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1. Boletín de la ANMM
Tratamiento farmacológico
de la migraña
Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina*
Medicamentos disponibles migraña basilar o hemipléjica e hipertensión arterial
antiinflamatorios no esteroideos sistemica no controlada. El sumatriptán subcutáneo
Su eficacia demostrada y su tolerancia hacen de los actúa muy rápidamente, mientras que el inicio de la
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) un tratamien- acción del naratriptán es lento.
to de primera línea para todos los ataques de migra-
ña, incluidos ataques graves que han respondido a los Ergotaminas
AINE anteriormente. Entre los AINE, la evidencia Hay evidencia de la eficacia y seguridad de la dihi-
más firme que existe en cuanto a eficacia es para la droergotamina (DHE) (agonista serotoninérgico no
aspirina, ibuprofeno, naproxeno, ácido tolfenámico y selectivo) intranasal o subcutaneo como monotera-
la combinación de acetaminofén, aspirina y cafeína pia para los eventos de migraña. Los estudios en que
para el tratamiento agudo de la migraña. La evidencia se comparó la DHE intravenosa con placebo no han
muestra que el acetaminofén solo no es efectivo. establecido claramente su eficacia en el tratamiento
agudo de la migraña. La evidencia fue contradictoria
Agonistas de serotonina (triptanos) para apoyar la eficacia de la ergotamina o ergotamina-
Existe evidencia de la eficacia de los triptanos (ago- cafeína, y los estudios documentaron efectos adversos
nistas serotoninérgicos selectivos) orales, frovatrip- frecuentes. La DHE está contraindicada en pacientes
tán, almotriptán, eletriptán, naratriptán, rizatriptán, con enfermedad coronaria y en embarazadas.
sumatriptán y zolmitriptán. Además, existe eviden-
cia de la efectividad del sumatriptán subcutáneo e Opioides
intranasal, que pueden ser empleados en caso de que Se ha reconocido que los opioides son buenos anal-
el paciente tenga náusea y vómito. gésicos, pero sólo hay evidencia para el butorfanol en
Los efectos adversos de los triptanos incluyen aerosol nasal. Aunque se usan con mucha frecuencia,
opresión y dolor torácico, pero los datos posterio- es sorprendente que pocos estudios relacionados al
res a su comercialización indican que los verdaderos uso de opioides en cefalea documenten si se utilizan
eventos isquémicos son raros. Están contraindicados excesivamente o propician el desarrollo de dependen-
en los pacientes con riesgo de enfermedad cardiaca, cia tan frecuentemente como se percibe en la clínica.
Hasta que no dispongamos de más datos, debe
*Tratamiento farmacológico de la migraña. Boletín de Información reservarse su empleo cuando otros medicamentos
Clínica Terapéutica. 2009;18(2):6-8.
estén contraindicados, siempre y cuando la sedación
Los artículos publicados en el Boletín de Información Terapéutica
son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no no sea un efecto indeseable o se haya discutido el
tienen autoría personal ni referencias bibliográficas. riesgo de abuso.
54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

2. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina
Otros medicamentos
El tratamiento individualizado es
Hay evidencia clara que sugiere que el antiemético
metoclopramida (un bloqueador de los receptores importante. Su elección debe basarse,
dopaminérgicos) administrado por vía oral o intra- entre otras características, en la
venosa puede ser una elección adecuada como mo- frecuencia y la gravedad de las crísis,
noterapia para los ataques agudos de migraña, par- la presencia y el grado de incapacidad
ticularmente en los pacientes con náusea y vómito, temporal, los síntomas asociados, como
cuando la sedación puede ser útil. El isometeptene y
la náusea y el vómito, y la respuesta y la
las combinaciones de isometeptene sólo han tenido
un efecto mínimo en el alivio de la cefalea. tolerancia a medicamentos específicos.
Otros medicamentos usados en la práctica, como Las enfermedades coexistentes como
los corticoesteroides intravenosos y la lidocaína in- las cardiopatías, el embarazo y la
tranasal, no son eficaces. hipertensión pueden limitar la elección
del tratamiento.
Elección del tratamiento
En vista de que la respuesta a estos tratamientos no
es siempre predecible, el tratamiento individualizado No existe un acuerdo uniforme con respecto a los
es importante. Su elección debe basarse, entre otras medicamentos que pueden causarla, aunque se consi-
características, en la frecuencia y la gravedad de las dera, en general, que la ergotamina (no la DHE), los
crísis, la presencia y el grado de incapacidad temporal, opioides, triptanos y los analgésicos solos o combina-
y los síntomas asociados, como la náusea y el vómito. dos que contengan butalbital, cafeína o isomethepte-
También deben tomarse en cuenta la respuesta y la ne pueden provocarla.
