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Instituto Nacional de Cancerología




                      Dr. Orlando Mazariegos
                           Cirujano Oncologo
                 Guatemala, Septiembre, 2012
EMBRIOLOGÍA
ANATOMÍA
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGÍA
• SECUENCIA ADENOMA-
FACTORES DE RIESGO
  CARCINOMA
TAMIZAJE
DIAGNÓSTICO
ESTADIFICACIÓN
FACTORES PRONÓSTICO
PREVENCIÓN
SEGUIMIENTO
Mesodermo → INTESTINO PRIMITIVO


 CIEGO
 COLON ASCENDENTE
 2/3 PROX. COLON
TRANSVERSO



 1/3 DISTAL COLON
TRANSVERSO
 DESCENDENTE
 SIGMOIDES
 RECTO




                     Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 300
EMBRIOLOGIA

4-5ta SG Intestino Medio:
Hernia U. Fisiológica
Giro Total 270º, eje AMS



10ma SG:
Retracción asas herniadas




12va SG:
Descenso cecal y fijación al
peritoneo posterior, fascia de
Toldt.

 Embriología Médica Langman 9ª Edición 2004   Skandalakis, Surgycal Anatomy, 2004, Chapter 18
Embriología de langman, 9na edición, pág.. 308
HISTOLOGIA
                       MUCOSA

             MUSCULAR DE LA MUCOSA

                    SUBMUCOSA




                MUSCULAR PROPIA



                     SUBSEROSA

                        SEROSA

         Stacey E. Mills. Histology for Pathologists. Third Edit.2007
Cancer colo-rectal  2012
Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 280
10 segmentos


                                                                      Colon
                                                                   descendente



                             120-180CM
                                              Unión recto-
                                              sigmoidea




DESDE LA VALVULA ILEOCECAL
   HASTA EL CANAL ANAL

                       Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 279
Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
CINTILLAS
 LONGITUDINALES
 (0.6cm grosor)
 Tenias: omental,
 mesocolica y libre

 APENDICES EPIPLOICOS


 HAUSTROS Y
 ABOLLADURAS

 PLIEGUES SEMILUNARES
 MUCOSAE
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman,
           Marvin L.,2005, pag. 3
ANATOMÍA ARTERIAL




                 MARGINAL DE DRUMMOND




    Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004,
                 Chapter 18
ANATOMÍA




Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 304
Anatomía Clínica de Moore 4a Ed. 2003
SEGÚN LA AJCC:

         DE RAMOS
        PRINCIPALES

         DE LAS
        ARCADAS
       MARGINALES

       ADYACENTES
        AL COLON

Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
FUSION DE TENIAS                                           3 válvulas rectales o de
COLONICAS                                                  Houston: sup, media e inf

HASTA ANILLO
PUBORECTAL


12-16 CM DE LONGITUD


PERITONIZADO 1/3 SUP.


1/3 INF. AMPOLLA RECTAL


3 curvaturas: proximal y distal conexa
hacia derecha, medio convexa hacia
izquierda.
                                         Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 6
ANATOMÍA
                     RECTO

                                DEFINICION
Definición de recto AJCC        “TUMOR RECTAL”
                                •Tumores situados a
1 Unión de tenia colónica del   <16cm del margen
                                anal
sigmoides con el músculo
                                •Cualquier tumor
longitudinal circunferencial    localizado en el área
hasta la línea pectínea         de la arteria rectal
2 Promontorio sacro al anillo   superior
anorectal
-Tamaño 16 cm
                                Stacey E. Mills. Histology for Pathologists. Third Edit.2007
DENONVILLER
            Tabique rectovesical ,
            rectovaginal



           WALDEYER
           Fascia parietal pre-sacra
           cubre el sacro, vasos y
           nervios




            PRESACRA




Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman,
           Marvin L.,2005, pag. 9
1 A. Rectal superior o
         Hemorroidal Superior
         (AMI) 1/3 PROXIMAL


        2 A. RECTAL MEDIA o
        AHM (ILIACA INTERNA)




         2 A. RECTAL IINFEIROR o
         AHI (PUDENDA INTERNA)


Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
FASCIA MESORECTAL
• Vaina de tejido conjuntivo que engloba al
  recto, grasa peri-rectal, incluyendo vasos y
  ganglios linfáticos
• Actúa como barrera anatómica para la
  extensión del tumor
• Posteriormente se relaciona con la fascia de
  Waldeyer


                             Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman,
                                        Marvin L.,2005, pag. 9
VENA RECTAL SUP
      ↓
    PORTA




                   RECTAL MEDIA E INF.
                           ↓
                  CIRCULACION SISTEMICA
PERIRECTALES

        MESENT. INF.

              ILIACOS

           INGUINALES


Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin
                   L.,2005, pag. 26
SIMPATICA
PLEXO RECTAL
• NERVIOS ESPLACNICOS
  LUMBARES Y PELVICOS
• PLEXO HIPOGASTRICO

    PARASIMPATICA
  • GANGLIOS SENSITIVOS
    DE S2 A S4
  • FIBRAS AFERENTES
    VISCERALES

    Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin
                       L.,2005, pag. 27
Cancer colo-rectal  2012
Esfinter interno
                                                          Plexo hipogastrico inf


                                                        Esfinter Externo
                                                        S-2,3 → N. Pudendo → rectal inferior

                                                          N. Anal
                                                          N. Esfinteriano anterior
Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin
                                                          N. Esfinteriano posterior
                   L.,2005, pag. 27
EPIDEMIOLOGÍA



3ra PRINCIPAL CAUSA DE CANCER EN
   HOMBRES Y 2da EN MUJERES
Cancer colo-rectal  2012
MUNDO   GUATEMALA




        Globocan 2008 (IARC), world
Globocan 2008 (IARC), world
EPIDEMIOLOGÍA
                     EUA
Tercer neoplasia mas frecuente
2a. causa de muerte en mujeres y 3a. en hombres

Sexo: Rel. H:M 1.32 : 1 en Ca. Proximal                          •Europa incidencia
               1.68 : 1 en Ca. Distal                            400,000 casos/año

Aumenta a partir de los 40 años. Media 67 años

90% Son mayores de 50 años

Raza: Afro americanos


                                Richard Pazdur. Cancer Manachment a Multidiciplnary Aproach. 6a. Ed.
                                De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
NUEVOS CASOS/ MORTALIDAD
Tasa de
  incidencia
estandarizada
   a la edad
INCIDENCIA MUNDIAL DEL CANCER COLORRECTAL
Cancer colo-rectal  2012
PRESENTACION DEL CANCER
            COLORECTAL
                     ESPORADICO 80%


                                   CANCER HEREDO
        ASOCIADO A ENF.               FAMILIAR
        INFLAMAT. 1-2%               POLIPOSICO
                                       10-15%

                      HEREDITARIO NO
                        POLIPOSICO
                          5-10%

PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, VINCENT DE VITA 9TH ED.
CCR ESPORADICO


Se originan en adenomas
preexistentes
   Los pólipos adenomatosos son
   lesiones comunes:
     35% a 50% en necropsias
     En países asiáticos: 10 a 15%
 De 3 al 5% desarrollan cáncer
                      Acta Oncológica Vol 42 No 4 Abril 2003
                      Diseases of Colon and Rectum Vol. 47. No.3 March. 2004
ESTILO DE                  FARMACOS
   DIETA                      VIDA                        (↓ RIESGO)

  CARNES ROJAS
                                                            ASPIRINA, AINES,
     GRASAS                     ALCOHOL
                                                              INHIB. COX2
    EMBUTIDOS


       FIBRAS                                                  TERAPIA
                                                              REMPLAZO
     VEGETALES                  TABACO
                                                             HORMONAL
       FRUTAS                                              POSTMENOPAUSIA

                                                Organización Panamericana de la Salud
                                                Programa de Publicaciones (DBI/E)
MICRONUTRIENTES              INDICE DE MASA     525 Twenty-third Street, NW
                                                Washington, DC 20037, EUA
 (zelenio, Calcio, Vit C)      CORPORAL
                                              GASTROENTEROLOGY, 2010 JUNE; 2029-
                                                           2043
 INGESTA DE CARNE Cocinada a altas temperaturas
      RR: 2.2 a 2.4

 GRASA: Aumenta el RR. 1.5

 ACIDOS BILIARES:
    Activan a la AP-1:
       factor de trascripción asociado con la transformación neoplásica
    Induce apoptosis
 pH FECAL:
    Afecta la solubilidad de las sales biliares

 MULTIPARIDAD:
    A mayor No. partos mayor riesgo
 CIRUGÍA PREVIA
 RADIACIÓN
                       Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention Vol 13,279-284 Feb. 2004
ESTILO DE VIDA
                   ESTILO DE VIDA

 ALCOHOL:
     RR: H: 1.4 a 2.1

 TABAQUISMO:
     RR: 1.4 Fumadores

Rel. H:M similar
 IMC > 30 incrementa el riesgo de CCR en 30%
 Por cada 2kg/m2 que aumente el IMC el riesgo
  de CCR es 7 veces mayor
 El aumento de 2 cm de la circunferencia
  abdominal incrementa en 4% > el riesgo
 El riesgo de desarrollar CCR es 30% mas en
  varones obesos que en mujeres obesas
POLIPOS                                       Transformacion
                                                                                  maligna
         No Neoplásicos
   Hiperplásicos                                Pólipos          %
                                                                           Menores        Mayores
   Inflamatorios                                                          de 2 cm.       de 2 cm.

