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PATOLOGIA MALIGNA
DEL ESTOMAGO
Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJAL
PROFESOR ASOCIADO DE UNMSM
MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACION
UNIVERSITARIA.
KARL SCHLATTER 1897 REALIZA:
LA PRIMERA GASTRECTOMIA TOTAL
EL AVANCE
QUIRURGICO
ES CADA VEZ
MAS VERTIGINOSO
LA CIRUGIA CONTINUA
SIENDO LA MEJOR
ALTERNATIVA
TERAPEUTICA Y UNICO
PROCEDIMIENTO DE
CONTROL ONCOLOGICO
INTRODUCCIONZURICK
TUMORES MALIGNOS
DE ESTOMAGO
CARCINOMAS
LINFOMAS
LEIOMIOSARCOMAS
CARCINOIDE
OTROS.
TUMORES
MALIGNOS
Nº %
ADENOCARCINOMA 3970 95
LINFOMA 136 3
LEIOMIOSARCOMA 77 1.7
CARCINOIDE 11 0.3
OTROS 5 0.1
NEOPLASIAS MALIGNAS DE ESTOMAGO
SEGÚN MING
MING SC: Adenocarcinoma and other Malignant Epithelial Tumors of the Stomach. In Ming and
Goldman (Ed.): PATHOLOGY OF THE Gastrointestinal TRACT W.
Saunders Philadelphia 1992 - 2000
TUMORES GASTRICOS
MALIGNOS
ADENOCARCINOMA 95%
LINFOMA 5%
ESTROMAL 2%
CARCINOIDE <1%
METASTASIS <1%
ADENOESCAMOSO/
ESCAMOSO <1%
OTROS <1%
BENIGNOS
Pólipo Hiperplástico > 85%
Pól. de Glánd. Fundica 5%
Pólipo Inflamatorio 3%
Pólipo Adenomatoso 2%
Tumor Estromal 1%
Resto Pancreático 1%
Pólipo Juvenil <1%
Pól. de Peutz-Jeghers <1%
Xantelasma <1%
Otros <1%
CANCER GASTRICO
ADENOCARCINOMA
95 %
EL ANTRO GASTRICO CONTINÚA SIENDO
LA LOCALIZACION MAS FRECUENTE
IDENTIFICAN DOS TIPOS
HISTOLOGICOS DISTINTOS
SE DESARROLLA
EN MUCOSA CON
METAPLASIA
INTESTINAL
SE ORIGINA EN LA
MUCOSA GASTRICA
NORMAL.
LAUREN y JARVI
(1965)
CANCER
GASTRICO
INTESTINAL
CANCER
GASTRICO
DIFUSO
CARACTERISTICAS
DISTINTAS:
- EPIDEMIOLOGICAS
- CLINICAS
- ANATOMO
PATOLOGICAS
- PRONOSTICAS
 PREDOMINA EN PERSONAS
DE EDAD AVANZADA.
 SEXO MASCULINO
 FRECUENTE EN ZONAS
DE ALTO RIESGO
(EPIDEMICO)
 PREDOMINA EN PERSONAS
JOVENES.
 SEXO MASCULINO =
SEXO FEMENINO
 TENDENCIA GENETICA
 FRECUENTE EN ZONAS
DE BAJO RIESGO
(ENDEMICO)
 RELACION CON GRUPO A
CANCER GASTRICO
INTESTINAL
CANCER GASTRICO
DIFUSO
MORTALIDAD
SE PRODUCEN 640,000 EN EL
MUNDO POR CA GASTRICO.
 EQUIVALE AL 15 % DE
MUERTES POR CA
EPIDEMIOLOGIA
SEGÚN LA
OMS
 EL ADENOCARCINOMA GASTRICO ES EL TUMOR
GATRICO MALIGNO MAS FRECUENTE.
 ES EL SEGUNDO CANCER MAS COMUN Y LA
SEGUNDA CAUSA MAS COMUN DE MORTALIDAD
POR CANCER EN EL MUNDO.
 ASOCIADOP A UNA CONDICION SOCIO
ECONOMICA BAJA.
LAS EVIDENCIAS VINCULAN AL H. PYLORI CON
ATROFIA GASTRICA, METAPLASIA INTESTINAL Y
ADENOCARCINOMA GASTRICO.
ALTA
 30 / 100000 HOMBRES
 16 / 100000 MUJERES
BAJA
< 15 / 100000 HOMBRES
< 07 / 100000 MUJERES
• JAPON
• CHILE
• COSTA RICA
• COLOMBIA
• RUSIA
• EEUU
• CUBA
• CANADA
• AUSTRALIA
• N. ZELANDA
INCIDENCIA
LA EDAD MEDIA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
55 AÑOS
EN EL MUNDO OCCIDENTAL: SE HA OBSERVADO UNA DISMINUCION
SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO
RELACION:
HOMBRES //
MUJERES
2.7 – 2.9 // 1
GRUPOS
DE EDAD
AFECTADO
60 – 80 // 65
CA. PRECOZ,
INCIPIENTE,
TEMPRANO
40 - 45
CA. DE PREDOMINIO:
MASCULINO
ETIOLOGIA
CANCER
GASTRICO
 PROCESO DE VARIAS ETAPAS.
 FACTORES GENETICOS Y CARCINOGENICOS
DETERMINAN LA TRANSFORMACION DEL
EPITELIO GASTRICO NORMAL EN NEOPLASICO
MEDIO AMBIENTE JUEGA UN ROL IMPORTANTE.
DIETAS RICAS EN CALORIAS, CARNES ROJAS, COMIDAS SALADAS
CON ALTOS CONTENIDOS DE NITRITOS y NITRATOS; AHUMADAS,
COMIDAS CON PRESERVANTES, CARENCIA DE FRUTAS y
VERDURAS FRESCAS.
HELICOBACTER PYLORI y
CARCINOMA
• EL HELICOBACTER PYLORI ESTA FUERTEMENTE LIGADO EN LA
ETIOLOGIA DEL CANCER GASTRICO.
• EL RIESGO DE INFECCION A LO LARGO DE TODA LA VIDA EN
PAISES DESARROLLADOS ES DEL 40 – 60 %
• EL RIESGO DE INFECCION EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO
ES DEL 90 %
• SE HAN DESCRITO ASOCIADOS A UN MAYOR RIEGO DE CANCER
DE TIPO INTESTINAL.
OMS - 1994
CONSIDERA AL
HELICOBACTER PYLORI
CARCINOGENO GRUPO 1
GRUPO 1 Carcinógeno Definitivo
GRUPO 2A Carcinógeno Probable
GRUPO 2B Carcinógeno Posible
GRUPO 3 Evidencia Insuficiente
GRUPO 4 No es Carcinógeno
CLASIFICACION CARCINOGENOS - OMS
HELICOBACTER PYLORI
FACTORES DE RIESGO
CAUSAS DE IDENTIFICACION DE CANCER
(CASOS MAS DE 300,000)
1. TABAQUISMO
2. HEPATITIS A y B
3. VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
4. HELICOBACTER PYLORI
5. LUZ SOLAR
6. DIETA DEFICIENTE EN FRUTAS -
VEGETALES
FACTORES PARA ATROFIA
GASTRICA Y CANCER GASTRICO
POTENCIAL
• ALTO CONSUMO DE SAL
• DURACION DE LA INFECCION POR
HELICOBACTER PYLORI.
• BAJA INGESTA DE VITAMINA C
• ALTO CONSUMO DE ALCOHOL
• TABAQUISMO.
