lesões malignas e apontaria para diagnósticos alternativos. Natureza da lesão: 1. 2. 3. Se a lesão está cavitando, então o centro deve ser mais escuro que as bordas. Procure por broncogramas áereos. Procure por outras lesões em moeda. A presença de mais de uma sugere extremamente doença metastática. Emanuel
  • 60. Lesão em moeda - Passos 4. Periferia: 1. 5. Resto do filme: 1. 6. Procure por anormalidades na periferia. Um tumor pode causar problemas distal a lesão primária como uma infecção causando consolidação e uma área de colapso. Olhe atentamente para o resto do filme. Tumores malignos pode estar associados com linfadenopatia mediastinal ou metástase óssea. Filmes antigos: 1. Compare com filmes antigos. Tumores crescem, então se uma lesão não alterou de tamanho por pelo menos 2 anos ou mais, pode-se dizer que não é maligno. Emanuel
  • 61. Lesão em moeda. Este é um filme pré-op de um homem de 65 anos fumante. Existe uma massa no lobo superior esquerdo com uma borda bem definida, discretamente lobulada. Isto é um carcinoma. Emanuel
  • 62. Lesão Pulmonar Cavitada ► 1. Algumas lesões em moeda podem cavitar. Centro da lesão: 1. 2. 2. Projeção em perfil: 1. 3. Observe o centro da lesão e compare com a periferia. Se o centro é mais escuro, sugere cavitação. Procure por um nível líquido, como uma linha horizontal dentro da lesão. Existirá uma líquido hipotransparente abaixo da linha e hipertransparente acima (ar). Observe um filme em perfil. Cavidades e líquidos são freqüentemente mais fáceis de serem vistos nessa projeção, especialmente quando eles estão em posição posterior ou inferior. Filmes anteriores: se a lesão é bastante antiga, pode ser possível ver a cavidade se desenvolvendo Emanuel
  • 63. Lesão Pulmonar Cavitada ► Se vc diagnosticou uma lesão cavitada:  Observe a parede da cavidade. Alguns autores dizem que as paredes da cavidade são grossas (> 10 mm) quando a lesão é uma neoplasia e finas (< 5 mm), quando um abscesso.  Observe atentamente para o interior da cavidade. Se parece existir uma bola branca no seu interior é característico de aspergiloma, que é um raro achado. Emanuel
  • 64. Cavitação pulmonar. Este filme pertence a um homem de 55 anos com longa história de abuso de álcool que desenvolveu febre, tosse e adinamia. Observe uma área hipotransparente no zona superior do pulmão direito com a formação de uma cavidade com parede espessa que contém ar e nível líquido (seta). Este é um abscesso pulmonar. Emanuel
  • 65. Insuficiência Cardíaca Esquerda ► 1. Se vc suspeita de insuficiência cardíaca como causa de uma opacificação generalizada ou localizada, então: Compare os vasos: 1. 2. 3. 4. 5. Compare os vasos localizados no lobo superior e nos lobos inferiores. Escolha um vaso no lobo superior e outro no lobo inferior com distâncias similares ao hilo e compare suas espessuras. Os superiores devem ser mais estreitos que os inferiores. Se os vasos são da mesmo tamanho ou o do lobo superior é mais largo, então existe um inversão do fluxo sangüíneo – o primeiro sinal de insuficiência cardíaca. NOTA: Observe que esta regra só vale para filme tirados em posição ortostática, pois na posição supina, os desvio do fluxo para os lobos superiores é normal. A inversão do fluxo sangüíneo para os lobos superiores deve-se à Emanuel baixa vasoconstrição ateriolar secundária à hipóxia alveolar.
  • 66. Insuficiência Cardíaca Esquerda 2. Tamanho do coração: 1. Observe o tamanho do coração. A presença de dilatação do ventrículo esquerdo é fortemente sugestiva de insuficiência cardíaca. 3. Linhas B de Kerley: 1. Procure pelas linhas B de Kerley. Elas são causadas por edema dos septos interlobulares. 2. Elas são horizontais, sem bifurcação, hipotransparentes, melhores vistas na periferia do pulmão logo acima do ângulo costofrênico. Emanuel
  • 67. Insuficiência Cardíaca. Este paciente possuía previamente um bypass coronariano. Você pode observar que o coração está aumentado, linhas B de Kerley são vistas na periferia de ambas as bases do pulmão e Emanuel os vasos dos lobos superiores estão dilatados e proeminentes (seta). Existe ainda um pequeno derrame pleural.
