SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
1 von 77
Downloaden Sie, um offline zu lesen
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA,[object Object],UNIVERSIDAD DEL ZULIA,[object Object],POST GRADO DE CIRUGIA GENERAL,[object Object],HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO,[object Object],ANASTOMOSIS INTESTINALES,[object Object],Dr.Rafael Ángel Delgado Morales,[object Object],RIII de Cirugía General,[object Object],Unidad 4,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object],Consideraciones Generales:,[object Object],Anatomía Quirúrgica  de las Anastomosis,[object Object],Fases de Cicatrización de una Anastomosis,[object Object],Reseña Histórica,[object Object],Principios para una Anastomosis Exitosa,[object Object],Detalles Técnicos,[object Object],Tipos de Suturas,[object Object], Factores que Contribuyen al Fracaso de una Anastomosis,[object Object],Técnicas Quirúrgicas para Anastomosis ,[object Object]
Anatomía Quirurgica,[object Object]
Anatomía Quirúrgica,[object Object]
Anatomía Quirúrgica,[object Object]
Anatomía quirúrgica,[object Object]
Intestino Delgado,[object Object]
Intestino Grueso,[object Object]
Anatomía quirúrgica,[object Object]
Irrigación,[object Object]
Drenaje venoso,[object Object]
Fases de cicatrización,[object Object]
Fase inflamatoria,[object Object]
Fases de cicatrización,[object Object]
Fase proliferativa,[object Object]
Fases de cicatrización,[object Object]
Fases de cicatrización,[object Object]
Anastomosis Intestinales,[object Object]
Anastomosis Intestinales,[object Object],Procedimiento Común,[object Object],Gran variedad de técnicas,[object Object],Complicaciones Severas,[object Object],Tasa de Dehiscencia 1.5 – 2.2 % ,[object Object],Duplica los días de hospitalización,[object Object],Aumenta 10 veces la mortalidad del paciente,[object Object],Constituye 1/3 de la causas de muerte de pacientes que se practican anastomosis,[object Object]
Reseña histórica,[object Object],Travers -> 1812: Primera descripción de sutura intestinal,[object Object],Lembert -> 1826: Describe técnica de sutura,[object Object],Billroth -> 1860: Primer trabajo de seguimiento para pacientes con anastomosis,[object Object],Halsted -> 1886: Sutura a dos Capas  y prevenir la evaginación de la mucosa,[object Object],Getzen -> 1966: Sutura a una Capa con puntos con bordes evertidos,[object Object]
Reseña histórica,[object Object]
Reseña histórica,[object Object],SocietyforSurgery  of theAlimentaryTract -> 1976:,[object Object],Realizaron Consenso  Anual para la Practica de anastomosis:,[object Object]
Principios básicos para una anastomosis exitosa,[object Object],Paciente con buen estado nutricional y enfermedades sistémicas controladas,[object Object],Grado de contaminación Intraluminal e intraperitoneal ,[object Object],Adecuada Exposición,[object Object],Tejidos bien Vascularizados,[object Object],Ausencia de tensión en la Anastomosis ,[object Object],Técnica Meticulosa:,[object Object],Evitar que zonas de mucosa protruyan por la línea de sutura,[object Object],Control de la Hemorragia en bordes anastomoticos,[object Object],Afrontar los bordes de mucosa para evitar estenosis cicatrízales,[object Object],Realizar un cierre hermético afrontando las serosas, invirtiendo los bordes (Evitar invertir demasiado) ,[object Object]
Detalles técnicos,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object],Selección del Material de Sutura:,[object Object],Sutura Ideal,[object Object],Sutura Absorbible:,[object Object],Catgut Crómico -> Ac Poliglicolico(Dexon) -> Poliglactina 910 (Vycril) o Polidioxanona (PDS),[object Object],Sutura no Absorbible,[object Object],Consenso General,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object],Sutura Continua vs Sutura Interrumpida:,[object Object],Sutura Interrumpida:,[object Object],Más segura, la estabilidad depende de varios nudos,[object Object],Menos Isquemia de la Anastomosis,[object Object],Más manejable,[object Object],Sutura Continua:,[object Object],Más rápida,[object Object],Cierre más hermético,[object Object],Consenso General:,[object Object],NO EXISTE: ACS  las recomienda por igual,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object],Anastomosis a Dos Planos Vs Un Plano:,[object Object],Dos Planos:,[object Object],Primera descrita,[object Object],Más Anatómica,[object Object],Uniones Más Firmes,[object Object],Un Plano:,[object Object],Más Rápida(Lugares Complejos) ,[object Object],Menos Isquemia de los bordes,[object Object],Mejor Cicatrización,[object Object],Menor Tasa de Estenosis,[object Object],Consenso General:,[object Object],ACS:,[object Object],Recomienda a Un plano ( Evaluar Experiencia del Cirujano),[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object],Anastomosis a Mano vs Sutura Mecánica:,[object Object],Sutura Mecánica:,[object Object],Menos Isquemia y Mejor cicatrización,[object Object],Mas Rápida,[object Object],Ideal en las Anastomosis Colon-Rectal,[object Object],Poca Reacción tisular (titanio),[object Object],Anastomosis Manuales:,[object Object],Bordes Invertidos mas Seguros,[object Object],Mas Económica,[object Object],Mas accesible,[object Object],Consenso General:,[object Object],Estudios en Humanos no muestran diferencias clínicas,[object Object],Estudios en Animales apoyan la sutura mecánica,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object]