   Hamartomatosos
   de la mucosa                                                65 a
                                                Tubulares                     5%            35%
                                                                80%

             Neoplásicos                                        10 a
Adenomas                                      Tubulovellosos
                                                                25%
                                                                             22%            46%

     Tubulares
     Vellosos                                    Vellosos      5 10%         40%            53%
     Túbulo-vellosos
    El CCR se origina casi siempre de un adenoma
                    pre-existente
Guias gastro.net. NO.10 vigilancia adenomas            Dis Colon and Rectum.Vol.47.No.3 March 2004
Colorectal Disease, 9,
      2006, 402–411
 Atlas of Colonoscopy- Technique, diagnosis,
interventional procedures, Messman Helmut
               2006, pag. 71-74
LESIONES PRENEOPLÁSICAS
      PÓLIPOS NEOPLÁSICOS                    -DISPLASIA DE BAJO GRADO
      (Adenomas)                             -DISPLASIA DE ALTO GRADO


    Displasia de bajo grado progresa a displasia de alto grado o
carcinoma en el 35-50% de los casos dentro de los 5 años y mas del
                         90% a los 10 años

 Adenomas 1-2 cm                   RR 4 displasia de alto grado


  Displasia Alto grado                        RR 7-15 CCR

                                              Dtsch Arztebl Int. 2010 Oct;107(43):760-6. Review
 Gastroenterology 127(3):950-956, Sep 2004    GASTROENTEROLOGY 2006;130:1872–1885
3 A 4 POLIPOS JUVENILES EN
COLON


MULTIPLES POLIPOS EN TODO
TRACTO GI


CUALQUIER NUMERO DE POLIPOS
EN PTE CON HISTORIA FAMILIAR DE
PAJ
Síndrome de poliposis juvenil:
                                            -- 5 a 10 pólipos o pólipo único
                                            -- Hidrocefalia, mal rotación intestinal
                                            -- Linfangiomas mesentéricos
                                            -- No potencial maligno


                                      Sx Cronkhite-Canada:
                                       -- Pólipos juveniles no familiares
                                       -- Alteraciones epidérmicas
                                        -- No degeneración maligna

Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2003
FACTORES DE RIESGO




ABC OF THE COLORECTAL CANCER   Dig Dis 2010; 28: 619-624
HISTORIA FAMILIAR
El riesgo varía de acuerdo a la edad y al No. de casos
         - Uno:                    RR. de 1.72.
         - Dos o mas:              RR. de 2.75
         - Uno menor de 45:        RR. de 5.37

 Riesgo de adenomas: 8 %

          ADENOMA: RR: 1.78 de CCR
               Dx. menores de 60 años : 2.59


                                      Hematol Oncol Clin N Am   . (2002) 775-810
CANCER HEREDO FAMILIAR


Síndromes polipósicos:

  + Sx. de poliposis adenomatosa   Síndromes NO polipósicos:
familiar                                Sx. Muir Torre
      - Sx. de Gardner                  Sx. de Lynch I
      - Sx. de Turcot                   Sx. de Lynch II

 + Sx. poliposis hamartomatosa
     - Sx. de Cowden-SBRR
     - Sx. de Peutz Jeghers
     - Sx. de poliposis juvenil

                                    Hematol Oncol Clin N Am. (2002) 775-810
Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza
Internacional para Cáncer Digestivo: 2007
SÍNDROMES ASOCIADOS
Genes         Síndrome            Herencia         Riesgo de CCR
APC           POLIPOSIS           A.DOMINANTE      100%
              ADENOMATOSA
              FAMILIAR

APC           ATENUADA            A.DOMINANTE      69%
MUTYH         POLIPOSIS           A. RECESIVA      80%
              ASOCIADA A MUTYH


MLH1, MSH2,   LYNCH               A.DOMINANTE      80%
MSH6, PMS2
STK11         PEUTZ-JEGHERS       A.DOMINANTE      39%

SMAD4         POLIPOSIS JUVENIL   A.DOMINANTE      39%

PTEN          COWDEN              A.DOMINANTE      RARO


                                       J Biomed Biotechnol. 2011;2011:792362
 Pacientes jóvenes 2a y 3a décadas
 Incidencia: 1 en 8,000 a 1 en 29,000
       1 x 6670 Dinamarca
       1 x 35333 Noruega
 Mutación en el gen APC loc. En el
  cromosoma 5 q21
 Penetrancia del 95 %
 10 a 20 % son mutaciones de novo.

El 100% desarrolla cáncer
                         Acta Quirúrgica Vol. 42 No. 4 abril 2003
                         Cancer Management a Multidisciplinary aproach. 6a ed. 2002
                         De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
100 o + POLIPOS o JOVENES CON HISTORIA FAMILIAR DE CRC

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE 95%, (EXCEP. MUTACIONES D NOVO)

SE PUEDE ASOCIAR A: OSTEOMAS, ODONTOMAS

      HIPERTROFIA CONGENITA DE EPITELIO PIGMENTADO DE RETINA
      TUMORES DESMOIDES, QUISTES EPIDERMICOS
      ADENOMA DE ID Y DUODENO
      POLIPOS EN FONDO GASTRICO

 CA DE PANCREAS (<1%) Y CA GASTRICO (<1%)

                                        Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2002
                                        Hematol Oncol Clin N Am (2002) 775-810
Sx. De Gardner:
• Autosómico dominante
• Afección de intestino delgado y colon
 Quistes epidermoides
 Tumor desmoides
 Osteomas
 Lipomas
 Fibromas y
 Neoplasias del Tracto Digestivo Alto.

                                    Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2002
                                    Hematol Oncol Clin N Am (2002) 775-810
Sx de Turcot:
       -- Pólipos de colon
       -- Gliomas
       -- Meduloblastomas intracraneanos




                    Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2003
                    De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
Síndrome de Peutz Jeghers:
-- Autosómico dominante
-- Mutación STK11 y cromosoma 19p13.3
-- Pigmentación mucoutanea y hamartomas de músculo
    liso del tubo digestivo
-- Ca. de mama, endometrio, ovario, tiroides, piel, testículo,
    páncreas.
Riesgo de 2 a 13 de desarrollar cáncer gástrico, de
    intestino delgado y colon


                                             Hematol Oncol Clin NA. 2002
Sx
                     PEUTZ
                   JEGHUERS



 2 O MAS POLIPOS
                   HIPEPIGMENTACION                 HISTORIA FAMILIAR
HAMARTOMATS EN
                     MUCOCUTANEA                         DE Sx PJ
       ID




                           COLORECTAL SURGERY, 1er Edition, Mark Killingback 2006, pag. 40
SD BANNAYAN RILEY
                   RUBALCABA
                                                          POLIPOS
                                                        HAMARTOMA
                                                         TOSOS EN
                             RETRASO PECAS                COLON,
MACROCEFALIA   LIPOMATOSIS
                             MENTAL EN PENE                ID y
                                                          LENGUA,
                                                         PERO NO EN
                                                        EL ESTOMAGO


                                  N Engl J Med 2003; 348: 919-32.
Síndrome de Cowden:
           -- Autosómico dominante
           --Hamartomas gastrointestinales y de
órganos sólidos
    -- Hamartomas buco-cutáneos
    -- Mandíbula hipoplásica, paladar arqueado
    -- Manos de aspecto hiperqueratósico
    -- Riesgo para Ca. de tiroides, mama, útero y piel.
                             Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2003
                             De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO:
                    CCHNP

                                                     Inest. MICROSATÉLITES
 CARÁCTERÍSTICAS                                     MLH1 (3p21-23)
 -Sinónimo: síndrome de Lynch                        MSH2 (2p21)
                                                     MSH6 (2p21)
 -2-5% del cáncer colorectal                         PMS1 (2q31- q33)
 -Autosómica dominante                               PMS2 (7p22)
 -Inestabilidad de microsátelites
                                                     90% afecta MLH1 y MSH2
                                                     7% en MSH6
                                                     3% resto
65 A 85% Ca. colorrectal
30 a 50% Ca. endometrial
                                                     12 a 15% en Ca. CR
otros canceres menos del 10%
                                                     esporádico.
         endometrio, ovario, estómago,
intestino delgado, tracto hepatobiliar, sistema
colector urinario, piel, cerebro
                                                  BMB Rep. 2011 May;44(5):317-22.
Afección del 50% de los descendientes

 80% de los portadores desarrollaran
cáncer .

35% Cáncer sincrónico y metacrónico

                  Dis. Colon and Rectum. Vol. 47. No.2 Enero. 2004
                  Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002
Síndrome de Muir Torre
 -- Mutación: hMLH1, hMSH2.
 -- Adenomas sebáceos,
keratoacantomas.
-- Cáncer colo-rectal
SINDROME LYNCH:
        2-4% de todos los canceres colorectales
   Sx. de Lynch I:
     Cáncer colorrectal como única manifestación


  Sx. de Lynch II: Cáncer colorrectal asociado a otros canceres
       Endometrial 43%
       Gástrico, int. Delgado, higado, tracto biliar, tracto
  urinario, ovario, otros 19-9 %


                                     Dis. Colon and Rectum. Vol. 47. No.2 Enero. 2004
                                     Acta Oncológica Vol. 42 No. 4 abril 2003
                                     Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002
Criterios de Ámsterdam I
 Al menos tres familiares con cáncer colo-rectal con los
 siguientes criterios:
 - 1 familiar de primer grado
 - Al menos 2 generaciones afectadas
 - 1 Dx de Ca. antes de los 50 años
 - Excluir a la poliposis adenomatosa familiar
 - Verificación histológica de los tumores



                              Acta oncológica Vol 42. No. 4 . Abril. 2003.
                              Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002.
                              De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
CRITERIOS DE ÁMSTERDAM II
Al menos
   - 3 familiares con cáncer con el Sx. (colon, recto, endometrio,
   intestino delgado, uréter y pelvis renal).
   - 1 familiar de primer grado de los otros dos.
   - 2 generaciones afectadas
   - 1 Dx de Ca. antes de los 50 años
Excluir PAF


                               Acta Oncológica Vol. 42 No 4 abril. 2003
                               Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002
                               De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
CRITERIOS DE BETHESDA

Cáncer en familias que reúnen los criterios de Ámsterdam
Canceres relacionados con CCHPN, incluyendo CCR metacrónico y sincrónico
asociado a cáncer extracolónico.
CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cáncer asociado a CCHNP y/o
ACR; uno de los canceres diagnosticado antes de los 45 años, y el adenoma
antes de los 40 años.
CCR o cáncer endometrial diagnosticado antes de los 45 años
CCR derecho con patrón indiferenciado diagnosticado antes de los 45 años
CCR de células en anillo de sello diagnosticado antes de los 45 años
Adenomas diagnosticados antes de los 40 años