  • 68. Linhas B de Kerley. Nesta imagem magnificada da base pulmonar direita mostra as linhas septais horizontais mais claramente (seta). Emanuel
  • 69. Bronquiectasias - Sinais 1. Opacificação em anel: 1. 2. 3. 2. Essas opacificações parecem como anéis e são do tamanho de até 1cm em diâmetro. Eles podem ser únicas, mas usualmente ocorrem em grupos, dando uma aparência de faveolamento ou em “cacho-de-uvas”. Elas representam brônquios doentes vistos no final. Opacificações em linhas paralelas (“tramline shadows”): 1. 2. Procure por elas indo para a periferia dos pulmões. Elas consistem de duas grossas linhas em branco saparadas por preto. É comum você encontrar linhas próximas ao hilo de um rx normal. Entretanto essas opacificações em linhas paralelas são grossas e não necessariamente próximas ao hilo, correspondendo a brônquios doentes vistos no seu final. Emanuel
  • 70. Bronquiectasias - Sinais 3. Opacificações tubulares: 1. Estas são opacificações sólidas e compactas medindo até 8 mm de largura. 2. Elas representam brônquios preenchidos por secreções no seu final. 3. Elas não são comuns, mas sugerem bronquiectasias. 4. Opacificações em “dedo-de-luva”: 1. Elas representam um grupo de opacificações tubulares vistas de frente, parecendo os dedos de uma luva. Emanuel
  • 71. Bronquiectasias Este filme mostra uma área localizada de bronquiectasias no lobo inferior direito que foi resultado de uma infecção anterior. No lobo inferior direito, você pode ver típicas opacificações em anel, dando uma aparência de “cacho-de-uvas” (1) como também opacificações em linhas paralelas (2). Emanuel
  • 72. Fibrose 1. 2. Olhe para Rx anteriores, pois a fibrose é um processo crônico, que se presente anteriormente, o achado atual é muito mais provável de ser fibrose Distribuição da opacidade: 1. 2. 3. 3. Observar a distribuição pode ajudar a diferenciar fibrose de edema, já que este é basal e bilateral. Opacificações bilaterais e basais podem ser tanto edema ou fibrose. Opacificações na zona média ou apicais é mais provável de ser fibrose. Observe o tamanho dos pulmões: 1. 2. Fibrose pode causar redução dos pulmões, o que não corresponde ao edema ou consolidação. A presença de pequenos pontos nos pulmões sugere fortemente fibrose Emanuel
  • 73. Fibrose 4. Observe a posição do mediastino: 1. 2. 5. Já que a fibrose causa diminuição dos pulmões, ela irá puxar o mediastino em direção ao lado da fibrose. Deslocamento do mediastino em direção ao lado da fibrose é altamente sugestivo de fibrose. Observe a natureza da opacificação: 1. 2. 3. Fibrose pulmonar mostra opacificações reticulo-nodulares que simplesmente significa uma rede de linhas que se combinam para formar opacificações nodulares a anelares com cerca de 5 mm em diâmetro. Algumas vezes, essa rede de linhas é bastante fina, dando uma aparência de “vidro-fosco”, semelhante a um fino véu sobre os pulmões. Com a evolução da fibrose, observa-se uma aparência mais grosseira, que é conhecido como faveolamento. Emanuel
  • 74. Fibrose 6. Observe a borda do diafragma e coração: 1. Ambos podem aparecer borrados se a fibrose está presente. 7. Observe as marcas vasculares: 1. Elas se tornam menos distintas em áreas de fibrose. Isto acontece devido ao desenvolvimento de numerosas áreas de colapso do pulmão. Emanuel
  • 75. Fibrose pulmonar. Este pct possui alveolite fibrosante criptogênica. Observe finas opacificações reticulonodulares que se estendem de maneira característica para a linha axilar de cada hemitórax. O volume pulmonar diminui com a progressão da fibrose, afetando os lobos inferiores. A fibrose pode tornarse mais proeminente, evoluindo para o faveolamento, que consiste de numerosas opacificações em anel. Emanuel
