O documento discute artroplastia total do quadril, incluindo: 1) Coxartrose é uma doença degenerativa que causa deterioração da cartilagem e neoformação óssea, levando à perda progressiva da mobilidade. 2) A artroplastia total do quadril evoluiu nos últimos 60 anos, com o desenvolvimento de implantes mais duráveis e técnicas cirúrgicas aprimoradas. 3) A artroplastia total do quadril é atualmente o procedimento padrão para doença av

1. COXARTROSE
ARTROPLASTIAS DO QUADRIL
Introdução aos tópicos essenciais
Dr. Elmano Loures
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital UniversitárioServiço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Forada Universidade Federal de Juiz de Fora
Programa de Residência Médica em Ortopedia e TraumatologiaPrograma de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia
Curso preparatório TEOTCurso preparatório TEOT
Belo HorizonteBelo Horizonte
Maio – 2013Maio – 2013

2. Artrose do quadril - CoxartroseArtrose do quadril - Coxartrose
 Doença degenerativa crônica com
deterioração da cartilagem e neoformação
óssea nas superfícies e margens
articulares :perda progressiva da
cartilagem e do osso subcondral
 Prevalência: 20% dos indivíduos acima de
55 anos de idade (EUA)
 50% dos casos = cirurgia
HOADLUNG, T. F.; STEINBACH, L. S. Primary osteoartritis of the hip: etiology and epidemiology.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, v.9, n.5, p.320-327, Sep/Oct 2001.

3. Fatores associados a ArtroseFatores associados a Artrose
 Aumento da expectativa de vida
 Maior demanda funcional :esportes e
atividades laborais com alto impacto
 Obesidade
 Melhor qualidade no atendimento
traumatológico:jovens com sequelas
 Possível influência genética e imunológica
ARTHRITIS FOUNDATION. The facts about arthritis. [200-]. Disponível em: <http://www.arthritis.org/resources/gettingstarted/default.asp>.

4. Etiologia da coxartroseEtiologia da coxartrose
 Artrose Primária :
Etiologia desconhecida , multifatorial
 Artrose secundária :
 Displasia do desenvolvimento do quadril
 Osteonecrose da cabeça femoral
 Colagenoses : artrite reumatóide,espondilite anquilosante
 Sequelas de doenças infecciosas
 Sequelas traumáticas e de lesões condrais
 Síndrome do Impacto femoro - acetabular:
CAM,PINCER,MISTO
 Leg-Perthes, Episifiólise proximal do femur
CHARD, J. et al. Osteoartrite do quadril. In: BRITISH MEDICAL JOURNAL. Evidência clínica: conciso – doenças musculoesqueléticas. Porto Alegre: Artmed, 2008. p.42-43.

5. Quadro clínicoQuadro clínico
 Dor inguinal acentuada por carga e movimento
 Característica protocinética :piora no inicio do ciclo
 Irradiação para face interna da coxa: N. Obturatório
 Diminuição da amplitude de movimentos: RI,abdução
 Claudicação,anormalidades na marcha,dismetrias
 Limitações progressivas para atividades cotidianas e perda
acentuada da qualidade de vida
Loures,E A & Leite , IC : Rev Bras Ortop. 2012;47(4):498-504
 Posições viciosas nos casos avançados:
 Flexo-adução
 Obliquidade pélvica
Exame clínico cuidadoso é fundamental para diagnóstico diferencial

6. Diagnóstico diferencial da Coxartrose:Diagnóstico diferencial da Coxartrose:
não operar a radiografia!não operar a radiografia!
Excluir outras causas de dor no quadril e coxa :
 Bursites , Tendinites ,Artrites
 Síndrome da dor glútea profunda /piriforme
 Patologias da coluna lombar : radiculopatias
 Vascular,dor miofascial,lesões labrais
 Impacto Fêmoro- Acetabular
 Tumores
Loures,E A et al.: Rev Bras Ortop. 2012;47(1):118-23 ; Lombardi et al. ,AAOS SE 05, Mar 2013