                                  Gastroenterology. Vol.121 No. 1 July 2001
                                  De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL

     CUCI: Riesgo relacionado con la duración extensión
 (Colitis ulc. Cr. Inesp. ) RR: 5 a 10% a 20 años
                              12 a 30 % a 30 años
                            Cáncer sincrónico: 10% a 20%
                            Proctitits: RR: 1.7
                            Colitis RR: 2.8
                            Pancolitis: 11.4 a 18.9

CROHN: Ileocólico RR: 3.2
        Colónico: RR: 5.6
         - 73 % Loc. En colon y recto
         - En menores de 30 a. RR - 20.
         - 1/3 son adencarcinomas mucinosos
                       Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention Vol.13 279-84 feb.2004
                       De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
COLITIS
CAUSA DE CRC
                           ULCERATIVA
1-2% CASOS
                           RR +6 VECES

    > CA SINCRONICOS
         GASTROINTEST CANCER RES. 2011, MAR; 4(2): 53-61
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
                    LE
                INTESTINAL

                   CUCI                                 CROHN



         RIESGO DE CARCINOMA                       RIESGO DE CARCINOMA
             2% A 10 AÑOS                              2.9 %A 10 AÑOS
             8% A 20 AÑOS                              5.6 %A 20 AÑOS
             18% A 30 AÑOS                             8.3 %A 30 AÑOS


                                              ?¿
                 DX                                          COLECTOMÍA
            DISPLASIA ¿¿
                                                    Gastroenterol Clin Biol. 2009 Jun;33 Suppl 3:S190-201
GASTROINTEST CANCER RES. 2011, MAR; 4(2): 53-61
                                                    World J Gastroenterol 2009 January 14; 15(2): 226-230
FACTORES DE RIESGO




           Dig Dis 2010; 28: 619-624
SECUENCIA ADENOMA CCR




      ABC of Colorectal Cancer, pag. 14
COLON DERECHO           COLON IZQUIERDO                  RECTO

                             OBSTRUCCION              RECTORRAGIA
     ANEMIA                   INTESTINAL


  MASA PALPABLE              DOLOR COLICO              DISMINUCION
                                                       CALIBRE HECES

 DOLOR ABDOMINAL                                       OBSTRUCCION
                             HEMATOQUEZIA
      VAGO                                              INTESTINAL

                           DISMINUCION DEL            DOLOR PELVICO
  FATIGA, ASTENIA
                          CALIBRE DE LAS HECES


  PERDIDA DE PESO

      PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, VINCENT DE VITA 9TH ED
PRESENTACIÓN CLÍNICA
METASTASIS GANGLIONAR 40-70%                     METS Al Dx:
                                                  10-20%
METASTASIS HEPATICA 40- 60 %
                                               VIAS DE DISEMINACIÓN
                                                Local circunferencial
METS CAV. PERITONEAL 30-40%
                                                Linfática
                                                Hematógena
METS A PULMON 30%                               Transperitoneal
                                                Perineural
OTROS SITIOS DE METS. : OVARIO,
HUESO , SUPRARRENAL

               PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, VINCENT DE VITA 9TH ED.
LOCALIZACION
                 5%                                         4%

        24%
                                   10%

                                                             40-60%

       20%


                                                 • METACRÓNICO 0.7-1%
                                                 • SINCRÓNICO 2-7%
CA Cancer J Clin 2006;56:160–167   BMC Gastroenterol. 2010 Nov 25;10:139
DIAGNOSTICO




          ESTANDAR
           DE ORO
            S: 96%
            E: 98%
  Atlas of Colonoscopy- Technique,
diagnosis, interventional procedures,
   Messman Helmut 2006, pag. 35         Colorectal cancer: Lancet 2005;
                                        365:153-65
ENEMA DE BARIO




                                                     S: 50%
                                                     E: 55-60%
Current Surgery, 2006, Chapter 30. Large Intestine
Diagnostico USG Rectal




                 Med Clin N Am v 89: 2005, p1-42


                      Colonic diseases,Chapter 19 / Endoanal
                       and Endorectal Ultrasound, pag. 330
ULTRASONIDO RECTAL

 T1
       S: 81% E: 98%
 T2
       S: 41% E: 92%
N
       S: 70% E: 85%



                       .
                           Colon and rectum diseases 2002: 12;145-167
                           The lancet Oncology Vol. 4(3) March 2003
• Afección Ganglionar
                                                           – Ganglios > 5 mm.
                                                           – Tamaño > 1 cm

                                                           – S: 73-88%
                                                           – E: 58-65%
                                                           – Exactitud < 80%.
Seminars in Surgical Oncology Vol. 20 No 2 march 2001
COLONOSCOPIA VIRTUAL




Virtual CT Colonoscopy and
 Virtual CT Barium Enema,
Korean J Gastroenterol 2006   Am J Med 2007 Mar, 120(3) 203- 210
– Contorno de ganglio S 85%

• T                                – Evalúa mejor la relación
   – Exactitud 67-86%%               del T con las fascia
   – E 89%                           mesorectal.
   – S 82%
• T1/T2 vs. T3                  • Predice márgenes +
   – Reacción desmoplasica.
                                   – < 1 mm con fascia
• N                                  mesorrectal.
   – Detecta ganglios > 3 mm.
   – Exactitud 80%                 – Purkayastha et al.
                                   – 9 estudios 529 pac.
                                   – S 94% E 85%


                                        Colorectal Dis 2006;9:402-411
                                        Eur Radiol 2007;17:379-389
                                        Abdom imagin 2006;xx:1-8
PET
+ S: 100% E: 50%

+ Útil en la valoración de
recurrencia

+ Identifica enfermedad
  extrahepática o
intraperitoneal

+ Metástasis hepáticas
     95 a 100%
                             Colon and rectum diseasees 2002: 12:145-167
                             Seminars in Surgicaloncology Vol 20 No. 2 march 2001
PET
      NO ESTUDIO INICIAL

      UTILIDAD EN EL
      SEGUIMIENTO:
       RECURRENCIA
      Y METASTASIS

      PUEDE CAMBIAR LA
      CONDUCTA
      TERAPEUTICA HASTA
      EN UN 30% DE LOS
      CASOS
• Glucoproteina segregada en la superficie del epitelio
  del TGI
   – Se encuentra en heces y secreciones pancreato-biliares
• Valor normal     Fumadores: menor 5 ng/ml y
                   No fumadores menor 3 ng/ml
• Se eleva en cancer de:
   –   Colon y recto (un 40 a 70% de los casos)
   –   Ovario
   –   Pancreas
   –   Estomago
   –   Riñon


                                       Seminars in Surgical Oncology, 2001; 20:147
Otras causas de aumento del valor de
                CEA

 Enfermedad de Crohn
 Enfermedad inflamatoria    Edad
  digestiva y hepatobiliar   Embarazo
 Poliposis intestinal       Hombres
 Pancreatitis
 Insuficiencia renal
 Cirrosis
 Gastritis
SENSIBILIDAD                      ESPECIFICIDAD
    64%                                   90%

                      CEA

SEGUIMIENTO                     CORTE DX DE 2,2
RECURRENCIA                         ng/ml

          SURGICAL ONCOLOGY 2009; 18, 15-24
NO se recomienda para el diagnóstico temprano y
escrutinio
Elevación prequirúrgica es proporcional a la recurrencia

Máxima utilidad: Seguimiento
  Recurrencia: S: 80% E: 70%




                                Seminars in Surgical Oncology, 2001; 20:147
Cancer colo-rectal  2012
Cancer colo-rectal  2012
FOBT = Guayaco
FIT = test inmunoquimica
fecal
DCBE= enema bario con doble
contraste
I. Pacientes de alto riesgo:
     1.- Síndromes hereditarios o Hx familiar de:
             Síndrome de Lynch I y II (el mas frecuente)
             Poliposis familiar
             CCNPH
     (10-15% de los CCR)

    2.- Antecedente personal de:
           Colitis ulcerativa de más de 10 años de Dx.
           Colitis de Crohn
HISTORIA FAMILIAR               TAMIZAJE                       INTERVALO
     ( CRITERIO)                   INICIO                   DE REALIZACIÓN DE
                               COLONOSCOPÍA                  COLONOSCOPÍA

FAMILIAR 1ER GRADO DX CRC   A LOS 40 AÑOS                  REPETIR CADA 5 AÑOS
A LA EDAD DE 50- 60 AÑOS

FAMILIAR EN 1ER GRADO CON   10 AÑOS ANTES DEL DX           REPETIR CADA 3 A 5 AÑOS
CRC DX < 50 AÑOS
                            A LOS 50 AÑOS                  CADA 5 AÑOS
FAMILIAR DX CRC > 60 AÑOS

2 FAMILIARES EN 1ER GRADO   A LOS 40AÑOS O 10 AÑOS         CADA 3 A 5 AÑOS
DX CRC A CUALQUIER EDAD     ANTES DEL DX                   DEPENDIENDO DE OTRA
                                                           HISTORIA FAMILIAR
2 FAMILIARES EN 2DO GRADO   A LOS 50 AÑOS                  CADA 5 AÑOS
DX A CUALQUIER EDAD

FAMILIAR 2DO GRADO O 3ER    A LOS 50 AÑOS                  CADA 5 A 10 AÑOS
GRADO CON DX DE CRC O DE
1ER GRADO CON ADENOMA               Infonco, clinical practice guidelines, 2011
HISTORIA PERSONAL DE COLITIS
                     ULCERATIVA O CROHN


                   INICIAR BUSQUEDA 8 A 10 AÑOS
                     ANTES DE INICIO SINTOMAS




                             MUESTRAS
BIOPSIAR 4 CUADRANTES,     ADICIONALES DE                 POLIPECTOMIA
      CADA 10 CM,        MASAS O ESTRUCTURAS              ENDOSCOPICA
     30 MUESTRAS



