Douleur douleur et evaluation des pratiques professionnelles

2791110101
DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

DOULEUR ET ÉVALUATION
DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES

DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES

Édition 2011

DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Françoise Béroud
Coordinateur

INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR
3, rue Joseph Monier - BP325
92506 Rueil-Malmaison Cedex
Tél : 01 58 83 89 94
Fax : 01 58 83 89 01
E-mail : institut.upsa@bms.com
Site : www.institut-upsa-douleur.org

Les notions exposées dans ce livre sont destinées
à compléter et non à remplacer les connaissances
médicales des professionnels formés en la matière.
Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute
responsabilité directe ou indirecte dans l’usage
pouvant être fait de cet ouvrage.
ISBN : 978-2-910844-20-2
Conception : A Éditorial Paris
Couverture : crédit photo Fotolia
Dépôt légal 4e trimestre 2011

DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES

Éditeur
Institut UPSA de la Douleur
Coordination médicale
Dr Florentin Clère

LES

AUTEURS

Évelyne Blondet
Directrice des soins, centre hospitalier de Châteauroux.
Dr François Christiann
Chef du service d’oncologie médicale et président du comité
de lutte contre la douleur (CLUD), centre hospitalier de Châteauroux.
Dr Florentin Clère
Consultation pluridisciplinaire de la douleur, médecin risques
et qualité, centre hospitalier de Châteauroux.
Président du groupe de travail SFETD - HAS pour l’élaboration
de critères de qualité sur le thème « évaluation du syndrome
douloureux chronique en structure spécialisée ».
Sébastien Desfosses
Cadre de santé, pôle médecine d'urgence, centre hospitalier
de Châteauroux.
Dr Marielle Grignon
Pharmacien, centre hospitalier de Châteauroux.
Franck Henry
Psychologue, consultation pluridisciplinaire de la douleur,
centre hospitalier de Châteauroux.

LES

AUTEURS

Dr Michel Lanteri-Minet
Département d’évaluation et de traitement de la douleur médecine palliative, centre hospitalier universitaire de Nice.
Président de la Société Française d’Étude et de Traitement
de la Douleur (SFETD).

4

Marie-Christine Kipper
Infirmière clinicienne, équipe mobile de soins palliatifs
et vice-présidente du CLUD, centre hospitalier de Châteauroux.

Muriel Perriot
Infirmière clinicienne, consultation pluridisciplinaire de la douleur,
Dr Virginie Piano
Département d’évaluation et de traitement de la douleur médecine palliative, centre hospitalier universitaire de Nice.
Présidente de l'Association Française des Jeunes chercheurs
en Douleur et Soins Palliatifs.
Dr Martine Roy
Pharmacien, centre hospitalier de Châteauroux.
Josette Simon
Cadre supérieur de santé, service de soins de suite polyvalents,
Dr Sandrine Soriot-Thomas
Centre d'évaluation et de traitement de la douleur et service
de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalier
universitaire d’Amiens.
Dr Vincent Soriot
Consultation de la douleur et service de médecine physique
et de réadaptation fonctionnelle, centre hospitalier d'Abbeville.

LES

AUTEURS

Dr Louis Soulat
Chef du pôle médecine d'urgence, centre hospitalier
de Châteauroux, membre du conseil d'administration
de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU).

5

SOMMAIRE

Introduction - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9
1• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 13
et Comité de lutte contre la douleur
Le suivi d’indicateurs - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14
• Les indicateurs IPAQSS
• Exemple d’EPP basée sur le suivi de l’IPAQSS
« traçabilité de l’évaluation de la douleur »
• Autres indicateurs
Les revues de pertinence des soins - - - - - - - - - - - - - - 26
• Exemple d’EPP basée sur la pertinence
de la voie injectable du paracétamol
et douleur en service de soins
(établissement de santé ou médicosocial)
L’audit clinique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35
• Exemple d’audit clinique mené dans un service
de soins de suite et de réadaptation (SSR)
• Exemple d’audit clinique réalisé en établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) grâce à l’outil MOBIQUAL

SOMMAIRE

Le staff EPP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49
• Exemple de règles de fonctionnement d’un staff EPP
• Exemple de séance de staff EPP sur la douleur
• Exemple de référentiel mis en place après une séance
de staff EPP

6

La revue de mortalité et de morbidité (RMM) - - - - - 55
• Exemple de règles de fonctionnement d’une RMM
• Exemple de séance de RMM sur le thème de la douleur
• Exemple de référentiel mis en place après une séance de RMM
Le suivi d’indicateurs - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
• Exemple de suivi d’indicateurs en service d’urgence
en structure d’étude et de traitement
de la douleur chronique
La réunion de concertation - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70
pluridisciplinaire (RCP)
• Exemple de charte de fonctionnement d’une RCP
en structure d’étude et de traitement de la douleur chronique
• Exemple de fiche de RCP « douleur chronique »
• Évaluation du fonctionnement de la RCP :
exemple de tableau de bord annuel
Audit clinique sur le thème « évaluation - - - - - - - - 74
du syndrome douloureux chronique »
• Exemple de démarche d’EPP à partir des critères
de qualité de la SFETD
• Exemple de chemin clinique élaboré à partir
des critères de qualité de la SFETD

Conclusion - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 99
Dr Florentin Clère

SOMMAIRE

La mesure de l’efficience des démarches d’EPP - - - 92
• Exemple de mesure de la satisfaction
des médecins généralistes
• Exemple de questionnaire de satisfaction des patients

7

INTRODUCTION

La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique :
depuis 1998, plusieurs plans gouvernementaux successifs sont venus
soutenir l’amélioration de la qualité de cette prise en charge sur le
territoire français. Au-delà du déploiement de moyens humains et
d’une meilleure information du grand public, des recommandations de
bonne pratique et/ou des référentiels ont pu être rédigés et diffusés.
Ces référentiels émanent soit de sociétés savantes, soit de la Haute
Autorité de Santé (HAS), soit encore d’une collaboration entre les deux.
La rédaction de recommandations de bonne pratique est un travail
important qui prend du temps et qui doit bénéficier directement au
patient. Qu’en est-il réellement ? Les référentiels sont-ils vraiment
connus et, si oui, sont-ils appliqués ? En effet, la publication de recommandations n’est que le premier pas de l’amélioration des pratiques :
l’étape suivante est de les appliquer en pratique quotidienne, pour
que le travail réalisé ne reste pas caché au fin fond d’une armoire ou
d’un site internet…

L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode élaborée ou
validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et inclut la mise en
œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » (décret du
14 avril 2005). Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des
soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé.
Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience
des soins et de la prévention et, plus généralement, la santé publique,
dans le respect des règles déontologiques.

INTRODUCTION

Comment savoir si notre pratique quotidienne est en adéquation avec
les référentiels ? En l’évaluant bien sûr ! D’où le développement du
concept d’« évaluation des pratiques professionnelles » (ou EPP)…

9

Le développement de l’EPP est
plus que souhaité par les autorités de santé. En premier lieu,
l’EPP revêt un caractère obligatoire pour les médecins [1] depuis
la loi du 13 août 2004.

INTRODUCTION

C’est également une des
exigences des démarches de
certification des établissements
de santé. Après une période d’incitation (la certification dite « v2 »
imposait la mise en œuvre d’un
nombre défini de démarches
d’EPP) est venue l’ère du développement durable de l’EPP…
En effet, les exigences de la certification dite « v2010 » [2] sont
bien plus importantes :
• L’établissement doit mettre en
œuvre en son sein une politique et une organisation de l’EPP (critère
1f), il s’agit là d’une des 13 pratiques exigibles prioritaires de la certification. Autrement dit, la non-atteinte d’un niveau de conformité
important sur l’EPP aura un impact péjoratif sur la certification. Il en
est d’ailleurs de même pour la prise en charge de la douleur (critère
12a). Douleur et EPP sont donc destinées à s’entendre…
• Le déploiement de démarches d’EPP doit être effectif dans l’ensemble
des secteurs d’activité d’un établissement de santé (critère 28a).
Autrement dit, tous les professionnels (pas seulement les médecins)
doivent s’engager dans l’EPP, et ce dans la durée.

10

D’un point de vue conceptuel, la HAS [1] entend proposer aux professionnels une évaluation :
• Formative (et non sanctionnante), visant à favoriser la mise en
œuvre des recommandations de bonne pratique. En aucune manière,
il ne s'agit d'une procédure de vérification à échéances régulières des
pratiques.
• Intégrée à l’exercice clinique (et non surajoutée à celui-ci) ; il doit
devenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes

de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques.
La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques qui n'est qu'un moyen,
mais bien l'amélioration des pratiques.
La prise en charge de la douleur, pour laquelle les recommandations
de bonne pratique se multiplient, est une thématique propice à la
mise en place de démarches d’EPP.
Extrait du manuel de certification v2010
Politique et organisation de l’EPP

INTRODUCTION

Prise en charge de la douleur

11

Objectifs

Approches

Méthodes utilisables

• Réaliser le bilan
d’une pratique
au regard de
l’état de l’art

Par comparaison à un
référentiel

-

• Optimiser
ou améliorer une
prise en charge
• Maîtriser
les risques
d’un secteur ou
d’une activité

Par processus

-

Audit clinique (ciblé)
Revue de pertinence des soins
Enquête de pratique
Staff EPP

Analyse de processus
Chemin clinique
Staff EPP
Réunion de concertation
pluridisciplinaire
- Programme d’amélioration
continue de la qualité

• Traiter un dysPar problème
fonctionnement
• Analyser et traiter
des évènements
indésirables

- Méthode d’analyse
des causes
- Revue de mortalité morbidité

• Surveiller un phéPar indicateur
nomène important
et agir en fonction
du résultat

- Suivi d’indicateurs

INTRODUCTION

Le décor est planté, il n’y a plus qu’à entrer en scène… Et c’est là que le
pas peut être difficile à franchir. Comment débuter une évaluation des
pratiques professionnelles sur la douleur ? Au-delà du concept, comment
s’y prendre de façon pratique ? Comment s’y retrouver au milieu des
multiples méthodes possibles ? C’est à ces questions que se propose de
répondre cet ouvrage, en guidant le lecteur dans ses choix grâce à des
illustrations concrètes.

12

Références
1. Haute Autorité de Santé. EPP des médecins : mode d’emploi. Mars 2007.
Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr
2. Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé v2010.
Juin 2009. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

1. ÉVALUATION

DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES ET COMITÉ
DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR *

DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET

ÉVALUATION

Quel est le rôle d’un CLUD [1,2] ? Principalement de développer une
« culture douleur » au sein de l’établissement avec plusieurs moyens :
• La création, la diffusion et la mise à jour d’une base documentaire
(procédures, protocoles…) ;
• La formation du personnel de l’établissement ;
• L’identification de personnels ressources (infirmiers ressource
douleur ou IRD, référent douleur, équipe mobile…) et/ou la création
de structures d’étude et de traitement de la douleur chronique.
Former les professionnels et leur fournir des procédures : telle est
donc la première étape d’une politique douleur institutionnelle. Mais
comment savoir si cette politique est efficace et si elle bénéficie
directement aux patients ? Pour répondre à cette question, le CLUD a
intérêt à développer des outils d’évaluation des pratiques professionnelles qui soient simples et parlants. Il peut ainsi jouer pleinement
son rôle de « cellule qualité douleur » de l'établissement.

