Plan de-gestion-de-la-calidad

PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
EN SALUD DEL HOSPITAL SAN JOSÉ
–CALLAO 2008

PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD DEL
HOSPITAL SAN JOSÉ –CALLAO 2008
1) GENERALIDADES
El Hospital de Apoyo San José-Callao, fue creado en Junio de 1970 con apoyo de la Fundación Inglesa “St.
Joseph’s Hospice Association”.
En 1973 fue transferido al MINSA y Administrado por el Hospital Nacional Daniel A. Carrión.
Inicialmente, como Hospital Materno Infantil (Personal Inglés y Obstetrices, más técnicos peruanos).
En 1996 logra ser la Unidad Ejecutora Presupuestal con Apoyo del Ministerio de la Presidencia; mejora su
equipamiento, amplía los servicios y programas, su sistema administrativo y la comunicación e informática.
En 1997 es reconocido como “Hospital Amigo de la Madre”.
En 1999 el Programa de Materno Perinatal del MINSA reconoce como el Hospital que cumple “Diez Pasos para un
Parto Seguro”.
En diciembre 2001 es designado como piloto para el Sistema de Gestión de la Calidad.

Según oficio SA-OGP-OEPRE Nº 980-95 de fecha 07 de Julio de 1995, se pone en conocimiento de la Dirección
Subregional de Salud I - Callao, que a partir del Ejercicio Fiscal 1996 el AIS HOSPITAL SAN JOSE-CALLAO,
pasará a integrar el nuevo Sub-Programa 06.004 AIS HOSPITAL SAN JOSE-CALLAO, dentro de la Jurisdicción de
PLAN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD DEL HOSPITAL SAN JOSÉ –CALLAO 2008 | LIMA 2008

la Subregión de Salud I - Callao. El mismo que fue puesto a conocimiento de la Dirección del HOSPITAL DE
APOYO SAN JOSE-CALLAO según Oficio SA-OGP-OEPRE-981-95 de fecha 07 de Julio de 1995.

Según R.V.M. Nº 111-96-SA-OGA de fecha 08 de enero de 1996 y R.V.M. Nº 044-96-SA-OGA de fecha 19 de
enero de 1996, se autoriza como Oficina Giradora al Sub-Programa 004 AIS HOSPITAL SAN JOSE-CALLAO en el
manejo de la Sub-Cuenta de Gastos OTROS TESORO PUBLICO y Sub Cuenta Bancaria TESORO PUBLICO, en el
Banco de la Nación, para el pago de compromisos ejecutados a través de las Asignaciones Genéricas 01.00
Remuneraciones, 02.00 Bienes, 03.00 Servicios, 04.00 Transferencias Corrientes, 14.00 Bienes de Capital No
Ligados a Proyectos de Inversión, para el Ejercicio Fiscal 2 002.

Por consiguiente el HOSPITAL SAN JOSE-CALLAO, en la estructura programática presupuestal del Ejercicio
Fiscal 1996 se constituyó en el Sub-Programa 06.004 AIS HOSPITAL SAN JOSE-CALLAO, contando para dicho
año con autonomía presupuestaria y financiera para el cumplimiento de las metas de las diferentes unidades orgánicas
que constituye el Establecimiento.

2) CAMPO DE APLICACIÓN
El presente Plan se aplicará en el Hospital San José – Callao durante el periodo 2008 de acuerdo al cronograma de
actividades según los componentes de Calidad.

3) REFERENCIAS
En cumplimiento del marco del Sistema de Calidad, MINSA adopta las siguientes normas las cuales
se relacionan directamente con el Sistema de Gestión de Calidad:
Decreto Legislativo Nº 584 “Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.
Decreto Supremo Nº 002-92-SA “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.
Resolución Ministerial Nº 805-93-SA/DM “Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones Sub –
Regionales de Salud de Lima y Callao.
Resolución Jefatural Nº 095-95-INAP/DNR, aprueban Directiva para la formulación y elaboración del Manual
de Organización y Funciones en las RM No 768-2001.SA/DM del 20/12/01 del Plan de Gestión 2001-2006
RM 519-2006-MINSA que actualiza el sistema de gestión de la Calidad en Salud, incorporando aspectos para la
Seguridad del Paciente.
NT Nº. 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Auditoria de Calidad en Salud.
Dependencias de la Administración Pública.
Decreto Supremo Nº 005-90-SA “Reglamento General de Hospitales del Sector Salud”.