                                 Gastroenterología 2008 Feb; 124 (2) :544-60
                             Guia practica clnica, 2009, AEGSE,Antoni Castells
MENOR 50 AÑOS


SIN HISTORIA FAMILIAR DE CRC


SIN HISTORIA PERSONAL DE ADENOMA O CRC


NO EFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL



                Guia practica clnica, 2009, AEGSE,Antoni Castells
COLONOSCOPIA
                                      NO POLIPO
                                                                   EN 10 AÑOS
                COLONOSCOPIA
                 Cada 10 años
                                                                                               COLONOSCOPIA
                                       POLIPO                      POLIPECTOMIA
                                                                                                 CADA 3 AÑOS

              SANGRE OCULTA
BAJO RIESGO     IHQ, DNA            POSITIVA                     COLONOSCOPIA
                CADA AÑO


                                      NEGATIVO

               SIGMOIDOSCOPIA                                                                     REPETIR
                                                                   HIPERPLASICO
                  FLEXIBLE
                 Cada 5 años                                                                     EN 5 AÑO
                                       POLIPO


                                                                     ADENOMA                     COLONOSCOPIA

                ENEMA BARIO
                CADA 5 AÑOS
                                Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza
                                Internacional para Cáncer Digestivo: 2007
                                Tamizaje del cáncer colorrectal
GUAYACO
• Evidencia I
• Disminuye mortalidad 15-33%
• Sensibilidad 50-60%
  • Si se hace cada año 90%
• Especificiadad 95%                  ADN Fecal
                                      • Evidencia I
                                      • Sensibilidad 52%
                                      • Especificidad 95%


                         Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza
                         Internacional para Cáncer Digestivo: 2007
                         Tamizaje del cáncer colorrectal
Sangre oculta en Heces




       Screnening cancer colon, J A Marin,1996
DUKES
ASTLER Y COLLER
MODIFICADO DE ASTLER
COLLER
TNM AJCC 7TH
TNM




AJCC, 7th Edition, 2010
TNM




AJCC, 7th Edition, 2010
TNM




AJCC, 7th Edition, 2010
CANCER STAGING




    AJCC, 7th Edition, 2010
CLASIFICACION DE DUKES
 A: Infiltra la mucosa, submucosa o muscular externa sin
afectar la subserosa.
  B: Subserosa, serosa u órganos adyacentes.
  C: Ganglios linfáticos metastásicos.
MODIFICACION DE ASTLER-COLLER
  A: Limitada a la mucosa.
  B1: Afecta a la muscular de la mucosa,
  B2: Invade muscular propia.
  B3: Tumor que se extiende a tejido extramural.
  C1: Etapa B1 + metástasis a ganglios linfáticos
  C2: Etapa B2 + metástasis a ganglios linfáticos
  C3: Etapa B3 + metástasis a ganglios linfáticos
  D: Metástasis a distancia.

                                        AJCC 6a Ed. 2002
Clasificación OMS
Tumores epiteliales
Adenoma
-Tubular                                          No epiteliales
-Velloso
-Tubulovelloso                                    Lipoma
-Serrado                                          Leiomioma
                                                 Grado de diferenciación        Glándulas
Neoplasia intraepitelial
                                                  Tumor del estroma gastrointestinal
-Bajo grado                                       Leiomiosarcoma
-Alto grado                                      Bien diferenciado                 >95%
                                                  Angiosarcoma
                                                 Moderadamente diferenciado 50-95%
Carcinoma                                         Sarcoma de Kaposi
-Adenocarcinoma 85 - 90%                         Poco diferenciado                5-50%
-Mucinoso                                        Indiferenciado                      <5%
-Células en anillo de sello                       Neoplasias linfoides
-Células pequeñas                                 -Linfoma de la zona marginal
-Células escamosas
-Adenoescamoso
                                                  -Linfoma de células del manto
-Medular                                          -Linfoma de Burkitt
-Indiferenciado                                   -Otros
Tumores endócrinos


                           WHO Pathology and genetics Tumours of Digestive System. 2010. Lyon
CARCINOMA COLORECTAL
  Subtipos histológicos

Supervivencia a 5 años
Adenocarcinoma                 70%
Mucinoso                       62%
Células en anillo de sello     28%




                                                                   Chin Med J 2009;122(13):1486-1491
                             WHO Pathology and genetics Tumours of Digestive System. 2010. Lyon
Cancer colo-rectal  2012
TAMAÑO
                      TUMORAL


     K-ras                          INESTABILIDAD
                                    MICROSATELIT




GRADO DE                                MARGEN
REGRESION                           CIRCUNFERENCIAL
TUMORAL




              INVASION          DELECCIN DEL 18q
             PERINEURAL
Gen KRAS
• Esta en el cromosoma 12
• Codifica proteínas RAS
  – Son las que transmiten señales de los factores de
    crecimiento (EGFR y VEGF)
• Esta mutado en el 30-40% del CCR
  – 20-30% de todos los tipos de cáncer
  – Las mutaciones se prod. en los codones 12,13 y 61
  – La mutación indica poca resp. al Tx anti EGFR y VEGF
     • (cetuximab, panitumab, bevacizumab)
FACTORES PRONÓSTICOS

                   CATEGORIA I

•   EXTENSION TUMORAL LOCAL
•   NODULOS LINFATICOS REGIONALES
•   NODULOS DEL MESENTERIO
•   MICROMETASTASIS
•   INVASION VASCULAR
•   CEA
FACTORES PRONÓSTICO
CATEGORIA IIA
• GRADO TUMORAL
• MARGEN CIRCUNFERENCIAL
• REGRESION POST QT NEOADYUVANTE

CATEGORIA IIB
• TIPO HISTOLOGICO
• INESTABILIDAD MICROSATELITAL
• BORDE TUMORAL
• DELECCION 18q
FACTORES PRONOSTICOS
 CATEGORIA III
•   DNA
•   MARCADORES MOLECULARES
•   K-RAS Y EGFR
•   MOLECULAS DE SUPERFICIE CELULAR
•   DENSIDAD MICOVASCULAR
•   FIBROSIS PERITUMORAL E INFLAMACION
•   DIFERENCIACION NEUROENDOCRINA FOCAL

CATEGORIA IV
• TAMAÑO Y GROSOR TUMORAL
CARCINOMA COLORECTAL
                         FRECUENCIA Y LOCALIZACIÓN DE PNI
    INVASIÓN
   PERINEURAL
Incidencia 22%

ESTADIOS
I    0%
II   20%         RECTO   COLON   ASC   DESC
                                              TRANS
                                                      RECTO-SIG
III  24%
IV   57%
                                   J Clin Oncol 27:5131-5137. 2009
SOBREVIDA A 5 AÑOS
ESTADIO    TNM          Duke/AC              SV: 5 AÑOS


I          T1,N0,M0     A                    90 A 100%
           T2,N0,M0     B1

II         T3,N0,M0     B2                   80 A 85%
           T4,N0,M0     B3

III        T2,N1/2,M0   C1                   50 A 70%
           T3,N1/2,M0   C2
           T4,N1/2,M0   C3

IV         MI           D                    5 A 15%

                             Hematol, Oncol Clin Of N Am 16 (2002) 1841-865
SITIO (%)      SEGUIMIENTO            INICIO(AÑOS)


COLON ( 40_ 50)     COLONOCCOPIA ANUAL SI     15
                    POLIPOS(+), CADA 2-3
                    AÑOS SI POLIPOS (-)
ESTOMAGO(21)        ENDOSCOPIA ALTA CADA      15
                    AÑO SI POLIPOS(+), CADA
                    2- 3 AÑOS SI POLIPOS(-)
INTESTINO DELGADO   NO RECOMENDACION          _
(RARO)


PANCREAS (RARO)     NO RECOMENDACION          _
% DE RIESGO POR              VIGILANCIA E                        INICIO
        SITIO                   INTERVALO
MAMA (40-45%)             MASTOGRAFIA Y RMN ANUAL      25AÑOS
                          EXAMEN FISICO C/6MESES
COLON (39%)               COLONOSCOPIA CADA 2-3        POST ADOLESCENCIA
                          AÑOS
ESTOMAGO (29%)            ENDOSCOPIA ALTA CADA 2-      POST ADOLESCENCIA
                          3AÑOS
PANCREAS (11-36%)         RM, CPRE, US ENDOSCOPICO,    25- 30 AÑOS
                          CA 19.9 C/1-2AÑOS
INTESTINO DELGADO (13%)   ENTEROGRAFIA TC,             8-10 AÑOS
                          ENTEROCLISIS HASTA LOS 18,
                          LUEGO CADA 2-3 AÑOS
OVARIO(18-21%) CERVIX     EXAMEN PELVICO Y PAP         18-20 AÑOS
(10%), UTERO (20%)        ANUAL, US TRANSVAGINAL
TESTÍCULO                 EXAMEN TESTICULAR Y          10
                          VIGILAR SG FEMINIZACION
PULMÓN (15-217%)          SINTOMATOLOGIA,
                          SUSPENDER TABAQUISMO
Quimioprevencion




    N Engl J Med 2000; 342:1960-1968June 29, 2000
N Engl J Med 2000; 342:1960-1968June 29, 2000
PREVENCIÓN
PRIMARIA
   Identificación y erradicación de factores de riesgo
       La dieta es el factor exógeno mas importante.
   Quimoprevención:
    Ingesta de vitaminas y minerales:
    Multivitamínico, Folatos, Vitamina D, C, E, A
    Hierro: RR 1.5 a 2.3,
    Fibra, Calcio, AINES.
SECUNDARIA
   Identificar pacientes de alto riesgo
   Procedimientos quirúrgicos.