• NITRATOS
ATROFIA
GASTRICA
CANCER
GASTRICO
FACTORES DE RIESGO
DEFINITIVOS – CON
VIGILANCIA
• DISPLASIA DE ALTO GRADO
• PAF
• ESOFAGO DE BARRET
DEFINITIVOS
• METAPLASIA INTESTINAL
• GASTRITIS CRONICA
ATROFICA
• HELYCOBACTER PYLORI
• HNPCC (Ca Colon P no hered)
PROBABLE
• POST GASTRECTOMIA
• ANEMIA PERNICIOSA
POSIBLES
DUDOSOS
• POLIPOS HIPERPLASICOS
• POLIPOS DE GLAND FUNDICAS
• ULCERA PEPTICA
• SINDROME DE PEUTZ JEGHERS
• ENFERMEDAD DE MENETRIER
• HAMARTOMAS
• ESTRATO SOCIO ECON. BAJO
• TABAQUISMO
• ALTA INGESTA DE COMIDAS
SALADAS – AHUMADAS
• POCA INGESTA DE FRUTAS Y
VERDURAS
• ALTA INGESTA DE ALCOHOL
• COMIDAS MAL PRESERVADAS
SECUENCIA EN LA
CARCINOGENESIS GASTRICA
INFECCION POR
H. PYLORI
GASTRITIS
CRONICA
ATROFIA
GASTRICA
METAPLASIA
INTESTINAL
DISPLASIA
ADENOCARCINOMA
CUADRO CLINICO
LA SINTOMATOLOGIA ES
VAGA e INESPECÍFICA
EL CA GASTRICO
SUPERFICIAL (CURABLE )
NO PRODUCE SINTOMAS
LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON
DIAGNOSTICADOS EN ESTADIOS
AVANZADOS ó METASTÁSICOS
• DOLOR ABDOMINAL
• PERDIDA DE PESO
• ANOREXIA
• NAUSEAS - VOMITOS
• DISFAGIA
•LLENURA PRECOZ
• HEMATESIS
• MELENA
•DETERIORO DE LA SALUD EN
GENERAL
EXAMEN CLINICO:
NO EXISTEN HALLAZGOS
ASOCIADOS AL CA.
PRECOZ ó INICIAL
UNA MASA PALPABLE
INDICA EXTENSION
REGIONAL
C A N C E R  G A S T R I C O
PRINCIPALES
COMPLICACIONES
PERFORACION
HEMORRAGIA
ESTENOSIS
PILORICA
EXAMENES
AUXILIARES
LABORATORIO
• HEMOGRAMA COMPLETO
•PEFIL DE COAGULACION
• PRUEBAS DE FUNCION RENAL
• PROTEINAS
• HIV
• SANGRE OCULTA EN HECES
• CA 19 – 9
• CEA
• CA 72 – 4
• PILORY TEST
EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA DE ESOFAGO –
ESTOMAGO – DUODENO DOBLE
CONTRASTE
EXAMENES AUXILIARES
ESOFAGO – GASTRO –
DUODENOSCOPIA
(BIOPSIA)
C A N C E R  G A S T R I C O
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
TAC
SOBREVIDA DE CANCER GASTRICO
PROFUNDIDAD
SOBREVIDA
PM a los 5 a
COMPROMISO
GANGLIONAR
SOBREVIDA PM
a los 5 a
MUCOSO 90 % N0 80 %
SUBMUCOSO 85 % N1 47 %
MUSCULAR 75 % N2 20 %
SEROSO 40 % N3 10 %
ORGANOS
VECINOS
15 %
PREMISA:
EXTIRPAR TOTALMENTE
EL FOCO PRIMARIO Y
SUS CONEXIONES
LINFATICAS
CIRUJANO ANALIZA:
TUMOR Y SUS VIAS DE
DISEMINACION PARA
DETERMINAR PRONOSTICO
Y TRATAMIENTO Qx.
¿QUE ASPECTOS DEBE
EL CIRUJANO EVALUAR?
LOCALIZACION
GRADO DE
INVASION
COMPROMISO
GANGLIONAR ó
LINFATICO
LOCALIZACION
LOCALIZAR Y DELIMITAR
LA LESION EN SENTIDO
VERTICAL Y TRANSVERSAL
AL VARIAR LA LOCALIZACION
VARÍA EL DRENAJE LINFATICO
POR LO TANTO:
EL TIPO DE RESECCION
LESIONES BAJAS
GASTRECTOMIA
DISTAL
LESIONES ALTAS
GASTRECTOMIA
TOTAL
PRONOSTICO
VARIA SEGÚN LA
ALTURA
MORFOLOGIA
• 50 – 60 % LOCALIZACIÓN:
ANTROPILORICOS.
• 25 % SE LOCALIZA EN EL CARDIAS.
• RESTO: EN EL CUERPO – FONDO
• CURVATURA MENOR: 40 %
• CURVATURA MAYOR: 12 %
• LOCALIZACION MAS FRECUENTE:
CURVATURA MENOR
REGION ANTRO PILORICA
• CARCINO GATRICO PRECOZ: CONFINADO A LA MUCOSA Y
SUBMUCOSA INDEPENDIENTE DE PRESENCIA o AUSENCIA DE
METASTASIS GANGLIONARES.
• CARCINOMA AVNAZADO: INFILTRA A LA PARED COMO
MÍNIMO.
GRADO DE INVASION
DETERMINAR GRADO DE
INVASION DE LA MUCOSA
A MAYOR PENETRACION
MENOR POSIBILIDAD DE CURACION
T 1
T 2
T 3
T 4
TUMOR INVADE LAMINA PROPIA O SUBMUCOSA
TUMOR INVADE MUSCULARIS PROPIA O SUBSEROSA
TUMOR PENETRA LA SEROSA SIN INVADIR
ESTRUCTURAS U ORGANOS ADYACENTES
TUMOR INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES
TUMOR PRIMARIO
TiS
T 0
T x TUMOR PRIMARIO - NO PUEDE SER INVESTIGADO
SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
CARCINOMA IN SITU
C A N C E R  G A S T R I C O
TIPOS MACROSCOPICOS
TIPO 0
TIPO 1
TIPO 2
TIPO 3
TIPO 4
TIPO 5
TUMOR SUPERFICIAL – PLANO – CON ó SIN MINIMA
ELEVACION o DEPRESION
POLIPOIDE – BIEN DELIMITADO – SIN ULCERACION
TUMOR BIEN DELIMITADO CON RODETE –
ULCERADO
CARCINOMA – DELIMITADO POR RODETE – SIN
LIMITES NETOS – ULCERADO – (Es el más frecuente)
CARCINOMA INFILTRATIVO MACROSCOPICAMENTE
– CON ULCERACION SUPERFICIAL
NO CLASIFICABLE
CARCINOMA
PRECOZ
TIPO O
TIPO I :
ESPESOR MAS
DEL DOBLE QUE
LO NORMAL
DE LA MUCOSA
TIPO II a :
ESPESOR MENOR
DEL DOBLE
QUE LO NORMAL
DE LA MUCOSA
C A N C E R  G A S T R I C O
C A N C E R  G A S T R I C O
CLASIFICACION DE
BORMANN
CLASIFICACION DE BORMANN
Se emplea exclusivamente para el cáncer avanzado que excede los 3-
4 cm de tamaño e invade la muscular como mínimo.
Tipo I o POLIPOIDE: cánceres circunscritos, solitarios y sin ulceración,
de localización preferente en fondo o curvatura mayor. Son los de
mejor pronóstico. Son la forma de presentación menos frecuente.
TIPO II o ULCERADO DELIMITADO: con elevación marginal de tipo
parietal y con contornos bien definidos. Es la forma más frecuente. Son
poco infiltrantes, de crecimiento lento y metástasis tardías.
TIPO III o ULCERADO DIFUSO: corresponden a cánceres ulcerados;
en parte con elevación marginal y diseminación difusa parcial. Se
localizan con frecuencia en antro y curvatura menor.
TIPO IV o DIFUSO: infiltrante a linitis plástica. Son tumores de gran
crecimiento por la submucosa y subserosa. Se distinguen dos tipos:
Escirro: crecimiento infiltrante muy rico en tejido conectivo.
Linitis plástica de Brinton: es el tumor más maligno.
