Presentación de la evidencia científica mas reciente sobre shock séptico en Obstetricia

1. SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO
MEDICO RESIDENTE DE GINECO-OSBTETRICIA
MARZO 2015
Gabriel Metsu – La madre enferma (Ámsterdam 1658-1659)

2. OBJETIVOS
• Dar a conocer el contexto histórico de la sepsis
como problema de salud.
• Explicar la fisiopatología del shock séptico en
obstetricia.
• Presentar evidencia y recomendaciones
actualizadas sobre el diagnostico, pronóstico y
tratamiento.
• Mencionar los estándares de calidad de la atención
para shock séptico según normativa N-109.

3. SUMARIO
• BREVE RESEÑA HISTORICA
• DEFINICIONES
• FISIOPATOLOGÍA
• RECOMENDACIONES
• REANIMACION INICIAL
• DETECCION SISTEMICA DE LA SEPSIS
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• CONTROL DE LA FUENTE
• PREVENCION DE LA INFECCIÓN
• ASISTENCIA HEMODINÁMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR
• PRONOSTICO
• ESTANDARES MINSA N-109

4. RESEÑA HISTORICA

5. DEFINICIONES
• SRIS
• BACTEREMIA
• SEPTICEMIA
• SEPSIS
• SEPSIS GRAVE
• CHOQUE SEPTICO
• CHOQUE REFRACTARIO
T°, FC, FR, PCO2, LEUCO
HEMOCULTIVO POSITIVO
NO USAR ESTE TERMINO
SRIS + INFECCION
SEPSIS + HIPOPERFUSION
HIPOPERFUSION + NCD DE AMINAS
NO MEJORA PESE A USO DE AMINAS
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving Sepsis Campaign February 2013 third edition issues of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine.

6. DEFINICIONES
Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 10307

7. DEFINICIONES
• Hipotensión secundaria a sepsis,
persistente al reto inicial del fluidos o
concentración de lactato en sangre ≥ 4
mmol/L.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS Internacional Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med. 2013; 31: 1250-6.

8. DEFINICIONES
• Hipotensión inducida por sepsis a pesar de
una adecuada reanimación hídrica con la
presencia de alteraciones en la perfusión,
como:
• Oliguria
• Alteraciones en el estado mental
• Acidosis láctica
• Requieren de la administración de agentes
vasopresores.
Angus D, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2015; 368: 840-51.

9. FISIOPATOLOGÍA
• La información específica de las pacientes
embarazadas es limitada debido a que
esta población de pacientes no está
incluida normalmente en la mayoría de los
estudios.
Fernandez-Perez ER, Salman S, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S286-93.

10. FISIOPATOLOGÍA
• Razones:
a) Es una condición poco frecuente en el
embarazo
b) Existe preocupación por el feto en
desarrollo
c) Por la confusión de los cambios fisiológicos
asociados con el embarazo.
Guinn D, Abel D, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N
Am 2007;34:459-479.

11. FISIOPATOLOGÍA
Parámetros hemodinámicos de
importancia en el shock septico
Adulto normal sano 70 Kg Paciente embarazada en el 2do y
tercer trimestre
Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento
Presión Art. Media 90+/- 6 mmHg No Cambia
Presión venosa Central 10 +/- 2.5 cm H2O No Cambia
Presión capilar en cuña 7.5 +/- 2 mmHg No Cambia
Gasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min 30-50% aumento
Resistencia vascular sistémica 1200 +/- 200 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye
Resistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye

12. • Concentraciones bajas de estradiol
estimulan la respuesta
inmunológica celular mediada por
CD4 Th1.
• Concentraciones altas promueven el
aumento de la respuesta celular por
linfocitos CD4 Th2 y la inmunidad
humoral
FISIOPATOLOGÍA
Straub RH. The complex role of estrogens in inflammation.
Endocr Rev 2014; 28:521-74.