Seminario anastomosis intestinales
Métodos Alternativos,[object Object]
Compression anastomosis: history and clinicalconsiderations,[object Object],Conclusiones,[object Object]
Anastomosis intestinales,[object Object],Descompresión Nasogástrica:,[object Object],No existen diferencias en la tasa de éxito ni en el numero de complicaciones.,[object Object],Verdadera Utilidad,[object Object],Drenes Abdominales,[object Object],¿Se puede Drenar la Cavidad  Abdominal?,[object Object],¿Drenes Abdominales Protectores de Anastomosis o Causantes de Fugas Anastomoticas?,[object Object],Verdadera Utilidad,[object Object]
Técnicas de sutura,[object Object]
Técnicas de sutura,[object Object],Lembert interrumpido,[object Object],Lembert Continuo,[object Object]
Técnicas de sutura,[object Object],Sutura interrumpida de Halsted,[object Object],Sutura de Cushing,[object Object]
Técnicas de sutura,[object Object],Sutura de Connell,[object Object]
Técnica de sutura,[object Object],Sutura en U (Ángulos),[object Object]
Técnica de sutura,[object Object]
Técnica de sutura,[object Object]
Técnica de sutura,[object Object],Suture de Czerny,[object Object]
Factores que Contribuyen al Fracaso de una Anastomosis,[object Object],Preparación del Paciente:,[object Object],Estado Hemodinámica del Paciente,[object Object],Preparación Mecánica y Química,[object Object],Estudios Contradictorios,[object Object],No recomendada Actualmente,[object Object],Criterio del Cirujano,[object Object],Tipo y Localización: ,[object Object],Anastomosis Colon Rectal o Colon Anal,[object Object],Anastomosis Termino Terminal,[object Object]
Factores que Contribuyen al Fracaso de una Anastomosis,[object Object],Enfermedades Asociadas:,[object Object],DM Tipo 2, Malnutrición e Hipoalbuminemia ≤3,[object Object],Anemia(Hcto ≤30), QuimioRadiación, EII,[object Object],Factores Sistémicos:,[object Object],Respuesta de Glucocorticoides al Stress,[object Object],AINES,[object Object]
Procedimientos Quirúrgicos,[object Object]
Anastomosis termino terminal de asa delgada,[object Object]
Anastomosis termino terminal de asa delgada,[object Object]
Anastomosis termino terminal de asa delgada,[object Object]
Anastomosis termino terminal de asa delgada,[object Object]
Anastomosis termino terminal de asa delgada,[object Object]
Anastomosis Latero lateral de asa delgada,[object Object]
Anastomosis Latero lateral de asa delgada,[object Object]
Anastomosis Latero lateral de asa delgada,[object Object]
Anastomosis Latero lateral de asa delgada,[object Object]
Resecciones de colon,[object Object]
Resecciones de colon,[object Object]
Anastomosis termino lateral,[object Object]
Anastomosis termino terminal ,[object Object]
Anastomosis latero terminal,[object Object]
Anastomosis latero lateral,[object Object]
Anastomosis con sutura mecánica,[object Object]
Anastomosis Latero Lateral,[object Object]
Anastomosis Latero Lateral,[object Object]
Anastomosis Latero Lateral,[object Object]
Anastomosis Latero Lateral,[object Object]
Anastomosis Latero Lateral,[object Object]
Anastomosis terminO terminal,[object Object]
Anastomosis termino terminal,[object Object]
Anastomosis termino terminal,[object Object]
Anastomosis termino terminal,[object Object]
Métodos alternativos,[object Object],Anillos Anastomoticos Biofragmentables:,[object Object],Ninguna Reacción Tisular,[object Object],Buena Vascularización de los bordes,[object Object],Tasa de Complicaciones  Similares,[object Object],Cyanoacrylate:,[object Object],Poca reacción tisular,[object Object],Alta tasa de Fugas,[object Object],Pegas de Fibrinas:,[object Object],Método Complementario,[object Object]
Anastomotic Leaks after Bowel Resection:What Does Peer Review Teach Us about theRelationshiptoPostoperativeMortality?,[object Object],Neil H Hyman, MD, FACS, Turner Osler, MD,FACS, Peter Cataldo, MD, FACS, Elizabeth H Burns, NP,,[object Object],Steven R Shackford, MD,[object Object],From the Department of Surgery, University of Vermont College of Medicine,,[object Object],Vol. 208, No. 1, January 2009,[object Object],American College of Surgeons,[object Object]
Anastomotic Leaks after Bowel Resection:What Does Peer Review Teach Us about theRelationshiptoPostoperativeMortality?,[object Object],OBJETIVOS,[object Object]
Anastomotic Leaks after Bowel Resection:What Does Peer Review Teach Us about theRelationshiptoPostoperativeMortality?,[object Object]
Anastomotic Leaks after Bowel Resection:What Does Peer Review Teach Us about theRelationshiptoPostoperativeMortality?,[object Object]
Anastomotic Leaks after Bowel Resection:What Does Peer Review Teach Us about theRelationshiptoPostoperativeMortality?,[object Object],CONCLUSIONES,[object Object]