  • 76. Opacificação Miliar ► 1. Na opacificação miliar, os pulmões apresentam aspecto mosqueado. Isso pode ser devido à opacificação miliar ou uma aparência de “vidrofosco”. Você precisa, primeiro, distinguir os dois. Distribuição da opacificação: 1. Observe a distribuição da opacificação na periferia. Se a opacificação está presente na periferia então está muito provável de ser patológico, pois, algumas vezes, os vasos podem mimetizar um infiltrado intersticial, mas isto só ocorre no centro dos campos pulmonares. Emanuel
  • 77. Opacificação Miliar 2. Natureza e número de opacidades: 1. Observe de perto o Rx. Na opacificação miliar, elas devem aparecer bastante discretas 2. Se a opacificação é miliar, elas devem possuir densidades e tamanhos similares. 3. Se a opacificação é devido a um infiltrado em vidrofosco, então a densidade e tamanho irão variar. 3. Base pulmonar: 1. Observe as bases pulmonares. A anatomia normal da base pulmonar deve ser visível na opacificação miliar, mas pode estar borrada na opacificação em vidrofosco. Emanuel
  • 78. Opacificação Miliar Se você reconhece a opacificação como miliar, então procure pistas para sua causa. As possibilidades mais prováveis são: ►    1. 1. 2. TB Sarcoidose Metástase miliar. Altas densidades (muito branco) indica mais ser devido a pneumoconioses ou TB calcificada. Densidades menores pode ser metástases secundárias, sarcoidose ou outra causa de mosqueteamento miliar. Observe a distribuição: 1. A opacificação miliar por TB é mais proeminente nos ápices, enquanto na sarcoidose é mais predominante na região perihilar e terços médio do pulmão. 2. Já a metástase miliar, a predominância é nos terços inferiores dos pulmões. Observe a densidade: 2. 3. Olhe o resto do Rx: 1. 2. Procure por sinais de outras doenças. Observe o hilo. Alargamento unilateral do hilo sugere TB, enquanto bilateral sugere sarcoidose. Emanuel
  • 79. Opacificações miliares. Este filme pertence a um homem de 32 anos com imunodeficiência. Ele mostra a típica opacificação miliar característica de TB. Emanuel
  • 80. Emanuel Opacificação Miliar.
  • 81. Campos Pulmonares Causas de hipertransparências Emanuel
  • 82. DPOC ► Quando procurar por causas de hipertransparências bilaterais, você deve: observar a penetração:  Olhe os corpos atrás do coração. Lembre que em um bom Rx, os corpos vertebrais tornam-se difíceis de ver por trás da sombra cardíaca. Se eles são claramente vistos no filme, então ele é está muito penetrado. ► DPOC está associado a aumento dos pulmões devido ao aprisionamento de ar e ao desenvolvimento de bolhas. Para isso, siga os passos do slide seguinte para determinar se é DPOC ou não. Emanuel
  • 83. DPOC - Sinais 1. Conte o número de costelas que você vê anteriormente: 1. 2. Observe a forma do diafragma. 1. 2. 3. Se os pulmões estão aumentados, você deverá contar mais que 7 costelas anteriormente. Na DPOC, os diafragmas estão retificados ou até mesmo aprofundados. NOTA: Este sinal é mais confiável de hiperexpansão pulmonar que contar costelas. Observe a forma do coração: 1. 2. 3. O tórax aumentado na DPOC parece ao Rx alongar e estreitar o coração, elevando a borda inferior. O coração, em vez de estar sobre o diafragma, parece estar pêndulo. Ele também aparecerá pequeno a menos que haja alguma insuficiência cardíaca. Emanuel
  • 84. DPOC 4. Procure por bolhas: 1. 2. 5. Elas são áreas hipertransparentes do pulmão, usualmente redondas, cercadas por finas opacidades lineares. As bolhas comprimem o pulmão normal e distorcem a vasculatura circunjacente. Então, para procurar por bolhas, procure por áreas de distorção da arquitetura vascular. Observe a distribuição das marcas vasculares pulmonares: 1. 2. Os pulmões hipertransparentes da DPOC são devidos a diminuição das marcas pulmonares vasculares. As marcas vasculares pulmonares estão reduzidas bilateralmente e espalhadas em linhas retas partindo do hilo, começando grossas, mas terminando a 2/3 da periferia – poda periférica. Emanuel
  • 85. DPOC. Ambos os pulmões aparecem hipertransparentes e aumentados de volume. Os hemidiafragmas estão retificados e existem bolhas no terço médio de ambos os hemitórax. Poucos vasos sangüíneos são visíveis na periferia, especialmente no 1/3 médio e superior, mas as artérias pulmonares estão alargadas centralmente, consistente com desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar secundária. Emanuel