 GASTROENTEROLOGY, 2010 JUNE; 2029-2043                Hematol Oncol Clin N Am (2002) 775-810
Cancer colo-rectal  2012
Tumores neuroendócrinos
INCIDENCIA                                 Localización              Porcentaje
0.07-0.11 /100,000
                                           Válvula ileocecal         9%
0.24 Casos nuevos estimados por            Ciego                     5%
año                                        Colon ascendente          18%
                                           Colon transverso          5%
                                           Sigmoides                 5%
                                           Recto                     9%




                              WHO Pathology and genetics Tumours of Digestive System. 2010. Lyon
TUMORES COLO-RECTALES
               NO EPITELIALES
 TUMOR DEL ESTROMA
  GASTROINTESTINAL

•Tumor derivado de la célula
intersticial de Cajal, en la capa     FRECUENCIA POR SITIO
muscular                              Estómago          45%
• Mutación CKIT 90-95%                Intestino delgado 31%
              PDEGFR 5%               Abdomen           7%
                                      Colon y recto     5%
IHQ.                                  Duodeno           4%
Ckit                  (+)             Omento            3%
PDEGFR                (+)             Esófago           1%
DOG-1                 (+)
Actina músculo liso   (-)
Desmina               (-)
S-100                  (-)                   Int J Clin Exp Pathol 2010;3(2):162-168
                                    Am J Surg Pathol Volume 33, Number 9, September 2009
TUMORES COLO-RECTALES
              NO EPITELIALES
       LINFOMAS
                                                         •CIEGO: 57%
                                                         •RECTO/SIGMOIDES: 21%
-1-20% DE TODAS LAS NEOPLASIAS MALIGNAS                  • RESTO: 22%
GASTROINTESTINALES
- 0.4-0.8% DE NEOPLASIAS PRIMARIAS COLORECTALES
- AFECTA HOMBRES
-50-70 AÑOS
-50-60% SON LINFOMAS DIFUSOS B DE CEL. GRANDES
-ULCERADOS, MASAS EXOFÍTICAS




                                                     Colorectal Dis. 2006 Sep;8(7):586-91.
                                                  World J Gastroenterol 2005;11(3):460-461
REPORTE PATOLÓGICO

FACTORES PRONÓSTICOS
-Depósitos tumorales (contados como ganglios)
-Margen circunferencial (<1mm considerado como positivo)
-Invasión perineural
-Inestabilidad de microsatélites (MSH1, MSH6, MLH1, etc.)
-Grado de regresión del tumor
-Mutación del K-ras  ANTI-EGFR
-Pérdida 18q  NA/NA