MASA
POLIPOIDEA QUE
SE PROYECTA
HACIA LA LUZ
GASTRICA
MASA ULCERADA
CON BORDES
BIEN
DELIMITADOS
ULCERACIONES
PROFUNDAS Y
MARGENES
POCOS CLAROS
SON
DIFUSAMENTE
INFILTRATIVOS -
LINITIS PLASTICA
 S O : NO HAY INVASION DE LA SEROSA
 S 1 : SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA
SEROSA
 S 2 : COMPROMISO DEFINITIVO DE LA
SEROSA
 S 3 : INFILTRACION A ORGANOS VECINOS
COMPROMISO DE LA SEROSA
SOCIEDAD ENDOSCOPICA JAPONESA
CANCER GASTRICO
PRECOZ
TUMORES
T 1
C
L
A
S
I
F
I
C
O
COMPROMISO GANGLIONAR
o LINFATICO
PRONOSTICO
IMPORTANTE EL GRADO DE
PROPAGACION VIA LINFATICA
SE DETERMINA
LA CONDUCTA
QUIRURGICA
EL CANCER SE EXTIENDE DE
FORMA ESCALONADA ó
PROGRESIVA
TOMA DIFERENTES
GRUPOS
GANGLIONARES
DE ACUERDO A LA
ALTURA DEL TUMOR
BARRERA ó ESTACION
GANGLIONAR
GRUPOS
GANGLIONARES
GRUPOS GANGLIONARES GÁSTRICOS
 Grupo 1 Para - cardial derecho
 Grupo 2 Para - cardial izquierdo
 Grupo 3 A lo largo de curvatura menor
 Grupo 4 A lo largo de curvatura mayor
 4sa vasos cortos
 4sb vasos gastroepiplóicos
 4d vasos gastroepiplóicos derechos
 Grupo 5 Suprapilórico
 Grupo 6 Infrapilórico
 Grupo 7 A lo largo arteria gástrica izquierda
 Grupo 8 A lo largo arteria hepática común
 8a grupo antero - superior
 8p grupo posterior
 Grupo 9 Alrededor del tronco celíaco
 Grupo 10 En hilio esplénico
 Grupo 11 A lo largo de la arteria esplénica
 Grupo 12 En ligamento Hepato duodenal
 Grupo 13 Retro pancreático
 Grupo 14 A lo largo raíz de la Mesentérica Superior
14 A arteria
14 V vena
 Grupo 15 Alrededor de arteria cólica media
 Grupo 16 Alrededor de la aorta abdominal
 16 a 1 Hiato aórtico
 16 a 2 Entre t celiaco y vena renal izquierda
 16 b1 Entre vena renal izq. y Mesentérica inferior
 16 b2 Entre Mesentérica inferior y bifurcación
 Grupo 17 Superficie anterior de cabeza del páncreas
 Grupo 18 Margen inferior del páncreas
 Grupo 19 Infra diafragmáticos
 Grupo 20 Hiato esofágico del diafragma
 Grupo 110 Para esofágicos en el tórax inferior
 Grupo 111 Supra diafragmáticos
GANGLIOS PERIGASTRICOS
( GRUPOS GANGLIONARES DEL 1 – 6 )
COMPARTIMIENTO I
GANGLIOS EN RELACION A ARTERIAS
REGIONALES – HILIO HEPATICO – HILIO ESPLENICO
( GRUPOS GANGLIONARES DEL 7 – 12 )
COMPARTIMIENTO II
GANGLIOS RETROPANCREATICOS Y
DE LA RAIZ MESENTERICA
( GRUPOS GANGLIONARES DEL 13 – 16 )
COMPARTIMIENTO III
N 1
N 2
N 3
N 4
TEJIDO QUE RODEA AL ESTOMAGO
CURVATURA MAYOR, MENOR Y
CERCA DE LA LESION PRIMARIA
ALREDEDOR DE VASOS SANGUINEOS
QUE LLEVAN SANGRE AL ESTOMAGO.
TRONCO CELIACO – ARTERIAS: COR.
ESTOMATICA, HEPATICA, ESPLENICA
LIGAMENTO HEPATODUODENAL –
REGION RETROPANCREATICA –
PLEXO CELIACO
SITUADOS EN LA REGION
PARAORTICA
ESTOS GRUPOS GANGLIONARES SE AGRUPAN EN LAS
LLAMADAS ESTACIONES GANGLIONARES QUE SON:
TIPO DE RESECCION Y TECNICA QUIRURGICA
TUMORES DEL TERCIO DISTAL (A)
TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (C)
TUMORES DEL TERCIO MEDIO (M)
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
GASTRECTOMIA TOTAL
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
EN CARCINOMA TEMPRANO
GASTRECTOMIA TOTAL EN
CARCINOMA AVANZADO
TUMOR EN:
AMC-MAC-MCA-CMA A-AM-AD MA-M-MC C-CM
ACF-CFA-FCA-CAF A-AC-AD CA-C-CF F - FC
------------------------------------------------------------------------------------------
N 1 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3,4,
N 2 7,8,9,10,11 7,8,9,1 2,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,5,6
N 3 12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14,1,10,11
N4 16,17,18,19 16,17,18,19,20, 16,17,18,19,20, 16,17,18
110,111 110,111
GANGLIOS QUE DEBEN DISECARSE
SEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR
LOS GRUPOS GANGLIONARES QUE COMPROMETEN LAS BARRERAS
LINFATICAS VAN CAMBIANDO SEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR.
A MEDIDA QUE PROGRESA EL COMPROMISO LINFATICO DISMINUYE
LA SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS.
CLASIFICACION DE LAS
RESECCIONES
(SEGÚN EXTENSION LINFATICA)
D 0
D 1
D 2
D 3
D 4
SIN DISECCION GANGLIONAR
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 1
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 3
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 4
CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 2
COMPROMISO PERITONEAL (P)
Y HEPATICO (H)
P 0
P 1
P 2
P 3
H 0
H 1
H 2
H 3
SIN COMPROMISO PERITONEAL
COMPROMISO PERITONEAL SUPRAMESOCOLICO
COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA
MESOCOLICO DISCRETO
COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA
MESOCOLICO INTENSO
SIN COMPROMISO HEPATICO
COMPROMISO DE UN LOBULO HEPATICO
COMPROMISO DISCRETO DE AMBOS LOBULOS HEP.
COMPROMISO MASIVO DE AMBOS LOBULOS HEP.
METASTASIS
A DISTANCIA (M)
M 0
M 1
M X
METASTASIS PERITONEAL
ó HEPATICA PUEDEN ESTAR
PRESENTES.
SIN METASTASIS A DISTANCIA
METASTASIS A DISTANCIA, DIFERENTES
A LAS MENCIONADAS
NO CONOCIDAS
P0, H0, M0
P0
H1
N0,1,2
N0 N1 N2 N3
P0
H0
M0
T 1 I a I b II III a
IV aT 2 I b II III a III b
T 3 II III a III b IV a
T 4 III a III b IV a IV b
(otros casos)P1, H0, T1,2,3 IV a
ESTADIAJE
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
CLASIFICACIÓN Y ETADIFICACIÓN
C A N C E R  G A S T R I C O
CANCER GASTRICO AVANZADO
COMPROMETE LA CAPA
MUSCULAR PROPIA y las OTRAS
BORRMANN EN 1926 LAS CLASIFICA EN:
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
(NO DESCRIBE EL TIPO V)
EN LA ACTUALIDAD LA
CLASIFICACION ES:
• TIPO 0 ó CANCER
TEMPRANO
• TIPO I ó BORRMANN I
• TIPO II ó BORRMANN II
• TIPO III ó BORRMANN III
• TIPO IV ó BORRMANN IV
• TIPO V ó BORRMANN V
(Ca avanzado no clasificable)
FORMA POLIPOIDEA DE
LIMITES PRECISOS
FORMA DIFUSA Y DE LIMITES
IMPRECISOS
CA AVANZADO NO
CLASIFICABLE
CLASIFICACION TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intra epitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o sub mucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la sub serosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
COMPROMISO LINFÁTICO REGIONAL (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metástasis en 1-6 linfonodos.
N2: metástasis en 7-15 linfonodos.
N3: metástasis en más de 15 linfonodos.
