El documento describe las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, incluyendo las micro y macrovasculares. Explica cómo el control glucémico óptimo reduce el riesgo de estas complicaciones y analiza específicamente la retinopatía, nefropatía, neuropatía y pie diabético. También cubre factores de riesgo, patogénesis, tratamiento y prevención de las distintas complicaciones asociadas a la diabetes.
7. Hugo C. Arbañil Vía de sorbitol Productos finales de glucosilación avanzada Proteína Kinasa C beta (PKC ) Hiperglucemia crónica estrés oxidante PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS Complicaciones Crónicas Proliferación celular Permeabilidad vascular Adhesión celular de óxido nítrico
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9. CONTROL GLUCÉMICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV) Hugo C. Arbañil Kuusisto J et al. Diabetes. 1994 43:960-7 Kumamoto Study Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000 MORTALIDAD CV 0 5 10 15 20 25 <6.0 6.1-7.9 >8 HbA 1 c Incidencia (%) TODOS LOS EVENTOS CV 0 5 10 15 20 25 <6.0 6.1-7.9 >8 Incidencia (%) HbA 1 c
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11. UKPDS PRESIÓN ARTERIAL Hugo C. Arbañil BMJ. 1998 12;317:703-13. 0 50 Porcentaje de Descenso * Descenso con significancia estadística Cualquier Evento Final Relacionado a la Diabetes * Muerte Relacionada a la Diabetes * ACV * Enfermedad Microvascular * Insuficiencia Cardíaca * 56% Menor Progresión Retinopatía * Deterioro de la Visión * 47% Menor 34% Menor 37% Menor 44% Menor 32% Menor 24% Menor 1148 pacientes con DM2: control estricto de la presión arterial 144 / 82 mmHg
12. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: TRATAMIENTO Hugo C. Arbañil Objetivo: 130/ 80 mmHg Usualmente 2 o más medicamentos son necesarios Inhibidores de la ECA nefroprotección hipercalemia Diuréticos PAS/volumen ácido úrico Beta bloqueadores cardioprotección vasculopatía periféricos Inhibidores A II nefroprotección hipercalemia Ventajas Cuidados Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas Pueden ser usados en combinación
13. Hugo C. Arbañil 44% 8% 5% ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PRIMER MUNDO
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16. Hugo C. Arbañil NEJM 342; 2000 9.297 pacientes, desenlace: infarto, AVC, muerte cardiovascular ESTUDIO HOPE 0 500 1000 1500 0,20 Dias de seguimiento Porcentaje de Pacientes 0,15 0,10 0,05 0,00 P<0.001 Placebo Ramipril 22%
17. CARE: EVENTOS CORONARIOS EN PACIENTES CON DIABETES Hugo C. Arbañil Goldberg R et al. Circulation. 1996;94:I-540. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 1 2 3 4 5 % con eventos Años 27% 22% 6 4159 pacientes estudiados con pravastatina vs. placebo; 586 con DM DM, placebo No DM, placebo No DM, pravastatina DM, pravastatina
18. SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY Hugo C. Arbañil Pyörälä K et al., Diabetes Care, 20:614, 1997. 202 pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica previa - simvastatina vs. placebo
19. NEFROPATÍA DIABÉTICA Hugo C. Arbañil Aumento de la excreción urinaria de proteínas (> 500 mg/24 h) en la presencia de retinopatía y sin otras causas Duración de la diabetes (años) 0 %
20. Hugo C. Arbañil NEFROPATÍA DIABÉTICA: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 26% con DM 185 pacientes iniciando hemodiálisis en 18 centros del área metropolitana de Porto Alegre Bruno R & Gross JL. Journal of Diabetes and its Complications 2000 Tiempo de acompañamiento (meses) 54 48 42 36 30 24 18 12 6 0 sobrevida cumulativa % 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 DM Sin DM
21. Hugo C. Arbañil NEFROPATÍA DIABÉTICA: ESTADIOS EVOLUTIVOS Microalbuminuria: EUA 20 - 200 µ g/min Macroalbuminuria: EUA > 200 µ g/min Normoalbuminuria: EUA < 20 µ g/min Insuficiencia Renal Crónica Riesgo de Muerte
22. Hugo C. Arbañil GRUPO ESPAÑOL DE ESTUDIO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
23. TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA Hugo C. Arbañil Ravid M et al. Arch Inter Med 156:239, 1996 94 pacientes DM2 microalbuminúricos enalapril vs. placebo por 5 años. 2 años de estudio abierto.