CLUD

La nécessité d’établir une politique en termes de prise en charge de la
douleur s’est progressivement imposée aux établissements de santé.
D’abord souhaitable, la création d’un Comité de lutte contre la
douleur (CLUD) est devenue incontournable à partir de 2005. En
effet, le code de la santé publique a imposé aux établissements de se
doter d’un nombre minimal de commissions, dont l’une doit se
charger de la prise en charge de la douleur.

* Les principes exposés seront assortis d’exemples tirés de l’expérience du CLUD
de Châteauroux

13

LE SUIVI D’INDICATEURS

Évelyne Blondet, Dr François Christiann, Dr Florentin Clère,
Marie-Christine Kipper, Muriel Perriot
La prise en charge de la douleur constitue un des processus transversaux commun à tous les services d’un établissement de santé. La
surveillance du bon fonctionnement d’un tel processus peut s’appuyer sur la mesure et le suivi d’indicateurs. Toute la difficulté est de
choisir un bon indicateur : celui-ci doit être pertinent, simple, fiable,
facile à recueillir et reproductible dans le temps. Par ailleurs, un bon
indicateur doit être un outil de comparaison fiable entre différents
établissements (publics ou privés), ce qui n’est pas possible si chaque
établissement fait des choix différents.

ÉVALUATION


CLUD

◗ Les indicateurs IPAQSS

14

Depuis l’année 2008, la Haute Autorité de Santé a généralisé le recueil
d’indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins (IPAQSS). Il s’agit de recueillir des données dans un nombre
prédéfini de dossiers de patients, tirés au sort parmi les séjours de
l’établissement [3]. Ces indicateurs, recueillis dans tous les établissements de santé de l’hexagone, s’intéressent à plusieurs thématiques,
dont la traçabilité de l’évaluation de la douleur. Cette traçabilité est
considérée comme conforme si le dossier du patient comprend :
• au moins la trace d’une échelle de l’intensité douloureuse égale à
zéro si le patient ne présente aucune douleur (la seule mention « pas
de douleur » n’est pas suffisante) ;
• ou au moins la trace de deux mesures chiffrées de l’intensité
douloureuse (une évaluation initiale et une réévaluation).
Les données relevées par les établissements de santé sont saisies
chaque année sur une plateforme (par internet), ce qui permet à la
Haute Autorité de Santé de rendre des résultats sous forme de pourcentage. Chaque établissement de santé dispose alors :
• de ses propres résultats ;
• d’une moyenne régionale ;
• d’une moyenne nationale ;


ÉVALUATION

Le CLUD a donc tout intérêt à créer une démarche spécifique,
alimentée au fur et à mesure des années et des cycles de recueil.

CLUD

• d’une moyenne des établissements de même catégorie.
Les obligations des établissements sont les suivantes : réaliser le
recueil annuel et informer ses usagers des résultats, qui sont par
ailleurs rendus publics sur internet [4]. Mais faut-il vraiment s’arrêter
là ? Oui, si les résultats sont conformes aux objectifs de l’établissement. Dans le cas inverse, le CLUD dispose d'une mine d’information
pour adapter sa politique. Pour cela, il peut utiliser le suivi des IPAQSS
comme méthode d’EPP à caractère continu, en respectant des cycles
d’un an. Chaque cycle est composé des étapes suivantes :
• recueil des données ;
• étude des résultats et benchmarking (comparaison aux autres
établissements) ;
• définition du niveau cible (niveau à atteindre) et du niveau seuil
(niveau en dessous duquel des actions d’amélioration sont mises en
place) ;
• définition (s’il y a lieu) d’un plan d’action, dont l’efficacité sera
réévaluée par le recueil de données de l'année suivante.

15

SUIVI D’INDICATEURS

DE TYPE

IPAQSS

CONTEXTE/ La HAS s’est engagée depuis 2008 dans la généralisation
d’indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins (IPAQSS), avec comme objectifs de :
• Proposer aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes
de pilotage de la qualité
• Améliorer la pertinence de la procédure de certification
• Répondre à l’exigence de transparence et au besoin d’information
de la part des usagers
• Fournir aux pouvoirs publics des éléments d’aide à la décision
en matière de politique d’organisation de la santé

ÉVALUATION


CLUD

RECUEIL DES DONNÉES
• Dans les dossiers des patients hospitalisés
• Saisie des données sur plateforme dédiée

16

1 AN
ANALYSE DES RÉSULTATS
• Benchmarking (comparaison
des résultats avec le niveau
national, régional…)
• Identification des potentiels
d’amélioration

TRAÇABILITÉ

MISE EN OEUVRE
D’ACTIONS
D’AMÉLIORATION
• Responsable, calendrier
• Suivi des actions

DU SUIVI D’INDICATEUR

Un document spécifique doit être mis à jour tous les ans
et contenir au minimum :
Justification du choix de l’indicateur
Description de l’indicateur
Résultats du recueil
Objectifs à atteindre après analyse et comparaison
Actions correctives (type, responsable, échéance)

◗ Exemple d’EPP basée sur le suivi de l’IPAQSS
« traçabilité de l’évaluation de la douleur » *
FICHE DE SUIVI D’INDICATEUR
Intitulé

Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD)

Responsable

Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)

Contexte

général :
Suivi d’indicateur dans le cadre de la démarche nationale
IPAQSS mise en place par la HAS, débuté en 2007 :
Indicateur 3 : traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD)
- DPA35 : Retrouve-t-on au moins une mesure de la douleur
notée dans le dossier du patient pendant le séjour ?
- DPA36 : Si une mesure diagnostique une douleur avec
une échelle, retrouve-t-on au moins une mesure de suivi
de la douleur ?

Indicateur de processus de la prise en charge des patients

Objectifs

Évaluer de façon globale le processus support « douleur »
de l’établissement par le suivi d’un indicateur de réalisation

Champ
de la mesure

Tirage au sort de 80 dossiers de patients hospitalisés
en MCO

Services
concernés

Médecine - chirurgie - obstétrique

Description
de l'indicateur

Pourcentage de séjours pour lesquels le résultat
d'au moins une évaluation chiffrée de la douleur
est retrouvé dans le dossier du patient non algique
ou de séjours pour lesquels les résultats d'au moins
2 évaluations chiffrées de la douleur (mesure diagnostique
+ mesure de suivi) sont retrouvés dans le dossier du patient
algique.

Périodicité

Annuelle

* Expérience du centre hospitalier de Châteauroux


Type
d'indicateur

ÉVALUATION

Enquête transversale menée un jour donné en 2006 :
définition d’axes d’amélioration concernant la traçabilité
de l’évaluation de la douleur

CLUD

local :

17

RÉSULTATS : ANNÉE 2007
Période de recueil : Décembre 2008 - recueil des données du second
semestre 2007 (80 dossiers)
Résultats et analyse
Résultats

Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 12 %

ÉVALUATION


CLUD

Benchmarking
(comparaison
aux niveaux
régional et
national)

18

Niveau cible

Niveau régional = 33 %

Niveau seuil

Correspond au niveau en dessous duquel des actions
d’améliorations sont déclenchées : 30 %

Actions correctives
Action

Responsable

Échéance

• Finaliser la généralisation d’une
ligne douleur sur l’ensemble
des supports de surveillance
du patient hospitalisé

Directrice
des soins

07/2009

• Faire évoluer la procédure
transversale d’évaluation
de la douleur

Président
du CLUD et
infirmières ressources douleur

12/2009

Actions correctives (suite)
Action

Responsable

Échéance

• Mettre en place des infirmiers
référents douleur dans les
services de soins :
- Définir le profil, les missions
des référents
- Identifier les référents
après appel à candidature
- Former les référents sur
les thèmes prioritaires retenus
par le CLUD, dont l’évaluation
de la douleur et sa traçabilité
(3 jours formation sur 2010)

Directrice
6/2009
des soins
à 12/2010
Président du CLUD
Infirmières
06/2009
ressources douleur
10/2009

Durant l’année 2006, l’enquête transversale « un jour donné » avait
retrouvé une traçabilité de 9 %. Même si la méthodologie est différente,
l’évolution de la traçabilité de la douleur reste faible (12 % contre 9 %)
entre 2006 et 2007. Cependant, la généralisation d’une ligne douleur
sur l’ensemble des supports de surveillance de l’établissement a pris
du temps, elle n’existait pas encore en 2007.
L’amélioration des pratiques ne pourra donc pas se mesurer avant
2008, voire 2009. De plus, les modalités de recueil IPAQSS posent
la question de la traçabilité de l’absence de douleur : en effet l’absence
de douleur est rarement tracée alors que la méthodologie IPAQSS
impose la traçabilité d’une évaluation chiffrée égale à zéro.
Malgré ces considérations, il est évident que les résultats de l’établissement restent nettement inférieurs aux données régionales et nationales.


Commentaire

ÉVALUATION

• Faire évoluer le contenu
Infirmières
2009
des formations internes
ressources douleur
“douleur” et “accompagnement
des personnes en fin de vie”

CLUD

2010

19

RÉSULTATS ANNÉE 2009
Période de recueil : Décembre 2009 - recueil des données du premier

Évolution
des résultats
(comparaison
aux années
précédentes)

Traçabilité de l’évaluation de la douleur

ÉVALUATION


CLUD

Résultats

20

Année 2006 : résultats de l’enquête un jour donné MCO
(189 patients)
Années 2007 et 2009 : recueil des indicateurs IPAQSS
MCO (80 dossiers)
Benchmarking
(comparaison
aux niveaux
régional
et national)

MCO 2009

Résultats et analyse (suite)
Benchmarking
(comparaison
aux niveaux
régional
et national)

MCO : évolution 2007 > 2009

Niveau cible

Niveau régional

Niveau seuil

30 %

Actions correctives
• Diffuser un “pack douleur”
Président
(ensemble de procédures
du CLUD
regroupées en un seul fichier)
à destination de tous les médecins,
puis aux nouveaux médecins

Avril 2010

• Diffuser une note d’instruction
sur la traçabilité de l’évaluation
de la douleur

Direction

Avril 2010

• Finaliser la mise en place
des infirmiers référents douleur

Infirmières
ressources douleur

Juin 2010

• Réaliser une enquête auprès
des cadres pour connaître les
actions mises en œuvre quant à
l'utilisation des outils d’évaluation

Directrice
des soins

Septembre
2010

• Mettre en place un suivi
d’indicateurs aux urgences

Directrice des soins
Cadre de santé
des urgences

Septembre
2010

CLUD

Échéance


Responsable

ÉVALUATION

Action

21

RÉSULTATS ANNÉE 2010
Période de recueil : Décembre 2010 - recueil des données du premier


ÉVALUATION
22


Évolution
des résultats
(comparaison
aux années
précédentes)

CLUD

Résultats

Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD)

Benchmarking
(comparaison
aux niveaux
régional
et national)

MCO 2010

Résultats et analyse (suite)
Benchmarking
(comparaison
aux niveaux
régional
et national)

MCO : évolution 2007 > 2010

Niveau cible

30 %

33 %

52 %
40 %

18 %

Niveau régional

Niveau seuil

47 %

42 %

28 %
12 %

61 %

56 %

49 %

30%

Échéance

• Diffuser les résultats aux services
concernés sous la forme d’un
courrier (en plus de la note
d’information sur les IPAQSS)

Président du CLUD
Directrice des soins

Juin 2011

• Réaliser une formation / action
en obstétrique

Infirmières
ressources douleur

Février
2011

• Dans chaque service, organiser
une réunion pour informer sur :
- les procédures de prise
en charge de la douleur ;
- le nom du référent douleur
et son rôle ;
- les modalités de traçabilité
de la douleur ;
- les indicateurs IPAQSS

Directrice
des soins
Cadres de santé

Octobre
2011

• S’assurer que chaque agent
dispose d’une réglette EVA

Cadres de santé

Juillet 2011


Responsable

ÉVALUATION

Action

CLUD

Actions correctives

23

Exemple de note d’instruction
diffusée par la direction de l’établissement
Instruction n° 10/10 du 21 avril 2010
Traçabilité de l’évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur doit être réalisée chez tout patient hospitalisé.
La traçabilité de cette évaluation dans les dossiers des patients hospitalisés
fait l’objet d’un recueil national annuel, dans le cadre des indicateurs
pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS).