7. Classificação radiográfica deClassificação radiográfica de
Kellgren&LawrenceKellgren&Lawrence
Grau Zero:articulação normal
Grau 1: possível estreitamento articular medial e possiveis
osteófitos ao redor da cabeça
Grau 2:estreitamento definido do espaço articular inferior ,
osteófitos definidos,esclerose crescente
Grau 3: estreitamento articular marcante , osteófitos
maiores,esclerose e formação de cistos,deformidade da
cabeça e acetábulo
Grau 4: perda do espaço articular com esclerose e cistos,
deformidade marcante da cabeça e acetábulo, grandes
osteófitos
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957 Dec;16(4):494-502.
Outras classificações : Tönnis , Bombelli

8. Grau I Grau II
Grau III Grau IV

9. Classificação deClassificação de CroweCrowe para DDQpara DDQ
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
até 50% 50 a 75% 75 a 100% > 100%

10. Alternativas a ATQAlternativas a ATQ
 Tratamento clínico :órteses , correção dos fatores
associados,analgésicos,AINES,drogas de ação lenta.
 Tratamento cirúrgico:
 Osteotomias femorais :varizante p/ esféricas ,DDQ
valgizante p/ elípticas,Perthes
 Osteotomias pélvicas :Chiari , shelf-procedures
Bernese-Ganz
 Artrodese:jovem, unilateral,baixa estatura,braçal
 Artroscopia :técnica em evolução
Lesões pré-artrósicas
Correção das lesões condrais / labrais

11. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Soluções nãoSoluções não artroplásticasartroplásticas
R.F.A. : 12 a., Coxa Vara à esquerda

12. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
Soluções não artroplásticasSoluções não artroplásticas
Varizante –DDQ-S.A.T-25 anos
12 meses FU

13. Osteoartrose da articulaçãoOsteoartrose da articulação
coxofemoral no século 21coxofemoral no século 21
 Índice geral de complicações baixoÍndice geral de complicações baixo
 Procedimento reprodutível em alta escalaProcedimento reprodutível em alta escala
 Transição entre deficiência física e um nível funcional satisfatório aTransição entre deficiência física e um nível funcional satisfatório a
curto prazo: promove grande incremento na qualidade de vidacurto prazo: promove grande incremento na qualidade de vida
George;Ruiz;Sloan,2008;Hamel et al ,2008,Stein,2008,Loures,2012
Artroplastia deArtroplastia de
substituição total dosubstituição total do
quadril é oquadril é o
procedimento padrãoprocedimento padrão
para doença avançadapara doença avançada

14. Artroplastia total do quadrilArtroplastia total do quadril
Histórico e evoluçãoHistórico e evolução
 Ollier,1880: 1ª artroplastia
interposicional
 Gluck,1891: marfim
 Jones,1895: folha de ouro
 SmithPetersen,1923:vidro
1938: cúpula de vitallium
 Judet , 1946:acrílico
Amstutz;Clarke,1991
Philip WilesPhilip Wiles,1938 – Londres,1938 – Londres
a primeira artroplastia total do quadrila primeira artroplastia total do quadril
Pramanik et al.,2005

15. Histórico e evolução da ATQHistórico e evolução da ATQ
1ª GERAÇÃO IMPLANTES CR-CO ANOS 50 e 60:1ª GERAÇÃO IMPLANTES CR-CO ANOS 50 e 60:
McKee-FarrarMcKee-Farrar / Stanmore /Sivash/ Muller // Stanmore /Sivash/ Muller / RingRing
 Falhas precoces coincidiram com o sucesso clínico dasFalhas precoces coincidiram com o sucesso clínico das
ATQs. deATQs. de CharnleyCharnley
 Abandonadas na década de 70Abandonadas na década de 70

