manejo del dolor operatorio en ginecología

Manejo del dolor operatorio en
ginecología
JESSER MARTIN HERRERA SALGADO M.D.
MEDICO RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AGOSTO 2015

Objetivos de la presentación
 Dar a conocer las técnicas mas relevantes sobre el
manejo del dolor del paciente en el transquirúrgico y
postquirúrgico inmediato.
 Explicar las implicancias de las diferentes técnicas del
control del dolor.
 Explicar los principios de la profilaxis antimicrobiana en
cirugía ginecológica.

Sumario
 Generalidades anatomofisiológicas
 Anestesia
 Generalidades del bloqueo espinal.
 Generalidades de la anestesia epidural.
 Generalidades de la sedación y anestesia general.
 Analgesia
 Concentración mínima efectiva de analgésico.
 Analgesia controlada por el paciente.
 Analgesia epidural y espinal
 Uso de AINES en el manejo del dolor post operatorio
 Antibiótico profilaxis

Generalidades
anatomofisiológicas

Recuento Anatomofisiológico
 El conducto raquídeo se origina en el agujero occipital y termina en el hiato
sacro.
 Su límite anterior, el cuerpo vertebral, lateralmente los pedículos y las láminas
y las apófisis espinosas posteriormente.
 Al nacer, la médula espinal termina en L3 y asciende para alcanzar la
posición adulta a nivel de L1 o L2 a los 2 años de edad.
Rebollo Manrique, Bloqueo subaracnoideo; una técnica para siempre, Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio
2015 pp S145-S149

 En el 51% de la población, la médula espinal terminará a nivel de L1/L2.
 Con base en la evidencia científica, la inserción de las aguja espinales debe
hacerse por debajo de L2.
 La médula espinal se encuentra envuelta por las meninges.
 La dura madre, de tejido conectivo densa, contiene a la médula espinal y las
raíces nerviosas que la penetran.
2015 pp S145-S149

 La aracnoides avascular, representa la meninge más importante.
 Delimita, el espacio subaracnoideo que contiene el LCR y permite el
transporte de los anestésicos locales.
 Consta de dos porciones;
 Una densa laminar que cubre la superficie interna del saco dural y
 La porción trabecular, la cual se encuentra distribuida como telaraña alrededor
de la píamadre..
2015 pp S145-S149

 La píamadre, aporta vascularización intima a la médula espinal.
 El LCR es claro e incoloro; es producido en los plexos coroideos.
 Diariamente se producen cerca de 500 mL (0.35mL/min).
 El volumen total de LCR en un adulto es de 150 mL aproximadamente.
 Cerca de la mitad se encuentra contenida en la bóveda craneal.
2015 pp S145-S149

Bloqueo espinal
 Colocación de un anestésico local
en el espacio subaracnoideo a
través del espacio intervertebral
lumbar, para producir un bloqueo
nervioso reversible obteniendo una
perdida de la actividad vegetativa,
sensitiva y motora.
 Sinónimos (anestesia raquidea,
bloqueo subaracnoideo, anestesia
intratecal).
Castro M. Bloqueos Centrales. Capítulo 13. Anestesia Intrarraquídea. En: Manual de anestesia regional, práctica clínica y tratamiento
del dolor. 2ª edición. España: Ed. Elseier;2010.

Bloqueo espinal
 Indicaciones: Cirugías que no requieran un nivel superior a T6 con una
duración menor de 180 minutos , clásicamente cirugía perineal , urológica
baja, extremidades inferiores, obstétricas, inginales y algunas abdominales.
 Los anestésicos locales mas utilizados son: Lidocaina al 5% (hb), Bupivacaina
0,75%, levobupivacaina 0,5%.
Castro M. Bloqueos Centrales. Capítulo 13. Anestesia Intrarraquídea. En: Manual de anestesia regional, práctica clínica y tratamiento
del dolor. 2ª edición. España: Ed. Elseier;2010.