ÉVALUATION


CLUD

Voici les résultats des recueils effectués dans l’établissement pour les
secteurs de médecine, chirurgie et obstétrique :

24

Le pourcentage de dossiers au sein desquels une évaluation de l’intensité de la douleur est tracée est donc en progression dans notre établissement, mais il existe encore une marge de progression.
Dès lors qu’un patient est hospitalisé dans un service de l’établissement, il est nécessaire de l’interroger sur l’existence ou non d’une
douleur. Deux situations peuvent se produire :

Le patient ne présente pas de douleur :
• inscrire sur le support prévu à cet effet* EVA = 0 (la simple mention
« pas de douleur » n’est pas suffisante) ;

Le patient présente une douleur : réaliser une évaluation de la douleur
comprenant une mesure de l’intensité grâce à l’échelle d’évaluation la
plus adaptée** :
• inscrire le résultat sur le support prévu à cet effet* en indiquant
l’échelle utilisée (exemples : EVA = 4 ou DOLOPLUS = 15)

• réaliser systématiquement une seconde évaluation, à distance de la
première, et l’inscrire sur le support prévu à cet effet*.
Pour se procurer des réglettes EVA, contacter le secrétariat douleur –
soins palliatifs.
* les documents destinés à la surveillance du patient comportent une « ligne
douleur » prévue à cet effet, privilégier ce support ; à défaut l’évaluation de la
douleur peut être tracée au sein des transmissions ciblées ou de tout autre
support adapté.
** Une procédure d’« évaluation de la douleur » est présente au sein du classeur
qualité des procédures transversales et au sein du logiciel qualité – risques –
évaluations. Elle décrit tous les outils validés d’évaluation de la douleur.

Pour application / Le Directeur


ÉVALUATION

En complément des indicateurs nationaux, chaque établissement
peut créer les siens pour suivre son processus de prise en charge de
la douleur. Il peut s’agir par exemple :
• du taux de satisfaction des patients hospitalisés quant à la prise en
charge de la douleur, issu des questionnaires de sortie (encore faut-il
qu’ils comportent un tel item) ;
• du nombre d’événements indésirables en lien avec la douleur ;
• du nombre de plaintes et réclamations portant sur la douleur ;
•…
Dans tous les cas, le choix d’une périodicité annuelle permet une
bonne lisibilité sur le long terme. Il convient donc de choisir une fois
pour toutes des indicateurs pertinents et de les suivre dans la durée.
La communication sur les résultats est primordiale, afin d’impliquer
le plus grand nombre. Elle doit être la plus large possible et peut
s’appuyer sur :
• les réunions des commissions et instances décisionnelles, notamment la CME et le directoire ;
• les notes d’information diffusées par la direction ;
• le journal interne et/ou le site internet…

CLUD

◗ Autres indicateurs

25

LES REVUES DE PERTINENCE DES SOINS

ÉVALUATION


CLUD

Dr Florentin Clère, Dr Marielle Grignon, Dr Martine Roy

26

Les soins réalisés sont-ils pertinents ? Cette question est récurrente
pour les professionnels de santé, dont la devise est « avant tout ne
pas nuire » (primum non nocere). La Haute Autorité de Santé en fait
une priorité puisque les certifications v2 et v2010 ont des exigences
fortes envers cette thématique.
En termes de prise en charge de la douleur, la question de la pertinence des soins peut se poser sous deux formes :
• La réalisation d’un soin potentiellement douloureux (injection,
examen, prélèvement, pansement…) doit s’accompagner d’une
prévention de la douleur induite. Mais avant cela : est-il vraiment
nécessaire ? N’existe-t-il pas d’alternative ?
• Le médicament utilisé et/ou sa voie d’administration sont-ils adaptés
à la situation clinique du patient ? Par exemple : ce traitement est-il
adapté à une douleur neuropathique ? Faut-il l’injecter alors que le
patient s’alimente ?
La revue de pertinence est une méthode d’EPP validée par la HAS [5]
qui peut se révéler très utile et relativement simple à réaliser à
l’échelle d’un établissement.
◗ Exemple d’EPP basée sur la pertinence
de la voie injectable du paracétamol
La démarche est présentée sous la forme de deux communications
affichées [6,7] au congrès de la Société Française d’Étude et de
Traitement de la Douleur (SFETD), dont la méthodologie a été reprise
par l’Observatoire des Médicaments des Dispositifs Médicaux et des
Innovations Thérapeutiques (OMEDIT) de la région Centre.

PRÉSENTATION DE L’ÉVALUATION
Responsables : le président du CLUD et un pharmacien


ÉVALUATION

Références
• Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé.
• Circulaires DGS/DH n° 98-586 du 24 septembre 1998 (mise en œuvre
du plan triennal de lutte contre la douleur), DHOS/E2/2002/266 du
30 avril 2002 (mise en œuvre du programme national de lutte contre la
douleur 2002–2005) et plan d’amélioration de la prise en charge de la
douleur 2006–2010 du ministère de la Santé et des Solidarités.
• PERFALGAN®. Dictionnaire VIDAL 2007.
• Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR).
Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. www.sfar.org
• Haute Autorité en Santé (HAS). Référentiel de pratiques professionnelles. Prise en charge de la douleur post-opératoire.
www.has-sante.fr
• Duez C., Benomar A., Becker A., Debrix I. Bon usage du paracétamol
injectable à l’hôpital Tenon. Congrès du Syndicat National des
Pharmaciens PH et PHU. Lyon 2005.

CLUD

Contexte
Le paracétamol est utilisé comme antalgique et antipyrétique. Selon
son Autorisation de Mise sur le Marché, la forme injectable du paracétamol est indiquée « lorsque la voie intraveineuse est cliniquement
justifiée par l'urgence et/ou lorsque d'autres voies d'administration ne sont pas possibles ».
Au centre hospitalier de Châteauroux, la consommation annuelle de
paracétamol injectable dosé à 1 gramme a été de 49 532 unités en
2006, contre 46 010 unités en 2005 (+7,5 %).
L’administration d’1 gramme de paracétamol injectable représente un
coût 57 fois plus élevé qu'un comprimé par voie orale. Par ailleurs
l’utilisation du paracétamol injectable rend nécessaire le maintien
d’une voie veineuse, qui peut être source de complications et d’inconfort pour le patient.

27

Objectifs
• Optimiser les coûts liés à une utilisation non justifiée du paracétamol injectable.
• Limiter les risques liés au maintien d'une voie veineuse.

ÉVALUATION


CLUD

Méthodologie
La méthodologie retenue est une enquête "3 jours donnés" dans l'ensemble des services de chirurgie et de médecine. Les services choisis
pour la réalisation de l’enquête concentrent 75 % des prescriptions de
paracétamol injectable sur l’année 2006.
Le questionnaire d’enquête utilisé a été élaboré en référence à l’enquête menée par l’hôpital Tenon. Il a été validé par le CLUD le
26/06/2007 (voir ci-dessous).
L’enquête a été menée grâce au concours de deux enquêtrices pharmaciennes. Tout patient hospitalisé bénéficiant de paracétamol injectable le jour de l'étude a été répertorié par les enquêtrices, afin
d’étudier le taux de prescriptions conformes à l'AMM.

28

ENQUÊTE
Fiche n°
Patient
Homme

DE BON USAGE DU PARACÉTAMOL INJECTABLE

Femme

Service d'hospitalisation
Service de médecine

Âge :
Service de chirurgie

Conformité de la prescription
Prescription conforme à l'AMM
Justifiée par l'urgence
Justifiée par l'impossibilité d'utiliser la voie orale
Prescription non conforme à l'AMM
Alimentation orale en cours
Traitement médicamenteux par voie orale en cours
Source : Comité de Lutte contre la Douleur du Centre Hospitalier de Châteauroux

RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE
86 patients ont pu être répertoriés durant les trois jours de l’enquête.
D’une manière globale, la prescription de paracétamol injectable était
conforme à l’AMM pour 36 patients, soit dans 42 % des cas.
Pour les 36 patients concernés, la prescription était justifiée par :
• l’urgence (4 patients soit 11 %)
• l’impossibilité d’utiliser la voie orale (35 patients soit 97 %)

ÉVALUATION

Analyse de la non-pertinence des prescriptions
Une analyse des 50 cas de prescriptions non pertinentes a été réalisée :
• Pour les 34 patients non opérés, c’est l’existence d’une voie veineuse
utilisée pour d’autres traitements (surtout antibiotiques) qui explique
le maintien de la prescription parentérale du paracétamol. Dans
certains cas le paracétamol parentéral était considéré par les soignants
comme plus efficace que la forme orale.
• Pour 13 patients opérés, le paracétamol était maintenu systématiquement par voie injectable durant les 48 premières heures post-


CLUD

Prescriptions non pertinentes
Sur l’ensemble de la population étudiée, la prescription était non
conforme à l’AMM chez 50 patients soit 58 % des cas. Cette nonpertinence de la prescription variait peu entre les services de
médecine (56 % de prescriptions non pertinentes) et les services de
chirurgie (60 %).
Pour ces 50 patients, la prescription était non pertinente du fait :
• du maintien d’une alimentation orale pour 37 patients (74 % des cas) ;
• de l’utilisation concomitante d’autres traitements par voie orale
pour 44 patients (86 % des cas).

29

opératoires même si le patient s’alimentait et/ou utilisait d’autres
médicaments par voie orale.
• Pour les trois autres patients opérés depuis plus de 72 heures, tous les
traitements avaient été relayés par voie orale sauf le paracétamol sans
justification particulière, obligeant au maintien d’une voie veineuse.