tolerancia del paciente para medicamentos específicos. La opinión es menos uniforme respecto a otros
Las enfermedades coexistentes pueden limitar la elec- medicamentos antimigrañosos. Otra consideración
ción del tratamiento (p. ej., las cardiopatías, el emba- clínica es el uso de medicamentos de rescate, autoad-
razo y la hipertensión arterial sistémica no controlada). ministrados en los pacientes con una crisis grave que
No existen estudios que documenten la eficacia no está respondiendo a otros tratamientos. Un me-
de los diferentes programas de tratamiento, pero los dicamento de rescate es un fármaco, por ejemplo,
expertos sugieren que el tratamiento agudo debe li- un opioide, o un compuesto que contenga butalbi-
mitarse a no más de 2 veces por semana para preve- tal, y que el paciente pueda usar en su casa cuando
nir la cefalea por exceso de medicamentos (o cefalea han fracasado otros tratamientos.
inducida por medicamentos). Aunque los medicamentos de rescate a menudo
Se piensa que la cefalea por exceso de medica- no eliminan completamente el dolor y, por lo tanto,
mentos es el resultado del uso frecuente de fármacos no le permiten al paciente regresar a sus actividades
durante los eventos agudos y se caracteriza por el au- normales, sí le permiten obtener alivio sin la inco-
mento de la frecuencia de la cefalea, a menudo con modidad y el gasto de una visita al médico o al servi-
a cefaleas diarias. En quienes se sospeche uso excesi- cio de urgencias. El acuerdo entre el médico tratante
vo de medicamentos o en riesgo de uso excesivo de y el paciente puede extenderse al uso de medicamen-
medicamentos, se debe considerar dar tratamiento tos de rescate en las situaciones apropiadas.
preventivo de la migraña.
Aunque algunos usan el término cefalea de re- Resumen del tratamiento agudo de la migraña
bote de manera intercambiable con el de cefalea por Hay evidencia de que existen fármacos para el tra-
uso excesivo de medicamentos, la primera es una en- tamiento del ataque agudo de migraña de primera
tidad distinta. La cefalea de rebote está asociada con y segunda línea. Más allá de la elección del medica-
el retiro de analgésicos o medicamentos que inten- mento está la elección de la estrategia de tratamien-
tan “abortar” la crisis al iniciar esta. to. Recientemente se ha visto un aumento en el in-
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3. Tratamiento farmacológico de la migraña
Una vez elegido el medicamento se debe
iniciar con una dosis baja y aumentarla
lentamente hasta lograr beneficios
clínicos en ausencia de efectos adversos
o que la terapia se vea limitada por
ellos. Debido a que el beneficio clínico
puede observarse a los 2 o 3 meses,
el tratamiento debe continuar por un
Jmarcelo
tiempo adecuado.
Cuando se trate de elegir, disminuir o
suspender los medicamentos, es necesario antiemético, que no deben ser restringidos a los pa-
entablar un diálogo continuo con el cientes que vomiten o que probablemente lo hagan
durante las crisis de dolor. La náusea por sí sola es uno
paciente en el que se tomen en cuenta sus
de los síntomas más molestos e incapacitantes de una
expectativas y las metas del tratamiento. crisis migrañosa y debe tratarse de manera adecuada.
Se debe evaluar a todo paciente migrañoso si tiene
indicaciones para tratamiento preventivo. Edúquelo
terés y en la investigación del tratamiento por etapas acerca del control de los ataques agudos y del trata-
contra el tratamiento estratificado. miento preventivo, y capte su interés en la formu-
El tratamiento por etapas se refiere al uso inicial, lación del plan de tratamiento. El tratamiento debe
en los eventos agudos de cualquier intensidad, de me- reevaluarse regularmente.
dicamentos seguros, efectivos y baratos, por ejemplo,
los AINE. Tratamiento profiláctico de la migraña
Si el medicamento inicial falla, se usa un medi- Una vez que el paciente y su médico han decidido
camento de segunda línea, específico para migraña, cómo tratar los ataques agudos, se debe considerar el
más caro. El modelo estratificado clasifica las crisis tratamiento preventivo. En general, las indicaciones
de migraña por su intensidad, recomendando los me- aceptadas para el tratamiento preventivo incluyen:
dicamentos específicos para migraña en los ataques
de intensidad moderada a grave, sin tomar en cuenta 1. Dos o más ataques al mes que producen inca-
la respuesta previa a otros fármacos. Todavía no exis- pacidad con duración de 3 o más días por mes.
te bastante evidencia para decir cuál de estos 2 enfo- 2. Tratamiento agudo contraindicado o que no haya
ques es más efectivo, pero podemos concluir que para respuesta al mismo.
la mayoría de los migrañosos los medicamentos anti- 3. Uso de medicamentos “abortivos” de la crisis más
inflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamien- de 2 veces por semana.
to de primera línea. En caso de que los pacientes no 4. Presencia de condiciones migrañosas no comu-
respondan a los AINE, se deben usar medicamentos nes, como la migraña hemipléjica, migraña con
específicos para la migraña (triptanos, DHE). aura prolongada o infarto secundario a migraña.