13. • Los progestágenos suprimen la
respuesta inmunológica materna y
alteran el balance entre los
linfocitos Th1 y Th2.
FISIOPATOLOGÍA
Szekeres-Bartho J, Wegmann TG. A progesterone-dependent
immunomodu- latory protein alters the Th1/Th2 balance. J
Reprod Immunol 2012;31:81-95.

14. FISIOPATOLOGÍA
TLR (Toll-Like Receptors)
• TLR2- activado por peptidoglicanos
(G+)
• TLR4-LPS(G-)
• TLR5-flagelinas
Activación celular
Señales microbianas
Foco primario de infección
Endotoxinas lípido A del LPS (G-)
Exotoxina A (pseudomona)
Toxina A eritrogénica (S. b hemolítico)
Constituyentes de la pared celular de las G+
Fragmentos de ADN

15. Mediadores celulares
LTCD4:
• Citocinas inflamatorias:
TNFalfa IL2, IFN gamma
• Antinflamatorias : LB a cél plasmática
IL4, IL5, IL6, IL10, IL13
Fagocitosis
Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1
Expresan integrinas
Diapedesis
Infiltración tisular

16. Mediadores humorales
Fosfolipasa A2 – ácido araquidónico
Ciclooxigenasa y acetiltransferasas : PGs y leucotrienos
Factor activador plaquetario
Citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IFN gamma
Agregación plaquetaria
Degranulación de neutrófilos

17. FISIOPATOLOGÍA
Paciente febril
Piel enrojecida, puede haber petequias
Paciente taquicardico y taquipneico
PAS normal PAD disminuida
Nivel de conciencia: agitación, ansiedad o
malestar general
FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE):
GC aumentado y RVS disminuida

18. Tº inferior
Respiraciones rápidas, superficiales
Paciente taquicardico e hipotenso
Oliguria acidosis lactica
Nivel de conciencia: somnolencia y coma
FASE HIPODINAMICA (SHOCK TARDIO O FRIO):
GC bajo y RVS aumentada
Piel fria y palida
FISIOPATOLOGÍA

19. INFECCIÓN
Reconocimiento de señales microbianas
Activ. complemento Migración
Monocitos
Macrófagos
PMNs
Daño epitelial
NO
TNF
PGs
IL1
Activ cascada coag
Vasodilatación
periférica
Hipotensión
Citocinas pro
inflamatorias
COMPENSANCIÓN
Nad
Ad
Cortisol
Citocinas anti
inflamatorias
TNF alfa
IL1
IL2
IFN
IL4
IL5
IL6
IL10
IL13
Taquicardia
Fiebre

20. BOMBA
CARDIACA
VOLUMEN
CIRCULANTE
SISTEMA
CIRCULATORIO
FALLA DE
MICROCIRCULACION
•MEZCLA O CRUCE
ARTERIOVENOSO DE
CAPILARES O bypass de
capilares
•SECUESTRO VENOSO
HIPOVOLEMIA
DISMINUCION
RELATIVA
DEPRESION MIOCARDICA
O  TONO
INCREMENTO
PERMEABILIDAD CAPILAR
UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS
METABOLICAS
BAJA RESISTENCIA
PERIFERICA
HIPOTENSION
SEVERA
RESISTENCIA
PERIFERICA No
AUMENTADA
Shock
SEPTICO

21. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
REANIMACION INICIAL
• Objetivos en las primeras 6 horas de resucitación:
a) Presión venosa central de 8-12 mm Hg
b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
c) Producción de orina ≥ 0,5 ml / kg / hr
d)Saturación venosa central (vena cava superior) o
saturación venosa mixta de oxígeno del 70% o 65%
respectivamente.
Grado 1C
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;

22. • Se recomienda orientar la
reanimación para normalizar el
lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como un
marcador de perfusión tisular
(grado 2C).
Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol
2012;120:689-706.
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

23. LA DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS
• Se recomienda la evaluación
rutinaria de pacientes
potencialmente infectados con
enfermedades graves para
permitir la identificación temprana
de la sepsis y con ello iniciar los
principios de la terapia.
Grado 1C
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an
international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