  • 86. Pneumotórax ►A ausência das mascas vasculares pulmonares fazem o pulmão aparecer hipertransparente. ► Opacificações vasculares irão desaparecer se o pulmão for substituído por ar, sendo as causas:     Pneumotórax Bolhas Doença cística do pulmão Tromboembolismo pulmonar, quando os vasos estão desprovidos de sangue. Emanuel
  • 87. Pneumotórax – Sinais 1. Observe as margens pulmonares: 1. 2. 2. Observe o mediastino: 1. 3. No pneumotórax, você verá a mergem do pulmão, que não é normalmente vista. Observe cuidadosamente para o ápice onde o ar acumulará primeiro. Procure pela margem pulmonar. Às vezes, rodar o Rx de posição pode facilitar. Deslocamentos óbvios do mediastino em direção oposta à área de hipertransparência sugere que um pneumotórax hipertensivo está se desenvolvimento. Observe o restante do pulmão: 1. Bolhas pulmonares é menos provável caso o resto do pulmão é normal Emanuel
  • 88. Pneumotórax – Sinais 4. Bolha x Pneumotórax: 1. Se você observa marcas vasculares cruzando a áreas de hipertransparência, então é mais provável que seja bolha. 2. Se você ver marcas vasculares perifericamente à área de hipetransparência, então também é mais provável que seja bolha. 5. Solicite um Rx em Expiração: 1. Na expiração, os pulmões ficam menores, então um pneumotórax aparecerá maior. Emanuel
  • 89. Pneumotórax Este paciente teve um pneumotórax à esquerda com colapso do pulmão esquerdo. Você pode ver a margem pulmonar (seta). Emanuel
  • 90. Pneumotórax hipertensivo. Em inspiração, o pulmão esquerdo está completamente colapsado, mas o mediastino está centralizado. Emanuel
  • 91. Pneumotórax hipertensivo. Em expiração, o ar aprisionado no pulmão direito sobre pressão positiva comprime o coração e o pulmão esquerdo para a esquerda. O retorno cardíaco está obstruído. Emanuel
  • 92. Embolismo Pulmonar ► 1. Lembre-se de primeiramente checar a qualidade do filme, pois as mudanças de densidade causadas por um êmbolo pulmonar são bastante sutis. Procure por sinais de DPOC ou pneumotórax: 1. 2. Vc deve primeiramente excluir essas patologias, pois são causas comuns de hipertransparências Características da área de hipertransparência: 1. 2. 3. Determine se a área de hipertransparência está localizada ou espalhada Um êmbolo no interior de uma artéria pulmonar irá afetar somente os segmentos supridos por aquela artéria e não será a causa de alterações difusas. NOTA: É possível que um êmbolo pulmonar massivo cause uma hipertransparência de todo um campo pulmonar. Emanuel
  • 93. Êmbolismo Pulmonar ► Olhe para a artéria pulmonar e para a sombra cardíaca:  Um êmbolo pulmonar agudo irá causar dilatação da artéria pulmonar seguido do ventrículo e átrio direito.  A artéria pulmonar irá aumentar de tamanho e poderá haver um aumento do tamanho da sombra cardíaca  Êmbolo pulmonar é uma rara causa de hipertransparência e geralmente resulta em alterações de infarto. Emanuel
  • 94. Infarto Pulmonar ► Embora o êmbolo pulmonar seja uma rara causa de hipertransparência, você geralmente verá seguindo um êmbolo pulmonar uma área de infarto, levando a hemorragia ou necrose do pulmão. ► O infarto pulmonar pode resultar nas seguintes alterações:     Elevação do hemidiafragma Colapso ou atelectasias lineares Derrame pleural Opacificação em cunha (corcova de Hamptom). Emanuel
  • 95. Emanuel Êmbolismo pulmonar. Este Rx pertence a um paciente que teve um embolismo pulmonar agudo volumoso. Observe atentamente ao 1/3 superior do pulmão direito. Imediatamentemente acima da fissura horizontal, existe uma área (seta) que está mais hipertransparente que o lado esquerdo no mesmo nível. Este é o sinal de Westermark de oligoemia que indica que artéria dessa área contém um grande coágulo. Observe também uma área de consolidação abaixo da fissura horizontal – ela é um pequeno foco de infarto.