24. Hugo C. Arbañil Lancet 355:253; 2000 ESTUDIO MICRO-HOPE 3577 pacientes diabéticos, con 55 años o más con enfermedades cardiovasculares y otro factor de riesgo Reducción del riesgo (%) Combinado Infarto Muerte CV AVC Nefropatía
25. Hugo C. Arbañil TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA Parving HH et al NEJM 345:870, 2001 Ensayo clínico aleatorio Irbesartan vs. placebo en pacientes DM2 con microalbuminuria e hipertensos placebo Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg Incidencia de Nefropatía Diabética (%) Meses de Acompañamiento 0 3 24 12 0 20 10
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27. Hugo C. Arbañil RENAAL - R EDUCTION OF E NDPOINTS IN N IDDM WITH THE A II A NTAGONIST L OSARTAN Brenner B et al. NEJM 345:861, 2001 1513 pacientes DM tipo 2 - de 31 a 70 años proteinuria > 300 mg/g creatinina - creatinina: 1,5 a 3,0 mg/dl Tratamiento convencional Tratamiento convencional + Losartan 50 a 100 mg Creatinina x 2, IRT, Muerte
28. Hugo C. Arbañil Compuesto*: creat. x 2, IRT o muerte Brenner B et al. NEJM 345:861, 2001 INCIDENCIA DE LOS RESULTADOS Creat x 2 IRT IRT + Muerte Compuesto* Riesgo Relativo
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30. Hugo C. Arbañil Proliferativa No-Proliferativa Leve No-Proliferativa No-Proliferativa RETINOPATÍA DIABÉTICA
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34. Hugo C. Arbañil MONONEUROPATÍA Nervio Femoral - Amiotrofia Pares Craneanos
35. Hugo C. Arbañil NEUROPATÍA AUTÓNOMA Sudoración gustativa Parada respiratoria Gastro paresia Hipotensión postural Diarrea Disfunción de la vejiga Impotencia Edema Artropatía Reflejo pupilar anormal Disfunción del esófago Reflejo cardiovascular anormal Disminución de respuesta a hipoglucemia Aumento del flujo sanguíneo periférico
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38. Hugo C. Arbañil PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES Retina Riñones Nervios Vasos Glucosa benéfico benéfico benéfico probable Lípidos probable probable probable benéfico Presión benéfico benéfico benéfico benéfico arterial Control de
39. CUÁNDO Y CÓMO REALIZAR LA DETECCIÓN DE LAS COMPLICACIONES Hugo C. Arbañil Retinopatía Examen de los pies En cada consulta Hipertensión arterial Nefropatía Al diagnóstico y anualmente Al diagnóstico y anualmente En cada consulta Fundoscopia Proteinuria y/o Albuminuria Presión arterial Sensibilidad Pulsos periféricos Cuándo Cómo
40. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIA Frecuencia : 17 veces más frecuente que en no-diabéticos. Costo : 12.000 a 15.000 USA por paciente, sin rehabilitación. 20% de los enfermos internados, lo son por lesiones del pie. Pronóstico : 50% de mortalidad a los tres años de la amputación.
41. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO IMPORTANCIA (2) En pacientes con neuropatía periférica la incidencia anual de lesiones del pie es del 7.2%. Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas, 30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas. Las lesiones están en relación con edad del paciente, el control de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad.
42. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS Neuropatía Sensitivo-Motora Limitación de la movilidad de las articulaciones de la sensibilidad deformidad ósea
43. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS Isquemia Traumatismos pequeños y repetidos Carga Biomecánica Anormal
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45. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES 1 2 3 A. Úlcera previa Lesión superficial Lesión penetrante Lesión penetrante curada hasta tendón hasta hueso B. Infección Infección Infección Infección C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia D. Infección e Infección e Infección e Infección e isquemia isquemia isquemia isquemia Texas Univ. Classif. Diabetes Care 21,855-9.1998
46. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICO Coloración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa. Pálido en isquemia. Temperatura: Caliente en neuropatía Frío en isquemia. Piel seca. Atrofia de músculos intrínsecos del pie. Limitación de la movilidad articular. Presencia de callos. Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.