16. 1962 : A era moderna
Prótese total de Charnley
 Low-friction arthoplasty
 Articulação metal-polietileno
 Uso do metil-metacrilato
 Avanços tecnológicos
 Redução da sepsis
 Sistematização
Reprodutibilidade/confiabilidade
Rapp,2002;www.totaljoints.info/Charnley
Sir John Charnley : “Pai” da artroplastia modernaSir John Charnley : “Pai” da artroplastia moderna

17. Estágio atual da técnicaEstágio atual da técnica
60 anos de evolução tecnológica :
 Desenvolvimento das técnicas
pioneiras
 Implantes ósteo - integrados
 Soluções para aumentar a
durabilidade dos implantes e
minimizar a osteólise e novas
superfícies de apoio
“Não existe nenhuma operação na cirurgia
ortopédica que funcione melhor e tenha melhor
relação custo-benefício que uma ATQ.”
Laupacis et al. 2001

18.  Acesso a serviços médicos / urbanizaçãoAcesso a serviços médicos / urbanização
 Acesso à informação / longevidadeAcesso à informação / longevidade
 Interesses corporativos e comerciaisInteresses corporativos e comerciais
 Aumento no n° de jovens candidatos a ATQAumento no n° de jovens candidatos a ATQ
 Vida útil dos implantes convencionais eVida útil dos implantes convencionais e
sobrevida dos pacientes com curvas divergentessobrevida dos pacientes com curvas divergentes
Adulto jovem é o grande desafio !
Demanda por implantes em contínuaDemanda por implantes em contínua
expansão no Brasil (20-25.000/ano ???)expansão no Brasil (20-25.000/ano ???)
Projeção 2020 :800.000 ATQs.primárias /ano/mundoProjeção 2020 :800.000 ATQs.primárias /ano/mundo
Kili et al.,2003Kili et al.,2003

19. Padrão-ouro da ATQ no século XXIPadrão-ouro da ATQ no século XXI ??
Grande diversidade de opções e tendências
Superfície metal-polietileno = parâmetro
Nos países em desenvolvimento:
 Predomínio do metal x polietileno ,
 Próteses híbridas, Cabeças 28 mm
Nos países desenvolvidos / EUA :
 Superfícies duras , cabeças maiores
 Implantes não cimentados
 5 maiores fabricantes são americanos
Bozic et al.,2009; Dicesare,1998

20. Resurfacing metal-metalResurfacing metal-metal
LDH Metal-MetalLDH Metal-Metal
2013: grandes incertezas e
questionamentos sobre
Metal-Metal
e reações teciduais adversas

21. Opções em ATQOpções em ATQ
com uso de Cerâmicascom uso de Cerâmicas
Momento atual favorece
a nova geração de cerâmicas e
o aperfeiçoamento contínuo
do polietileno
X-linked

22. O SUCESSO DE UMA ATQ ÉO SUCESSO DE UMA ATQ É
MULTIFATORIALMULTIFATORIAL
 Características do implante
 Superfícies articulares
 Cirurgião:
treinamento =performance
 Fixação primária adequada
 Seleção do paciente e
planejamento pré-op
 Ambiente hospitalar
BIERBAUM, B. E.; HOWE, K. K. Total hip arthroplasty: learning from both successes, failure. Early improvements involved
techniques, materials. Orthopaedics today, Thorofare, v.22, n.10, p.752-761, Oct 1999.

23. Planejamento e preparo pré-Planejamento e preparo pré-
operatório*operatório*
 Radiografias :bacia ,coxofemoral em AP c/ RI
15° e perfil, fêmur Padrão-ouro é o RX
TC e RNM em condições especiais :Mandatório
reconstrução 3-D em sequela de fraturas
 Avaliação clínica , cardiológica e dentária:
Atenção p/ diabetes, infecção prévia, estados de
imunodeficiencia ,deficit cognitivo
 Aspectos psico-sociais, tabagismo,drogas,IMC
 Escolha do implante individualizada * :
Identificar canais estreitos ou muito largos
Índice de Dorr