                                   Rom J Morphol Embryol 2011, 52(2):537–544

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Cancer colo-rectal 2012

  • 1. Instituto Nacional de Cancerología Dr. Orlando Mazariegos Cirujano Oncologo Guatemala, Septiembre, 2012
  • 2. EMBRIOLOGÍA ANATOMÍA EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGÍA • SECUENCIA ADENOMA- FACTORES DE RIESGO CARCINOMA TAMIZAJE DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN FACTORES PRONÓSTICO PREVENCIÓN SEGUIMIENTO
  • 3. Mesodermo → INTESTINO PRIMITIVO  CIEGO  COLON ASCENDENTE  2/3 PROX. COLON TRANSVERSO  1/3 DISTAL COLON TRANSVERSO  DESCENDENTE  SIGMOIDES  RECTO Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 300
  • 4. EMBRIOLOGIA 4-5ta SG Intestino Medio: Hernia U. Fisiológica Giro Total 270º, eje AMS 10ma SG: Retracción asas herniadas 12va SG: Descenso cecal y fijación al peritoneo posterior, fascia de Toldt. Embriología Médica Langman 9ª Edición 2004 Skandalakis, Surgycal Anatomy, 2004, Chapter 18
  • 5. Embriología de langman, 9na edición, pág.. 308
  • 6. HISTOLOGIA MUCOSA MUSCULAR DE LA MUCOSA SUBMUCOSA MUSCULAR PROPIA SUBSEROSA SEROSA Stacey E. Mills. Histology for Pathologists. Third Edit.2007
  • 8. Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 280
  • 9. 10 segmentos Colon descendente 120-180CM Unión recto- sigmoidea DESDE LA VALVULA ILEOCECAL HASTA EL CANAL ANAL Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 279
  • 10. Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
  • 11. CINTILLAS LONGITUDINALES (0.6cm grosor) Tenias: omental, mesocolica y libre APENDICES EPIPLOICOS HAUSTROS Y ABOLLADURAS PLIEGUES SEMILUNARES MUCOSAE Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 3
  • 12. ANATOMÍA ARTERIAL MARGINAL DE DRUMMOND Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
  • 13. ANATOMÍA Gray·s Anatomy, 2004, Chapter 4, pag. 304
  • 14. Anatomía Clínica de Moore 4a Ed. 2003
  • 15. SEGÚN LA AJCC: DE RAMOS PRINCIPALES DE LAS ARCADAS MARGINALES ADYACENTES AL COLON Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
  • 16. FUSION DE TENIAS 3 válvulas rectales o de COLONICAS Houston: sup, media e inf HASTA ANILLO PUBORECTAL 12-16 CM DE LONGITUD PERITONIZADO 1/3 SUP. 1/3 INF. AMPOLLA RECTAL 3 curvaturas: proximal y distal conexa hacia derecha, medio convexa hacia izquierda. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 6
  • 17. ANATOMÍA RECTO DEFINICION Definición de recto AJCC “TUMOR RECTAL” •Tumores situados a 1 Unión de tenia colónica del <16cm del margen anal sigmoides con el músculo •Cualquier tumor longitudinal circunferencial localizado en el área hasta la línea pectínea de la arteria rectal 2 Promontorio sacro al anillo superior anorectal -Tamaño 16 cm Stacey E. Mills. Histology for Pathologists. Third Edit.2007
  • 18. DENONVILLER Tabique rectovesical , rectovaginal WALDEYER Fascia parietal pre-sacra cubre el sacro, vasos y nervios PRESACRA Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 9
  • 19. 1 A. Rectal superior o Hemorroidal Superior (AMI) 1/3 PROXIMAL 2 A. RECTAL MEDIA o AHM (ILIACA INTERNA) 2 A. RECTAL IINFEIROR o AHI (PUDENDA INTERNA) Surgical Anatomy, Skandalakis, 2004, Chapter 18
  • 20. FASCIA MESORECTAL • Vaina de tejido conjuntivo que engloba al recto, grasa peri-rectal, incluyendo vasos y ganglios linfáticos • Actúa como barrera anatómica para la extensión del tumor • Posteriormente se relaciona con la fascia de Waldeyer Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 9
  • 21. VENA RECTAL SUP ↓ PORTA RECTAL MEDIA E INF. ↓ CIRCULACION SISTEMICA
  • 22. PERIRECTALES MESENT. INF. ILIACOS INGUINALES Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 26
  • 23. SIMPATICA PLEXO RECTAL • NERVIOS ESPLACNICOS LUMBARES Y PELVICOS • PLEXO HIPOGASTRICO PARASIMPATICA • GANGLIOS SENSITIVOS DE S2 A S4 • FIBRAS AFERENTES VISCERALES Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin L.,2005, pag. 27
  • 25. Esfinter interno Plexo hipogastrico inf Esfinter Externo S-2,3 → N. Pudendo → rectal inferior N. Anal N. Esfinteriano anterior Colon and Rectal Surgery, 5th Edition, Corman, Marvin N. Esfinteriano posterior L.,2005, pag. 27
  • 26. EPIDEMIOLOGÍA 3ra PRINCIPAL CAUSA DE CANCER EN HOMBRES Y 2da EN MUJERES
  • 28. MUNDO GUATEMALA Globocan 2008 (IARC), world
  • 30. EPIDEMIOLOGÍA EUA Tercer neoplasia mas frecuente 2a. causa de muerte en mujeres y 3a. en hombres Sexo: Rel. H:M 1.32 : 1 en Ca. Proximal •Europa incidencia 1.68 : 1 en Ca. Distal 400,000 casos/año Aumenta a partir de los 40 años. Media 67 años 90% Son mayores de 50 años Raza: Afro americanos Richard Pazdur. Cancer Manachment a Multidiciplnary Aproach. 6a. Ed. De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 32. Tasa de incidencia estandarizada a la edad
  • 33. INCIDENCIA MUNDIAL DEL CANCER COLORRECTAL
  • 35. PRESENTACION DEL CANCER COLORECTAL ESPORADICO 80% CANCER HEREDO ASOCIADO A ENF. FAMILIAR INFLAMAT. 1-2% POLIPOSICO 10-15% HEREDITARIO NO POLIPOSICO 5-10% PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, VINCENT DE VITA 9TH ED.
  • 36. CCR ESPORADICO Se originan en adenomas preexistentes Los pólipos adenomatosos son lesiones comunes: 35% a 50% en necropsias En países asiáticos: 10 a 15% De 3 al 5% desarrollan cáncer Acta Oncológica Vol 42 No 4 Abril 2003 Diseases of Colon and Rectum Vol. 47. No.3 March. 2004
  • 37. ESTILO DE FARMACOS DIETA VIDA (↓ RIESGO) CARNES ROJAS ASPIRINA, AINES, GRASAS ALCOHOL INHIB. COX2 EMBUTIDOS FIBRAS TERAPIA REMPLAZO VEGETALES TABACO HORMONAL FRUTAS POSTMENOPAUSIA Organización Panamericana de la Salud Programa de Publicaciones (DBI/E) MICRONUTRIENTES INDICE DE MASA 525 Twenty-third Street, NW Washington, DC 20037, EUA (zelenio, Calcio, Vit C) CORPORAL GASTROENTEROLOGY, 2010 JUNE; 2029- 2043
  • 38.  INGESTA DE CARNE Cocinada a altas temperaturas RR: 2.2 a 2.4  GRASA: Aumenta el RR. 1.5  ACIDOS BILIARES:  Activan a la AP-1:  factor de trascripción asociado con la transformación neoplásica  Induce apoptosis  pH FECAL:  Afecta la solubilidad de las sales biliares  MULTIPARIDAD:  A mayor No. partos mayor riesgo  CIRUGÍA PREVIA  RADIACIÓN Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention Vol 13,279-284 Feb. 2004
  • 39. ESTILO DE VIDA ESTILO DE VIDA ALCOHOL: RR: H: 1.4 a 2.1 TABAQUISMO: RR: 1.4 Fumadores Rel. H:M similar
  • 40.  IMC > 30 incrementa el riesgo de CCR en 30%  Por cada 2kg/m2 que aumente el IMC el riesgo de CCR es 7 veces mayor  El aumento de 2 cm de la circunferencia abdominal incrementa en 4% > el riesgo  El riesgo de desarrollar CCR es 30% mas en varones obesos que en mujeres obesas
  • 41. POLIPOS Transformacion maligna No Neoplásicos  Hiperplásicos Pólipos % Menores Mayores  Inflamatorios de 2 cm. de 2 cm.  Hamartomatosos  de la mucosa 65 a Tubulares 5% 35% 80% Neoplásicos 10 a Adenomas Tubulovellosos 25% 22% 46% Tubulares Vellosos Vellosos 5 10% 40% 53% Túbulo-vellosos El CCR se origina casi siempre de un adenoma pre-existente Guias gastro.net. NO.10 vigilancia adenomas Dis Colon and Rectum.Vol.47.No.3 March 2004
  • 42. Colorectal Disease, 9, 2006, 402–411 Atlas of Colonoscopy- Technique, diagnosis, interventional procedures, Messman Helmut 2006, pag. 71-74
  • 43. LESIONES PRENEOPLÁSICAS PÓLIPOS NEOPLÁSICOS -DISPLASIA DE BAJO GRADO (Adenomas) -DISPLASIA DE ALTO GRADO Displasia de bajo grado progresa a displasia de alto grado o carcinoma en el 35-50% de los casos dentro de los 5 años y mas del 90% a los 10 años Adenomas 1-2 cm RR 4 displasia de alto grado Displasia Alto grado RR 7-15 CCR Dtsch Arztebl Int. 2010 Oct;107(43):760-6. Review Gastroenterology 127(3):950-956, Sep 2004 GASTROENTEROLOGY 2006;130:1872–1885
  • 44. 3 A 4 POLIPOS JUVENILES EN COLON MULTIPLES POLIPOS EN TODO TRACTO GI CUALQUIER NUMERO DE POLIPOS EN PTE CON HISTORIA FAMILIAR DE PAJ
  • 45. Síndrome de poliposis juvenil: -- 5 a 10 pólipos o pólipo único -- Hidrocefalia, mal rotación intestinal -- Linfangiomas mesentéricos -- No potencial maligno Sx Cronkhite-Canada: -- Pólipos juveniles no familiares -- Alteraciones epidérmicas -- No degeneración maligna Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2003
  • 46. FACTORES DE RIESGO ABC OF THE COLORECTAL CANCER Dig Dis 2010; 28: 619-624
  • 47. HISTORIA FAMILIAR El riesgo varía de acuerdo a la edad y al No. de casos - Uno: RR. de 1.72. - Dos o mas: RR. de 2.75 - Uno menor de 45: RR. de 5.37 Riesgo de adenomas: 8 % ADENOMA: RR: 1.78 de CCR Dx. menores de 60 años : 2.59 Hematol Oncol Clin N Am . (2002) 775-810
  • 48. CANCER HEREDO FAMILIAR Síndromes polipósicos: + Sx. de poliposis adenomatosa Síndromes NO polipósicos: familiar Sx. Muir Torre - Sx. de Gardner Sx. de Lynch I - Sx. de Turcot Sx. de Lynch II + Sx. poliposis hamartomatosa - Sx. de Cowden-SBRR - Sx. de Peutz Jeghers - Sx. de poliposis juvenil Hematol Oncol Clin N Am. (2002) 775-810
  • 49. Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza Internacional para Cáncer Digestivo: 2007
  • 50. SÍNDROMES ASOCIADOS Genes Síndrome Herencia Riesgo de CCR APC POLIPOSIS A.DOMINANTE 100% ADENOMATOSA FAMILIAR APC ATENUADA A.DOMINANTE 69% MUTYH POLIPOSIS A. RECESIVA 80% ASOCIADA A MUTYH MLH1, MSH2, LYNCH A.DOMINANTE 80% MSH6, PMS2 STK11 PEUTZ-JEGHERS A.DOMINANTE 39% SMAD4 POLIPOSIS JUVENIL A.DOMINANTE 39% PTEN COWDEN A.DOMINANTE RARO J Biomed Biotechnol. 2011;2011:792362