ÉVALUATION


CLUD

PLAN D’AMÉLIORATION

30

Compte tenu de l’analyse des résultats, le plan d’amélioration est bâti
sur deux axes :
• Sensibiliser les prescripteurs à l’utilisation de la voie orale en les
informant sur ;
- les indications et donc le bon usage de la voie parentérale du paracétamol ;
- l’absence de différence en termes d’efficacité entre les voies orales
et parentérales ;
- le bénéfice clinique pour le patient, du fait du risque iatrogène lié au
maintien d’une voie veineuse ;
- le bénéfice en termes de coût pour l’établissement.
• Favoriser la précocité du relais par voie orale en période postopératoire, dès la reprise de l’alimentation et/ou du traitement
habituel par voie orale.

Action

Échéance

• Envoi d’un courrier* à tous les prescripteurs pour : Novembre

-

Adresser les résultats de l’enquête (A4)
Rappeler le bon usage du paracétamol
Rappeler le bénéfice – risque pour le patient
Sensibiliser sur l’impact économique

• Mettre en place un suivi des consommations

de paracétamol injectable
• Communiquer les résultats au niveau régional

2007

À partir de
janvier 2008
Juin 2008

(OMEDIT)
• Réaliser une deuxième enquête

* Voir ci-contre

Juin 2008

Exemple de courrier adressé aux prescripteurs
Chères Consœurs, Chers Confrères,

Veuillez agréer, Chères Consœurs, Chers Confrères, mes salutations
confraternelles.
Docteur X, Président du CLUD


Il nous appartient donc à tous de demeurer vigilants quant à l’utilisation du paracétamol dans notre établissement, afin de toujours
privilégier la voie orale. Il est prévu qu’une enquête de réévaluation
soit réalisée en 2008. Je tiens bien évidemment à votre disposition le
rapport complet de cette enquête de pertinence.

ÉVALUATION

Vous trouverez ci-joints les résultats de cette enquête.Vous pourrez notamment constater que pour les 86 patients répertoriés 58 % des prescriptions n’étaient pas pertinentes. À l’issue de cette étude, les membres du
CLUD et de la COMEDIMS tiennent à effectuer les rappels suivants:
• Le paracétamol injectable n’est indiqué que « lorsque la voie intraveineuse est cliniquement justifiée par l’urgence et/ou lorsque
d’autres voies d’administration ne sont pas possibles ». Autrement dit
en pratique quotidienne il n’est pas indiqué si le patient s’alimente
et/ou prend d’autres traitements par voie orale.
• Le paracétamol est aussi efficace par voie orale que par voie intraveineuse.
• L’utilisation du paracétamol injectable rend nécessaire le maintien
d’une voie veineuse, qui peut être source de complications et d’inconfort pour le patient.
• En terme de coût : 1 g de paracétamol injectable est 57 fois plus cher
qu’un gramme per os. Par extrapolation des résultats de cette étude,
la rationalisation de la prescription aurait permis d’économiser
48 000 € en 2006, et ce sans tenir compte du temps infirmier.

CLUD

Le Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD) a réalisé durant le
mois de juillet 2007, avec la collaboration de la pharmacie, une
enquête sur la pertinence de la voie injectable du paracétamol utilisé
dans notre établissement. Cette enquête s’inscrit dans le cadre des
évaluations des pratiques professionnelles (EPP) institutionnelles, elle
a d’ailleurs déjà été présentée à la Commission du Médicament et des
Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS).

31

ÉVALUATION


CLUD

SECONDE ÉVALUATION

32

Données générales
58 patients ont pu être répertoriés durant les trois jours de l’enquête,
contre 86 lors de la première évaluation, ce qui constitue une diminution de 33 %.
Sur l’ensemble de la population étudiée, la prescription était non
conforme à l’AMM chez 26 patients (vs 50 patients lors de la
première étude, soit une diminution de moitié), ce qui représente
45 % des cas (vs 58 % lors de la première étude). Cette non-pertinence
de la prescription variait nettement entre les services de médecine
(61 % de prescriptions non pertinentes) et les services de chirurgie
(34 %).
Pour ces 26 patients, la prescription était non pertinente du fait :
• du maintien d’une alimentation orale pour 19 patients (73 % des
cas) ;
• de l’utilisation concomitante d’autres traitements par voie orale
pour 23 patients (88 % des cas).
La consommation de paracétamol injectable sur l’établissement a été de
45 466 flacons en 2007 contre 49 532 en 2006, soit une diminution de
8,2 % (pour comparaison, le nombre de flacons prescrits avait augmenté
de 5 % par an entre 2004 et 2006). Entre 2007 et 2008, cette tendance se
poursuit avec une diminution de 11,3 % si l’on compare les consommations des premiers semestres.
Second plan d’amélioration
Action

Échéance

• Envoi d’un nouveau courrier à tous les prescripteurs Février 2009

pour :
- Adresser les résultats de l’enquête (A4)
- Rappeler le bon usage du paracétamol
- Rappeler le bénéfice–risque pour le patient
- Sensibiliser sur l’impact économique
• Mettre en place un suivi semestriel

Février 2009

des consommations de paracétamol injectable
• Communiquer les résultats au niveau régional

(OMEDIT)

Février 2009

SUIVI D’INDICATEUR
Consommations semestrielles globales du paracétamol injectable.
Définition des niveaux seuils :
• Nouveau rappel du bon usage si la consommation semestrielle est
supérieure à 21 000 flacons ;
• Nouvelle enquête de pertinence si la consommation semestrielle
est supérieure à 23 000 flacons.

CONCLUSION
La mise en place d’une démarche d’EPP transversale a permis d’améliorer la pertinence des prescriptions du paracétamol injectable et de
diminuer régulièrement les consommations pendant trois ans. Ces
consommations sont ensuite reparties à la hausse, obligeant à un
nouveau rappel de bon usage. Cet exemple montre l’intérêt de suivre
un indicateur dans la durée, afin de réagir rapidement à partir d’un
seuil d’alerte : le plus difficile reste en effet de tenir dans la durée…

ÉVALUATION

Réunion de la COMEDIMS du mois de février 2011 : décision d’un
nouveau rappel de bon usage aux prescripteurs du fait du dépassement de la valeur seuil de 21 000 flacons par semestre.


CLUD

Synthèse annuelle du suivi de l’indicateur présenté au CLUD
et à la COMEDIMS

33

Références
1.

Collège National des Médecins de la Douleur. CLUD : recommandations relatives
à l’organisation de la lutte contre la douleur. Juin 1998.

2.

Ministère de la santé et des sports. Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins. Guide d’orientation. Organiser la lutte contre
la douleur dans les établissements de santé. Téléchargeable sur le site
www.sante.gouv.fr

3.

www.has-sante.fr. Espace « professionnels de santé », rubrique « Établissements
de santé : indicateurs ».

4.
5.

www.platines.sante.gouv.fr
Haute Autorité de Santé. Revue de pertinence des soins. Téléchargeable sur le site
www.has-sante.fr

6.

Clère F, Roy M, Grignon M, Christiann F, Perriot M, Henry F, Duranthon P.
Enquête de pertinence de la voie injectable du paracétamol au centre hospitalier
de Châteauroux. Poster, 8e congrès de la SFETD, Strasbourg. Douleurs
2008 ;9(HS1):A37.

ÉVALUATION


CLUD

7.

34

Clère F, Roy M, Grignon M, Christiann F, Perriot M, Henry F, Duranthon P.
Pertinence de la voie injectable du paracétamol : impact d’une démarche d’EPP
transversale. Poster, 9e congrès de la SFETD, Paris. Douleurs 2009 ;10(HS2):A52.

2. ÉVALUATION

L’AUDIT CLINIQUE
Dr Florentin Clère, Josette Simon

L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques par
comparaison à un référentiel qui doit être finalisé à partir de données
récentes, validées et tenir compte de la réglementation (voir page
suivante). Sa principale caractéristique est de mesurer les écarts entre
la pratique observée et la pratique attendue [2].
Il est réalisé à partir de critères d’évaluation, qui sont des éléments
concrets, observables, permettant de porter un jugement valide sur la
conformité de la pratique ou du thème étudié. Ces critères sont
regroupés dans une grille qui sert au recueil des données.
La Haute Autorité de Santé propose sur son site internet des outils clé
en main pour mettre en œuvre des audits cliniques sur un ensemble
de thématiques, dont la douleur.
Le service de soins peut choisir d’utiliser un outil clé en main (outil
généraliste pour réaliser le bilan global de ses pratiques, voir pages
suivantes) ou d’en créer un qui soit plus adapté aux problématiques
qu’il rencontre. Le nombre de dossiers à étudier est en général de 30.

ÉVALUATION

L’évaluation des pratiques professionnelles, lorsqu’elle est envisagée
dans un service de soins, a pour objectif de prendre des décisions
collégiales sur les thématiques qui ont été identifiées comme problématiques. Plusieurs façons de travailler sont alors possibles. [1]

DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS

DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES ET DOULEUR
EN SERVICE DE SOINS (ÉTABLISSEMENT
DE SANTÉ OU MÉDICOSOCIAL)

35

AUDIT CLINIQUE (CIBLÉ)

Responsable,
protocole,
recueil de données,
suivi, traçabilité

UTILISER UNE GRILLE D’AUDIT
• Grille existante (outil clé en main de la HAS)
• Si besoin, construire sa grille d’audit

>
SUIVRE
LES ACTIONS
CORRECTRICES

>

....>

RÉALISER L’AUDIT
• Définir le nombre de dossiers à analyser
• Sélectionner les dossiers des patients
• Remplir sa grille d’audit

>

ÉVALUATION

RECHERCHER UN RÉFÉRENTIEL
• Recommandations de bonnes pratiques existantes
• Si besoin, construire son référentiel à partir de
données validées

DÉFINIR
L’ORGANISATION
DE LA DÉMARCHE

>

36

IDENTIFIER UNE THÉMATIQUE
Qui soit en lien direct avec l’activité quotidienne
du service et qui présente un potentiel d’amélioration
des pratiques

>


DÉFINITION
L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaison
à des références admises : elle mesure les écarts entre la pratique observée et la
pratique attendue (généralement exprimée dans les recommandations
professionnelles).
Un référentiel d’évaluation se présentant sous la forme d’une grille de recueil
des données et réunissant l’ensemble des critères d’évaluation doit être utilisé.
Ces critères sont des éléments concrets, observables permettant de porter un
jugement valide sur la conformité de la pratique.

ANALYSER LES RÉSULTATS
Identifier les améliorations
possibles

>

TRAÇABILITÉ

METTRE EN ŒUVRE
DES ACTIONS CORRECTIVES
Type, responsable, échéance

DE LA DÉMARCHE

Un document spécifique doit être mis à jour tous les ans et contenir au minimum :
Justification du choix du thème
Organisation générale de l'audit
Résultat du recueil des données

Objectifs à atteindre après analyse
Actions correctives (type, responsable, échéance)
Modalités de suivi des actions correctives
(nouvel audit ?)