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48. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA La lesión existente pone en PELIGRO: El Miembro Afectado Sí o No La Vida del Paciente Sí o No Criterio Clínico 1
49. Hugo C. Arbañil La lesión es de etiología diabética? Es neuropática? Esta infectada? Es traumática? Es vascular? Debo atenderla o referirla ? Criterio Clínico 2 PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
50. Hugo C. Arbañil ¿Sin peligro para el mi embro afectado? Tratamiento ambulatorio . Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro. Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales ¿Con peligro para el miembro afectado? Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control glucémico. Cuidados generales ¿Con peligro para la vida del paciente? Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico. Planteamiento de amputación PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA CRITERIO DE TRATAMIENTO
51. Hugo C. Arbañil PIE DIABÉTICO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Identificación de los pacientes de riesgo. Exámen del pie en cada consulta médica. Educación del paciente en los principios de autocuidado. Calzado apropiado Constitución del equipo interdisciplinario.
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Hinweis der Redaktion
En la introducción a la plática se muestra una descripción de los tópicos a tratar en la presentación en general.
Clasificación: Las principales complicaciones crónicas de la diabetes mellitus están descritas en la presente diapositiva. El pie diabético será discutido aparte por su importancia así como su etiología mixta, con un componente de neuropatía y otro isquémico (problema macrovascular).
La presente diapositiva muestra un resumen de los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus mediadas por la hiperglucemia. Las vías metabólicas que se describen son: Vía del sorbitol - mioinositol Productos avanzados de la glucosilación Aumento de la actividad de la Proteína Kinasa C Aumento del estrés oxidativo y disminución de la producción de Oxido nítrico. Estas alteraciones dan como resultado un aumento de la proliferación celular, así como la permeabilidad vascular, al mismo tiempo que se aumenta la adhesividad produciendo el daño vascular, resultando en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
Resultados del estudio Prospectivo del Reino Unido UKPDS: El control intensivo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 logró disminuir las complicaciones microvasculares en forma significativa, así como mostró la tendencia a reducir la mortalidad cardiovascular sobre todo en el grupo de pacientes tratados con metformin. Así mismo el estudio demostró que todos los tipos de terapias son igual de efectivas para lograr la reducción de la HbA1c.
En estos estudios hay una relación de control metabólico con el aumento de la mortalidad cardiovascular a mayor HbA 1c .
Los otros factores de riesgo para el desarrollo de las complicaciones crónicas son los siguientes: La predisposición génetica es importante para la nefropatía de la hipertensión y la enfermedad cardiovascular. El tabaquismo es un importante factor de riesgo para todas las complicaciones. Entre los factores de riesgo asociados a la resistencia insulínica la hipertensión arterial tiene un papel destacado.
Resultados del UKPDS respecto a el control al hipertensión. El control de la hipertensión fue más efectivo para reducir las complicaciones crónicas que el mismo control de la glucemia.
Tratamiento de la Hipertensión Arterial: El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en personas con diabetes es llevar la presión arterial a niveles menores de 130/80 mm de Hg. Generalmente se requiere dos o más medicamentos para lograr estos niveles de presión arterial. Los medicamentos de primera línea están descritos en la primera parte del cuadro. Aunque los bloqueadores de canales de calcio son muy efectivos en disminuir la presión arterial, no deben ser usados como monoterapia inicial, se recomienda usar en combinación con los medicamentos de primera línea. PAS = Presión Arterial Sistólica
En esta diapositiva se relacionan las principales causas de muerte de los pacientes diabéticos. Más de la mitad de esas muertes está relacionada con causas cardiovasculares.
Esta diapositiva describe las características relacionadas al mayor número de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos.