1 ELABORADO POR: DRA. VIRGINIA SOSA JOAQUÍN

Resolución Directoral Nº 048-2002-HASJ-C/D “Implementar de la Unidad de Gestión de la Calidad” que
modifica la R.D. Nº 057-2001-HASJ-C/D.
4) DEFINICIONES
Calidad: grado en el que un conjunto de características inherentes cumplen con los requisitos.
Gestión: actividades coordinadas para dirigir y controlar el Hospital San José Callao.
Gestión de Calidad: actividades coordinadas para dirigir y controlar el HSJ en lo relativo a la calidad.
Organización: conjunto de personas e instalaciones con disposición de responsabilidades, autoridades y
relaciones.
Política de calidad: intenciones globales y orientación de una organización relativas ala calidad tal como se
expresan formalmente por la Dirección de calidad.
Sistema: conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.
Sistema de gestión: sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr dichos objetivos.
Sistema de Gestión de la calidad: sistema de gestión para dirigir y controlar la organización del Hospital San José
– Callao con respecto a la calidad.

5) RESPONSABILIDADES
Jefe de la Unidad de gestión de calidad
Coordinadores de Gestión de Calidad
Director ejecutivo
Sub Director ejecutivo
Director administrativo
Jefes Asistenciales
Jefes Administrativos
Personal ejecuta y participa activamente en la participación del presente documento.

6) VISION INSTITUCIONAL
“Ser una organización del Sector Salud exitosa y competitiva en los próximos 5 años que contribuya a tener una
población sana con fácil acceso al establecimiento con servicios eficientes y equitativos, con personal comprometido
en una cultura organizacional de excelencia y calidad”.

7) MISION INSTITUCIONAL
“Somos un Hospital del Sector Salud que brinda atenciones preventivo-promociónales, recuperativas y de
rehabilitación a las personas, la familia y la población en un ambiente saludable contribuyendo al desarrollo sostenido
del País”.

8) DENOMINACIÓN, NATURALEZA Y FINES
Su denominación es El Hospital San José – Callao, es una dependencia de la Dirección de Salud I – Callao, del
Ministerio de Salud y es Unidad Ejecutora Nº 014.

El Hospital San José es a nivel Nacional la Unidad Ejecutora Nº 014 del Pliego 11 Ministerio de Salud y pertenece a la
Red BEPECA de la Dirección de Salud I – Callo; siendo un órgano desconcentrado.

Ser modelo de Calidad en los servicios de salud, debiendo tener un mayor énfasis en la satisfacción del cliente, donde
influirá la respuesta al tratamiento del enfermo, en especial si está hospitalizado. Es por ello que el personal de la
salud demostrara calidad en la labor de servicio a la salud demostrara calidad en la labor de servicio a la salud, de una
forma distinta a la del mundo empresarial, implantando el modelo de excelencia en la Calidad de Malcom Baldrige en
el mediano plazo.

9) OBJETIVOS ESTRATÉGICOS INSTITUCIONALES

OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 1 “Ampliar el acceso a la población en el Hospital San José,
priorizando los grupos vulnerables de la población”.

ELABORADO POR: DRA. VIRGINIA SOSA JOAQUÍN

Nuestro esfuerzo está encaminado a ofrecer a la población paquetes de servicios de mediana complejidad dentro de un
sistema referencial, identificando las necesidades de salud de nuestros usuarios para ir disminuyendo la inaccesibilidad
económica, organizacional y cultural, priorizando la atención en los sectores más pobres con el consecuente aumento
de la cobertura social en salud.

ESTRATEGIAS

1. Desarrollar paquetes de servicios de salud del II Nivel que permitan satisfacer la demanda con calidad.
2. Establecer mecanismos que permitan mejorar la tecnología de acuerdo al nivel de atención del hospital.
3. Fortalecer un adecuado sistema de referencia y contra referencia.
4. Mejorar la infraestructura física.

OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 2:

“Mejorar la calidad de los servicios de salud centrada en el usuario”

El mejoramiento de los procesos de atención en una cultura de la calidad trae el logro de mejores beneficios de la
población. El mejoramiento de la cultura organizativa produce, además, desarrollo de los recursos humanos de la
institución.

ESTRATEGIAS

1. Autoevaluar y/o Acreditar la estructura y procesos de los servicios de salud.

2. Fortalecer y aprovechar la condición docente del hospital para promover una adecuada percepción del proceso
salud-enfermedad y la excelencia de los servicios asistenciales.
3. Implementar el hospital con adecuada tecnología de II Nivel, contando con proyectos de inversión y convenios
de cooperación nacional.
4. Ampliar la realización de auditorías de la calidad en salud.

OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 3:

“Fortalecer la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad”

Se debe promover conductas y estilos de vida saludable en todos los grupos etéreos de la población, evitando el
impacto negativo de la carga de la enfermedad en el desarrollo integral de las personas, familia y comunidad.

Se debe ayudar a construir una cultura de la salud orientada al desarrollo de prácticas de auto cuidado.

ESTRATEGIAS

1. Fortalecer la prevención de la enfermedad en sus tres tipos: primario, secundario y terciario.
2. Implementar nuevas formas de organización de servicios que incorpore el enfoque de promoción de la salud en
los ámbitos intra y extra mural.
3. Propiciar la formación de recursos humanos con enfoque de promoción de la salud.
4. Fortalecer el trabajo de los promotores de salud (agentes comunitarios de salud).
5. Desarrollar mecanismos de coordinación con los municipios, las escuelas y otras instituciones en el ámbito local
para favorecer el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables.

10) SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

OBJETIVOS DE LA CALIDAD
Es lo que se pretende hacer relacionado con la calidad

A. OBJETIVO GEN E RA L
• Mejorar la calidad de atención en los diferentes servicios de salud en el Hospital San José, que sea
claramente percibida por el usuario.


B. O B J E T IV OS E S PE CI FIC OS
• Lograr la satisfacción de los usuarios del servicio.
• Lograr la satisfacción de los que brindan el servicio.
• Fomentar una cultura de calidad en todos los servicios asistenciales y administrativos del hospital.
• Generar conocimientos y experiencias en la conducción del sistema de gestión de la calidad.

ENFOQUES DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD DEL HOSPITAL
• Determinar las necesidades y expectativas de los pacientes que acuden a nuestros servicios.
• Establecer la política y objetivos de la calidad de la institución.
• Determinar los procesos necesarios para el logro de los objetivos de la calidad.
• Determinar y proporcionar los recursos necesarios para el logro de los objetivos de la calidad
• Establecer los métodos para medir la eficacia y eficiencia de cada proceso.
• Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas.
• Establecer y aplicar un proceso de mejora continua del sistema de gestión de la calidad de la institución.

MO DE LO DE G ES TIÓN D E LA CA LIDA D DE L HO S PI TA L SAN JOS É

L I DE RAZ G O
La Categoría 1 es el punto focal de la metodología para el sistema de liderazgo y el direccionamiento estratégico del
Hospital
Esta Categoría destaca los roles clave que los directivos no pueden delegar.

L I DE RAZ G O DE LA D I RE C C I ÓN
Esta Subcategoría aborda la forma en que los directivos se involucran en la implementación de las direcciones
estratégicas en la institución y construyen un sistema de liderazgo que lleve a un gran alineamiento organizacional,
alto desempeño, al desarrollo individual, y al aprendizaje.

S IS T EMA DE S UP E RV ISI ÓN Y O RG AN IZAC I ÓN
Esta subcategoría aborda cómo el sistema de liderazgo “hace reales y tangibles” la orientación al cliente y las
directrices estratégicas, traduciéndolas en una estructura organizacional y en un sistema de gestión eficaces-
focalizados en el desempeño de sus factores clave.

La estructura y el sistema de gestión debieran eliminar las barreras funcionales y el desalineamiento con los usuarios.