Las combinaciones orales de opioides y butorha-
nol pueden considerarse en la migraña aguda cuan- Otros factores que deben tomarse en cuenta son
do la sedación y el riesgo de abuso no sean un riesgo. los efectos adversos del tratamiento agudo, la prefe-
Seleccione una vía de administración parenteral rencia del paciente y el costo del tratamiento agudo y
cuando el ataque de migraña se presente con náusea preventivo. La terapia conductual y otras estrategias
o vómito como un componente importante del com- no farmacológicas para la prevención de la cefalea
plejo sintomático. Trate la náusea y el vómito con un pueden ser de utilidad.
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4. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina
Existe amplia variedad de tratamientos preven- Anticonvulsivos
tivos eficaces de modo variable. La revisión de la Para los anticonvulsivos, existe evidencia de la efica-
literatura, especialmente de los ensayos clínicos con- cia del topiramato. En el caso del valproato de sodio
trolados, proporciona una lista de los tratamientos los efectos adversos no son raros e incluyen aumento
que han demostrado eficacia en la prevención de la de peso, pérdida de pelo, temblor y su potencial te-
cefalea migrañosa. ratogenia, como defectos del tubo neural. Estos fárma-
cos pueden ser especialmente útiles en los pacientes
Medicamentos disponibles con aura prolongada o atípica.
bloqueadores beta Se ha demostrado que la carbamacepina y la vi-
Invariablemente se ha mostrado eficacia del propa- gabatrina no son eficaces, y hay evidencia limitada
nolol, 80 a 240 mg/d, y del timolol, 20 a 30 mg/d de eficacia moderada de la gabapentina.
en la prevención de los ataques agudos. Un ensayo
en que se comparó propanolol con amitriptilina su- AINE
giere que el propanolol es más eficaz en los pacientes En un metanálisis se mostró que en 5 de 7 estudios
con migraña sola; la amitriptilina es superior en los en los que se comparó la sustancia activa con pla-
pacientes con cefalea mixta, migrañosa y tensional. cebo existe un efecto moderado del naproxén en la
Existe evidencia limitada sobre el efecto moderado prevención de las crisis. Se observaron tendencias
del atenolol, metoprolol y nadolol. Los bolqueadores similares en ensayos clínicos controlados del flurbi-
beta con actividad simpatomimética intrínseca (ace- profen, indobufen, ketoprofeno, lornoxicam y ácido
butolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) parecen no tolfenámico. Los ensayos clínicos en que se comparó
ser efectivos como tratamiento preventivo. Los efec- placebo contra aspirina, aspirina más dipiridamol,
tos adversos encontrados más frecuentemente con los fenoprofeno e indometacina no fueron concluyentes.
bloqueadores beta fueron fatiga, depresión, náusea, No existe evidencia de que el ibuprofen o la nabume-
mareos e insomnio. Estos síntomas parecen ser bien tona sean eficaces en la prevención de la migraña.
tolerados y rara vez causan abandono prematuro del Los efectos colaterales del naproxén no fueron sig-
tratamiento. nificativamente mayores de los del placebo. Los más
comunes con todos los AINE fueron los síntomas gas-
Antidepresivos trointestinales como náusea, vómito, gastritis y sangre
La amitriptilina y la mirtazapina son los fármacos en heces. En los ensayos clínicos revisados, estos sínto-
más estudiados y son los únicos en los que existe evi- mas se presentaron en 3-45% de los participantes.
dencia de eficacia en la prevención de las crisis. Las
dosis más eficaces en los ensayos clínicos variaron de Serotoninérgicos
30 a 150 mg/d para la amitriptilina y 15 a 30 mg/d De estos medicamentos, la dehidroergotamina intra-
para la mirtazapina. nasal tuvo la evidencia más firme en 4 ensayos con-
Los efectos secundarios más frecuentes con el uso trolados con placebo. No existe evidencia suficiente
de antidepresivos tricíclicos, incluyendo amitriptili- sobre la eficacia de la ergotamina, la combinación de
na y nortriptilina, fueron somnolencia, aumento de ergotamina con cafeína, butalbital, alcaloides de la
peso y síntomas anticolinérgicos. belladona, la metilergonovina para la prevención de
No existe evidencia para el uso de protriptilina, los ataques. Hay información limitada sobre los efec-
doxepina, clorimipramina o imipramina. Hay evi- tos adversos de estos fármacos, los más frecuentes fue-
dencia limitada del efecto moderado de la fluoxeti- ron los síntomas gastrointestinales. Existe evidencia
na a dosis que van de 20 mg en días alternos o 40 sólida de la eficacia de la metisergida, alcaloide ergo-
mg por día, y no existe evidencia a partir de ensayos tamínico semisintético, sin embargo, se ha informado
clínicos controlados para el uso de fluvoxamina, pa- del desarrollo de fibrosis retroperitoneal y retropleural
roxetina, sertralina, fenelzina, bupropion, trazodone con el uso prolongado sin interrupciones.