Para obtener una prevención efectiva de la enfermedad cardiovascular es necesario intervenir en los factores de riesgo principales, como la hipertensión, la hiperglucemia y el tabaquismo. Hay que tratar la dislipidemia procurando disminuir los valores de colesterol total a menos de 200 mg/dl, LDL-C a menos de 100 mg/dl. La aspirina debe ser recomendada a los pacientes con más de un factor de riesgo cardiovascular, así como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) realizó el acompañamiento de 9.297 pacientes con más de 55 años, com evidencia de enfermedades vasculares o diabetes, así como con otro factor de riesgo cardiovascular. Ellos fueron elegidos indiscrimi-nadamente para recibir ramipril – 1mg/día – o placebo por 5 años. Los pacientes que recibieron ramipril presentaron una reducción de un 22% en el riesgo de desarrollar un desenlace cardiovascular compuesto (infarto del miocardio, accidente cerebral o muerte).
El estudio CARE (Cholesterol and Recurrent Events) comparó el efecto de la pravastina en 586 pacientes diabéticos luego de un infarto de miocardio previo. Después de 5 años de acompañamiento, los pacientes diabéticos presentaron una reducción de un 27% en los eventos cardiovasculares.
En esta diapositiva está representada la curva Kaplan-Meir de proporción de los pacientes diabéticos en el estudio 4 S (Scandinavian Sinvastatin Survival Study) que permanecieron durante 6 años de acompañamiento sin eventos cardiovasculares. Este ensayo clínico analizó el efecto de la simvastatina (20 a 40 mg / día) en la sobrevida y en la ocurrencia de eventos cardiovasculares de pacientes diabéticos con infarto al miocardio previo o angina pectoris. Como se puede observar en la curva, los pacientes que hicieron uso de la simvastatina presentaron una reducción de un 50% en la ocurrencia de nuevos eventos cardiovasculares.
En esta diapositiva se define la nefropatía diabética. En la gráfica se demuestra la proporción de pacientes con diabetes tipo 1 y 2 que presentan esta complicación a lo largo del tiempo de evolución de la diabetes mellitus. Se observa que después de una evolución de aproximadamente 25 años, alrededor del 30% de los pacientes presentan nefropatía diabética.
La proporción de pacientes diabéticos ingresados en un programa de hemodiálisis en 18 centros del área metropolitana de Porto Alegre es de 26%. Estos pacientes presentan una sobrevida más corta con 50% de mortalidad en 30 meses, por razones cardiovasculares.
En esta diapositiva se presentan los diferentes estadios evolutivos de la nefropatía diabética. El aumento de la excreción de albumina se acompaña de un aumento de riesgo de muerte, pero puede haber una regresión para los estadios iniciales.
Este ensayo clínico efectuado de forma aleatoria comparando el efecto del Enalapril 10 mg y el placebo se ha realizado con 94 pacientes diabéticos normo tensos con microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina de entre 30 a 300 mg / 24 h) y creatina sérica menor que 1,4 mg/dl. En los primeros 5 años el estudio fue ciego y más tarde los pacientes tuvieron la posibilidad de elegir entre recibir enalapril o suspender el tratamiento. En los pacientes tratados con Enalaprin (línea roja) los niveles de excreción urinaria de albúmina permanecieron estables por 7 años. Un aumento progresivo de los niveles de excreción urinaria de albúmina ocurrió en el grupo tratado con placebo (línea morada), aumento que se tornó significativo a los 5 años de acompañamiento y aumentó más aún posteriormente. La reducción del riesgo de presentar nefropatía fue del 42%. En los pacientes del grupo placebo que optaron por iniciar el Enalapril hubo una estabilización de la excreción urinaria de albúmina (línea verde). En los pacientes del grupo Enalapril que optaron por suspender el medicamento (línea amarilla) hubo un aumento progresivo de los niveles de excreción urinaria de albúmina.
Este estudio clínico efectuado de forma aleatoria comparó el efecto del Ramipril 10 mg vs. placebo en 3577 pacientes con diabetes y edad superior a 55 años y un evento cardiovascular previo o por lo menos otro factor de riesgo cardiovascular. El resultado primario era el desarrollo de un infarto al miocardio, un accidente vascular isquémico o la muerte cardiovascular, aisladamente o en combinación, y de nefropatía diabética. La duración del período de acompañamiento fue de 4,5 años. El uso de Ramipril determinó una reducción del 25% en el desarrollo de un desenlace combinado, de un 22% de infarto al miocardio, de un 33% de accidente vascular cerebral, de un 37% de muerte cardiovascular y de un 24% de nefropatía diabética.
