1. ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LA
EMBARAZADA
ANGELES MIÑAMBRES VILLAR
MIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2. Introducción
 1,5% de los embarazos
 Tipos de cirugía:
 Traumatismos
 Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario…
 Cirugía programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugía…
 Cirugía obstétrica: cerclaje cervical…
 Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis
 Tratamiento anestésico. Objetivos
 Seguridad materna
 Preservación del embarazo
 Bienestar fetal
 Evitar teratogenia
 Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad fértil

3. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DEL
EMBARAZO
 Aumento de las demandas metabólicas.
 Cambios hormonales: aumento de estrógenos,
progesterona y betaendorfinas
 Cambios mecánicos debido al crecimiento del útero y las
mamas

4. Seguridad materna.
Implicaciones anestésicas
 APARATO DIGESTIVO
Aumento de
Aumento de Evacuación, alcalinización
Evacuación, alcalinización
volumen y acidez
volumen y acidez del contenido: citrato sódico
del contenido: citrato sódico
gástricas
gástricas de elección.
de elección.
Relajación del EEI
Relajación del EEI Evitar en primer trimestre ::
Evitar en primer trimestre
omeprazol y antiH2
omeprazol y antiH2
Protección vía aérea.
Protección vía aérea.
“Estómago lleno ““> 18 sem
“Estómago lleno > 18 sem

5.  RESPIRATORIO La gasometría normal en el embarazo:
La gasometría normal en el embarazo:
--ligero aumento de la PaO2
ligero aumento de la PaO 2
--disminución de PaCO2
disminución de PaCO 2
--compensación metabólica parcial
compensación metabólica parcial
↑↑Consumo O2
Consumo O2 Mala tolerancia aala apnea
Mala tolerancia la apnea
↓↓CRF Preoxigenación / /desnitrogenización
Preoxigenación desnitrogenización
CRF Utilizar TOT mas pequeños (6.5)
Utilizar TOT mas pequeños (6.5)
↓↓PaCO2 yybicarbonato
PaCO2 bicarbonato Preparar dispositivos para intubación
Preparar dispositivos para intubación
difícil
difícil
menor concentración de Hb
menor concentración de Hb Evitar hiperventilación
Evitar hiperventilación
Dificultad para intubar
Dificultad para intubar

6.  CARDIOVASCULAR
↑↑Gasto cardiaco
Gasto cardiaco Mantener GC yyvolumen para
Mantener GC volumen para
asegurar flujo UP
asegurar flujo UP
 20% 5-8 sem
 20% 5-8 sem
Podrían requerir más volumen para
Podrían requerir más volumen para
 50% 20-25 sem
 50% 20-25 sem mantener TA
mantener TA
Compresión aorto-cava. ↓↓RV
Compresión aorto-cava. RV Monitorizar PVC yyPAP si es
Monitorizar PVC PAP si es
↑↑Volumen plasmático
Volumen plasmático necesario
necesario
Respuesta alterada aafármacos
Respuesta alterada fármacos Efedrina : :fármaco de elección
Efedrina fármaco de elección
vasoactivos
vasoactivos (propiedades venoconstrictoras)
(propiedades venoconstrictoras)
Fenilefrina: si taquicardia, estenosis
Fenilefrina: si taquicardia, estenosis
aórtica, (¿fármaco de elección ?)
aórtica, (¿fármaco de elección ?)

7.  Hematología
Anemia dilucional
Anemia dilucional Valorar hemograma y
Valorar hemograma y
Leucocitosis coagulación
coagulación
Leucocitosis
Hipercoagulabilidad Profilaxis de TVP
Profilaxis de TVP
Hipercoagulabilidad
(vendaje elástico de las
(vendaje elástico de las
piernas en 2º trimestre)
piernas en 2º trimestre)
 SNC
↓ CAM
↓ CAM ↓ 30% de las dosis de AL y
↓ 30% de las dosis de AL y
↑ Sensibilidad aaAL
↑ Sensibilidad AL anestésicos volátiles
anestésicos volátiles

8. Renal
↑ FG y ↓ creatinina
↑ FG y ↓ creatinina
Ajustar dosis fármacos
Ajustar dosis fármacos
Compresión ureteral
Compresión ureteral
Prevención de ITU
Prevención de ITU

9. Preservación del embarazo
 ↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía
pélvica)
 NO betamiméticos de forma profiláctica.
 Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la
semana 24.
 Si inicio de contracciones  Terbutalina o ritodrine. En casos graves,
sulfato de magnesio.
 Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino.
(dosis 0,5 – 1 CAM ).
 Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostignina liberación de
acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un
anticolinérgico y de forma muy lenta).