  • 96. Alterações Hilares Emanuel
  • 97. Alargamento hilar unilateral ► Suspeite de alargamento hilar unilateral se:  Um hilo é maior que o outro  Um hilo está mais denso que o outro  Existe uma perda da concavidade normal – os hilos são geralmente côncavos. Este concavidade pode desaparecer e ser o primeiro sinal de alargamento hilar. Emanuel
  • 98. Alargamento hilar unilateral ► Se você suspeitar de alargamento hilar então:  Cheque a qualidade do filme. Um filme rodado fará um hilo aparecer mais largo que o outro.  Olhe para o filme em projeção lateral. Um hilo alargado pode parecer anormalmente denso na lateral.  Observe filmes anteriores. Emanuel
  • 99. Alargamento hilar unilateral ► 1. Para decidir se o alargamento é devido ao dilatação vascular ou aumento dos linfonodos hilares ou se é devido ao um carcinoma brônquico central superposto, observe: A margem do hilo: 1. As margens vasculares são regulares por natureza. 2. Linfadenopatia dá uma aparência lobulada. 3. Espiculação irregular ou de limites imprecisos sugere malignidade. 2. Presença de cálcio: 1. A presença de material bastante denso (cálcico) sugere linfadenopatia Emanuel
  • 100. Alargamento hilar unilateral 3. Observe o resto do Rx: 1. Se vc suspeita de alargamento hilar, então olhe cuidadosamente para a periferia procurando por lesões (tumor, TB) infiltração pulmonar (linfangite carcinomatosa) ou lesões ósseas (metástases). 4. Mediastino: 1. Alargamento hilar maligno pode estar associado a linfadenopatia mediastinal superior. Emanuel
  • 101. Alargamento hilar unilateral. Observe que a borda hilar direita está irregular, sugerindo uma causa maligna. O resto do filme está normal. Um filme em perfil é necessário para confirmar. Emanuel
  • 102. Alargamento hilar bilateral ► Alargamento hilar bilateral, assim como no unilateral, pode ser devido a:  Dilatação das artérias pulmonares  Dilatação das veias pulmonares  Linfonodos causas comuns de alargamento hilar bilateral são: ► As  Hipertensão pulmonar  Sarcoidose Emanuel
  • 103. Alargamento hilar bilateral ► 1. Se você suspeitar de hipertensão pulmonar, então: Observe a periferia do Rx: 1. 2. 2. Observe a forma do hilo: 1. 3. Hipertensão pulmonar é associada com “podamento” periférico que significa que existe uma redução na rede vascular periférica. As margens dos campos pulmonares estão mais hipertransparentes que o normal e o centro mais hipotransparente. É a dilatação da artéria pulmonar que leva ao alargamento hilar bilateral na hipertensão pulmonar. Os hilos terão a forma convexa. Procure pela causa da hipertensão pulmonar: 1. Procure por sinais de doença pulmonar como DPOC e observe atentamente a forma do coração por sinais de shunts ou estenose mitral. Emanuel
  • 104. Alargamento hilar bilateral ► 1. Se você suspeita de sarcoidose, então o alargamento hilar deve ser o único achado. Entretanto, outras características estão freqüentemente presentes e vc deve procurar por: Pequenos nódulos: 1. 2. Eles medem entre 1,5 a 3 mm em diâmetro, e predominantemente achados nos terços médios e região perihilar. Eles são não uniformes por natureza, moderadamente bem definidos e geralmente bilaterais. Grandes nódulos: 1. Estes apresentam cerca de 1 cm em diâmetro, tem uma margem mal-definida e, algumas vezes, coalescem para dar lugar a opacidades maiores que podem conter broncogramas aéreos Emanuel
  • 105. Alargamento hilar bilateral Características radiográficas da sarcoidose (cont.): 3. Linhas: ► 1. O Rx pode demonstrar um emaranhado de linhas que emanam da região hilar. 4. Faveolamento: 1. Características de fibrose podem estar aparentes. Procure nas zonas superiores onde é geralmente comum. Emanuel
  • 106. Alargamento hilar bilateral. Este filme mostra as características típicas de hipertensão pulmonar. Existe um alargamento hilar bilateral e “podamento” periférico. Observe que o coração está aumentado com o ventrículo direito e sua saída proeminentes. Este pct possui hipertensão pulmonar primária. Emanuel