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
Mx: las metástasis no se pueden investigar.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV
T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
ESTADIAJE
DIAGNOSTICO
CANCER
GASTRICO
TEMPRANO
ES
CURABLE
NO
DAN
SINTOMAS
LAS MANIFESTACIONES SE PRESENTAN
CUANDO EL TUMOR CRECE
EL DIAGNOSTICO SE BASA
EN VARIOS PARAMETROS:
 EXAMEN CLINICO
 ANTECEDENTES PERSONALES – FAMILIARES
 Y LA CORRELACION CON:
ESTUDIOS RADIOLOGICOS.
ESTUDIOS ECOGRAFICOS.
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS.
 EL CANCER GASTRICO TEMPRANO ES ASINTOMATICO Y
DESCUBIERTO EN FORMA CASUAL.
 EN LA MAYORIA DE LOS CASOS EL DIAGNOSTICO SE
REALIZA EN FASE TARDIA Y CUANDO YA HAY METASTASIS.
MARCADORES
TUMORALES
CEA: ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO
CA: 19.9
CA: 125
SON
INESPECIFICOS
PUEDEN ELEVARSE EN OTROS
TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
 ES EL PRINCIPAL EXAMEN EN UN PACIENTE CON SOSPECHA
DE CANCER.
 SE OBTIENE UN DIAGNOSTICO EN MAS DEL 95 % DE CASOS.
 METODO DE ELECCION EN TODO SUJETO CON DISPEPSIA ó
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER.
VISUALIZA
LESIONES DE
LA MUCOSA
DETERMINA
EXTENSION DE
LA LESION
OBTENER
MUESTRAS PARA
HISTOLOGIA
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
RADIOLOGIA
CONTRASTADA
CON BARIO
ENDO
SONOGRAFIA
TAC
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
C A N C E R  G A S T R I C O
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
-SCREENING
- HALLAZGO EN ENDOSCOPIA
DEFINICION
ADENOCARCINOMA LIMITADO
A LA MUCOSA O SUBMUCOSA
INDEPENDIENTEMENTE DE LA
AFECTACION DE GANGLIOS
LINFATICOS
CANCER GASTRICO TEMPRANO
POR LA MORFOLOGIA
Y LA MACROSCOPIA:
TIPOS
TIPO I
TIPO II
TIPO III
SALIENTE O PROTUIDO
II a : ELEVADO
II b : PLANO
II c : DEPRIMIDO
EXCAVADO
TIPO ELEVADO:
TIPO I – TIPO II a
TIPO DEPRIMIDO:
TIPO II c – TIPO III
COMBINACIONES:
I + II a
II a + II c
II c + III
RESECCION
QUIRURGICA
SOBREVIDA A
LOS 5 AÑOS 95 %
LA EXTENSION DE LA CIRUGIA ESPECIALMENTE LA
LINFADENECTOMIA: NO ESTA DEFINIDA
CRITERIOS
METASTASIS GANGLIONAR
SOBREVIDA A LARGO PLAZO
CANCER GASTRICO TEMPRANO
RESECCION
MUCOSA
ENDOSCOPICA
RESECCION
EN CUÑA
LAPAROSCOPICA
MUCOSECTOMIA o BIOPSIA EN TIRA
TADA Y
Col.
INYECTAR SOLUCION FISIOLOGICA
DEBAJO DE LA LESION
SE CREA UNA TUMEFACCION
SE EXTIRPA CON UN ASA
DE ALTA FRECUENCIA
TECNICA:
- PERMITE RESECCION DE UN BLOQUE DE HASTA 2 cm.
- UTIL EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO
CANCER GASTRICO
TEMPRANO Y
SUPERVIVENCIA A LOS
5 AÑOS
CON INVASION A
MUCOSA o SUBMUCOSA
SIN COMPROMISO
GANGLIONAR
94.5 %
CON INVASION A
MUCOSA o SUBMUCOSA
CON COMPROMISO
GANGLIONAR
73.2 %
CANCER GASTRICO
AVANZADO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
ABORDAJE
ENDOSCOPIA INTRALUMINAL
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA
TORACO LAPAROTOMIA
OTROS
PROCEDIMIENTOS
OPERATORIOS
MUCOSECTOMIA
RESECCION EN CUÑA
RESECCION
SEGMENTARIA
GASTRECTOMIA
PROXIMAL
GASTRECTOMIA CON
PRESERCACION PILORICA
GASTRECTOMIA
DISTAL
GASTRECTOMIA
TOTAL
TODOS ESTOS TRATAMIENTOS
QUIRURGICOS DE ACUERDO A
LA DISECCION DE LOS GANGLIOS
Y LA RESECABILIDAD DE LA MISMA
VAN EN FUNCION DE 4 TIPOS:
D0 – D1 – D2 – D3 – D4
OTRAS RESECCIONES
BYPASS SIN RESECCION
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
(NO TERAPEUTICA)
GASTROSTOMIA u OTRO ESTOMA
OTRAS OPERACIONES PALIATIVAS
TIPOS DE
GASTRECTOMIA
- GASTRECTOMIA TOTAL
- GASTRECTOMIA SUBTOTAL
- GASTRECTOMIA PROXIMAL
- DISECCION Y RESECABILIDAD
GANGLIONAR EN FUNCION A LOS
TIPOS: D1 – D2 – D3 – D4
CIRUGIA
CURATIVA
ABSOLUTA
CIRUGIA
CURATIVA
RELATIVA
CIRUGIA
PALIATIVA
- BORDES QUIRURGICOS LIBRES
- AUSENCIA DE METASTASIS HEPATICA
Y/O PERITONEAL
- TUMOR ABARCA HASTA LA SEROSA
- RESECCION GANGLIONAR HASTA UNA -
- BARRERA MAS ALLA DE LA
COMPROMETIDA.
- IGUAL A LA ANTERIOR
- RESECCION GANGLIONAR HASTA LA
BARRERA COMPROMETIDA ó S3
- SE DEJA TUMOR RESIDUAL CON
RESECCION ó NO DEL ESTÓMAGO
- NO SE REALIZA DISECCION GANGLIONAR
CANCER GASTRICO AVANZADO
DECIDIR SOBRE EL TRATAMIENTO DEL
CA G. A. POTENCIALMENTE CURABLE
- GASTRECTOMIA TOTAL ó SUBTOTAL
- ESPLENECTOMIA ó PRESERVACION ESPLÉNICA
- PANCREATECTOMIA DISTAL ó su
PRESERVACION
- RESECCION D1 vs RESECCION D2 - D3
GASTRECTOMIA TOTAL
SE REALIZA LA EXTIRPACION DE TODO EL ESTOMAGO,
SE INCLUYEN 2 ó 3 cm DEL ESOFAGO TERMINAL Y LA
PRIMERA PORCION DUODENAL.
INDICADA EN
• CA GASTRICO DIFUSO DE LAUREN
• FONDO GASTRICO
• CARDIAS
CON FIN CURATIVO SE REALIZA LA DISECCION GANGLIONAR D2
(DEBATE ACTUAL PRESERVACION DEL BAZO)
C A N C E R  G A S T R I C O
LA GASTRECTOMIA TOTAL
IMPLICA ADEMAS:
• MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS
DEL PRIMER NIVEL.
• EPIPLON MAYOR
• EPIPLON MENOR
• GANGLIOS SUPRAPILORICOS
• GANGLIOS INFRAPILORICOS
• GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR
TUMOR PROXIMAL: EXCERESIS DE LOS
GANGLIOS PARACARDIALES DERECHOS y
GANGLIOS PARACARDIALES IZQUIERDOS
GASTRECTOMIA SUB TOTAL
SE REALIZA LA EXTIRPACION DE LAS 2/3 PARTES
DEL ESTOMAGO.
INDICADA EN TUMORES
QUE AFECTAN:
PILORO
ANTRO
CURVATURA MAYOR
MARGEN DE
SEGURIDAD
ENTRE 5 Y 8 cm
LA RESECCION SE PUEDE EXPRESAR EN : 2/3 – 3/4 – 4/5
C A N C E R  G A S T R I C O
LA GASTRECTOMIA SUBTOTAL
IMPLICA ADEMAS:
• MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS
DEL PRIMER NIVEL.