Bloqueo peridural
 Recibe el nombre de "anestesia peridural" el
bloque de conducción nerviosa obtenido
mediante la infiltración, con una solución
anestésica local, del espacio comprendido
entre la duramadre y el revestimiento interior
del canal vertebral.
 Esta indicada en cirugía abdominal, pélvica
y ortopédica, sola o combinada con
anestesia general.
Hadzic, A. Clinical practice of regional anesthesia, section two. Neuraxial anesthesia. Chapter 13. Peridural anesthesia. Part III. In:
Textbook of regional anaesthesia. The New York school of regional anaesthesia. Ed. Mac Graw Hill; 2014:193-227.

Bloqueo peridural
 Anestésicos locales: producen bloqueo sensitivo y motor.
 Lidocaína 1%
 Mepivacaína 2%
 Bupivacaína 0,75%

Bloqueo peridural
 Opiáceos: producen analgesia prolongada sin perjuicio motor y por tanto
son usados para alivio del dolor posquirúrgico también.
 Morfina
 Fentanilo
 Buprenorfina
 Ketamina

Anestesia general y sedación
 Anestesia:
 Implica la abolición de toda sensación
de tacto, postura, temperatura y dolor,
y es el término normalmente reservado
para estados en los cuales el paciente
se encuentra inconsciente de manera
temporal por la administración de
sustancias químicas, sea por vía
intravenosa, intramuscular, inhalatoria
o una combinación de éstas.
Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009

 Fases
 Inducción: el inicio de estado bajo anestesia
 Conducción: mantener al paciente bajo anestesia con estado
hemodinámico estable
 Reversión: Abolir progresivamente los efectos de los anestésicos
administrados.

 Periodos
 Analgesia; desde la inducción a la perdida de la consciencia.
 Delirio; desde la pérdida de la consciencia hasta la pérdida del reflejo oculomotor
 Quirúrgico: abarca desde la perdida del reflejo oculomotor hasta la paralisis de los
musculos respiratorios
 Parálisis bulvar, mantenimiento de la función cardiorespiratoria por el médico.

 Medicamentos usados en anestesia general
 Inhalados:
 Oxido nitroso
 Halotano
 Enflurano
 Isoflurano
 Metoxiflurano
 Intravenosos
 Tiopental sódico
 Metohexital
 Etomidato
 Ketamina clorhidrato
 Propofol
 Propanidida
 Fentanilo

 La paciente bajo anestesia general debe someterse a intubación
orotraqueal.
 Debe ser monitoreado estrictamente su saturación de oxigeno, signos vitales,
estado hemodinámico o circulatorio.
 No puede dejarse sin estricto monitoreo.

 Por definición, medicamento sedante es aquel que calma o sosiega, o
también aquel fármaco que disminuye en forma reversible la actividad del
sistema nervioso central y que se utiliza principalmente para inducir el sueño y
calmar la ansiedad.
Hernandez de la Vega, Sedación consciente e inconsciente, Revista mexicana de Anestesiología,Vol. 27. Supl. 1, pp 95-97, Mexico
D.F. Julio, 2015

D.F. Julio, 2015

D.F. Julio, 2015
 En ginecología está indicada la analgesia – sedación en:
 Histeroscopía
 Curetaje
 AMEU
 Procedimientos menores, combinados con anestesia local

D.F. Julio, 2015
 Los principales fármacos empleados en sedación – analgesia (solos o en
combinación) son:
 BENZODIACEPINAS (diazepam, midazolam, loracepam)
 OPIOIDES (morfina, fentanilo)
 OTROS (propofol, haloperidol, ketamina)

Concentración mínima efectiva
del analgésico
Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799
 Se refiere a la concentración sérica mas baja de un fármaco, por debajo de
la cual no se logra tartar el dolor.
 En la CMEA, la concentración del fármaco en el plasma y en el receptor, se
encuentran en equilibrio.

del analgésico
 Los fármacos en los cuales se ha estudiado la concentración minima efectiva
han sido los opioides, en busca de lograr dosis bajas con minimos efectos
depresores a nivel central.
 Las concentraciones minimas efectivas del analgésico se han logrado con
uso intravenoso, aunque su efecto es mas corto, es mas potente en general.