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

HERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vay
HERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vayHERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vay
HERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vayDr. Eugenio Vargas
 
Hernia inguinal
Hernia inguinalHernia inguinal
Hernia inguinalMA CS
 
Cirugia del colon Jonathan Molina
Cirugia del colon Jonathan MolinaCirugia del colon Jonathan Molina
Cirugia del colon Jonathan Molinalainskaster
 
APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN
APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN
APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN MariaAlejandra628137
 
Gastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomíasGastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomíasCirugias
 
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIAGastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIAJuan Manuel Sanguinetti
 
Vólvulo sigmoides y megacolon
Vólvulo sigmoides y megacolonVólvulo sigmoides y megacolon
Vólvulo sigmoides y megacolonCirugias
 
Colostomias jonathan molina
Colostomias jonathan molinaColostomias jonathan molina
Colostomias jonathan molinalainskaster
 
Fístulas intestinales
Fístulas intestinalesFístulas intestinales
Fístulas intestinalesCirugias
 

Was ist angesagt? (20)

HERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vay
HERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vayHERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vay
HERNIA INGUINAL: Técnica de Bassini y Mc vay
 
Hernia inguinal
Hernia inguinalHernia inguinal
Hernia inguinal
 
Colecistectomía
ColecistectomíaColecistectomía
Colecistectomía
 
Lesiones De La VíA Biliar
Lesiones De La VíA BiliarLesiones De La VíA Biliar
Lesiones De La VíA Biliar
 
Gastrectomía
Gastrectomía Gastrectomía
Gastrectomía
 
Cirugia del colon Jonathan Molina
Cirugia del colon Jonathan MolinaCirugia del colon Jonathan Molina
Cirugia del colon Jonathan Molina
 
Apendicectomía
ApendicectomíaApendicectomía
Apendicectomía
 
Vagotomia y resecciones gástricas
Vagotomia y resecciones gástricasVagotomia y resecciones gástricas
Vagotomia y resecciones gástricas
 
