Tratamiento del choque medular en pediatría. Dosis de esteroide, nivel de lesión medular.

1. Choque neurogénico en
pediatría
Dr. David E. Barreto Garcia
Pediatra Intensivista
Jefe de Urgencias Pediátricas en Hospital Juarez de Mexico
Adscrito a la utip del CMN la raza

2. Definición
• Pérdida del tono autonómico como resultado de una lesión medular aguda,
generalmente traumática, que trae como consecuencia hipotensión arterial
severa que no recupera a la reanimación hídrica.

3. Fisiopatología
Lesión medular
traumática
Lesión
primaria
Lesión
secundaria

4. Lesión primaria en la lesión medular
Secundaria al
impacto inicial
Hemorragia Elongación Disrupción
Sección
medular
Fracturas Luxaciones

5. Lesión secundaria
Isquemia
Autorregulación
alterada
Choque
neurogénico
Compromiso de
la
microcirculación
Vasoespasmo
Trombosis
Acúmulo de
neurotransmisores
Alteraciones en
las bombas
iónicas
Edema e
inflamación
Apoptosis y
necrosis

6. Patrones de lesiones de riesgo en la escena para
lesión medular
Lesión por
proyectil de
arma de fuego
Caídas de dos
veces la altura
de la víctima
Eyección
vehicular
Lesiones por
onda explosiva
Clavados en
agua poco
profundas
Volcamiento o
rodamiento
vehicular
Impactos de alta
velocidad (más
de 50 Km/h
Deformidad del
automóvil de
mas de 50 cm
Colisión de auto
con bicicleta o
motocicleta

7. Choque neurogénico
Hipotermia Bradicardia
Hipotensión

8. Por arriba de T6 es la zona de
riesgo para el Choque
Neurogénico o Medular.
La inervación simpática se da
desde T1 hasta L2
Zona de Choque
medular

9. En niños
Las lesiones traumáticas más frecuentes son en
región cervical hasta en un 42%
De estas la mayoría son entre el occipital y C3
Las principales causas: accidentes de tránsito y
arrollamientos

10. Tratamiento
Historia clínica
Mecanismo de
trauma
Pérdida de la
conciencia
Motilidad
postraumática
Parestesia o
adormecimientos
después del trauma

11. Manejo inicial
• Verifique
permeabilidad
de vía aérea.
• Permeabilice
A
• Asistencia
avanzada de la
vía aérea
B • Valoración
hemodinámica
• Reanimación
con cristaloides
c

12. Indicaciones de intubación
Paro cardiaco o respiratorio
Dificultad respiratoria severa
TCE asociado con ECG < 10 o este disminuye agudamente en más
de tres puntos
Lesión medular con impedimento para el movimiento respiratorio
por arriba de T4

13. Tipos de intubación
Nasotraqueal
• No requiere extender el cuello
• Contraindicado en trauma facial
y maxilar
• Mas confortable
• Menos traumático
• Procedimiento más difícil
Orotraqueal
• Mas utilizada
• Realizarse en caso de trauma
facial y maxilar
• Tiene más complicaciones
asociadas que la Nasotraqueal
además de ser mas traumátic

16. Otra alternativa: cricotiroidotomía

17. Intubación trauma medular

18. Secuencia
•Dosis ponderales
•Doble verificación
Prepara tus
medicamentos
•3 minutos con
oxígeno al 100%
Pre-oxigena al
niño •Menores de 1 año con
10 microgramos de
atropina por kg
Premedica
•HIC: tiopental 3 – 5
mg kg dosis
•No HIC: midazolam
0.1 – 0.3 mg kg dosis
•Analgesia narcótica
Sedación
•Vecuronio 0.1 mg kg
dosis
•Pancuronio
Relajación
•Verifica colocación de
la cánula
Intuba

19. Succinilcolina
• Evitarse después de las 48 horas del trauma
• Proliferación masiva de receptores de Acth
• Liberación de K con posibilidad de paro cardiaco

20. Manejo del choque

21. Protocolo atención choque neurogénico
¿Hipotensión +
trauma cervical o
torácico alto?
Descarta
hemorragias y trata
el choque
hipovolémico
¿Persiste hipotenso?
¿Hay bradicardia y
extremidades
calientes?
CHOQUE
NEUROGENICO

22. Protocolo de atención choque medular
Cristaloides 20 mL
kg en carga
Norepinefrina 0.1 –
1 mcg kg minuto
Esteroide

24. Esteroide
Primer hora: 30 mg kg en bolo metilprednisolona
Infusión continua: 5.4 mg kg hora durante las
siguientes 23 horas
No tiene ningún beneficio después de 8 horas

25. Bibliografía
• Rubiano, Andres. Neurointensivismo. Distribuna. Primera Edición. 2008.
• Segersen, Thomas. Acute pediatric neurology. Springer. 2014
• Wheller, Derek. Pediatric critical care medicine. Volume 1. Care of the
Critically Ill or Injured Child. Second Edition. Springer. 2014
• Pointillart V., Petitjean M.E. Wiart L, et al. Pharmacological therapy of spinal
cord injury during the acute phase. Spinal Cord 2000; 38-71-6.