• EPIPLON MAYOR
• EPIPLON MENOR
• GANGLIOS SUPRAPILORICOS
• GANGLIOS INFRAPILORICOS
• GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
ó COMBINACION
PRE –
OPERATORIO
TERAPIA
NEOADYUVANTE
POST –
OPERATORIO
TERAPIA
ADYUVANTE
INMUNOTERAPIA
(TERAPIA
MODIFICADORA DE LA
RESPUESTA BIOLOGICA –
BRM)
RESULTADOS
VARIABLES
COMBINACIONES
TRATAMIENTO
SISTEMICO
ECF
 5 FU
 CISPLATINO
 EPIRRUBICINA
INCONVENIENTES
• NEFROTOXICIDAD POSIBLE
• CATETERES VENOSOS
• BOMBA DE INFUSION (5FU)
COMBINACIONES
TRATAMIENTO
SISTEMICO
DCF
 DOCETAXEL
 CISPLATINO
 5 FU
INCONVENIENTES
• NEUTROPENIA
• NEUTROPENIA FEBRIL
HASTA EL MOMENTO NO EXISTE TERAPIA
ADYUVANTE DEFINITIVA PARA MEJORAR LA
VIDA DE LOS PACIENTES CON ESTA ENFERMEDAD.
drvargas43@yahoo.es
Consultorio:
Av. Sáenz Peña Nº 354 CALLAO
Teléfono 4540308
Celular 999004299

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  • 1. PATOLOGIA MALIGNA DEL ESTOMAGO Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJAL PROFESOR ASOCIADO DE UNMSM MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACION UNIVERSITARIA.
  • 2. KARL SCHLATTER 1897 REALIZA: LA PRIMERA GASTRECTOMIA TOTAL EL AVANCE QUIRURGICO ES CADA VEZ MAS VERTIGINOSO LA CIRUGIA CONTINUA SIENDO LA MEJOR ALTERNATIVA TERAPEUTICA Y UNICO PROCEDIMIENTO DE CONTROL ONCOLOGICO INTRODUCCIONZURICK
  • 4. TUMORES MALIGNOS Nº % ADENOCARCINOMA 3970 95 LINFOMA 136 3 LEIOMIOSARCOMA 77 1.7 CARCINOIDE 11 0.3 OTROS 5 0.1 NEOPLASIAS MALIGNAS DE ESTOMAGO SEGÚN MING MING SC: Adenocarcinoma and other Malignant Epithelial Tumors of the Stomach. In Ming and Goldman (Ed.): PATHOLOGY OF THE Gastrointestinal TRACT W. Saunders Philadelphia 1992 - 2000
  • 5. TUMORES GASTRICOS MALIGNOS ADENOCARCINOMA 95% LINFOMA 5% ESTROMAL 2% CARCINOIDE <1% METASTASIS <1% ADENOESCAMOSO/ ESCAMOSO <1% OTROS <1% BENIGNOS Pólipo Hiperplástico > 85% Pól. de Glánd. Fundica 5% Pólipo Inflamatorio 3% Pólipo Adenomatoso 2% Tumor Estromal 1% Resto Pancreático 1% Pólipo Juvenil <1% Pól. de Peutz-Jeghers <1% Xantelasma <1% Otros <1%
  • 6. CANCER GASTRICO ADENOCARCINOMA 95 % EL ANTRO GASTRICO CONTINÚA SIENDO LA LOCALIZACION MAS FRECUENTE
  • 7. IDENTIFICAN DOS TIPOS HISTOLOGICOS DISTINTOS SE DESARROLLA EN MUCOSA CON METAPLASIA INTESTINAL SE ORIGINA EN LA MUCOSA GASTRICA NORMAL. LAUREN y JARVI (1965) CANCER GASTRICO INTESTINAL CANCER GASTRICO DIFUSO CARACTERISTICAS DISTINTAS: - EPIDEMIOLOGICAS - CLINICAS - ANATOMO PATOLOGICAS - PRONOSTICAS
  • 8.  PREDOMINA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA.  SEXO MASCULINO  FRECUENTE EN ZONAS DE ALTO RIESGO (EPIDEMICO)  PREDOMINA EN PERSONAS JOVENES.  SEXO MASCULINO = SEXO FEMENINO  TENDENCIA GENETICA  FRECUENTE EN ZONAS DE BAJO RIESGO (ENDEMICO)  RELACION CON GRUPO A CANCER GASTRICO INTESTINAL CANCER GASTRICO DIFUSO
  • 9. MORTALIDAD SE PRODUCEN 640,000 EN EL MUNDO POR CA GASTRICO.  EQUIVALE AL 15 % DE MUERTES POR CA EPIDEMIOLOGIA SEGÚN LA OMS
  • 10.  EL ADENOCARCINOMA GASTRICO ES EL TUMOR GATRICO MALIGNO MAS FRECUENTE.  ES EL SEGUNDO CANCER MAS COMUN Y LA SEGUNDA CAUSA MAS COMUN DE MORTALIDAD POR CANCER EN EL MUNDO.  ASOCIADOP A UNA CONDICION SOCIO ECONOMICA BAJA. LAS EVIDENCIAS VINCULAN AL H. PYLORI CON ATROFIA GASTRICA, METAPLASIA INTESTINAL Y ADENOCARCINOMA GASTRICO.
  • 11. ALTA  30 / 100000 HOMBRES  16 / 100000 MUJERES BAJA < 15 / 100000 HOMBRES < 07 / 100000 MUJERES • JAPON • CHILE • COSTA RICA • COLOMBIA • RUSIA • EEUU • CUBA • CANADA • AUSTRALIA • N. ZELANDA INCIDENCIA LA EDAD MEDIA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO 55 AÑOS
  • 12. EN EL MUNDO OCCIDENTAL: SE HA OBSERVADO UNA DISMINUCION SIGNIFICATIVA DE LA INCIDENCIA DE CANCER GASTRICO
  • 13. RELACION: HOMBRES // MUJERES 2.7 – 2.9 // 1 GRUPOS DE EDAD AFECTADO 60 – 80 // 65 CA. PRECOZ, INCIPIENTE, TEMPRANO 40 - 45 CA. DE PREDOMINIO: MASCULINO
  • 14. ETIOLOGIA CANCER GASTRICO  PROCESO DE VARIAS ETAPAS.  FACTORES GENETICOS Y CARCINOGENICOS DETERMINAN LA TRANSFORMACION DEL EPITELIO GASTRICO NORMAL EN NEOPLASICO MEDIO AMBIENTE JUEGA UN ROL IMPORTANTE. DIETAS RICAS EN CALORIAS, CARNES ROJAS, COMIDAS SALADAS CON ALTOS CONTENIDOS DE NITRITOS y NITRATOS; AHUMADAS, COMIDAS CON PRESERVANTES, CARENCIA DE FRUTAS y VERDURAS FRESCAS.
  • 15. HELICOBACTER PYLORI y CARCINOMA • EL HELICOBACTER PYLORI ESTA FUERTEMENTE LIGADO EN LA ETIOLOGIA DEL CANCER GASTRICO. • EL RIESGO DE INFECCION A LO LARGO DE TODA LA VIDA EN PAISES DESARROLLADOS ES DEL 40 – 60 % • EL RIESGO DE INFECCION EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO ES DEL 90 % • SE HAN DESCRITO ASOCIADOS A UN MAYOR RIEGO DE CANCER DE TIPO INTESTINAL.