Fistulas
FistulasFistulas
Fistulas
 
Técnica quirúrgica tiroidectomía
Técnica quirúrgica tiroidectomíaTécnica quirúrgica tiroidectomía
Técnica quirúrgica tiroidectomía
 
Derivacion biliodigestiva
Derivacion biliodigestivaDerivacion biliodigestiva
Derivacion biliodigestiva
 
APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN
APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN
APENDICITIS AGUDA GUIA DE JERUSALEN
 
Eventraciones
EventracionesEventraciones
Eventraciones
 
Ostomias
OstomiasOstomias
Ostomias
 
Gastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomíasGastrostomías y yeyunostomías
Gastrostomías y yeyunostomías
 
Apendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgica
Apendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgicaApendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgica
Apendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgica
 
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIAGastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
 
Vólvulo sigmoides y megacolon
Vólvulo sigmoides y megacolonVólvulo sigmoides y megacolon
Vólvulo sigmoides y megacolon
 
Colostomias jonathan molina
Colostomias jonathan molinaColostomias jonathan molina
Colostomias jonathan molina
 
Fístulas intestinales
Fístulas intestinalesFístulas intestinales
Fístulas intestinales
 

Andere mochten auch

AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,
AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,
AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,Rebeca Guevara
 
Laboratorio Disección de Órganos
 Laboratorio Disección de Órganos Laboratorio Disección de Órganos
Laboratorio Disección de Órganosstephanie_herrera
 
Cancer colorretal 18022013
Cancer colorretal 18022013Cancer colorretal 18022013
Cancer colorretal 18022013Graciela Luongo
 
Precedimientos quirurgicos intestinales
Precedimientos quirurgicos intestinalesPrecedimientos quirurgicos intestinales
Precedimientos quirurgicos intestinalesrxazul
 

Andere mochten auch (7)

Entero entero anastomosis
Entero entero anastomosisEntero entero anastomosis
Entero entero anastomosis
 
AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,
AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,
AnatomíA Y FisiologíA De EstóMago,
 
Laboratorio Disección de Órganos
 Laboratorio Disección de Órganos Laboratorio Disección de Órganos
Laboratorio Disección de Órganos
 
Derivações intestinais sem video
Derivações intestinais sem videoDerivações intestinais sem video
Derivações intestinais sem video
 
Cancer colorretal 18022013
Cancer colorretal 18022013Cancer colorretal 18022013
Cancer colorretal 18022013
 
Colostomía
ColostomíaColostomía
Colostomía
 
Precedimientos quirurgicos intestinales
Precedimientos quirurgicos intestinalesPrecedimientos quirurgicos intestinales
Precedimientos quirurgicos intestinales
 

Ähnlich wie Seminario anastomosis intestinales

Ähnlich wie Seminario anastomosis intestinales (20)

Tecnicas qx delgado
Tecnicas qx delgadoTecnicas qx delgado
Tecnicas qx delgado
 
Cx laparoscopica
Cx laparoscopicaCx laparoscopica
Cx laparoscopica
 
ILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALES
ILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALESILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALES
ILEOSTOMIA O COLOSTOMIA EN ANASTOMOSIS COLORECTALES
 
Presentacion tipos de estomas copia
Presentacion tipos de estomas copiaPresentacion tipos de estomas copia
Presentacion tipos de estomas copia
 
Trauma hepatico y esplénico expo
Trauma hepatico y esplénico expoTrauma hepatico y esplénico expo
Trauma hepatico y esplénico expo
 
ESTOMAS.pptx
ESTOMAS.pptxESTOMAS.pptx
ESTOMAS.pptx
 
Ileostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicaciones
Ileostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicacionesIleostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicaciones
Ileostomía y restitución de tránsito colonico Concepto, manejo y complicaciones
 
Trauma esplenico
Trauma esplenicoTrauma esplenico
Trauma esplenico
 
Trabajo
TrabajoTrabajo
Trabajo
 
LVB
LVBLVB
LVB
 
Cirugía laparoscópica
Cirugía laparoscópicaCirugía laparoscópica
Cirugía laparoscópica
 