  • 107. Alterações da Sombra Cardíaca Emanuel
  • 108. Causas de Alterações da Sombra Cardíaca ► Defeito septal atrial ► Estenose mitral ► Aneurisma ventricular esquerdo ► Derrame pericárdio Emanuel
  • 109. Defeito do Septo Atrial ► ► 1. Se o coração está aumentado ou existe hipertensão pulmonar, então uma causa possível é o defeito do septo atrial Se você suspeita de defeito do septo atrial, então observe: O coração pode estar alargado: 1. 2. Determine a razão cardiotorácica medindo o diâmetro do tórax e o diâmetro do coração. O coração não pode ser maior que metade do diâmetro do tórax. Observe a forma do coração: 1. 2. Observe primeiro o ápice do coração que é freqüentemente arredondado quando da presença de alargamento do ventrículo esquerdo e algumas vezes levantado do diafragma. Depois observe a borda direita do coração. Devido ao aumento do átrio direito, a borda direita do coração apresenta-se mais cheia Emanuel que o normal
  • 110. Defeito do Septo Atrial 3. Observe o botão aórtico e o arco aórtico: 1. Eles estarão sempre menores quando na presença de defeito do septo atrial, pois o sangue é desviado para o átrio direito, diminuindo o fluxo pela aorta. 4. Cheque por sinais de hipertensão pulmonar. Emanuel
  • 111. Defeito do septo atrial. Observe que o coração está aumentado, o ápice está arredondando, o átrio direito está proeminente (1) e as artérias pulmonares estão dilatadas (2) devido ao aumento do fluxo sangüíneo pulmonar. Emanuel
  • 112. Estenose Mitral ► ► 1. Estenose mitral pode causar alterações tanto da forma e do tamanho do coração. Se você suspeita de estenose mitral, então: Observe a borda esquerda do coração: 1. Observe logo abaixo do hilo esquerdo onde a borda do coração é o átrio esquerdo. 2. Esta área é usualmente côncava, mas na estenose mitral o átrio esquerdo está aumentado, causando a perda da sua concavidade e alinhamento da borda esquerda do coração. 3. Algumas vezes o átrio esquerdo estão tão aumentado que esta parte do coração destaca-se. Emanuel
  • 113. Estenose Mitral 2. Observe a borda direita do coração: 1. 3. Identifique a traquéia e a siga até ela se separar nos brônquios fontes: 1. 2. 4. Aumento do átrio esquerdo causa algumas vezes um deslocamento para a direita da borda direta do coração. A carina e o ângulo entre os brônquios fontes devem ser menor que 90º. Meça essa ângulo. Se o ângulo é maior que 90º, então é sugestivo de alargamento do átrio esquerdo, uma característica comum da estenose mitral. Observe a área da valva mitral por calcificações: 1. Materiais densos em volta da valva sugeriria uma doença valvar, mas é um achado raro. Emanuel
  • 114. Estenose mitral. Emanuel Este filme pertence a um pct que teve febre reumática quando jovem. Os contornos cardíacos estão anormais com saliência à direita, dando uma dupla borda cardíaca (1), proeminência do apêndice atrial esquerdo (2) e elvação do brônquio fonte esquerdo (3), indicamendo aumento do átrio esquerdo. A pressão atrial esquerda está elevada, produzindo aumento da pressão venosa pulmonar com inversão do fluxo sangüíneo e linhas basais septais de edema intersticial
  • 115. Aneurisma Ventricular Esquerdo ► ► 1. O aneurisma ventricular pode causar aumento generalizado do ventrículo esquerdo e ser indistinguível da dilatação ventricular esquerda. Se você suspeitar de aneurisma, então observe: Saliência no ventrículo esquerdo: 1. Siga a borda esquerda do coração. Se uma parte da borda faz saliência sobre o resto, isso sugere aneurisma. 2. Procure por calficiações: 1. Se o aneurisma é longa data, então ele pode tornar-se calcificado e você verá uma margem de calcificação ao longo Emanuelborda direita do coração da
  • 116. Emanuel Aneurisma ventricular esquerdo. Este filme pertence a um homem de 57 anos com dor no peito e dispnéia. Em adição aos sinais de edema pulmonar, este filme também mostra um aneurisma ventricular esquerdo salientando-se para fora e para cima do ápice ventricular. Calcificação também está presente (seta).