ni venlafaxina. El fabricante sugiere que el tratamiento con me-
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5. Tratamiento farmacológico de la migraña
tisergida se interrumpa durante 3 a 4 semanas cada migraña, el médico necesita conocer las indicaciones
6 meses de tratamiento. Otros efectos adversos in- aceptadas para el tratamiento profiláctico e iniciar
cluyen síntomas gastrointestinales y en miembros una terapéutica efectiva. Aunque hay muchos fárma-
inferiores (dolor o inquietud). cos disponibles para el tratamiento preventivo de la
Otros agentes serotoninérgicos que han sido valo- migraña, sólo unos cuantos tienen eficacia probada.
rados en la prevención de la migraña incluyen pizoti- Una vez elegido el medicamento se debe iniciar
fen, lisuride, oxitriptan, iprazochrome y tropisetron. el tratamiento con una dosis baja y aumentarla len-
Sólo existe evidencia de la eficacia en la prevención de tamente hasta que se logren beneficios clínicos en
los ataques de migraña para el lisuride y el pizotife- ausencia de efectos adversos o hasta que la terapia
no. No existe información suficiente publicada sobre se vea limitada por ellos. Debido a que el beneficio
los efectos adversos asociados con el lisuride, y el psi- clínico puede observarse 2 o 3 meses después de ini-
zotifeno a menudo se asocia con aumento de peso y ciado el tratamiento, éste se debe continuar por un
somnolencia. tiempo adecuado.
Después de un periodo de estabilidad, el médi-
Bloqueadores de los canales de calcio co debe considerar disminuir o interrumpir el trata-
La evidencia para la nifedipina, nimodipina, ciclan- miento. Cuando se trate de elegir, disminuir o sus-
delato y el verapamil es de poca calidad y difícil de pender los medicamentos, es necesario entablar un
interpretar, lo que sugiere solamente un efecto mo- diálogo continuo con el paciente en el que se tomen
derado. No existe evidencia para el uso del diltiazem en cuenta sus expectativas y las metas del tratamiento.
en la prevención de la migraña. Los síntomas secun-
darios de estos fármacos son mareo, edema, bochor- CONCLUSIONES
nos y constipación. Para la mayoría de los pacientes migrañosos los AINE
Se ha demostrado que la flunarizina, a dosis de son el tratamiento de primera línea para las crisis de
10 mg/d, es eficaz en la prevención de la migraña, y dolor. En caso de que los pacientes no respondan
se usa con mucha frecuencia en los países en que se ellos, use medicamentos específicos para la migraña
encuentra disponible. Los efectos adversos de la flu- (triptanos, DHE).
narizina incluyen sedación, aumento de peso y dolor Las combinaciones orales de opioides y butorfa-
abdominal. Se pueden observar síntomas extrapira- nol pueden considerarse en la migraña aguda cuan-
midales y depresión, particularmente en los ancianos. do la sedación y el posible abuso no representen un
riesgo.
a2-agonistas Se seleccionará una vía de administración paren-
Existe evidencia de que la clonidina, agonista a2, no teral o nasal cuando la crisis de migraña se presente
es eficaz en la prevención de los ataques de migraña. con náusea o vómito como un componente impor-
Existe evidencia limitada de eficacia moderada de la tante del complejo sintomático.
guanfacina. Se tratarán la náusea y el vómito con un antie-
mético, que no deben ser restringidos a los pacientes
Terapia hormonal, magnesio y riboflavina que vomiten o que probablemente lo hagan durante
Existe evidencia clara de una eficacia leve de estos agen- la crisis de dolor, la náusea por sí sola es uno de los
tes en algunas circunstancias, pero son necesarios más síntomas más molestos e incapacitantes de una crisis
estudios. La mayoría de los trabaos existentes se efec- migrañosa y debe tratarse de manera adecuada.
tuaron con muestras pequeñas, en pacientes autorre- Se debe evaluar en todo paciente migrañoso si
feridos, o con muestras de pacientes especiales, o con tiene indicaciones para tratamiento preventivo.
errores metodológicos. Hay que educar al paciente acerca del control de las
crisis agudas y del tratamiento preventivo y captar su
Resumen del tratamiento preventivo interés en la formulación del 2 plan de tratamiento. El
Para aliviar el sufrimiento de muchos pacientes con tratamiento debe reevaluarse periódicamente.
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