Arreglado. cirugia control_de_dano
Arreglado. cirugia control_de_danoArreglado. cirugia control_de_dano
Arreglado. cirugia control_de_dano
 
Traumatismo abdominal
Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal
Traumatismo abdominal
 
Técnicas de Reparación Intestinal.pptx
Técnicas de Reparación Intestinal.pptxTécnicas de Reparación Intestinal.pptx
Técnicas de Reparación Intestinal.pptx
 
Trauma de abdomen
Trauma de abdomenTrauma de abdomen
Trauma de abdomen
 
Trauma de abdomen
Trauma de abdomenTrauma de abdomen
Trauma de abdomen
 
Cirugía eici
Cirugía eiciCirugía eici
Cirugía eici
 
hemorragia digestiva baja
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
hemorragia digestiva baja
 
Tratamiento de miomatosis sintomática
Tratamiento de miomatosis sintomáticaTratamiento de miomatosis sintomática
Tratamiento de miomatosis sintomática
 
Cirugia gastrica
Cirugia gastricaCirugia gastrica
Cirugia gastrica
 

Mehr von Hospital Universitario de Maracaibo

Factores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico Temprano
Factores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico TempranoFactores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico Temprano
Factores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico TempranoHospital Universitario de Maracaibo
 
Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes c...
Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes  c...Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes  c...
Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes c...Hospital Universitario de Maracaibo
 

Mehr von Hospital Universitario de Maracaibo (15)

Seminario prolapso de organos pelvicos
Seminario prolapso de organos pelvicosSeminario prolapso de organos pelvicos
Seminario prolapso de organos pelvicos
 
Presentacion cancer anal
Presentacion cancer analPresentacion cancer anal
Presentacion cancer anal
 
Trauma cervical
Trauma cervicalTrauma cervical
Trauma cervical
 
Carcinoma de la union gastroesogafica
Carcinoma de la union gastroesogaficaCarcinoma de la union gastroesogafica
Carcinoma de la union gastroesogafica
 
Cancer de Mama
Cancer de MamaCancer de Mama
Cancer de Mama
 
Factores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico Temprano
Factores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico TempranoFactores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico Temprano
Factores Predictivos para invasion Ganglionar en Cancer Gastrico Temprano
 
Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes c...
Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes  c...Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes  c...
Efecto de la Morbilidad postoperatoria sobre la sobrevida de los pacientes c...
 
Diagnostico y Manejo de las Neoplasias Quisticas del Pancreas
Diagnostico y Manejo de las Neoplasias Quisticas del PancreasDiagnostico y Manejo de las Neoplasias Quisticas del Pancreas
Diagnostico y Manejo de las Neoplasias Quisticas del Pancreas
 
Patologia Benigna Y Maligna De Intestino Delgado Y Grueso
Patologia Benigna Y Maligna De Intestino Delgado Y GruesoPatologia Benigna Y Maligna De Intestino Delgado Y Grueso
Patologia Benigna Y Maligna De Intestino Delgado Y Grueso
 
Anatomia de Pared Abdominal y puntos debiles
Anatomia de Pared Abdominal y puntos debilesAnatomia de Pared Abdominal y puntos debiles
Anatomia de Pared Abdominal y puntos debiles
 
Apendicitis Aguda.Sem
Apendicitis Aguda.SemApendicitis Aguda.Sem
Apendicitis Aguda.Sem
 
Caso Clinico: Politraumatismo
Caso Clinico: PolitraumatismoCaso Clinico: Politraumatismo
Caso Clinico: Politraumatismo
 
Abdomen Agudo Obstructivo
Abdomen Agudo ObstructivoAbdomen Agudo Obstructivo
Abdomen Agudo Obstructivo
 
Liquidos Y Electroliticos
 Liquidos Y Electroliticos Liquidos Y Electroliticos
Liquidos Y Electroliticos
 
Liquidos Y Electrolíticos
 Liquidos Y Electrolíticos Liquidos Y Electrolíticos
Liquidos Y Electrolíticos
 

Seminario anastomosis intestinales

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61.
  • 62.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
  • 66.
  • 67.
  • 68.
  • 69.
  • 70.
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 74.
  • 75.
  • 76.
  • 77.