ÉVALUATION


EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME DE L’ÉVALUATION
DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE [3]

37

ÉVALUATION


EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME DU TRAITEMENT
ANTALGIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE [3]

38

◗ Exemple d’audit clinique mené dans un service
de soins de suite et de réadaptation (SSR)
—— AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSR ——

Références
• Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010.
Objectif 3 : Améliorer le repérage, l’évaluation, le diagnostic et le traitement de la douleur des personnes âgées.
• Haute Autorité de Santé. Service évaluation des pratiques professionnelles. Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge de la
douleur de la personne âgée. Rapport de l’expérimentation nationale.
Objectifs
• Évaluer la prévalence de la douleur en secteur SSR.
• Évaluer la satisfaction des patients hospitalisés en SSR en termes de
prise en charge de la douleur.
• Évaluer les pratiques professionnelles en termes d’évaluation et de
traitement de la douleur.
Méthodologie
Objectifs 1 et 2 : enquête auprès des patients hospitalisés.
Objectif 3 : audit clinique (dossiers des patients hospitalisés concernés
par l’enquête).
Évaluation “1 jour donné” :
Première partie (enquête auprès des patients, réalisée par l’infirmier
référent douleur) : interroger tout patient en commençant par la
première chambre, arrêter l’étude dès lors que vingt patients douloureux sont répertoriés.

ÉVALUATION

Contexte
• La prise en charge de la douleur de la personne âgée est une
priorité de santé publique.
• Le recueil d’indicateurs IPAQSS en secteur SSR pour l’année 2009 a
montré une faible traçabilité de l’évaluation de la douleur.
• Le service a récemment formé une IDE “référente douleur”.


PRÉSENTATION DE L’ÉVALUATION

39

Deuxième partie (audit sur dossier, réalisé par le cadre supérieur de santé
et le médecin du secteur) : pour les 20 patients douloureux, recueil de
données dans le dossier le même jour que l’enquête.

Fiche de recueil de données

Fiche n°

ÉVALUATION


Auprès du patient

40

1/ Avez-vous ressenti une douleur durant les 3 derniers jours ?
oui
non
2/ Si oui, êtes-vous satisfait de la prise en charge
de votre douleur ?
oui
non
non applicable (non à la réponse 1)
3/ Si non à la question 2 : pourquoi ? (noter la réponse du
patient) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Dans le dossier du patient
4/ L’existence d’une douleur à l’entrée est-elle recherchée
et tracée dans le dossier ?
oui
non
5/ Retrouve-t-on dans le dossier une évaluation chiffrée
de la douleur (EVA, EN, EVS, DOLOPLUS) ?
oui
non
6/ Si oui à la question 1 (le patient dit qu’il a ressenti
une douleur depuis les 3 derniers jours), le traitement
du patient comporte-t-il un antalgique ?
oui
non non applicable (non à la question 1)
7/ Si EVA ou EN > 4 ou si EVS > 2 ou si DOLOPLUS > 5,
retrouve-t-on la trace de l’introduction ou de la modification
d’un traitement antalgique dans les 24 heures suivantes ?
oui
non non applicable (pas d’évaluation
ou chiffre inférieur)

Fiche de recueil de données (suite)
8/ Si non à la question 7, la justification de l’absence de
modification ou d’introduction d’antalgique est-elle tracée ?
oui
non non applicable (NA ou oui à la question 7)

• Prévalence de la douleur
Au total 20 des 28 patients
interrogés (soit 71 %)
présentaient une douleur.

29 %
71 %

Douleur dans les 3 derniers jours
Pas de douleur

• Satisfaction des patients douloureux
en termes de prise en charge de leur
douleur
Satisfaction globale : 75 %
(15 patients)

25 %
75 %

Satisfaction
Non satisfaction

• Causes de non-satisfaction (5 patients) :
- 3 patients : traitement jugé inefficace.
- 2 patients : persistance de la douleur mais
ne la signalent pas (fatalisme).

ÉVALUATION

RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION


9/ Si le patient était douloureux à l’entrée, retrouve-t-on dans
le dossier une seconde évaluation chiffrée de la douleur
(EVA, EN, EVS, DOLOPLUS) ?
oui
non non applicable (patient non douloureux)

41

Résultats de l’évaluation des pratiques professionnelles
1/ Évaluation de la douleur chez les 20 patients douloureux

ÉVALUATION


100- ————————————————————
95 %
80 %
80- ————————————————————
60————————————————————
4020- ————————————————————
5%
0-

42

Recherche
de l’existence
d’une douleur

Évaluation
chiffrée
tracée

Réevaluation
chiffrée
tracée

2/ Prise en charge de la douleur des 20 patients douloureux
Item

Oui

Non

Non applicable

Présence d'un
traitement antalgique

100 %

0%

0%

Modification du traitement
si douleur supérieure
à 4/10

30 %

15 %

55 %

Justification de
la non modification
du traitement si douleur
supérieure à 4/10

0%

15 %

85 %

ANALYSE
La prévalence de la douleur est élevée puisque sept patients sur dix
estiment avoir présenté une douleur dans les trois jours précédents
l’enquête.
La satisfaction des patients en termes de prise en charge de la douleur
est de 75 %. Les causes de non-satisfaction sont l’inefficacité du traitement (3 patients) et un certain fatalisme (2 patients).

Analyse concernant les pratiques professionnelles

Points forts :
• Dépistage de la douleur à l’entrée (95 %) ;
• Traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur à l’entrée (80 %) ;
• Mise en place d’un traitement antalgique en cas de douleur (100 %).
Points à améliorer :
• Traçabilité d’une réévaluation de l’intensité de la douleur (5 %) ;
• Adaptation du traitement en cas d’intensité supérieure à 4/10
(avec impact prévisible sur la satisfaction).

ÉVALUATION

En termes de prise en charge :
• Tous les patients douloureux bénéficient d’un traitement antalgique ;
• 15 % des patients n’ont pas bénéficié d’adaptation de leur traitement
malgré une intensité douloureuse supérieure à 4/10, sans que le dossier
ne retrouve la trace d’une justification de cette absence d'adaptation.
Deux de ces trois patients ne sont pas satisfaits de la prise en charge de
leur douleur.


En termes d’évaluation :
• La douleur est recherchée à l’entrée dans 95 % des cas ;
• La traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur est réalisée
dans 80 % des cas ;
• Par contre la réévaluation de l’intensité de la douleur (2e échelle
tracée) ne concerne qu’un patient douloureux sur 20, or il s’agit d’une
exigence du recueil des indicateurs IPAQSS chez tout patient douloureux.

43

PLAN D’AMÉLIORATION
Actions

Responsables

Échéance

• Réaliser et tracer systématiquement
une évaluation de la douleur durant
la visite du mardi en secteur 1,
du mercredi en secteur 2

Cadre de santé Juillet 2010
Infirmier référent
douleur

ÉVALUATION


• Mettre en place un suivi d’indicateur Cadre de santé Sept. 2010
bimestriel : traçabilité de l’évaluation Infirmier référent Nov. 2010
de la douleur sur 20 dossiers
douleur
Jan. 2011

44

• Systématiser la justification écrite
de la non-adaptation du
traitement en cas d’intensité
douloureuse supérieure à 4/10

Médecins

Juillet 2010

SUIVI DE L’INDICATEUR
98 %
100- ————————————————————
82 %
80- ————————————————————

60- ————————————————————
47 %
40- ————————————————————
20- ————————————————————
0-

Sept. 2010

Nov. 2010

Janv. 2011

SECONDE ÉVALUATION
Mars 2011 : 20 patients douloureux
• L’ensemble des dossiers analysés comporte deux échelles tracées ;
• La satisfaction est de 90 % ;
• Tous les patients présentant une EVA supérieure à 4 ont bénéficié
d’un changement de traitement ;
• Réévaluation à réaliser un an plus tard pour surveiller le maintien de
l’amélioration des pratiques dans la durée.

Le « kit Douleur » permet la mise en œuvre d’un audit clinique poursuivant trois objectifs :
• améliorer le repérage et la prise en charge de la douleur ;
• sensibiliser les soignants à l’importance de la lutte contre la douleur ;
• lutter contre une idée reçue des soignants : « ça prend trop de
temps ».
L’évaluation des pratiques professionnelles relative à la prise en
charge de la douleur chez la personne âgée s’envisage à partir de trois
audits cliniques ciblés, dont les thèmes sont les suivants :
• l’évaluation de la douleur ;
• la prise en charge de la douleur ;
• le suivi de la douleur.

ÉVALUATION

À l’initiative de la Direction Générale des Soins, le Collège Professionnel des Gériatres Français a élaboré un guide [4] pour la mise en
place de démarches d’EPP à partir du programme de santé publique
« MOBIQUAL », de « mobilisation pour l’amélioration de la qualité des
soins ». Ce programme a permis de développer des outils destinés aux
professionnels de santé des établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) : un « kit Douleur », un « kit
Soins palliatifs », une « trousse de Bientraitance » et une « mallette
Dépression ».
Ces outils sont présentés sur le site www.mobiqual.org.


◗ Exemple d’audit clinique réalisé en établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) grâce à l’outil MOBIQUAL

45

ÉVALUATION


Audit clinique « MOBIQUAL »
Partie 1 (évaluation de la douleur)

46

ÉVALUATION


Audit clinique « MOBIQUAL »
Parties 2 et 3 (prise en charge et suivi de la douleur)

47

ÉVALUATION


La littérature française s’enrichit progressivement de témoignages en
tout genre sur des expériences réussies d’EPP [5, 6, 7, 8, 9,10]. Tout naturellement, une partie de cette littérature concerne la prise en charge des
douleurs aiguës, évaluée grâce à des audits cliniques. En voici
quelques exemples :

48

• En secteur d’imagerie médicale : nos collègues de Montpellier [11]
ont comparé leurs pratiques aux protocoles institutionnels (CLUD et
intra-service) pour les examens d’imagerie réputés douloureux.Après
analyse des points forts et des points faibles, deux axes d’amélioration
se sont dégagés : mieux anticiper l’administration des antalgiques et
développer le recours aux techniques de relaxation.
• En service d’urgences : nos collègues de Roanne [12] ont choisi d’évaluer leur prise en charge de la douleur thoracique aiguë, en utilisant le
référentiel de la HAS sur le syndrome coronarien aigu (SCA). Leur
démarche a surtout abouti à un travail sur l’amélioration des délais de
prise en charge.
• En service d’anesthésie et de chirurgie : nos collègues de Nancy [13]
ont choisi d’étudier pendant cinq semaines l’utilisation de l’analgésie
contrôlée par le patient (PCA) en période postopératoire. Des cibles
prioritaires ont été définies après un premier audit, elles ont surtout
concerné la formation du personnel et la diffusion de guides
pratiques. La dynamique de groupe ainsi obtenue a permis d’installer
dans la durée un groupe de « référents PCA », prémices d’une équipe
mobile « douleur aiguë ».
L’audit clinique s’avère donc un outil simple et utile lorsqu’un service
souhaite évaluer et faire évoluer ses pratiques en termes d’évaluation
et de traitement de la douleur.