  • 51.  Pacientes jóvenes 2a y 3a décadas  Incidencia: 1 en 8,000 a 1 en 29,000  1 x 6670 Dinamarca  1 x 35333 Noruega  Mutación en el gen APC loc. En el cromosoma 5 q21  Penetrancia del 95 %  10 a 20 % son mutaciones de novo. El 100% desarrolla cáncer Acta Quirúrgica Vol. 42 No. 4 abril 2003 Cancer Management a Multidisciplinary aproach. 6a ed. 2002 De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 52. 100 o + POLIPOS o JOVENES CON HISTORIA FAMILIAR DE CRC HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE 95%, (EXCEP. MUTACIONES D NOVO) SE PUEDE ASOCIAR A: OSTEOMAS, ODONTOMAS HIPERTROFIA CONGENITA DE EPITELIO PIGMENTADO DE RETINA TUMORES DESMOIDES, QUISTES EPIDERMICOS ADENOMA DE ID Y DUODENO POLIPOS EN FONDO GASTRICO CA DE PANCREAS (<1%) Y CA GASTRICO (<1%) Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2002 Hematol Oncol Clin N Am (2002) 775-810
  • 53. Sx. De Gardner: • Autosómico dominante • Afección de intestino delgado y colon  Quistes epidermoides  Tumor desmoides  Osteomas  Lipomas  Fibromas y  Neoplasias del Tracto Digestivo Alto. Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2002 Hematol Oncol Clin N Am (2002) 775-810
  • 54. Sx de Turcot: -- Pólipos de colon -- Gliomas -- Meduloblastomas intracraneanos Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2003 De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 55. Síndrome de Peutz Jeghers: -- Autosómico dominante -- Mutación STK11 y cromosoma 19p13.3 -- Pigmentación mucoutanea y hamartomas de músculo liso del tubo digestivo -- Ca. de mama, endometrio, ovario, tiroides, piel, testículo, páncreas. Riesgo de 2 a 13 de desarrollar cáncer gástrico, de intestino delgado y colon Hematol Oncol Clin NA. 2002
  • 56. Sx PEUTZ JEGHUERS 2 O MAS POLIPOS HIPEPIGMENTACION HISTORIA FAMILIAR HAMARTOMATS EN MUCOCUTANEA DE Sx PJ ID COLORECTAL SURGERY, 1er Edition, Mark Killingback 2006, pag. 40
  • 57. SD BANNAYAN RILEY RUBALCABA POLIPOS HAMARTOMA TOSOS EN RETRASO PECAS COLON, MACROCEFALIA LIPOMATOSIS MENTAL EN PENE ID y LENGUA, PERO NO EN EL ESTOMAGO N Engl J Med 2003; 348: 919-32.
  • 58. Síndrome de Cowden: -- Autosómico dominante --Hamartomas gastrointestinales y de órganos sólidos -- Hamartomas buco-cutáneos -- Mandíbula hipoplásica, paladar arqueado -- Manos de aspecto hiperqueratósico -- Riesgo para Ca. de tiroides, mama, útero y piel. Acta Oncológica Vol. 42 N0. 4 abril 2003 De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 59. CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO: CCHNP Inest. MICROSATÉLITES CARÁCTERÍSTICAS MLH1 (3p21-23) -Sinónimo: síndrome de Lynch MSH2 (2p21) MSH6 (2p21) -2-5% del cáncer colorectal PMS1 (2q31- q33) -Autosómica dominante PMS2 (7p22) -Inestabilidad de microsátelites 90% afecta MLH1 y MSH2 7% en MSH6 3% resto 65 A 85% Ca. colorrectal 30 a 50% Ca. endometrial 12 a 15% en Ca. CR otros canceres menos del 10% esporádico. endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, tracto hepatobiliar, sistema colector urinario, piel, cerebro BMB Rep. 2011 May;44(5):317-22.
  • 60. Afección del 50% de los descendientes 80% de los portadores desarrollaran cáncer . 35% Cáncer sincrónico y metacrónico Dis. Colon and Rectum. Vol. 47. No.2 Enero. 2004 Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002
  • 61. Síndrome de Muir Torre -- Mutación: hMLH1, hMSH2. -- Adenomas sebáceos, keratoacantomas. -- Cáncer colo-rectal
  • 62. SINDROME LYNCH: 2-4% de todos los canceres colorectales Sx. de Lynch I: Cáncer colorrectal como única manifestación Sx. de Lynch II: Cáncer colorrectal asociado a otros canceres Endometrial 43% Gástrico, int. Delgado, higado, tracto biliar, tracto urinario, ovario, otros 19-9 % Dis. Colon and Rectum. Vol. 47. No.2 Enero. 2004 Acta Oncológica Vol. 42 No. 4 abril 2003 Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002
  • 63. Criterios de Ámsterdam I Al menos tres familiares con cáncer colo-rectal con los siguientes criterios: - 1 familiar de primer grado - Al menos 2 generaciones afectadas - 1 Dx de Ca. antes de los 50 años - Excluir a la poliposis adenomatosa familiar - Verificación histológica de los tumores Acta oncológica Vol 42. No. 4 . Abril. 2003. Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002. De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 64. CRITERIOS DE ÁMSTERDAM II Al menos - 3 familiares con cáncer con el Sx. (colon, recto, endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal). - 1 familiar de primer grado de los otros dos. - 2 generaciones afectadas - 1 Dx de Ca. antes de los 50 años Excluir PAF Acta Oncológica Vol. 42 No 4 abril. 2003 Dis. Colon and Rectum. Vol. 45, No. 12 Dec. 2002 De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 65. CRITERIOS DE BETHESDA Cáncer en familias que reúnen los criterios de Ámsterdam Canceres relacionados con CCHPN, incluyendo CCR metacrónico y sincrónico asociado a cáncer extracolónico. CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cáncer asociado a CCHNP y/o ACR; uno de los canceres diagnosticado antes de los 45 años, y el adenoma antes de los 40 años. CCR o cáncer endometrial diagnosticado antes de los 45 años CCR derecho con patrón indiferenciado diagnosticado antes de los 45 años CCR de células en anillo de sello diagnosticado antes de los 45 años Adenomas diagnosticados antes de los 40 años Gastroenterology. Vol.121 No. 1 July 2001 De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 66. ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL CUCI: Riesgo relacionado con la duración extensión (Colitis ulc. Cr. Inesp. ) RR: 5 a 10% a 20 años 12 a 30 % a 30 años Cáncer sincrónico: 10% a 20% Proctitits: RR: 1.7 Colitis RR: 2.8 Pancolitis: 11.4 a 18.9 CROHN: Ileocólico RR: 3.2 Colónico: RR: 5.6 - 73 % Loc. En colon y recto - En menores de 30 a. RR - 20. - 1/3 son adencarcinomas mucinosos Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention Vol.13 279-84 feb.2004 De Vita IR Cancer Principles and Practice Of Oncology. 8a Ed.
  • 67. COLITIS CAUSA DE CRC ULCERATIVA 1-2% CASOS RR +6 VECES > CA SINCRONICOS GASTROINTEST CANCER RES. 2011, MAR; 4(2): 53-61
  • 68. ENFERMEDAD INFLAMATORIA LE INTESTINAL CUCI CROHN RIESGO DE CARCINOMA RIESGO DE CARCINOMA 2% A 10 AÑOS 2.9 %A 10 AÑOS 8% A 20 AÑOS 5.6 %A 20 AÑOS 18% A 30 AÑOS 8.3 %A 30 AÑOS ?¿ DX COLECTOMÍA DISPLASIA ¿¿ Gastroenterol Clin Biol. 2009 Jun;33 Suppl 3:S190-201 GASTROINTEST CANCER RES. 2011, MAR; 4(2): 53-61 World J Gastroenterol 2009 January 14; 15(2): 226-230
  • 69. FACTORES DE RIESGO Dig Dis 2010; 28: 619-624
  • 70. SECUENCIA ADENOMA CCR ABC of Colorectal Cancer, pag. 14
  • 71. COLON DERECHO COLON IZQUIERDO RECTO OBSTRUCCION RECTORRAGIA ANEMIA INTESTINAL MASA PALPABLE DOLOR COLICO DISMINUCION CALIBRE HECES DOLOR ABDOMINAL OBSTRUCCION HEMATOQUEZIA VAGO INTESTINAL DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO FATIGA, ASTENIA CALIBRE DE LAS HECES PERDIDA DE PESO PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, VINCENT DE VITA 9TH ED
  • 72. PRESENTACIÓN CLÍNICA METASTASIS GANGLIONAR 40-70% METS Al Dx: 10-20% METASTASIS HEPATICA 40- 60 % VIAS DE DISEMINACIÓN  Local circunferencial METS CAV. PERITONEAL 30-40%  Linfática  Hematógena METS A PULMON 30%  Transperitoneal  Perineural OTROS SITIOS DE METS. : OVARIO, HUESO , SUPRARRENAL PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, VINCENT DE VITA 9TH ED.
  • 73. LOCALIZACION 5% 4% 24% 10% 40-60% 20% • METACRÓNICO 0.7-1% • SINCRÓNICO 2-7% CA Cancer J Clin 2006;56:160–167 BMC Gastroenterol. 2010 Nov 25;10:139
  • 74. DIAGNOSTICO ESTANDAR DE ORO S: 96% E: 98% Atlas of Colonoscopy- Technique, diagnosis, interventional procedures, Messman Helmut 2006, pag. 35 Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65
  • 75. ENEMA DE BARIO S: 50% E: 55-60% Current Surgery, 2006, Chapter 30. Large Intestine
  • 76. Diagnostico USG Rectal Med Clin N Am v 89: 2005, p1-42 Colonic diseases,Chapter 19 / Endoanal and Endorectal Ultrasound, pag. 330
  • 77. ULTRASONIDO RECTAL  T1 S: 81% E: 98%  T2 S: 41% E: 92% N S: 70% E: 85% . Colon and rectum diseases 2002: 12;145-167 The lancet Oncology Vol. 4(3) March 2003
  • 78. • Afección Ganglionar – Ganglios > 5 mm. – Tamaño > 1 cm – S: 73-88% – E: 58-65% – Exactitud < 80%. Seminars in Surgical Oncology Vol. 20 No 2 march 2001
  • 79. COLONOSCOPIA VIRTUAL Virtual CT Colonoscopy and Virtual CT Barium Enema, Korean J Gastroenterol 2006 Am J Med 2007 Mar, 120(3) 203- 210
  • 80. – Contorno de ganglio S 85% • T – Evalúa mejor la relación – Exactitud 67-86%% del T con las fascia – E 89% mesorectal. – S 82% • T1/T2 vs. T3 • Predice márgenes + – Reacción desmoplasica. – < 1 mm con fascia • N mesorrectal. – Detecta ganglios > 3 mm. – Exactitud 80% – Purkayastha et al. – 9 estudios 529 pac. – S 94% E 85% Colorectal Dis 2006;9:402-411 Eur Radiol 2007;17:379-389 Abdom imagin 2006;xx:1-8
  • 81. PET + S: 100% E: 50% + Útil en la valoración de recurrencia + Identifica enfermedad extrahepática o intraperitoneal + Metástasis hepáticas 95 a 100% Colon and rectum diseasees 2002: 12:145-167 Seminars in Surgicaloncology Vol 20 No. 2 march 2001
  • 82. PET NO ESTUDIO INICIAL UTILIDAD EN EL SEGUIMIENTO: RECURRENCIA Y METASTASIS PUEDE CAMBIAR LA CONDUCTA TERAPEUTICA HASTA EN UN 30% DE LOS CASOS
  • 83. • Glucoproteina segregada en la superficie del epitelio del TGI – Se encuentra en heces y secreciones pancreato-biliares • Valor normal Fumadores: menor 5 ng/ml y No fumadores menor 3 ng/ml • Se eleva en cancer de: – Colon y recto (un 40 a 70% de los casos) – Ovario – Pancreas – Estomago – Riñon Seminars in Surgical Oncology, 2001; 20:147