  • 117. Derrame Pericárdico ► 1. Derrame pericárdico é uma causa de aumento cardíaco. Se você suspeita, então: Confirme que a área cardíaca está aumentada: 1. Cheque o índice cardiotorácico. 2. Observe atentamente para forma do coração: 1. Aumento cardíaco devido à derrame pericárdio é generalizado, então se o aumento parece ser devido a uma câmara cardíaca específica é improvável ser derrame pericárdico. 2. A sombra cardíaca é globular em forma se um derrame pericárdico está presente Emanuel
  • 118. Derrame Pericárdico 3. Observe os campos pulmonares: 1. 2. 4. Um aumento abrupto do tamanho cardíaco é sugestivo de derrame pericárdico. Observe o hilo: 1. 6. normais. Observe filmes anteriores: 1. 5. Se o aumento da área cardíaca é devido a insuficiência cardíaca esquerda, então as marcas vasculares devem estar aumentadas, fazendo o pulmão tornar-se mais hipotransparente que o normal. No derrame pericárdico, as marcas vasculares estão geralmente No derrame pericárdico, a sombra cardíaca pode cobrir ambos os hilos. Isto não irá acontecer em outras causas de aumento cardíaco. Observe a linha branca na margem lateral direita da traquéia: 1. Ela deve ser menos que 2-3 mm de espessura num filme com o pct em ortostase. Se ela está mais branca, uma causa é o alargamento Emanuel da veia cava superior. Isto seria consistente com um derrame pericárdico.
  • 119. Derrame Pericárdico. A área cardíaca está aumentada e com forma globular, cobrindo ambos os hilos. Emanuel
  • 120. Alterações do Mediastino Emanuel
  • 121. Alargamento Mediastinal ► Se você acha que existe uma alargamento mediastinal, então correlacione com a história clínica. ► Se você suspeita de um aneurisma aórtico agudo, então você deve seguir a avaliação com CT, ECO e MRI. ► Importantes causas de alargamento mediastinal são:      Aumento da tireóide Linfonodomegalia mediastinal Dilatação aórtica Dilatação do esôfago Tumores tímicos. Emanuel
  • 122. Alargamento Mediastinal 1. Cheque se o filme está rodado: 1. 1. 2. Um filme rodado pode criar opacificações mediastinais Se está no topo, é provável ser tireóide, timo ou artéria inominada. Se está no meio ou no fim do mediastino, pode ser linfadenopatia, alargamento aórtico, dilatação do esôfago ou hérnia hiatal. Se o alargamento é no topo, então observe a posição da traquéia. Um aumento da tireóide irá deslocar ou estreitar a traquéia. Isto não acontecerá com uma artéria inominada tortuosa – um achado comum nos idosos. Decida se o alargamento é no topo, médio ou fim do mediastino: 2. 3. 3. Olhe para o lado direito da traquéia: 1. A margem hipotransparente direita da traquéia não deve ter espessura maior que 2-3 m. Um aumento na sua espessura sugere tanto um alargamento da veia cava superior ou massa Emanuel paratraqueal.
  • 123. Alargamento Mediastinal 4. Se você suspeita de aumento da tireóide, então observe as margens da opacificação: 1. 5. Se você suspeita de alargamento da aorta, então tente observar e seguir suas margens, lembrando que a raiz da aorta não é visível: 1. 6. A tireóide possui uma área de opacificação bem definida que tende a tornar-se menos clara à medida que se observa cranialmente Você pode detectar uma margem que se alarga para formar a margem do mediastino alargado. Isto sugeriria que o alargamento do mediastino é devido à dilatação da aorta. Observe por calcificações da parede da aorta: 1. 2. 3. Se você pode detectar uma linha de calcificação, então siga-a. Se a calcificação leva para uma área de contorno aórtico, então isto sugere fortemente um aneurisma aórtico. Se a linha de cálcio está separada da margem da opacificação aórtica, então isto sugere fortemente dissecção aórtica. Emanuel
  • 124. Alargamento do mediastino. Este filme pertence a uma paciente com aneurisma aórtico torácico. O mediastino está alargado por todo seu comprimento com aumento da convexidade lateral para a esquerda. Emanuel
  • 125. Alterações nas Costelas Emanuel
  • 126. Depósitos Metastáticos ►A examinação do tórax não estará completa até que sejam analisadas as costelas. ► As costelas devem ser de densidades uniformes com margens contínuas. ► As principais anormalidades para se procurar são:  Fraturas (novas ou velhas)  Metastases Emanuel