  • 16. OMS - 1994 CONSIDERA AL HELICOBACTER PYLORI CARCINOGENO GRUPO 1 GRUPO 1 Carcinógeno Definitivo GRUPO 2A Carcinógeno Probable GRUPO 2B Carcinógeno Posible GRUPO 3 Evidencia Insuficiente GRUPO 4 No es Carcinógeno CLASIFICACION CARCINOGENOS - OMS
  • 18. FACTORES DE RIESGO CAUSAS DE IDENTIFICACION DE CANCER (CASOS MAS DE 300,000) 1. TABAQUISMO 2. HEPATITIS A y B 3. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 4. HELICOBACTER PYLORI 5. LUZ SOLAR 6. DIETA DEFICIENTE EN FRUTAS - VEGETALES
  • 19. FACTORES PARA ATROFIA GASTRICA Y CANCER GASTRICO POTENCIAL • ALTO CONSUMO DE SAL • DURACION DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI. • BAJA INGESTA DE VITAMINA C • ALTO CONSUMO DE ALCOHOL • TABAQUISMO. • NITRATOS ATROFIA GASTRICA CANCER GASTRICO
  • 20. FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS – CON VIGILANCIA • DISPLASIA DE ALTO GRADO • PAF • ESOFAGO DE BARRET DEFINITIVOS • METAPLASIA INTESTINAL • GASTRITIS CRONICA ATROFICA • HELYCOBACTER PYLORI • HNPCC (Ca Colon P no hered) PROBABLE • POST GASTRECTOMIA • ANEMIA PERNICIOSA POSIBLES DUDOSOS • POLIPOS HIPERPLASICOS • POLIPOS DE GLAND FUNDICAS • ULCERA PEPTICA • SINDROME DE PEUTZ JEGHERS • ENFERMEDAD DE MENETRIER • HAMARTOMAS • ESTRATO SOCIO ECON. BAJO • TABAQUISMO • ALTA INGESTA DE COMIDAS SALADAS – AHUMADAS • POCA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS • ALTA INGESTA DE ALCOHOL • COMIDAS MAL PRESERVADAS
  • 21. SECUENCIA EN LA CARCINOGENESIS GASTRICA INFECCION POR H. PYLORI GASTRITIS CRONICA ATROFIA GASTRICA METAPLASIA INTESTINAL DISPLASIA ADENOCARCINOMA
  • 23. LA SINTOMATOLOGIA ES VAGA e INESPECÍFICA EL CA GASTRICO SUPERFICIAL (CURABLE ) NO PRODUCE SINTOMAS LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON DIAGNOSTICADOS EN ESTADIOS AVANZADOS ó METASTÁSICOS • DOLOR ABDOMINAL • PERDIDA DE PESO • ANOREXIA • NAUSEAS - VOMITOS • DISFAGIA •LLENURA PRECOZ • HEMATESIS • MELENA •DETERIORO DE LA SALUD EN GENERAL
  • 24. EXAMEN CLINICO: NO EXISTEN HALLAZGOS ASOCIADOS AL CA. PRECOZ ó INICIAL UNA MASA PALPABLE INDICA EXTENSION REGIONAL
  • 27. EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO • HEMOGRAMA COMPLETO •PEFIL DE COAGULACION • PRUEBAS DE FUNCION RENAL • PROTEINAS • HIV • SANGRE OCULTA EN HECES • CA 19 – 9 • CEA • CA 72 – 4 • PILORY TEST
  • 28. EXAMENES AUXILIARES RADIOGRAFIA DE ESOFAGO – ESTOMAGO – DUODENO DOBLE CONTRASTE
  • 29. EXAMENES AUXILIARES ESOFAGO – GASTRO – DUODENOSCOPIA (BIOPSIA)
  • 33. SOBREVIDA DE CANCER GASTRICO PROFUNDIDAD SOBREVIDA PM a los 5 a COMPROMISO GANGLIONAR SOBREVIDA PM a los 5 a MUCOSO 90 % N0 80 % SUBMUCOSO 85 % N1 47 % MUSCULAR 75 % N2 20 % SEROSO 40 % N3 10 % ORGANOS VECINOS 15 %
  • 34. PREMISA: EXTIRPAR TOTALMENTE EL FOCO PRIMARIO Y SUS CONEXIONES LINFATICAS CIRUJANO ANALIZA: TUMOR Y SUS VIAS DE DISEMINACION PARA DETERMINAR PRONOSTICO Y TRATAMIENTO Qx.
  • 35. ¿QUE ASPECTOS DEBE EL CIRUJANO EVALUAR? LOCALIZACION GRADO DE INVASION COMPROMISO GANGLIONAR ó LINFATICO
  • 37. LOCALIZAR Y DELIMITAR LA LESION EN SENTIDO VERTICAL Y TRANSVERSAL AL VARIAR LA LOCALIZACION VARÍA EL DRENAJE LINFATICO POR LO TANTO: EL TIPO DE RESECCION
  • 39. MORFOLOGIA • 50 – 60 % LOCALIZACIÓN: ANTROPILORICOS. • 25 % SE LOCALIZA EN EL CARDIAS. • RESTO: EN EL CUERPO – FONDO • CURVATURA MENOR: 40 % • CURVATURA MAYOR: 12 % • LOCALIZACION MAS FRECUENTE: CURVATURA MENOR REGION ANTRO PILORICA • CARCINO GATRICO PRECOZ: CONFINADO A LA MUCOSA Y SUBMUCOSA INDEPENDIENTE DE PRESENCIA o AUSENCIA DE METASTASIS GANGLIONARES. • CARCINOMA AVNAZADO: INFILTRA A LA PARED COMO MÍNIMO.
  • 41. DETERMINAR GRADO DE INVASION DE LA MUCOSA A MAYOR PENETRACION MENOR POSIBILIDAD DE CURACION
  • 42. T 1 T 2 T 3 T 4 TUMOR INVADE LAMINA PROPIA O SUBMUCOSA TUMOR INVADE MUSCULARIS PROPIA O SUBSEROSA TUMOR PENETRA LA SEROSA SIN INVADIR ESTRUCTURAS U ORGANOS ADYACENTES TUMOR INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES TUMOR PRIMARIO TiS T 0 T x TUMOR PRIMARIO - NO PUEDE SER INVESTIGADO SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO CARCINOMA IN SITU
  • 44. TIPOS MACROSCOPICOS TIPO 0 TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4 TIPO 5 TUMOR SUPERFICIAL – PLANO – CON ó SIN MINIMA ELEVACION o DEPRESION POLIPOIDE – BIEN DELIMITADO – SIN ULCERACION TUMOR BIEN DELIMITADO CON RODETE – ULCERADO CARCINOMA – DELIMITADO POR RODETE – SIN LIMITES NETOS – ULCERADO – (Es el más frecuente) CARCINOMA INFILTRATIVO MACROSCOPICAMENTE – CON ULCERACION SUPERFICIAL NO CLASIFICABLE
  • 46. TIPO O TIPO I : ESPESOR MAS DEL DOBLE QUE LO NORMAL DE LA MUCOSA TIPO II a : ESPESOR MENOR DEL DOBLE QUE LO NORMAL DE LA MUCOSA
  • 50. CLASIFICACION DE BORMANN Se emplea exclusivamente para el cáncer avanzado que excede los 3- 4 cm de tamaño e invade la muscular como mínimo. Tipo I o POLIPOIDE: cánceres circunscritos, solitarios y sin ulceración, de localización preferente en fondo o curvatura mayor. Son los de mejor pronóstico. Son la forma de presentación menos frecuente. TIPO II o ULCERADO DELIMITADO: con elevación marginal de tipo parietal y con contornos bien definidos. Es la forma más frecuente. Son poco infiltrantes, de crecimiento lento y metástasis tardías. TIPO III o ULCERADO DIFUSO: corresponden a cánceres ulcerados; en parte con elevación marginal y diseminación difusa parcial. Se localizan con frecuencia en antro y curvatura menor. TIPO IV o DIFUSO: infiltrante a linitis plástica. Son tumores de gran crecimiento por la submucosa y subserosa. Se distinguen dos tipos: Escirro: crecimiento infiltrante muy rico en tejido conectivo. Linitis plástica de Brinton: es el tumor más maligno.