del analgésico
 Fentanilo 0.3 a 1.5 ng/ml
 Morfina 0.63 ng/ml
 Diclofenac 22 a 25 ng/ml
 Ketorolac 10 a 12 ng/ml

Analgesia controlada por el paciente
 Los dispositivos para administración de
analgesia controlada por el paciente,
son bombas de infusión que administran
dosis a intervalos seguros de analgésicos
por via intravenosa a los pacientes
segun su demanda

 Si la dosis es mas de lo requerido, la bomba administra un placebo para la
seguridad del paciente.
 Ha tenido una gran aceptación por parte de los pacientes de hospitales en
los cuales pasa un largo tiempo entre la solicitud del paciente y la asistencia
de la enfermera.

 Se ha demostrado que la dosis es mas baja con dispositivos de analgesia
controlada por el paciente que con la dosis usual indicada de rutina sin
este.
 Ha habido mayor satisfacción del paciente ya que puede administrarse
medicamentos a demanda del mismo.

Analgesia epidural y espinal
 Analgésicos y narcóticos pueden ser
administrados en el espacio epidural o
espinal, hacienda asi mucho mas
potente su efecto analgésico.
 Esta técnica es superior en
comparación al uso de medicamentos
intravenosos o al uso de dispositivos de
analgesia controlada por el paciente.
Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, et al. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden: a nationwide follow-up
survey. Br J Anaesth 2010;59:791â€“799.

 Dado el riesgo de neuroinfección y cefaleas, la administracion de
narcóticos intratectales, se limita a dósis únicas.
 En comparación con la administración epidural, la duración de una sola
dosis via intratectal es mayor, como resultado de las concentraciones más
altas alcanzadas en el LCR.

 Por los riesgos de depression
respiratoria y la hipotensión, algunos
investigadores estan en desacuerdo
con su uso fuera de una unidad de
terapia intensiva.

AINES en el dolor postoperatorio
 El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición periférica y
central de las ciclooxigenasas (COX), enzimas que inician la cascada de
transformación del ácido araquidónico en peróxidos cíclicos que dan lugar
a eicosanoides como las prostaglandinas, las prostaciclinas y los
tromboxanos.
Díaz, Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 37.
No. 1 p 18-26. México, D.F. Enero-Marzo 2014

AINES en el dolor postoperatorio
 El ketorolaco ha mostrado ser igual de efectivo en el dolor
moderado que dosis terapéuticas de opioides, pero con
menos efectos indeseables.
 Es el AINE de elección en el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Díaz, Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 37.
No. 1 p 18-26. México, D.F. Enero-Marzo 2014

Acido
Araquidónico Prostaglandinas
COX
Linfocito T Linfocito B
C
PMN MACROFAGO

Profilaxis antibiótica
 Microbiología normal:
Lactobacillus
Diphtheroids
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus agalactiae
Streptococcus faecalis
B – Hemolytic streptococci
Group D streptococci
Peptostreptococci
Peptococcus
Clostridium
Escherichia coli
Fusobacterium
Enterobacter cloacae
Enterobacter agglomerans
Klebsiella pneumoniae
Bacteroides species
Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2014;18:422 – 427.

Profilaxis antibiótica
Procedimiento Fármaco de elección
Hysterectomy
(vaginal/abdominal)
1 to 2 g IV cefazolin
2 g IV cefoxitin
1 to 2 g IV cefotetan
1 g IV cefotaxime
Hysterosalpingogram 100 mg doxycycline PO bid for 5 days
Abortion/dilation &
curettage
100 mg doxycycline PO 1 hour before procedure, then 200 mg po after
the procedure
Cervical conization No clear recommendations; doxycycline suggested by some authors
Colporrhaphy No clear recommendations, cephalosporins suggested by some
authors
Laparoscopy No
Laparotomy No
Hysterosocopy No
Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2014;18:422 – 427.

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