  • 127. Depósitos Metastáticos ► 1. Novas fraturas: Observe ao longo das margens de cada costela: 1. 2. 3. 2. Observe a densidade das costelas e as compare com as densidades de costelas normais: 1. 3. Se as costelas estão menos hipotransparentes, isso sugere uma diminuição óssea por uma doença de base. Finalmente, procure por complicações das fraturas de costelas: 1. 2. 4. Uma nova fratura será vista como um rompimento da sua margem. A partir de observado a fratura, determine a posição da fratura e procure por outras fraturas. Um linha de fraturas sugere uma lesão traumática, enquanto que fraturas dispersas por várias costelas sugere uma lesão repetitiva (ex.: pcts alcoolistas) ou uma fraqueza óssea devido a uma doença de base (ex.: doença maligna). Enfisema cirúrgico Pneumotórax e/ou hemotórax. Lembre sempre que a fratura das 3 últimas costelas pode resultar em lesão renal, hepática ou esplênica. Emanuel
  • 128. Depósitos Metastáticos ► 1. Fraturas velhas: Novamente, observe a margem das costelas: 1. ► 1. A formação do calo ósseo que segue a uma fratura irá causar um crescimento da costela neste ponto. Observe cuidadosamente, pois o calo ósseo pode simular uma massa pulmonar. Metástases Metástases: 1. 2. 3. Elas parecem como buracos negros nas costelas. Lesões secundárias começam na medula e espalham-se para o exterior com pouca reação em sua volta, então você está literalmente procurando um buraco negro. Observe cuidadosamente para outros ossos que possam conter metástases. Emanuel
  • 129. Metástases ósseas. Observe cuidadosamente este filme. Os pulmões estão hiperexpandidos. Observe a destruição da porção posterior do córtex e da medula da quinta costela à direita associado a uma massa de tecido mole mal definida (seta). Esta é uma metástase lítica. Emanuel
  • 130. Alterações de Partes Moles Emanuel
  • 131. Enfisema Cirúrgico ► ► 1. 2. Ao primeiro olhar, um enfisema cirúrgico dá uma aparência desordenada que, algumas vezes, pode estar confinado para um tecido mole particular, mas que também pode estar por todo o raio-x. Se você suspeita de enfisema, então observe: Em casos moderados, procure por áreas com forma de losango hipertransparentes que representam depósitos de ar no interior do tecido mole. Estas áreas irão estar todas sobre um mesmo plano que irão seguir um plano de uma estrutura de tecido mole. Em raros casos severos, a orientação pelos planos é perdida. Em vez de procurar por depósitos de ar em um plano específico, procure por áreas alternantes de hipo/hipertransparentes que não irão aparecer confinadas a uma única estrutura de tecido mole e irá cruzar parte ou todo Emanuel o filme.
  • 132. Emanuel Enfisema cirúrgico. Este filme pertence a um homem de 59 anos que teve o tórax esquerdo drenado devido a um pneumotórax. Embora os pulmões permaneçam totalmente inflados, o ar ficou aprisionado fora da cavidade pleural ao longo do dreno, tendo ficado coletado no tecido celular subcutâneo (seta).
  • 133. As Anormalidades Escondidas Emanuel
  • 134. Tumor de Pancoast ► 1. Antes de liberar um Rx como normal: Observe atentamente os ápices de ambos os pulmões: 1. 2. 2. Este é um lugar comum para patologias pulmonares, como tumor de Pancoast ou fibrose crônica. Lesões neste localmente podem passar facilmente despercebidas devido estarem escondidas pelas costelas e clavículas. Observe atentamente a sombra cardíaca: 1. 2. 3. Lesões atrás do coração são freqüentemente esquecidas porque elas estão obscurecidas pela sombra cardíaca. Procure por qualquer parte da sombra cardíaca que apareça mais hipotransparente que o normal. Observe também se existe opacificação triangular do colapso do lobo inferior. Emanuel
  • 135. Tumor de Pancoast 4. Observe o hilo: 1. Mudanças na forma ou densidade do hilo podem passar facilmente despercebidas 5. Obtenha um filme em projeção lateral: 1. As mesmas anormalidades de um filme em PA pode ser óbvias em um filme em perfil. Emanuel
  • 136. Tumor de Pancoast. Uma avaliação superficial desse filme pode sugerir que existe pouco de errado neste filme. Entretanto, observe o aumento de densidade no ápice direito (seta) e uma opacificação sem limites definidos na porção superior do hilo direito. Inspeção mais cuidadosa revela que a massa apical está destruindo as 1º e 2º costelas. Emanuel