  • 55.  S O : NO HAY INVASION DE LA SEROSA  S 1 : SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA SEROSA  S 2 : COMPROMISO DEFINITIVO DE LA SEROSA  S 3 : INFILTRACION A ORGANOS VECINOS COMPROMISO DE LA SEROSA
  • 56. SOCIEDAD ENDOSCOPICA JAPONESA CANCER GASTRICO PRECOZ TUMORES T 1 C L A S I F I C O
  • 58. PRONOSTICO IMPORTANTE EL GRADO DE PROPAGACION VIA LINFATICA SE DETERMINA LA CONDUCTA QUIRURGICA
  • 59. EL CANCER SE EXTIENDE DE FORMA ESCALONADA ó PROGRESIVA TOMA DIFERENTES GRUPOS GANGLIONARES DE ACUERDO A LA ALTURA DEL TUMOR BARRERA ó ESTACION GANGLIONAR
  • 61. GRUPOS GANGLIONARES GÁSTRICOS  Grupo 1 Para - cardial derecho  Grupo 2 Para - cardial izquierdo  Grupo 3 A lo largo de curvatura menor  Grupo 4 A lo largo de curvatura mayor  4sa vasos cortos  4sb vasos gastroepiplóicos  4d vasos gastroepiplóicos derechos  Grupo 5 Suprapilórico  Grupo 6 Infrapilórico  Grupo 7 A lo largo arteria gástrica izquierda  Grupo 8 A lo largo arteria hepática común  8a grupo antero - superior  8p grupo posterior  Grupo 9 Alrededor del tronco celíaco  Grupo 10 En hilio esplénico
  • 62.  Grupo 11 A lo largo de la arteria esplénica  Grupo 12 En ligamento Hepato duodenal  Grupo 13 Retro pancreático  Grupo 14 A lo largo raíz de la Mesentérica Superior 14 A arteria 14 V vena  Grupo 15 Alrededor de arteria cólica media  Grupo 16 Alrededor de la aorta abdominal  16 a 1 Hiato aórtico  16 a 2 Entre t celiaco y vena renal izquierda  16 b1 Entre vena renal izq. y Mesentérica inferior  16 b2 Entre Mesentérica inferior y bifurcación  Grupo 17 Superficie anterior de cabeza del páncreas  Grupo 18 Margen inferior del páncreas  Grupo 19 Infra diafragmáticos  Grupo 20 Hiato esofágico del diafragma  Grupo 110 Para esofágicos en el tórax inferior  Grupo 111 Supra diafragmáticos
  • 63. GANGLIOS PERIGASTRICOS ( GRUPOS GANGLIONARES DEL 1 – 6 ) COMPARTIMIENTO I
  • 64. GANGLIOS EN RELACION A ARTERIAS REGIONALES – HILIO HEPATICO – HILIO ESPLENICO ( GRUPOS GANGLIONARES DEL 7 – 12 ) COMPARTIMIENTO II
  • 65. GANGLIOS RETROPANCREATICOS Y DE LA RAIZ MESENTERICA ( GRUPOS GANGLIONARES DEL 13 – 16 ) COMPARTIMIENTO III
  • 66. N 1 N 2 N 3 N 4 TEJIDO QUE RODEA AL ESTOMAGO CURVATURA MAYOR, MENOR Y CERCA DE LA LESION PRIMARIA ALREDEDOR DE VASOS SANGUINEOS QUE LLEVAN SANGRE AL ESTOMAGO. TRONCO CELIACO – ARTERIAS: COR. ESTOMATICA, HEPATICA, ESPLENICA LIGAMENTO HEPATODUODENAL – REGION RETROPANCREATICA – PLEXO CELIACO SITUADOS EN LA REGION PARAORTICA ESTOS GRUPOS GANGLIONARES SE AGRUPAN EN LAS LLAMADAS ESTACIONES GANGLIONARES QUE SON:
  • 67. TIPO DE RESECCION Y TECNICA QUIRURGICA TUMORES DEL TERCIO DISTAL (A) TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (C) TUMORES DEL TERCIO MEDIO (M) GASTRECTOMIA SUBTOTAL GASTRECTOMIA TOTAL GASTRECTOMIA SUBTOTAL EN CARCINOMA TEMPRANO GASTRECTOMIA TOTAL EN CARCINOMA AVANZADO
  • 68. TUMOR EN: AMC-MAC-MCA-CMA A-AM-AD MA-M-MC C-CM ACF-CFA-FCA-CAF A-AC-AD CA-C-CF F - FC ------------------------------------------------------------------------------------------ N 1 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3,4, N 2 7,8,9,10,11 7,8,9,1 2,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,5,6 N 3 12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14,1,10,11 N4 16,17,18,19 16,17,18,19,20, 16,17,18,19,20, 16,17,18 110,111 110,111 GANGLIOS QUE DEBEN DISECARSE SEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR LOS GRUPOS GANGLIONARES QUE COMPROMETEN LAS BARRERAS LINFATICAS VAN CAMBIANDO SEGÚN LA ALTURA DEL TUMOR. A MEDIDA QUE PROGRESA EL COMPROMISO LINFATICO DISMINUYE LA SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS.
  • 69. CLASIFICACION DE LAS RESECCIONES (SEGÚN EXTENSION LINFATICA) D 0 D 1 D 2 D 3 D 4 SIN DISECCION GANGLIONAR CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 1 CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 3 CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 4 CON DISECCION GANGLIONAR HASTA N 2
  • 70. COMPROMISO PERITONEAL (P) Y HEPATICO (H) P 0 P 1 P 2 P 3 H 0 H 1 H 2 H 3 SIN COMPROMISO PERITONEAL COMPROMISO PERITONEAL SUPRAMESOCOLICO COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA MESOCOLICO DISCRETO COMPROMISO PERITONEAL SUPRA – INFRA MESOCOLICO INTENSO SIN COMPROMISO HEPATICO COMPROMISO DE UN LOBULO HEPATICO COMPROMISO DISCRETO DE AMBOS LOBULOS HEP. COMPROMISO MASIVO DE AMBOS LOBULOS HEP.
  • 71. METASTASIS A DISTANCIA (M) M 0 M 1 M X METASTASIS PERITONEAL ó HEPATICA PUEDEN ESTAR PRESENTES. SIN METASTASIS A DISTANCIA METASTASIS A DISTANCIA, DIFERENTES A LAS MENCIONADAS NO CONOCIDAS
  • 72. P0, H0, M0 P0 H1 N0,1,2 N0 N1 N2 N3 P0 H0 M0 T 1 I a I b II III a IV aT 2 I b II III a III b T 3 II III a III b IV a T 4 III a III b IV a IV b (otros casos)P1, H0, T1,2,3 IV a ESTADIAJE
  • 73. Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadio II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T3 N2 M0 Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0 T4 N1,N2,N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1 CLASIFICACIÓN Y ETADIFICACIÓN
  • 75. CANCER GASTRICO AVANZADO COMPROMETE LA CAPA MUSCULAR PROPIA y las OTRAS BORRMANN EN 1926 LAS CLASIFICA EN: TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV (NO DESCRIBE EL TIPO V) EN LA ACTUALIDAD LA CLASIFICACION ES: • TIPO 0 ó CANCER TEMPRANO • TIPO I ó BORRMANN I • TIPO II ó BORRMANN II • TIPO III ó BORRMANN III • TIPO IV ó BORRMANN IV • TIPO V ó BORRMANN V (Ca avanzado no clasificable) FORMA POLIPOIDEA DE LIMITES PRECISOS FORMA DIFUSA Y DE LIMITES IMPRECISOS CA AVANZADO NO CLASIFICABLE
  • 76. CLASIFICACION TNM TUMOR PRIMARIO (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intra epitelial, sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o sub mucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la sub serosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. COMPROMISO LINFÁTICO REGIONAL (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metástasis en 1-6 linfonodos. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. METÁSTASIS A DISTANCIA (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. M0: no hay metástasis a distancia. M1: hay metástasis.