LE STAFF EPP

ÉVALUATION

« Les réunions de service (souvent appelées « staffs »), à l'occasion
desquelles sont présentés et discutés des dossiers de patients, sont
une pratique courante et ancienne de nombreuses équipes
exerçant en établissement de santé » : tel est le constat de la Haute
Autorité de Santé [14].
Cependant, il existe une grande diversité d’organisation de ces staffs.
Pour qu’un staff devienne un « staff EPP », il lui faut respecter trois
règles principales :
• Étudier régulièrement des dossiers en les confrontant aux données
les plus solides de la littérature ;
• Mettre en œuvre des actions d’amélioration après avoir identifié des
points faibles ;
• Rédiger des règles de fonctionnement décrivant :
- les objectifs du staff EPP ;
- le secteur d'activité (ou service ou pôle) concerné ;
- les professionnels concernés (qui participe aux réunions ?) ;
- la périodicité, la durée des réunions (2 heures tous les 2 à 3 mois
en moyenne) ;
- le responsable du programme staff EPP ;
- les modalités de sélection des dossiers ;
- les modalités de désignation des responsables du choix
des thèmes, de la revue de dossiers, de la revue bibliographique
(un ou plusieurs praticiens à tour de rôle ?) ;
- les modalités de déroulement de la réunion (Qui anime la réunion ?
Comment se déroule-t-elle ? Faut-il inviter un expert ?) ;
- la traçabilité et l'archivage des documents issus du staff EPP
(comptes-rendus écrits, modalités d'archivage, respect de l'anonymat
des patients et des professionnels ayant pris en charge les patients).
La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et régulièrement à des staffs EPP répondant aux critères énoncés ci-dessus,
remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles.
Le staff EPP, adapté aux équipes hospitalières, est une méthode applicable à l’exercice libéral de groupe : on parle alors de « groupes de
pairs », dont le fonctionnement est globalement comparable [15].


Dr Florentin Clère, Dr Vincent Soriot

49

STAFF EPP
CONTEXTE/ Les réunions de service (souvent appelées “staffs”), à l’occasion desquelles
sont présentés et discutés des dossiers de patients, sont une pratique courante et ancienne
de nombreuses équipes exerçant en établissement et de santé.
La HAS souhaite valoriser ces modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes
un volet d’évaluation et permettent aux équipes médico-soignantes d’analyser les données
de leurs pratiques. Le principe retenu pour le staff EPP est de formaliser certaines de ces
réunions afin d’enclencher une démarche d’amélioration continue de la qualité.

QU’EST-CE

QU’UN STAFF

EPP ?

ÉVALUATION


Une démarche entre professionnels qui associe successivement :

50

1. Une revue de dossiers préalablement sélectionnés de manière explicite par l’équipe et
qui fait émerger un questionnement sur des domaines variés (modalités de prise en
charge, diagnostic, traitement, pronostic, iatrogénie, qualité et efficience des soins,
cas clinique, etc.)
2. Une revue bibliographique sélectionnant les meilleures références (niveau de preuve) qui
permettent d’apporter des réponses aux questions posées par la revue de dossiers
3. Une discussion entre professionnels lors d’une réunion afin d’apprécier la validité, l’utilité
et l’applicabilité des références sélectionnées pour répondre aux questions posées.
Pour cela on utilise une démarche médicale basée sur les preuves (Evidence Based
Medicine ou EBM) qui intègre les meilleures références disponibles couplées à
l’expertise des praticiens et tenant compte des choix des patients.
4. Des actions d’amélioration et de suivi sont alors mises en place selon des modalités
explicites (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivi
d’indicateurs, enquête de satisfaction patient, etc.)

QUELLE

ORGANISATION GÉNÉRALE ?

Définir le fonctionnement du staff EPP (règlement intérieur): objectifs, professionnels concernés,
périodicité, durée des réunions, pilote de la démarche, modalités de sélection des dossiers
et/ou de choix des thèmes, modalités de désignation des responsables des réunions,
traçabilité et archivage des documents.
Mettre en œuvre les réunions du staff EPP : le médecin responsable anime la réunion.
Il fait respecter les temps de présentation et de discussion. Certaines réunions peuvent
être consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivi des actions
pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins. Chaque réunion fait l’objet
d’un compte-rendu.
Rédiger le compte-rendu décrivant le contenu de la réunion du staff EPP : personnes présentes,
durée, lieu, le résumé anonymisé du dossier et les questions posées, les références
bibliographiques sélectionnées et utilisées, le résumé de la discussion, les actions
d’amélioration entreprises et les modalités de suivi, les modalités de diffusion des
conclusions du staff EPP (courrier, réunion, communication, poster, publication...).

RAPPORT D’ACTIVITÉ

ANNUEL

Ce rapport comprend au minimum les éléments suivants :
Nombre de réunions dans l’année
Nombre et type de cas analysés dans l’année
Liste des actions d’amélioration mises
en œuvre

Nombre et type de cas ayant donné
lieu à des actions d’amélioration
Modalités de suivi des actions
engagées

L’organisation pratique du staff EPP est la suivante :
• Pilote : Dr X
• Fréquence des séances du staff EPP : 4 fois par an
• Durée des séances : 2 heures
• Professionnels conviés aux séances :
- l’ensemble des médecins du secteur d’activité
- les internes et médecins en formation (rôle pédagogique)
- le cadre de santé
- une secrétaire
- au moins un(e) infirmier(ère) et un(e) aide-soignant(e)
- si besoin, un expert extérieur au service mais dont les compétences sont utiles à la réunion.
• Signature de la feuille de présence
• Cas sélectionnés (questionnement d’équipe) : modalité de prise en
charge, diagnostic, pronostic, traitement, iatrogénie, qualité et efficience des soins, cas clinique…
• Modalités de sélection des cas : les situations cliniques à étudier sont
signalées par les médecins et/ou le cadre de santé et inscrits sur un
registre tenu par la secrétaire du service. La thématique retenue
pour une séance de staff EPP est définie lors de la séance précédente pour permettre l’analyse des situations cliniques et préparer
la revue de la littérature.
• Modalités d’annonce de la séance : l’ordre du jour précise le thème
abordé, le nombre de dossiers et le nom de l'animateur.

ÉVALUATION

Le service de médecine met en place un staff EPP. Il s’agit d’une
démarche entre professionnels qui associe successivement :
• une revue de dossiers sélectionnés du fait d’un questionnement
d’équipe ;
• une revue bibliographique ;
• une discussion entre professionnels prenant en compte leur expérience, les meilleures références disponibles (recommandations,
articles scientifiques…) et les choix des patients ;
• des actions d’amélioration et de suivi (rédaction/actualisation de
protocoles, chemin clinique, audit, suivi d'indicateurs, enquête de
satisfaction, etc.).


◗ Exemple de règles de fonctionnement
d’un staff EPP

51

• Préparation de la séance : l’animateur de la séance est responsable
de sa préparation en termes de présentation anonymisée de la situation clinique et de sélection de références bibliographiques.
• Afin de partager la charge de travail, l’ensemble des médecins du
secteur d’activité assume une fois par an la responsabilité d’une
réunion.

ÉVALUATION


Déroulement d’une séance de staff EPP

52

Étape 1 : Présentation de la situation clinique
Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative.
Questions posées par la situation clinique.
Étape 2 : Présentation de la revue bibliographique
Sélection en amont des meilleures références (niveau de preuve) qui
permettent d'apporter des réponses aux questions posées.
Étape 3 : Discussion entre professionnels
Tenant compte des meilleures références disponibles, de l'expertise
des praticiens et des choix des patients.
Étape 4 : Synthèse et proposition d’un plan d’action
Définition d’actions d’amélioration selon des modalités explicites
(rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivi
d'indicateurs, enquête de satisfaction, etc.).
Rédaction du compte-rendu de séance de staff EPP,
suivi des actions d’amélioration
L’animateur de la séance rédige un compte-rendu de séance de staff
EPP. Il est responsable du suivi des actions d’amélioration décidées
lors de la séance ; ce suivi doit alimenter le compte-rendu et être
présenté lors des réunions ultérieures.
La prise en charge de la douleur est une thématique qui peut être
abordée en réunion de staff EPP.

◗ Exemple de séance de staff EPP sur la douleur
Séance du staff EPP
Cercle EPP du service de médecine
Animateur : Dr X

Date
Durée :

2 heures

Lieu :

Salle de réunion

Thème abordé
Prise en charge de la douleur liée aux endoscopies.

Références bibliographiques sélectionnées et utilisées
• Institut UPSA de la douleur. Les douleurs induites. Avril 2005.
Téléchargeable sur le site www.institut-upsa-douleur.org
• Langlade A. Douleurs liées aux soins et actes diagnostiques
chez l’adulte : propositions thérapeutiques. Douleurs 2007;8:229-37.
• OMEDIT région Centre. Fiche de recommandations.
Prévention de la douleur provoquée par les soins. Téléchargeable
sur le site www.omedit-centre.fr
• Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA).
Résumé des caractéristiques du produit (RCP).
• OMEDIT région Centre. Fiche de bon usage. Recommandations
pour l’utilisation du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
d’azote (MEOPA). Téléchargeable sur le site www.omedit-centre.fr

ÉVALUATION

• Cas n°1 : patient de plus de 70 ans, hospitalisé pour toux
avec hémoptysie. Radiographie pulmonaire normale. Tentative
de fibroscopie bronchique : agitation intense, douleur au passage
du fibroscope, examen non réalisable. Seconde endoscopie sous
anxiolytique : examen réalisé avec biopsie mais le patient garde
en mémoire la douleur provoquée et écrit à la direction à sa sortie
pour témoigner de son expérience.
• Cas n°2 : patiente de moins de 40 ans, admise pour épigastralgies
intenses. La fibroscopie gastrique a été réalisée au bloc opératoire
sous sédation du fait de douleurs intenses.


Résumé anonymisé du ou des dossiers et questions posées

53

Résumé de la discussion

ÉVALUATION


Les endoscopies réalisées dans le service de médecine sont à l’origine de douleurs qui rendent parfois difficile la réalisation même
de l’examen. Le service ne possède pas de procédure écrite pour
prendre en charge de façon préventive ces douleurs : les antalgiques ne sont pas systématiquement prescrits ou sont administrés
de façon inadaptée par rapport à l’heure de réalisation de
l’examen. Le MEOPA n’est pas disponible dans le service, alors
qu’une procédure existe dans l’établissement et que d’autres
services l’utilisent.

54

Actions d’amélioration
Actions

Responsables

Échéance

• Rédiger une procédure
de stratégie antalgique
pour les douleurs provoquées par les soins et la
faire valider par le CLUD

Médecin
Cadre de Santé
Infirmière
Membre du CLUD

3 mois

• Mettre à disposition
Cadre de santé
le MEOPA dans le service Pharmacien
et former les professionnels Infirmier ressource
douleur

2 mois

LA REVUE DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ (RMM)
Dr Florentin Clère, Dr Sandrine Soriot-Thomas
La Haute Autorité de Santé définit la RMM [16] comme « une analyse
collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la
survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un événement qui
aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la
mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en
charge des patients et la sécurité des soins ».
Il s’agit pour les professionnels de santé de se pencher sur les complications non attendues, non pas (surtout pas !) dans le but de rechercher un coupable mais pour éviter qu’un accident évitable ne se
renouvelle ou, s’il se renouvelle, que ce soit avec une gravité moindre.
La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en
charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche
des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM [16].