Este ensayo clínico realizado de forma aleatoria comparó el efecto de un antagonista de la angiotensina II – Irbesartan – en dosis de 150 mg y de 250 mg en pacientes diabéticos tipo 2, con microalbuminuria e hipertensión arterial. Pacientes usando Irbesartan, especialmente con una dosis de 300 mg/día, desarrollaron menos frecuentemente una nefropatía diabética que los del grupo placebo. La reducción del riesgo para el grupo Irbesartan 300 mg/día fue de un 70% y de un 39% para los del grupo usando Irbesartan 150 mg/día.
Las principales medidas para evitar la nefropatía diabética en la fase proteinúrica son las siguientes: Se describen por si mismas en la diapositva.
Estudio RENAAL La presente diapositiva muestra la selección de pacientes realizada para el presente estudio.
El gráfico muestra los resultados finales del estudio RENAAL: Rojo: Aumento de 2 veces la creatinina. Verde: Insuficiencia Renal Terminal Amarillo: Insuficiencia Renal Terminal + muerte cardiovascular Verde: La combinación de todos los anteriores
Clasificación de la retinopatía diabética
Algunos ejemplos de fotografías de fondo de ojo mostrando las principales características de la retinopatía diabética.
Aquí se describen los principales factores de riesgo para la retinopatía diabética. Entre estos sobresale el embarazo. Para evitar el agravamiento de la retinopatía durante el embarazo es necesario que se haga una evaluación previa y se realice el tratamiento con láser si es necesario.
Clasificación de la neuropatía diabética
Signos y síntomas de la neuropatía
En esta diapositiva están algunos ejemplos de casos clínicos con mononeuropatía. En la fotografía de la izquierda se muestra un caso de mononeuropatía afectando el nervio femoral, antiguamente denominada de amiotrofia, con la característica de una atrofia del músculo cuadriceps. Al lado está una foto de un caso de parálisis del 3er. par craniano donde, se puede ver la ptosis del párpado y el desvío del ojo para la izquierda y para abajo.
En esta diapositiva se describen las principales características clínicas de los pacientes con neuropatía autónoma.
Diagnóstico clínico de la nueropatía diabética.
Tratamiento de la nueropatía diabética
El presente cuadro muestra el efecto benéfico o la posibilidad de un efecto benéfico del control de la glucosa, presión arterial y lípidos sobre las diferentes complicaciones crónicas con la evidencia que hay hasta ahora.
Esquema que menciona cómo y cuándo hacer la detección oportuna de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
Estos gráficos explican el mecanismo del desarrollo del pie diabético. La neuropatía periférica con la pérdida de sensibilidad y la atrofia de los músculos favorece el cambio en las áreas de presión del pie desarrollando nuevas líneas de fuerza, que generarám micro traumatismos que termináran en una ulceración en el pie, con sus consecuencias posteriores.
Clasificación clínica en la que las letras a, b, c conjuntamente con el número especifican el tipo de lesión y su complicación concomitante. Por ejemplo, la letra C 1 sería lesión superficial con isquemia, lo cual ayuda a unificar criterios y establecer tiempos para referir a los pacientes.
La inspección, determinación de temperatura y el examen de los reflejos, pulsos y sensibilidad son mandatorios en el examen del pie en cada visita al consultorio.
El examen instrumental debe ser usado para confirmar el diagnóstico en caso de situaciones clínicas que ofrezcan dudas.
Ante la presencia de una lesión el primer razonamiento es si esta pone en peligro la vida del paciente o no, o solamente el miembro afectado.
La determinación del factor etiológico preponderante es de suma importancia, para establecer terapéutica, así como si existe la capacidad operativa de atenderla o derivarla.
Los criterios de tratamiento ambulatorio u hospitalización están determinados por la gravedad de la lesión. De acuerdo a las circunstancias mencionadas en la diapositiva.
![Relacion glucosa complicaciones ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Hugo C. Arbañil](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)