  • 77. Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadio II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T3 N2 M0 Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0 T4 N1,N2,N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1 ESTADIAJE
  • 80. EL DIAGNOSTICO SE BASA EN VARIOS PARAMETROS:  EXAMEN CLINICO  ANTECEDENTES PERSONALES – FAMILIARES  Y LA CORRELACION CON: ESTUDIOS RADIOLOGICOS. ESTUDIOS ECOGRAFICOS. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS.  EL CANCER GASTRICO TEMPRANO ES ASINTOMATICO Y DESCUBIERTO EN FORMA CASUAL.  EN LA MAYORIA DE LOS CASOS EL DIAGNOSTICO SE REALIZA EN FASE TARDIA Y CUANDO YA HAY METASTASIS.
  • 81. MARCADORES TUMORALES CEA: ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO CA: 19.9 CA: 125 SON INESPECIFICOS PUEDEN ELEVARSE EN OTROS TUMORES DEL APARATO DIGESTIVO
  • 82. DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA  ES EL PRINCIPAL EXAMEN EN UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER.  SE OBTIENE UN DIAGNOSTICO EN MAS DEL 95 % DE CASOS.  METODO DE ELECCION EN TODO SUJETO CON DISPEPSIA ó ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER. VISUALIZA LESIONES DE LA MUCOSA DETERMINA EXTENSION DE LA LESION OBTENER MUESTRAS PARA HISTOLOGIA
  • 86. DIAGNOSTICO -SCREENING - HALLAZGO EN ENDOSCOPIA DEFINICION ADENOCARCINOMA LIMITADO A LA MUCOSA O SUBMUCOSA INDEPENDIENTEMENTE DE LA AFECTACION DE GANGLIOS LINFATICOS CANCER GASTRICO TEMPRANO
  • 87. POR LA MORFOLOGIA Y LA MACROSCOPIA: TIPOS TIPO I TIPO II TIPO III SALIENTE O PROTUIDO II a : ELEVADO II b : PLANO II c : DEPRIMIDO EXCAVADO TIPO ELEVADO: TIPO I – TIPO II a TIPO DEPRIMIDO: TIPO II c – TIPO III COMBINACIONES: I + II a II a + II c II c + III
  • 88. RESECCION QUIRURGICA SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS 95 % LA EXTENSION DE LA CIRUGIA ESPECIALMENTE LA LINFADENECTOMIA: NO ESTA DEFINIDA CRITERIOS METASTASIS GANGLIONAR SOBREVIDA A LARGO PLAZO
  • 90. MUCOSECTOMIA o BIOPSIA EN TIRA TADA Y Col. INYECTAR SOLUCION FISIOLOGICA DEBAJO DE LA LESION SE CREA UNA TUMEFACCION SE EXTIRPA CON UN ASA DE ALTA FRECUENCIA TECNICA: - PERMITE RESECCION DE UN BLOQUE DE HASTA 2 cm. - UTIL EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO
  • 91. CANCER GASTRICO TEMPRANO Y SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS CON INVASION A MUCOSA o SUBMUCOSA SIN COMPROMISO GANGLIONAR 94.5 % CON INVASION A MUCOSA o SUBMUCOSA CON COMPROMISO GANGLIONAR 73.2 %
  • 95. TODOS ESTOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE ACUERDO A LA DISECCION DE LOS GANGLIOS Y LA RESECABILIDAD DE LA MISMA VAN EN FUNCION DE 4 TIPOS: D0 – D1 – D2 – D3 – D4
  • 96. OTRAS RESECCIONES BYPASS SIN RESECCION LAPAROTOMIA EXPLORATORIA (NO TERAPEUTICA) GASTROSTOMIA u OTRO ESTOMA OTRAS OPERACIONES PALIATIVAS
  • 97. TIPOS DE GASTRECTOMIA - GASTRECTOMIA TOTAL - GASTRECTOMIA SUBTOTAL - GASTRECTOMIA PROXIMAL - DISECCION Y RESECABILIDAD GANGLIONAR EN FUNCION A LOS TIPOS: D1 – D2 – D3 – D4
  • 98. CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA CIRUGIA CURATIVA RELATIVA CIRUGIA PALIATIVA - BORDES QUIRURGICOS LIBRES - AUSENCIA DE METASTASIS HEPATICA Y/O PERITONEAL - TUMOR ABARCA HASTA LA SEROSA - RESECCION GANGLIONAR HASTA UNA - - BARRERA MAS ALLA DE LA COMPROMETIDA. - IGUAL A LA ANTERIOR - RESECCION GANGLIONAR HASTA LA BARRERA COMPROMETIDA ó S3 - SE DEJA TUMOR RESIDUAL CON RESECCION ó NO DEL ESTÓMAGO - NO SE REALIZA DISECCION GANGLIONAR
  • 99. CANCER GASTRICO AVANZADO DECIDIR SOBRE EL TRATAMIENTO DEL CA G. A. POTENCIALMENTE CURABLE - GASTRECTOMIA TOTAL ó SUBTOTAL - ESPLENECTOMIA ó PRESERVACION ESPLÉNICA - PANCREATECTOMIA DISTAL ó su PRESERVACION - RESECCION D1 vs RESECCION D2 - D3
  • 100. GASTRECTOMIA TOTAL SE REALIZA LA EXTIRPACION DE TODO EL ESTOMAGO, SE INCLUYEN 2 ó 3 cm DEL ESOFAGO TERMINAL Y LA PRIMERA PORCION DUODENAL. INDICADA EN • CA GASTRICO DIFUSO DE LAUREN • FONDO GASTRICO • CARDIAS CON FIN CURATIVO SE REALIZA LA DISECCION GANGLIONAR D2 (DEBATE ACTUAL PRESERVACION DEL BAZO)
  • 102. LA GASTRECTOMIA TOTAL IMPLICA ADEMAS: • MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL. • EPIPLON MAYOR • EPIPLON MENOR • GANGLIOS SUPRAPILORICOS • GANGLIOS INFRAPILORICOS • GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR TUMOR PROXIMAL: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS PARACARDIALES DERECHOS y GANGLIOS PARACARDIALES IZQUIERDOS
  • 103. GASTRECTOMIA SUB TOTAL SE REALIZA LA EXTIRPACION DE LAS 2/3 PARTES DEL ESTOMAGO. INDICADA EN TUMORES QUE AFECTAN: PILORO ANTRO CURVATURA MAYOR MARGEN DE SEGURIDAD ENTRE 5 Y 8 cm LA RESECCION SE PUEDE EXPRESAR EN : 2/3 – 3/4 – 4/5
  • 105. LA GASTRECTOMIA SUBTOTAL IMPLICA ADEMAS: • MINIMO: EXCERESIS DE LOS GANGLIOS DEL PRIMER NIVEL. • EPIPLON MAYOR • EPIPLON MENOR • GANGLIOS SUPRAPILORICOS • GANGLIOS INFRAPILORICOS • GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR
  • 106. QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA ó COMBINACION PRE – OPERATORIO TERAPIA NEOADYUVANTE POST – OPERATORIO TERAPIA ADYUVANTE INMUNOTERAPIA (TERAPIA MODIFICADORA DE LA RESPUESTA BIOLOGICA – BRM) RESULTADOS VARIABLES
  • 107. COMBINACIONES TRATAMIENTO SISTEMICO ECF  5 FU  CISPLATINO  EPIRRUBICINA INCONVENIENTES • NEFROTOXICIDAD POSIBLE • CATETERES VENOSOS • BOMBA DE INFUSION (5FU)
  • 108. COMBINACIONES TRATAMIENTO SISTEMICO DCF  DOCETAXEL  CISPLATINO  5 FU INCONVENIENTES • NEUTROPENIA • NEUTROPENIA FEBRIL HASTA EL MOMENTO NO EXISTE TERAPIA ADYUVANTE DEFINITIVA PARA MEJORAR LA VIDA DE LOS PACIENTES CON ESTA ENFERMEDAD.
  • 109. drvargas43@yahoo.es Consultorio: Av. Sáenz Peña Nº 354 CALLAO Teléfono 4540308 Celular 999004299