ÉVALUATION

Source : CLUD du CH de Châteauroux


◗ Exemple de référentiel mis en place après une séance
de staff EPP

55

REVUE

DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ

(RMM)

DÉFINITION
Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue
d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage
au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer
la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

ORGANISATION

GÉNÉRALE DE LA DÉMARCHE

Désigner un pilote, définir ses fonctions
Définir la périodicité (minimum quatre par an) et la durée des réunions

ÉVALUATION


Définir les professionnels qui assistent aux réunions

56

Définir les modalités de recueil et de sélection des cas
Quels cas? Exemples : décès, complications, évènements qui auraient pu causer
un dommage au patient, lesquels ? (exemples : erreur d’identification du patient arrêtée
au lit du patient, événement porteur de risque défini par un organisme agréé pour
l’accréditation…) ;
Quand les cas sont-ils sélectionnés? Au moment de la clôture du dossier ?
Lors d’une revue périodique des dossiers ? Automatiquement par informatique ?
Comment les cas sont-ils sélectionnés? Des cas concernant un même thème ou une même
pathologie sont-ils regroupés ? Utilisation d’événements déclencheurs pour repérer
des cas ? Lesquels ?
Qui sélectionne les cas à présenter? Le responsable assisté d’un ou deux collaborateurs ?

DÉROULEMENT

DES RÉUNIONS

Le médecin responsable anime la réunion. Il fait respecter les temps de présentation et de discussion.
Certaines réunions peuvent être consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivi
des actions pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins. Chaque réunion fait l’objet
d’un compte-rendu.
Présentation du cas par le(s) membre(s) de l’équipe l’ayant analysé en respectant
l’anonymat des patients et des professionnels ayant réalisé la prise en charge.
Identification des problèmes rencontrés par l’équipe et/ou des alternatives de prise
en charge.
Discussion et recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, synthèse
et enseignements à retirer de l’analyse.
Décision immédiate et collective de la ou des actions correctives à réaliser si elles sont évidentes,
sinon désignation d’un (ou de plusieurs) responsables chargés d’établir les causes
du problème et de proposer une ou des actions correctives à la réunion suivante.
Les actions entreprises sont inscrites dans le compte-rendu de la réunion.
Les modalités de suivi et d’évaluation des actions engagées sont précisées.

RAPPORT D’ACTIVITÉ

ANNUEL

Ce rapport comprend au minimum les éléments suivants :
Nombre de réunions dans l’année
Nombre et type de cas analysés dans l’année
Liste des actions d’amélioration mises en
œuvre

Nombre et type de cas ayant donné
lieu à des actions d’amélioration
Modalités de suivi des actions
engagées

◗ Exemple de règles de fonctionnement d’une RMM
Le service de chirurgie met en place une RMM dont la définition est la
suivante : analyse collective, rétrospective et systémique de cas
marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un
événement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour
objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise
en charge des patients et la sécurité des soins.
L’organisation pratique de cette RMM est la suivante :
• Pilote : Dr X
• Fréquence des séances de RMM : 4 fois par an
• Durée des séances : 2 heures
• Professionnels conviés aux séances :
- l’ensemble des médecins du secteur d’activité, y compris les internes
- le cadre de santé
- une secrétaire
- un expert extérieur au secteur d’activité (CHU de référence)
mais dont les compétences sont utiles à la réunion
- des représentants des personnels non médicaux, gage
de pluriprofessionnalité : 2 infirmiers et 2 aides-soignants
• Signature de la feuille de présence
• Cas sélectionnés :
- en priorité, tous les patients décédés, toutes les infections nosocomiales à germe BMR ;

ÉVALUATION

Les complications liées à la prise en charge de la douleur peuvent
faire l’objet d’une séance spécifique de RMM. Elles peuvent aussi
apparaître au cours de l’analyse d’une situation clinique sur un thème
différent (par exemple un décès non attendu).


Cette méthode est particulièrement adaptée aux services à activités
dites « à risques », dans la mesure où il s’agit de réfléchir a posteriori
sur des accidents, qu’ils aient ou non provoqué le décès du patient.
Elle est d’ailleurs exigée par la démarche de certification des établissements de santé dans les services de chirurgie, d’anesthésie, de réanimation et de cancérologie. Elle peut cependant être mise en œuvre
dans tous types de services. La priorité doit être accordée aux situations les plus récurrentes et les plus graves.

57

ÉVALUATION


- en seconde intention, toutes les situations aboutissant à une plainte
ou à une réclamation, toute autre situation jugée pertinente.
• Moment de sélection des cas : au cours des staffs hebdomadaires
(médical, paramédical) : inscription sur un registre papier tenu par la
secrétaire.
• Modalités d’annonce de la séance : l’ordre du jour précise le thème
abordé, le nombre de dossiers et le nom de l'animateur.
• Préparation de la séance : l’animateur de la séance est responsable
de sa préparation en termes de présentation « anonymisée » de la
situation clinique.

58

Déroulement d’une séance de RMM
Étape 1 - Présentation du cas : Qu’est-ce qui est arrivé ?
Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative.
Étape 2 - Recherche et identification de problèmes de soins : Comment
est-ce arrivé ? Quel(s) est (sont) le(s) problème(s) de soins rencontré(s) ?
Est-ce que des éléments de la prise en charge posent question
(processus défaillants, pratiques non optimales, problèmes liés aux
soins) ?
Recherche et identification du (des) problème(s) de soins
rencontré(s). En l'absence de problème de soins (notamment en cas
de pathologie expliquant le décès ou la complication) : y avait-il une
(des) alternative(s) à la prise en charge ?
Si oui : passer à l'étape 4, si non : l'analyse est terminée.
Étape 3 - Recherche de causes: Pourquoi cela est-il arrivé? (approche systémique). Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive?
Pour chaque problème rencontré, une recherche des causes, des
facteurs favorisants ou contributifs (institutionnels, d'organisation,
liés à l'environnement de travail, au fonctionnement de l'équipe, aux
procédures opérationnelles, aux individus, au patient), est réalisée.

ÉVALUATION

Étape 5 - Mise en œuvre et suivi d'actions d'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins.
Comment le suivi et l'évaluation des actions mises en œuvre sont-ils
assurés ? Comment saurons-nous si les actions mises en œuvre sont
efficaces ? Comment la communication et l'information de l'équipe
sont-elles réalisées ?
L’animateur de la séance rédige un compte-rendu de séance de RMM.
Il est responsable du suivi des actions d’amélioration décidées lors de
la séance ; ce suivi doit progressivement alimenter le contenu du
compte-rendu de séance et être présenté lors des réunions ultérieures.


Étape 4 - Synthèse et proposition d’un plan d’action : Qu’avons-nous
appris ? Quels changements mettre en œuvre ? Quels enseignements
tirer des étapes précédentes ? Quelles actions mettre en œuvre ?
• Des actions de prévention, permettant d'éviter la récidive du (des)
problème(s) rencontré(s)
• Et/ou des actions de protection, réduisant la sinistralité.

59

◗ Exemple de séance de RMM sur la douleur
Séance de Revue de Mortalité et Date
de Morbidité (RMM)
Durée 2 heures
Cercle EPP du service de
Lieu
Salle de réunion du service
chirurgie - Animateur : Dr X

ÉVALUATION


Thème abordé

60

Complications post-opératoires liées à la prise en charge de la douleur :
deux cas.

Présentation anonymisée du cas : Qu’est-ce qui est arrivé ?
• Cas n°1 : Patient d’environ 50 ans, cancer de la base de la langue
d’évolution loco-régionale.
Douleur d’origine cancéreuse nécessitant une pompe d’analgésie
contrôlée par le patient (PCA) à domicile : 80 mg d’oxycodone IV
en débit continu + possibilité de bolus à 5mg (environ 4 par jour).
Intervention chirurgicale en urgence au niveau orthopédique
(sans lien avec le cancer) : arrêt de la PCA d’oxycodone avant
la chirurgie. Titration morphinique en salle de surveillance postinterventionnelle : analgésie incomplète, mise en place d’une PCA IV
de morphine « classique » (pas de débit continu, bolus d’1mg de morphine possible toutes les 7 minutes). L'existence de douleurs intenses
pendant 36 heures a nécessité l’appel de l’équipe douleur transversale. Celle-ci a préconisé de réintroduire la PCA d’oxycodone.
Deux semaines après sa sortie, le patient adresse un courrier
de réclamation à la direction…
• Cas n°2 : Patient d’environ 40 ans, cancer de la vessie avec métastase
fémorale douloureuse. Traitement antalgique par sulfate de morphine
per os à domicile (300mg toutes les 12 heures, bolus de 90 mg).
Geste chirurgical en urgence devant une fracture fémorale pathologique : ostéosynthèse du foyer fracturaire. Reprise du traitement antalgique antérieur à l’intervention : apparition rapide de signes de
surdosage, détresse respiratoire nécessitant un protocole par naloxone.
La famille est en colère, se demande si le service ne pratique pas
l’euthanasie…

Recherche et identification des problèmes de soins :
Comment est-ce arrivé ?

• Absence de référentiel d’équipe pour la prise en charge des patients
déjà sous traitement morphinique.
• Absence de connaissance de l'équianalgésie entre les opioïdes,
d'où prescription par habitude des molécules connues.

Synthèse et proposition d’un plan d’action :
Qu’avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ?
Les patients qui bénéficient d’un traitement morphinique avant
la chirurgie doivent faire l’objet d’une attention particulière :
la rédaction d’un référentiel apparaît nécessaire.
Les équivalences de doses entre les opioïdes forts doivent être mieux
connues des équipes (un document validé par le CLUD existe mais il
n’est pas utilisé).

Actions d’amélioration

Responsables

Échéance

• Rédiger et diffuser une procédure
de prise en charge de la douleur
post-opératoire chez le patient
sous opioïde fort

Anesthésiste
référent douleur

1 mois

• Former les professionnels sur les équianalgésies entre les opioïdes forts

Anesthésiste
référent douleur

2 mois

• Afficher sur les chariots de visite la table Cadre de santé
d’équianalgésie des opioïdes

Immédiat

ÉVALUATION

Recherche des causes :
Pourquoi cela est-il arrivé ? (approche systémique)


• Cas n°1 : Pas de prise en compte du traitement antalgique antérieur
en période post-opératoire : mise en place d’une procédure standardisée, par PCA à la demande, sans débit continu. Pas de connaissance
des équipes de l’équianalgésie entre les différents opioïdes forts.
• Cas n°2 : Reprise d’un traitement antalgique après un geste chirurgical qui a eu pour conséquence de consolider le fémur, donc de diminuer la douleur. Le traitement antalgique aurait dû être surveillé
étroitement et diminué du fait de l’antalgie obtenue par la chirurgie.