24. Tendências na Seleção do implanteTendências na Seleção do implante
AcetábuloAcetábulo::
•Componentes não cimentados : a maioria dos casos
•Cimentados :protusão acetabular , grande volume de
enxerto ,insuficiência do estoque ósseo acetabular ,UK
FêmurFêmur ::
•Componentes não cimentados: indivíduos com
expectativa de vida > 15 anos, femur I e II de Dorr
Na America do Norte : praticamente todos os casos !
•Componentes cimentados: menor expectativa de vida,
femur tipo III de Dorr , necessidade de alto nível de
anticoagulação imediata,menor preço do implante.
A maioria nos países em desenvolvimento

25. Fatores dificultadores na ATQFatores dificultadores na ATQ
•Obesidade e condições neuromusculares
•Cirurgias prévias :avaliar incisões existentes
•Deformidades ósseas femorais e protusão
•Displasia alta
•Sequela de traumatismos /fraturas
•Presença de material de osteossíntese
•Musculatura muito desenvolvida
•Grandes encurtamentos
•Artrodese /anquilose
Lieberman & Berry , Advanced Reconstruction Hip .The Hip Society –AAOS ,2011

26. O ato cirúrgicoO ato cirúrgico
 Protocolos definidos : planejar é antecipar as dificuldades !
 Usar templates do implante escolhido ,referências radiológicas
 Buscar restabelecer o centro de rotação da articulação
 Acessos: anterior (Smith-Petersen,W.Jones)
lateral direto (Hardinge)
posterior(Gibson,Moore)c/reparo de partes moles
MIS/LIS :exigem grande experiência e habilidade
 Conhecer as referências anatômicas : posicionamento correto
dos componentes é essencial na longevidade e estabilidade
da ATQ Safe Zone -Lewinnek (40°/15° +- 10°)
 Cuidados para reduzir taxa de infecção, TVP e ossificação
heterotópica

27. ATQ : riscos e complicaçõesATQ : riscos e complicações
imediatas ou a curto prazoimediatas ou a curto prazo
 Instabilidade/ luxação :1 a 10%
 Infecção: 0,2 a 5%
 Fraturas : 2%
 Lesão nervosa : 1 a 2%
 Lesão vascular : 0,2%
 Dismetrias >1 cm. : 1 a 10 %
 Ossificação heterotópica: 3-6%
 Trombo-embolismo : 1%
 Complicações cardíacas,AVC
 Sind.morte súbita p/ cimento
Maior incidência de complicações com cirurgiões com – de 20 ATQs/anoMaior incidência de complicações com cirurgiões com – de 20 ATQs/ano
Muitas das complicações reportadas com M-M estão neste segmentoMuitas das complicações reportadas com M-M estão neste segmento

28. SOLTURA ASSÉPTICA / OSTEÓLISE:SOLTURA ASSÉPTICA / OSTEÓLISE:
Causa predominante de falha nas ATQs.Causa predominante de falha nas ATQs.
““A sobrevida a longo prazoA sobrevida a longo prazo
dos implantes está maisdos implantes está mais
ligada à osteólise e aoligada à osteólise e ao
desgaste do quedesgaste do que
à fixação do componentes.”à fixação do componentes.”
Rubash/Illgen, 2002
Nenhuma prótese é definitivamente
a última !

29. CoxartroseCoxartrose
Considerar:
 História natural da artroplastia em jovens
 Soluções não artroplásticas :fase pré-artrose
 Perfil psico-social do paciente e aspectos legais
Indicou artroplastia total ?
 Escolha da configuração e do par tribológico
 Técnica pessoal desenvolvida = treinamento
 Familiaridade com o material /planejamento
 Condições adequadas : hospital e equipe
Nunca banalizar uma grande operação:
O sucesso é compartilhado, já o fracasso ...

30. Muito obrigado !Muito obrigado !
Elmano LouresElmano LouresHU-UFJF Serviço de Ortopedia