El involucramiento de los directivos en el establecimiento de metas, su comunicación eficaz y la revisión de su
progreso, genera confianza y compromiso.

El establecimiento de indicadores y mediciones, referido a los factores clave, proveen un medio muy eficaz para
asegurar el alineamiento y cooperación organizacional.

LIDERAZGO PARA LA CALIDAD

La Calidad Total requiere un estilo administrativo diferente, que promueva la participación del personal en el
mejoramiento continuo. Una apropiada es:
“Un estilo administrativo que otorga a las personas el entrenamiento, la responsabilidad, la autoridad, la orientación,
la retroalimentación, el soporte y la motivación necesarios para autocontrolar y mejorar continuamente su trabajo, a
fin de que pueda satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes externos e internos”.
En el estilo tradicional de administración el Jefe se encarga de pensar y planear, dar órdenes, tomar las decisiones y
asumir toda la autoridad y responsabilidad, es decir todo el poder.
En el Liderazgo para la Calidad, el jefe trabaja en función de los clientes y las necesidades de sus colaboradores.

CARACTERÍSTICAS DEL LIDER
Mucho se ha comentado sobre las características del Líder, sobre todo para asociarlo a las exigencias propias del siglo
que estamos viviendo. Las principales características que debe poseer un Líder para lograr la Calidad Total, son:
Tener Visión de Futuro (para motivar a sus seguidores).
Ser inconforme (permanente deseo de mejorar).
Ser muy realista (no basarse en suposiciones sino en hechos concretos).

Ser Proactivo (promover el cambio, ser innovador).
Saber Arriesgar (no ser un mero continuador de los acontecimientos).
Ser Creativo (imaginar nuevas posibilidades).
Estar Comprometido (con su organización su equipo de trabajo y con cada uno de los individuos que lidera).
Saber compartir el Liderazgo (generando liderazgo en los demás. Saber delegar de acuerdo con el estado de
madurez de sus seguidores).
Ser Motivador para el logro común.
Tener alta Autoestima (saberse valorar y tener seguridad, sin perder la humildad).
Tener sensibilidad para corregir errores.
Saber escuchar a sus clientes externos, internos y proveedores.
Ser un estudiante permanente (ser el ejemplo).
Mantener una “Conducta Ética” en cualquier circunstancia, para gozar de la confianza y respeto de los demás.
Derrochar Energía ( para contagiar energía a los demás)
PRINCIPALES ACTIVIDADES PARA LOGRAR EL LIDERAZGO PARA LA CALIDAD
Convertirse en un estudiante permanente de la filosofía, metodologías y de la Calidad Total.
Practicar y difundir permanentemente los principios y valores de la calidad Total.
Desarrollar y elevar el nivel de autoestima de su personal.
Lograr la confianza de sus colaboradores. Escucharlos y responderles con empatía.
Desarrollar y mantener el enfoque hacia los clientes.
Promover el enfoque de procesos, capacitando a sus colaboradores en la correcta ejecución de sus labores.
Promover y desarrollar la creatividad de sus colaboradores, involucrándolos en la solución de problemas, previa
capacitación en las respectivas metodologías.
Desarrollar la capacidad de autocontrol de sus colaboradores.
Efectuar seguimiento e involucrarse en proceso de mejoramiento.
Otorgar poder.
Fomentar el trabajo en equipo.
Apoyar a los colaboradores y darles reconocimiento.
Impulsar el cambio hacia el mejoramiento.

INFORMACIÓN Y ANÁLISIS
La Categoría 2 es el “centro cerebral” de la metodología: aborda la eficacia del alineamiento del sistema de
información de la institución con sus directrices estratégicas.
Es la base para una gestión basada en datos y hechos.


La Categoría enfoca las necesidades de información y de análisis para aumentar el desempeño del hospital por medio
del mejoramiento de sus procesos, en base a sus Factores Clave de Competitividad.