24. DIAGNOSTICO
• Se recomienda obtener cultivos
apropiados antes del inicio de la
terapia antimicrobianos si no existe
demora significativa (> 45 minutos)
en el inicio de antimicrobiano (s)
Grado 1C.
Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500
episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis 2013; 5:35–53
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

25. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• DIAGNOSTICO
• Al menos dos conjuntos de hemocultivos
(en frascos aerobios y anaerobios) antes
del tratamiento antibiótico, con al
menos uno recogido por vía percutánea
y otro recogido a través de cada
dispositivo de acceso vascular, a menos
que el dispositivo se haya insertado
recientemente (menos de 48 horas).
Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500
episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis 2013; 5:35–53

26. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la
primera hora después del reconocimiento de choque septicémico.
Grado 1B
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.

27. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Tratamiento empírico combinado para pacientes
neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para
pacientes con patógenos bacterianos difíciles de
tratar (grado 2B).
• En infecciones severas, la politerapia con un
espectro extendido de betalactámicos y un
aminoglucósido o fluoroquinolona es sugerida (P.
aeruginosa) (grado 2B).
Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al: The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream
infection. J Intern Med 2012; 244:379–386

28. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
SHOCK SEPTICO POR ENDOMETRITIS –
ENDOMIOMETRITIS
• Clindamicina 600 – 900 mg IV cada 8 horas mas
gentamicina 160 mg IV ID.
• Cefotetan 2g IV cada 12 horas
• Ertapenem 1 g IV ID
• Al tener 48 horas afebril clindamicina 450 mg cada 6
horas o metronidazol 500 mg cada 12 horas completar
14 días de tratamiento.
Grado 1 B
The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program , Antibiotic Guidelines ,
Gynecologic, obstetric and sexually transmitted infections p53, Maryland, 2015

29. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CONTROL DE LA FUENTE
• El diagnóstico anatómico específico de
infección o se excluya tan pronto como
sea posible.
• Que se realice una intervención para el
control de fuente dentro de las primeras
12 horas desde el diagnóstico, de ser
posible.
Grado 1C.
Aitken LM, Williams G, Harvey M, et al: Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign
guidelines. Crit Care Med 2013; 39:1800–1818

30. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Cuando se requiere control de fuente
en un paciente septicémico severo, se
debe utilizar la intervención efectiva
asociada con el menor traumatismo
fisiológico (por ej., drenaje
percutáneo en lugar de quirúrgico
para un absceso).
Grado 1 A
Jimenez MF, Marshall JC; International Sepsis Forum: Source control in the management of sepsis. Intensive
Care Med 2011; 27 Suppl 1:S49–S62

31. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
El gluconato de clorhexidina oral
(chlorhexidine gluconate, CHG) sea
utilizado como forma de
descontaminación orofaríngea para
reducir el riesgo de VAP en pacientes
de UCI con sepsis severa.
Grado 2B
Smet AM, Kluytmans JA, Blok HE, et al: Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal
decontamination and antibiotic resistance in patients in intensive-care units: An open-label, clustered group-
randomised, crossover study. Lancet Infect Dis 2014; 11:372–380

32. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO CON FLUIDOS PARA
SEPSIS GRAVE
Cristaloides como la opción inicial de
fluidos en la reanimación de sepsis
severa y choque septicémico.
Grado 1B
Evitar el uso de hidroxietilalmidón para
la reanimación con fluidos de sepsis
severa y choque septicémico.
Grado 1B
Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2013; 1:1

33. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
VASOPRESORES
• Norepinefrina como vasopresor de
primera elección.
Grado 1A
• Se pueden añadir 0,03 U/min de
vasopresina a norepinefrina (NE) con
el intento de aumentar la PAM o
disminuir la dosis de NE.
Grado 1B
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A
meta-analysis. Crit Care Med 2014; 40:725–730

34. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS
• Se debe administrar perfusión de
dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al
vasopresor en presencia de:
• Disfunción miocárdica, como lo indican las
presiones cardíacas de llenado elevadas y
bajo gasto cardíaco.
• Signos continuos de hipoperfusión, a pesar
de lograr un volumen intravascular adecuado
y PAM adecuada.
Grado 1B
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A
meta-analysis. Crit Care Med 2014; 40:725–730

35. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CORTICOSTEROIDES
No utilizar hidrocortisona IV en pacientes con
choque septicémico si la reanimación con
fluidos y vasopresores es capaz de restaurar
la estabilidad hemodinámica.
De no poder lograr este objetivo, sugerimos
solo hidrocortisona intravenosa en una dosis
de 200 mg por día.
Grado 2C
Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871

36. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
CONTROL DE GLUCOSA
Comenzar con la dosis de insulina cuando 2
niveles consecutivos de glucemia son
>180mg/dl.
Este enfoque protocolarizado debe tener un
objetivo de glucemia superior ≤180mg/dl.
Grado 1A
The NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N
Engl J Med 2009; 360:1283–1297

37. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
PREVENIR TVP
• Los pacientes con sepsis grave deben
prevención con fármacos para la
tromboembolia venosa.
Grado 1B
• Debe lograrse con heparina subcutánea
de bajo peso molecular (LMWH), en
comparación con heparina no
fraccionada [UFH] dos veces al.
Grado 1B
Samama MM, et al: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism
in acutely ill medical patients. Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 2009; 341:793–800

38. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Si la depuración de creatinina es < 30
ml/min, recomendamos el uso de
dalteparina o alguna otra forma de
LMWH que posea un grado bajo de
metabolismo renal o UFH.
Grado 1A
Douketis J, Cook D, Meade M, et al; Canadian Critical Care Trials Group: Prophylaxis against deep vein
thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin
dalteparin: An assessment of safety and pharmacodynamics: The DIRECT study. Arch Intern Med 2012;
168:1805–1812

39. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
VENTILACIÓN MECÁNICA DE SÍNDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
INDUCIDO POR SEPSIS
Se recomienda un objetivo de volumen
corriente de 6 ml/kg en el peso corporal
predicho en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda inducido
por sepsis (ARDS)
Grado 1A
Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al: Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition.
JAMA 2014; 307:25226–25233

40. PRONOSTICO
TABLA DE CALCULO DE RIESGO RELATIVO DE LA MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A SEPSIS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS. INPER.
FALLA ORGÁNICA MANIFESTACION R R DE MM
CARDIACA HIPOTENSION/IAM 11.2%
NEUROLOGICA COMA/ENCEFALOPATIA 11.2%
RESPIRATORIA SDRA 8.7%
HEMATOLOGICA HEMOLISIS, CID, LEUCOCITOS 8.6%
RENAL CREATININA ≥1.2 4.2%
HEPATICA BT ≥2, TGO, TGP ≥ 70 1.8%
MAS DE 12 HORAS DE SHOCK SIN TX LACTATO ≥4 10.1%
Estrada-Altamirano Ariel, Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo, Medigraphix, INPerIER, Mexico, DF,
Septiembre 2013.

41. PRONOSTICO
A sepsis scoring system designed specifically for obstetric patients. S.O.S., Sepsis in Obstetrics Score;
Albright. The Sepsis in Obstetrics Score. Am J Obstet Gynecol 2014.
Sensibilidad 17%
Especificidad 99%
• Puntuación ≤ 6 puntos,
necesita atención en
cuidados intermedios.
• Puntuación ≥ 6 puntos
necesita admisión a UCI
• Puntuación mayor a 8
mortalidad ≥ 50 %

42. ESTANDARES DE CALIDAD MINSA N-109
MINSA, Estándares de calidad de la atención, N-109, Atención del Shock Séptico, p 273, Managua, Abril 2013.

43. GRACIAS…
"El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana
amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde este deber
es más obvio.”
I.F. Semmelweis, 1818-1865