61

EXEMPLE DE RÉFÉRENTIEL MIS EN PLACE APRÈS UNE SÉANCE DE RMM
1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV = 1/7,5 hydromorphone orale
= 1/2 oxycodone orale

Morphine intra-veineuse
Dose Dose du bolus*
par
de morphine
24 h
rapide IV

L.I.
Amp 1 - 10 - 20 - 50 100 - 200 - 400 500 mg

MOSCONTIN
ORAMORPH
cp L.P.
Amp. buv 10 - 30 -100 mg
Susp. buv. 1,25 mg/goutte
SKENAN
gel L.P.
ACTISKENAN
10 - 30 - 60 - gel 5 - 10 - 20 - 30 mg
100 - 200 mg
SEVREDOL
cp 10 - 20 mg

L.I.
Amp 1 - 10 - 20 - 50 100 - 200 - 400 500 mg

1/10

1/6

1/10

1/6

1/10

1/6

40

4

7

20

2

3

13

1

2

60

6

10

30

3

5

20

2

3

80

8

13

40

4

7

27

3

4

120

12

20

60

6

10

40

4

7

160

16

27

80

8

13

53

5

9

180

18

30

90

9

15

60

6

10

200
(source : CLUD du C.H. de Châteauroux, d'après [17])

ÉVALUATION


Morphine en milligrammes
Morphine orale
Morphine sous-cutanée
Dose
Dose du bolus* Dose Dose du bolus*
par
de morphine
par
de morphine
24 h
orale rapide L.I. 24 h
rapide SC

20

33

100

10

17

67

7

11

240

24

40

120

12

20

80

8

13

280

28

47

140

14

23

93

9

16

300

30

50

150

15

25

100

10

17

360

36

60

180

18

30

120

12

20

400

40

67

200

20

33

133

13

22

480

48

80

240

24

40

160

16

27

540

54

90

270

27

45

180

18

30

600

60

100

300

30

50

200

20

33

720

72

120

360

36

60

240

24

40

900

90

150

450

45

75

300

30

50

1000

100

167

500

50

83

333

33

56

* dose du supplément = 1/6 à 1/10 de la dose totale par 24 heures par la même voie

62

1/10
20
8

(4 x 2)

(10 x 2)

3

24

5

(20 x 2)

4

7

60

(20+10) x 2

6

10

80

(8 x 2)

3

40
16

30

1/6

2

(40 x 2)

8

13

(8+4) x 2

40

(24 x 2)

64

(16+16) x 2

72

(24+16) x 2

96

17

120

(40+20) x 2

12

20

(40+20+10) x 2

14

23

(24+8+4) x 2

80

10

(16+4) x 2

48

(40+10) x 2

140

(16 x 2)

50

75
100

32

25

(24+24) x 2

120 (24+24+8+4)x2

100

125
30

200

(80+20) x 2

20

(80+40) x 2

24

40

(100 + 100)
(100 x 2) + 25

250

(100 x 2)+50
(100 x 3)
(100 x 3) +75

33

240

200

375

18

(100 + 50)

300

(80+10) x 2

150

225

180

(100 + 25)

300 (80+40+20+10)x2

500 (80+80+80+10)x2

30

50

50

83


SOPHIDONE
gel LP
4 - 8 - 16 - 24 mg

Fentanyl
Oxycodone
en µg/heure
en milligrammes
Oxycodone orale
Fentanyl transdermique
Dose
Dose
Dose pour 72 h
par
du bolus*
DUROGESIC patch
24 h
d'Oxycodone
12 - 25 - 50 - 75 -100 µg/h
orale rapide
OXYCONTIN
cp LP
OXYNORM
5 - 10 - 20 - 40 - 80 mg
gel L.I.
5 - 10 - 20 mg

ÉVALUATION

Hydromorphone
en milligrammes
Hydromorphone orale
Dose
par
24 h

63

LE SUIVI D’INDICATEURS

ÉVALUATION


Evelyne Blondet, Sébastien Desfosses, Dr Louis Soulat

64

Suivre des indicateurs est réalisable à l’échelon d’un établissement
de santé (voir chapitre précédent, notamment les indicateurs IPAQSS)
ou encore au sein même d’un service où l’appropriation des résultats et la mise en œuvre de mesures correctrices peut s’avérer plus
rapide. En effet, le simple fait d’afficher des courbes de résultats permet souvent de prendre conscience des progrès à parcourir et de
faire évoluer les comportements.
◗ Exemple de suivi d’indicateurs en service d’urgence
Voir pages suivantes.

FICHE INDICATEUR
Intitulé

Prise en charge de la douleur au service des urgences

Mise en place de suivi d’indicateurs suite au travail mené
avec la mission d’expertise et d’audit hospitalier sur la
prise en charge de la douleur au service des urgences.
Le service des urgences entend contribuer à l’amélioration
des résultats des indicateurs IPAQSS de l’établissement
en initiant une 1re évaluation dès l’arrivée du patient.
Les délais de prise en charge de la douleur sont une préoccupation importante du service.

Type
d'indicateur

Indicateur de processus de la prise en charge
des patients.

Objectif

Améliorer la prise en charge de la douleur
pour les patients admis au service des urgences

Champ
Saisie aléatoire de trois dossiers par jour :
de la mesure - un dossier du matin : 1er dossier enregistré
à partir de 10h,
- un d’après-midi : 1er dossier enregistré à partir de 16h,
- et un de nuit : 1er dossier enregistré à partir de 23h,
ceci tous les jours de chaque mois.
Recueil réalisé par l’infirmier(e) organisatrice de l’accueil
(IOA) ou la secrétaire.
Information mensuelle (affichage) à l’ensemble des professionnels du service réalisée par le cadre de santé.
Description
de
l'indicateur

1/ Pourcentage de dossiers dans lesquels une évaluation
de l'intensité de la douleur est tracée à l’entrée
2/ En cas de douleur à l'entrée, pourcentage
de dossiers dans lesquels une évaluation de suivi
est tracée au cours du passage aux urgences
3/ Délai de prise en charge de la douleur
(délai entre le dépistage de la douleur et la mise
en route du premier traitement antalgique)

Périodicité

Mensuelle (analyse des résultats réalisée chaque mois)

ÉVALUATION

Contexte


Responsable Cadre de santé et chef de service

65

LES ÉLÉMENTS RECUEILLIS

ÉVALUATION


Retrouve-t-on au moins une évaluation de la douleur
notée dans le dossier du patient à l’entrée aux urgences ?
Oui avec échelle (EVA, EN…)
Oui sans échelle
Non

66

Retrouve-t-on au moins une évaluation de suivi ?
Oui avec échelle (EVA, EN…)
Oui sans échelle
Non
Non applicable
(le patient n’est pas douloureux à l'entrée)
Délai de prise en charge entre la 1re évaluation indiquant
une douleur et le traitement :
Prise en charge immédiate
Moins de 10 minutes
De 10 à 20 minutes
De 20 à 30 minutes
De 30 à 45 minutes
De 45 minutes à une heure
Plus d’une heure
LES MODALITÉS DE RECUEIL ET DE RESTITUTION
Les données sont saisies quotidiennement par l’I.O.A. ou la secrétaire,
dans le logiciel « qualité – risques – évaluation » de l’établissement.
Le cadre de santé édite les résultats tous les mois, les communique aux
équipes et met en œuvre les actions correctives.

Références
1.

CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité
en Aquitaine). Évaluation de la prise en charge de la douleur. Cas cliniques.
Évaluation des Pratiques Professionnelles dans les établissements de santé.
Théories Organisationnelles, Recommandations et Management. CCECQA,
Juillet 2010.

2.

Haute Autorité de Santé. Audit clinique. Évaluation des pratiques par comparaison
à un référentiel. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr

de la douleur de la personne âgée. Juin 2006.
4.

Collège professionnel des gériatres français. Réalisation de l’EPP à partir de
l’utilisation des outils du programme de santé publique MOBIQUAL. Douleur
– Soins palliatifs – Bientraitance. Téléchargeable sur le site www.mobiqual.org

5.

MP. Chariot : Retour d’expérience d’audit clinique du dossier d’anesthésie et
de la prise en charge de la douleur de tous les anesthésistes (20) d’un établissement
de santé : amélioration des pratiques et optimisation de l’organisation des soins –
Midi-Pyrénées. HAS, 2006.

6

C. Crozat, Douleurs provoquées par les investigations et les soins. Expérience
autour d’une évaluation des pratiques professionnelles réalisée à l’Hôtel-Dieu
à Paris en 2007. Thèse pour le doctorat en médecine, Paris Sud, 2009.

7

C. Dorado, P. Fievet, T. Parisseaux. Référentiel de pratiques et évaluation de la
douleur du Centre Hospitalier de Douai – Nord-Pas-de-Calais HAS, 2006.

8

F. Larue, Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : application à la douleur
liée aux soins. Douleur provoquée par les soins, 2e journée du CNRD, 2007.

9

JM. Le Borgne, MC. Demazure, V. Lavric, Impact sur les pratiques professionnelles
de l’évaluation de la prise en charge de la douleur et de son suivi – Picardie. HAS,
2006.

10 M. Mazodier, EPP « Prise en charge de la douleur physique des patients hospitalisés
au Centre Hospitalier Sainte-Anne ». Journée FFP, 28 mars 2008.
11 Daigremont S, Le Douarin R. EPP en imagerie médicale : prise en charge
des patients lors d’examens répertoriés douloureux. Journal de Radiologie
2009;90:1193.
12. Poirson R, Szymanowicz A. Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : prise
en charge (PEC) de la douleur thoracique aiguë aux urgences. Immuno-analyse


Haute Autorité de Santé. Service évaluation des pratiques professionnelles Rapport
de l’expérimentation nationale. Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge

ÉVALUATION

3.

et biologie spécialisée 2010;25:197-204.

67

13. Baumann A, Cuignet-Royer E, Cornet C, Trueck S, Heck M, Taron F, Peignier C,
Chastel A, Gervais P, Bouaziz H, Audibert G, Mertes PM. Intérêt de l’EPP pour
l’amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire par analgésie
contrôlée par le patient (ACP). Ann Fr Anesth Reanim 2010;29: 693-8.
14. Haute Autorité de Santé. Staff EPP des équipes hospitalières.
15. Haute Autorité de Santé. Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs
« Peer review ». Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr
16. Haute Autorité de Santé. Revue de Mortalité et de Morbidité.

ÉVALUATION



68

17. Béziaud N, Pellat JM, Villard ML, Liatard K, Laval G. Opioïdes forts et douleurs liées
au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésies ? Médecine Palliative
2009;8:27-34.

3.

ÉVALUATION

DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES EN STRUCTURE
D’ÉTUDE ET DE TRAITEMENT
DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Première réponse, l’EPP ne s’intéresse pas qu’aux aspects cliniques de
la prise en charge mais aussi aux aspects organisationnels. Les modalités de fonctionnement des structures d’étude et de traitement de la
douleur chronique font l’objet de textes officiels [1] et même de
recommandations [2], qui peuvent servir de base à une démarche
d’EPP.
Deuxième réponse, les structures douleur ont pour caractéristiques
de regrouper des intervenants de différentes professions et de les
réunir régulièrement pour définir puis faire évoluer un projet thérapeutique personnalisé. Ces réunions sont la pierre angulaire de l’amélioration des pratiques et peuvent servir de base à une véritable
démarche structurée d’EPP.

EPP

Les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique
contribuent à la prise en charge de patients qui présentent des
problématiques complexes, pour lesquels la prise en charge s’organise « à la carte », de façon personnalisée, sans programme type. Dans
ces conditions comment mettre en œuvre une démarche d’EPP si
chaque situation est différente ?

EN STRUCTURE D’ÉTUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Dr Florentin Clère, Franck Henry, Muriel Perriot,
Dr Virginie Piano

69

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