GESTIÓN DE LOS DATOS E INFORMACIÓN
Esta subcategoría representa los cimientos para una organización orientado al desempeño: los resultados son
generados por procesos claves y para incrementarlos es necesario controlar y mejorar dichos procesos.
Esta subcategoría aborda la selección y la gestión de los datos e información para apoyar los objetivos globales de la
institución, con un énfasis en el control y mejoramiento de los procesos involucrados en los Factores Claves de
Competitividad.
COMPARACIÓN COMPETITIVA Y BENCHMARKS

Esta subcategoría aborda los ‘activadores’ externos del mejoramiento: datos e información referidos a los
competidores y ’mejores prácticas’ de otras organizaciones.
Esta subcategoría indica que en ocasiones una buena forma de mejorar es ‘mirar hacia fuera’ en forma sistemática,
para aprovechar eficazmente experiencias relevantes a los factores claves (Benchmarking).

ANÁLISIS Y USO DE LOS DATOS DEL HOSPITAL
Esta subcategoría aborda el proceso de análisis y uso de la información en la institución la base principal para
controlar y mejorar los proceso hacia sus factores clave de competitividad.
Los datos e información no son suficientes para la toma de decisiones: es necesario entender las relaciones causa-
efecto entre los procesos y entre estos y los resultados del establecimiento.
Esta subcategoría, en resumen, incentiva crear una base para tener los resultados “bajo control”.

IN FO RMACIÓN Y ANALISIS

O R IGEN Y D ES TI N O DE LA IN F O RMA C I ÓN G E REN C IA L
Los datos que el Director utiliza en su gestión se producen en un contexto social y proceden de diversas fuentes.

El Diagrama N° 1 presenta los principales elementos y factores que participan en un sistema de salud. Así, en la
población debe considerarse los factores del ámbito social que están relacionados con la situación de salud. Aquí se


debe tomar en cuenta las necesidades sentidas de la población, que, en parte, se expresan en una demanda por
servicios de salud que toma diversas vías para ser atendida en las diversas instituciones de oferta existentes.

Diagrama N° 1 : Enfoque Sistémico de los Servicios de Salud
Servicios públicos, Privados y comerciales

Estructura Proceso Producto
insumo
Planeación

RECURSOS Oferta de
Humanos, Dirección Servicios
POBLACIÓN Y Físicos,
Financieros
FACTORES

Educacional

Acceso
IMPACTO
A Fecundidad
Demanda
Estado de Salud Necesidad t Efecto M. Infantil
Uso e M. Materna
n
d
Autosuministro i
d
a

NO ATENDIDA

La oferta más importante es del servicio público. Estas ofertas son generadas combinando recursos humanos, físicos y
financieros (estructura) mediante un proceso de planeamiento y Dirección que incluye una tecnología dada y que
concluye con la producción de las actividades, las mismas que se registran en las estadísticas de servicios. La
organización de los servicios de salud por si solo puede ser vista como un subsistema en el cual hay estructura,
proceso y productos.

Como resultado de la relación funcional entre la oferta y la demanda se establece el uso de los servicios. Existen
varios factores relacionados con las personas, el medio y los servicios que influyen en el uso de los mismos, tales
como la disponibilidad misma de los servicios y la accesibilidad a ellos, el tiempo que toma acceder a ellos y el tiempo
de espera por parte del usuario hasta que es atendido, el costo del servicio y de las medicinas, la calidad del servicio,
etc. La población que no puede o que ha decidido no utilizar los servicios asistenciales, puede recurrir a la
autoindicación, optando por servicios o insumos de la medicina tradicional. Finalmente, una parte de la población no
puede atender su necesidad sentida por ninguna de las rutas anteriores, constituyéndose en necesidad no atendida.
El uso de los servicios tiene dos tipos de resultados, los efectos y los impactos:
Los efectos son de corto y mediano plazo y pueden atribuirse a la influencia directa e inmediata de los servicio, como
ejemplo, el efecto del tratamiento en la recuperación de los pacientes.
Los impactos son resultados a largo plazo y se refieren al cambio de la situación inicial de salud en la población, como
por ejemplo cambios en los niveles de fecundidad, mortalidad infantil o materna, etc. Ellos pueden atribuirse
parcialmente a los servicios, existiendo otros factores, como el nivel de desarrollo y de educación de la población, que
también afectan a dicha situación.
De esta manera se cierra el enfoque sistémico de la salud.