  • 84. Otras causas de aumento del valor de CEA  Enfermedad de Crohn  Enfermedad inflamatoria Edad digestiva y hepatobiliar Embarazo  Poliposis intestinal Hombres  Pancreatitis  Insuficiencia renal  Cirrosis  Gastritis
  • 85. SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 64% 90% CEA SEGUIMIENTO CORTE DX DE 2,2 RECURRENCIA ng/ml SURGICAL ONCOLOGY 2009; 18, 15-24
  • 86. NO se recomienda para el diagnóstico temprano y escrutinio Elevación prequirúrgica es proporcional a la recurrencia Máxima utilidad: Seguimiento Recurrencia: S: 80% E: 70% Seminars in Surgical Oncology, 2001; 20:147
  • 89. FOBT = Guayaco FIT = test inmunoquimica fecal DCBE= enema bario con doble contraste
  • 90. I. Pacientes de alto riesgo: 1.- Síndromes hereditarios o Hx familiar de: Síndrome de Lynch I y II (el mas frecuente) Poliposis familiar CCNPH (10-15% de los CCR) 2.- Antecedente personal de: Colitis ulcerativa de más de 10 años de Dx. Colitis de Crohn
  • 91. HISTORIA FAMILIAR TAMIZAJE INTERVALO ( CRITERIO) INICIO DE REALIZACIÓN DE COLONOSCOPÍA COLONOSCOPÍA FAMILIAR 1ER GRADO DX CRC A LOS 40 AÑOS REPETIR CADA 5 AÑOS A LA EDAD DE 50- 60 AÑOS FAMILIAR EN 1ER GRADO CON 10 AÑOS ANTES DEL DX REPETIR CADA 3 A 5 AÑOS CRC DX < 50 AÑOS A LOS 50 AÑOS CADA 5 AÑOS FAMILIAR DX CRC > 60 AÑOS 2 FAMILIARES EN 1ER GRADO A LOS 40AÑOS O 10 AÑOS CADA 3 A 5 AÑOS DX CRC A CUALQUIER EDAD ANTES DEL DX DEPENDIENDO DE OTRA HISTORIA FAMILIAR 2 FAMILIARES EN 2DO GRADO A LOS 50 AÑOS CADA 5 AÑOS DX A CUALQUIER EDAD FAMILIAR 2DO GRADO O 3ER A LOS 50 AÑOS CADA 5 A 10 AÑOS GRADO CON DX DE CRC O DE 1ER GRADO CON ADENOMA Infonco, clinical practice guidelines, 2011
  • 92. HISTORIA PERSONAL DE COLITIS ULCERATIVA O CROHN INICIAR BUSQUEDA 8 A 10 AÑOS ANTES DE INICIO SINTOMAS MUESTRAS BIOPSIAR 4 CUADRANTES, ADICIONALES DE POLIPECTOMIA CADA 10 CM, MASAS O ESTRUCTURAS ENDOSCOPICA 30 MUESTRAS Gastroenterología 2008 Feb; 124 (2) :544-60 Guia practica clnica, 2009, AEGSE,Antoni Castells
  • 93. MENOR 50 AÑOS SIN HISTORIA FAMILIAR DE CRC SIN HISTORIA PERSONAL DE ADENOMA O CRC NO EFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Guia practica clnica, 2009, AEGSE,Antoni Castells
  • 94. COLONOSCOPIA NO POLIPO EN 10 AÑOS COLONOSCOPIA Cada 10 años COLONOSCOPIA POLIPO POLIPECTOMIA CADA 3 AÑOS SANGRE OCULTA BAJO RIESGO IHQ, DNA POSITIVA COLONOSCOPIA CADA AÑO NEGATIVO SIGMOIDOSCOPIA REPETIR HIPERPLASICO FLEXIBLE Cada 5 años EN 5 AÑO POLIPO ADENOMA COLONOSCOPIA ENEMA BARIO CADA 5 AÑOS Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza Internacional para Cáncer Digestivo: 2007 Tamizaje del cáncer colorrectal
  • 95. GUAYACO • Evidencia I • Disminuye mortalidad 15-33% • Sensibilidad 50-60% • Si se hace cada año 90% • Especificiadad 95% ADN Fecal • Evidencia I • Sensibilidad 52% • Especificidad 95% Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza Internacional para Cáncer Digestivo: 2007 Tamizaje del cáncer colorrectal
  • 96. Sangre oculta en Heces Screnening cancer colon, J A Marin,1996
  • 97. DUKES ASTLER Y COLLER MODIFICADO DE ASTLER COLLER TNM AJCC 7TH
  • 101. CANCER STAGING AJCC, 7th Edition, 2010
  • 102. CLASIFICACION DE DUKES A: Infiltra la mucosa, submucosa o muscular externa sin afectar la subserosa. B: Subserosa, serosa u órganos adyacentes. C: Ganglios linfáticos metastásicos. MODIFICACION DE ASTLER-COLLER A: Limitada a la mucosa. B1: Afecta a la muscular de la mucosa, B2: Invade muscular propia. B3: Tumor que se extiende a tejido extramural. C1: Etapa B1 + metástasis a ganglios linfáticos C2: Etapa B2 + metástasis a ganglios linfáticos C3: Etapa B3 + metástasis a ganglios linfáticos D: Metástasis a distancia. AJCC 6a Ed. 2002
  • 103. Clasificación OMS Tumores epiteliales Adenoma -Tubular No epiteliales -Velloso -Tubulovelloso Lipoma -Serrado Leiomioma Grado de diferenciación Glándulas Neoplasia intraepitelial Tumor del estroma gastrointestinal -Bajo grado Leiomiosarcoma -Alto grado Bien diferenciado >95% Angiosarcoma Moderadamente diferenciado 50-95% Carcinoma Sarcoma de Kaposi -Adenocarcinoma 85 - 90% Poco diferenciado 5-50% -Mucinoso Indiferenciado <5% -Células en anillo de sello Neoplasias linfoides -Células pequeñas -Linfoma de la zona marginal -Células escamosas -Adenoescamoso -Linfoma de células del manto -Medular -Linfoma de Burkitt -Indiferenciado -Otros Tumores endócrinos WHO Pathology and genetics Tumours of Digestive System. 2010. Lyon
  • 104. CARCINOMA COLORECTAL Subtipos histológicos Supervivencia a 5 años Adenocarcinoma 70% Mucinoso 62% Células en anillo de sello 28% Chin Med J 2009;122(13):1486-1491 WHO Pathology and genetics Tumours of Digestive System. 2010. Lyon
  • 106. TAMAÑO TUMORAL K-ras INESTABILIDAD MICROSATELIT GRADO DE MARGEN REGRESION CIRCUNFERENCIAL TUMORAL INVASION DELECCIN DEL 18q PERINEURAL
  • 107. Gen KRAS • Esta en el cromosoma 12 • Codifica proteínas RAS – Son las que transmiten señales de los factores de crecimiento (EGFR y VEGF) • Esta mutado en el 30-40% del CCR – 20-30% de todos los tipos de cáncer – Las mutaciones se prod. en los codones 12,13 y 61 – La mutación indica poca resp. al Tx anti EGFR y VEGF • (cetuximab, panitumab, bevacizumab)
  • 108. FACTORES PRONÓSTICOS CATEGORIA I • EXTENSION TUMORAL LOCAL • NODULOS LINFATICOS REGIONALES • NODULOS DEL MESENTERIO • MICROMETASTASIS • INVASION VASCULAR • CEA
  • 109. FACTORES PRONÓSTICO CATEGORIA IIA • GRADO TUMORAL • MARGEN CIRCUNFERENCIAL • REGRESION POST QT NEOADYUVANTE CATEGORIA IIB • TIPO HISTOLOGICO • INESTABILIDAD MICROSATELITAL • BORDE TUMORAL • DELECCION 18q
  • 110. FACTORES PRONOSTICOS CATEGORIA III • DNA • MARCADORES MOLECULARES • K-RAS Y EGFR • MOLECULAS DE SUPERFICIE CELULAR • DENSIDAD MICOVASCULAR • FIBROSIS PERITUMORAL E INFLAMACION • DIFERENCIACION NEUROENDOCRINA FOCAL CATEGORIA IV • TAMAÑO Y GROSOR TUMORAL
  • 111. CARCINOMA COLORECTAL FRECUENCIA Y LOCALIZACIÓN DE PNI INVASIÓN PERINEURAL Incidencia 22% ESTADIOS I 0% II 20% RECTO COLON ASC DESC TRANS RECTO-SIG III 24% IV 57% J Clin Oncol 27:5131-5137. 2009
  • 112. SOBREVIDA A 5 AÑOS ESTADIO TNM Duke/AC SV: 5 AÑOS I T1,N0,M0 A 90 A 100% T2,N0,M0 B1 II T3,N0,M0 B2 80 A 85% T4,N0,M0 B3 III T2,N1/2,M0 C1 50 A 70% T3,N1/2,M0 C2 T4,N1/2,M0 C3 IV MI D 5 A 15% Hematol, Oncol Clin Of N Am 16 (2002) 1841-865
  • 113. SITIO (%) SEGUIMIENTO INICIO(AÑOS) COLON ( 40_ 50) COLONOCCOPIA ANUAL SI 15 POLIPOS(+), CADA 2-3 AÑOS SI POLIPOS (-) ESTOMAGO(21) ENDOSCOPIA ALTA CADA 15 AÑO SI POLIPOS(+), CADA 2- 3 AÑOS SI POLIPOS(-) INTESTINO DELGADO NO RECOMENDACION _ (RARO) PANCREAS (RARO) NO RECOMENDACION _
  • 114. % DE RIESGO POR VIGILANCIA E INICIO SITIO INTERVALO MAMA (40-45%) MASTOGRAFIA Y RMN ANUAL 25AÑOS EXAMEN FISICO C/6MESES COLON (39%) COLONOSCOPIA CADA 2-3 POST ADOLESCENCIA AÑOS ESTOMAGO (29%) ENDOSCOPIA ALTA CADA 2- POST ADOLESCENCIA 3AÑOS PANCREAS (11-36%) RM, CPRE, US ENDOSCOPICO, 25- 30 AÑOS CA 19.9 C/1-2AÑOS INTESTINO DELGADO (13%) ENTEROGRAFIA TC, 8-10 AÑOS ENTEROCLISIS HASTA LOS 18, LUEGO CADA 2-3 AÑOS OVARIO(18-21%) CERVIX EXAMEN PELVICO Y PAP 18-20 AÑOS (10%), UTERO (20%) ANUAL, US TRANSVAGINAL TESTÍCULO EXAMEN TESTICULAR Y 10 VIGILAR SG FEMINIZACION PULMÓN (15-217%) SINTOMATOLOGIA, SUSPENDER TABAQUISMO
  • 115. Quimioprevencion N Engl J Med 2000; 342:1960-1968June 29, 2000
  • 116. N Engl J Med 2000; 342:1960-1968June 29, 2000
  • 117. PREVENCIÓN PRIMARIA Identificación y erradicación de factores de riesgo La dieta es el factor exógeno mas importante. Quimoprevención: Ingesta de vitaminas y minerales: Multivitamínico, Folatos, Vitamina D, C, E, A Hierro: RR 1.5 a 2.3, Fibra, Calcio, AINES. SECUNDARIA Identificar pacientes de alto riesgo Procedimientos quirúrgicos. GASTROENTEROLOGY, 2010 JUNE; 2029-2043 Hematol Oncol Clin N Am (2002) 775-810
  • 119. Tumores neuroendócrinos INCIDENCIA Localización Porcentaje 0.07-0.11 /100,000 Válvula ileocecal 9% 0.24 Casos nuevos estimados por Ciego 5% año Colon ascendente 18% Colon transverso 5% Sigmoides 5% Recto 9% WHO Pathology and genetics Tumours of Digestive System. 2010. Lyon
  • 120. TUMORES COLO-RECTALES NO EPITELIALES TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL •Tumor derivado de la célula intersticial de Cajal, en la capa FRECUENCIA POR SITIO muscular Estómago 45% • Mutación CKIT 90-95% Intestino delgado 31% PDEGFR 5% Abdomen 7% Colon y recto 5% IHQ. Duodeno 4% Ckit (+) Omento 3% PDEGFR (+) Esófago 1% DOG-1 (+) Actina músculo liso (-) Desmina (-) S-100 (-) Int J Clin Exp Pathol 2010;3(2):162-168 Am J Surg Pathol Volume 33, Number 9, September 2009
  • 121. TUMORES COLO-RECTALES NO EPITELIALES LINFOMAS •CIEGO: 57% •RECTO/SIGMOIDES: 21% -1-20% DE TODAS LAS NEOPLASIAS MALIGNAS • RESTO: 22% GASTROINTESTINALES - 0.4-0.8% DE NEOPLASIAS PRIMARIAS COLORECTALES - AFECTA HOMBRES -50-70 AÑOS -50-60% SON LINFOMAS DIFUSOS B DE CEL. GRANDES -ULCERADOS, MASAS EXOFÍTICAS Colorectal Dis. 2006 Sep;8(7):586-91. World J Gastroenterol 2005;11(3):460-461
  • 122. REPORTE PATOLÓGICO FACTORES PRONÓSTICOS -Depósitos tumorales (contados como ganglios) -Margen circunferencial (<1mm considerado como positivo) -Invasión perineural -Inestabilidad de microsatélites (MSH1, MSH6, MLH1, etc.) -Grado de regresión del tumor -Mutación del K-ras  ANTI-EGFR -Pérdida 18q  NA/NA Rom J Morphol Embryol 2011, 52(2):537–544