10. Bienestar fetal
Hipoxia materna  hipoxia fetal
Hipoxia materna  hipoxia fetal
Hiperoxia materna : :
Hiperoxia materna
no efectos nocivos
no efectos nocivos
la PaO2 fetal no supera 65 mmHg
la PaO2 fetal no supera 65 mmHg
Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal
Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal
Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia fetal:
Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia fetal:
constricción arteria umbilical
constricción arteria umbilical
desviación izda. curva de Hb
desviación izda. curva de Hb
¡NO HIPERVENTILAR !!
¡NO HIPERVENTILAR

11. Bienestar fetal
 Normalizar PaO2 materna. Mantener PaCO2 alrededor de 30 mm Hg.
 Evitar hipotensión:
– Hidratación con cristaloides.
– Desplazamiento uterino o decúbito lateral.
– Inducción anestésica “suave”. Se puede usar tiopental, etomidato y
propofol sin problemas.
– Usar efedrina si TA disminuye más del 20% de las cifras basales.
– Evitar resto de vasoconstrictores por ↓ flujo UP.
 Extracción fetal ante signos de sufrimiento (feto viable)
 Usar fentanilo a demanda (poca importancia la depresión respiratoria fetal)
 Los relajantes musculares no atraviesan la placenta. La actividad de la
colinesterasa plasmática está disminuida
 Disminuir 30% dosis de AL y anestésicos volátiles.

12. Consideraciones anestésicas
Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica
Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el
feto
No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina
Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto
Efecto en la madre con mínimo efecto Poca importancia la sedación o
en el feto depresión respiratoria del feto
Mantener intercambio uteroplacentario Mantener intercambio uteroplacentario

13. Evitar sustancias teratógenas
La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran más seguros
por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para
el Duncan et al:
feto”
– ↑ porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a
las no anestesiadas ( 2,2% )
– NO se demuestra ↑ anomalías congénitas
 El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis)
 Anestésicos halogenados son seguros. ¿N2O?
 Opioides, AL, relajantes musculares y agentes inductores iv: no existe
evidencia de teratogenicidad
 No hay asociación entre el uso puntual de benzodiacepinas
(preinducción ) y el labio leporino
 Tratamiento del dolor
– Evitar AINE y AAS  cierre prematuro de ductus
– Evitar codeína en el primer trimestre

14.  Antibióticos
– Penicilinas y cefalosporinas son inocuas.
– Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos .
Pueden ser usados en caso de infecciones graves.
– Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.
 Antihipertensivos.
– NTG y nitroprusiato pueden ser usados.
– ¿Betabloqueantes?  Uso puntual de esmolol y labetalol no
produce bloqueo importante en el feto.
– Evitar IECA.
 Exploraciones radiológicas.
– Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal
de plomo.
– Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?

15. CIRUGIA LAPAROSCÓPICA
BENEFICIOS
BENEFICIOS RIESGOS
RIESGOS
analgesia postoperatoria
analgesia postoperatoria Hipoperfusión útero placentaria
Hipoperfusión útero placentaria
complicaciones herida (neumoperitoneo)
(neumoperitoneo)
complicaciones herida
riesgo de parto prematuro Lesiones uterinas yyfetales (trocar)
Lesiones uterinas fetales (trocar)
riesgo de parto prematuro
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
Diferir cirugía aa2º trimestre
Diferir cirugía 2º trimestre
Usar técnica abierta para entrar en
Usar técnica abierta para entrar en
abdomen
abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante
el neumoperitoneo
el neumoperitoneo
Mantener presiones de neumoperitoneo
Mantener presiones de neumoperitoneo
bajas (<15 mm Hg)
bajas (<15 mm Hg)

16. Traumatismos
 Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
••no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40%
no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40%
(en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%)
(en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%)
••la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no
la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no
reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.
reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.
••la capacidad de compensación metabólica esta reducida
la capacidad de compensación metabólica esta reducida

17. Traumatismos
 El ABC de la reanimación no varía.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.)
 PIC  medidas para 
 PIC  medidas para 
Aporte temprano O2
Aporte temprano O2
TA cruenta.
TA cruenta.
Evitar compresión aorto-cava
Evitar compresión aorto-cava
Accesos venosos gruesos
Accesos venosos gruesos
Sangrado  trauma abdominal/pélvico
Sangrado  trauma abdominal/pélvico
Restitución enérgica de volumen
Restitución enérgica de volumen
Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente
Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente

18. Cirugía Cardiaca
Incremento riesgo materno
Incremento riesgo materno
Mortalidad fetal  30%
Mortalidad fetal  30%
 CEC se asocia 
 Retrasar cirugía a 24-28 semanas
 Si feto maduro  cesárea antes de CEC
RECOMENDACIONES PARA CEC:
RECOMENDACIONES PARA CEC:
--Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.
Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.
--Evitar la hemodilución severa.
Evitar la hemodilución severa.
--Mantener normotermia o ligera hipotermia.
Mantener normotermia o ligera hipotermia.
-Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.
-Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.

19. Recomendaciones generales para la anestesia
 Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible,
hacerla en el segundo trimestre.
trimestre
 Visita preanestésica para ↓ ansiedad.
 Profilaxis broncoaspiración y TVP.
TVP
 Atención a la dificultad de intubación.
 Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la semana 20
 Preferible anestesia locorregional.
locorregional
 Analgesia  Una pobre analgesia compromete al feto.
 Hidratación abundante y oxigenación de la paciente.
 ↓ 30% dosis de AL y halogenados.
 Evitar N20 en el primer trimestre
 Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a partir del
segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.