PLANIFICACION DE LA CALIDAD

Aquí se definen las políticas de calidad del hospital. Este componente de carácter estratégico involucra a toda la
organización desde el nivel directivo hasta el plano operativo.

ORGANIZACIÓN DE LA CALIDAD

Implica la definición de un diseño organizacional que permite llevar a cabo las funciones para la gestión de calidad
integrada al sistema de salud.


Su estructura orgánica comprende; la Unidad de Gestión de la Calidad y la Jefatura de la Unidad de Gestión de la
Calidad la cual está comprendida en 2 áreas. (Área de garantía de la calidad y Área de información y Procesamiento
de Datos).

Los componentes del Sistema de Gestión de la Calidad, son planificación para la calidad, organización para la
calidad, garantía y mejoramiento, e información para la calidad.

GARANTIA Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (ETICA, AUDITORIA, PMC)

La garantía y mejoramiento Implica el desarrollo e implementación de los procesos tales como:

Autoevaluación y Acreditación.
Auditoria clínica en salud.
Evaluación de la tecnología sanitaria.
Mejoramiento continuo (EMPC)
Seguridad del Paciente
El principal proceso del Área de garantía y mejoramiento es fortaleces la toma de decisiones informadas en el ciclo
gerencial, asimismo como consolidar las mejores prácticas institucionales.

INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD

Conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que permiten contar con evidencias de
manera permanente y organizada de la calidad de atención y niveles de satisfacción de los usuarios externo e interno.

Se utilizaran instrumentos para la determinación y medición de indicadores de gestión de la calidad que permitan
identificar el cumplimiento de las metas previstas para el logro de los objetivos.

Los resultados obtenidos deben desencadenar tanto programas o proyectos de mejora continua de los procesos que
incorporen acciones de monitoreo y seguimiento, así como proyectos de investigación como aportes al conocimiento
y mejora de la calidad.

Un sistema de información para la calidad es por lo tanto un instrumento valioso para la investigación, administración
y planeacion de la calidad y por lo tanto es necesario de establecer.

MECANISMOS DE INFORMACIÓN AL USUARIO.

Mecanismo de información para el usuario, conformado por dos (02) módulos de atención al cliente.
Instrumentación de un sistema de calidad, encuestas de satisfacción del usuario externo e interno.
Mecanismos para recepción de quejas y sugerencias.
Definición de un grupo seleccionado de indicadores para la medición
Desarrollo de sistemas y mecanismos de información y comunicación dirigidos a los usuarios.

11) PRINCIPIOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
MECANISMOS DE INFORMACIÓN AL USUARIO.

Mecanismo de información para el usuario, conformado por dos (02) módulos de atención al cliente.
Instrumentación de un sistema de calidad, encuestas de satisfacción del usuario externo e interno.
Mecanismos para recepción de quejas y sugerencias.
Definición de un grupo seleccionado de indicadores para la medición
Desarrollo de sistemas y mecanismos de información y comunicación dirigidos a los usuarios.

12) POLITICA DE LA CALIDAD DEL HOSPITAL SAN JOSÉ - CALLAO
Fomentar la prestación de Servicios de salud oportunos, eficaces, humanos y accesibles a todas las personas.
Evaluación permanente de la satisfacción de los usuarios como mecanismo para un mejoramiento continuo.
Fomentar la generación de una cultura de calidad en la Institución.
Propiciar el trabajo en equipo, buscando la integración entre todos los trabajadores.
Impulsar el desarrollo, habilidades y competencia del potencial humano en salud.

Establecer los mecanismos para asegurar la provisión para recursos de la calidad.
Promover las buenas practicas de salud en la población.

13) PROCESOS DEL SISTEMA

Procesos Estratégicos

Unidad de Gestion Planificacion y
Paciente de la Calidad Epidemiologia presupuesto Paciente
requiere
atendido
atencion
Procesos Operacionales
consultorios
externos
atencion en hospitalizacion de medicina

atencion en hospitalizacion de cirugia

CLIENTE
CLIENTE

atencion en hospitalizacion de pediatria

atencion en hospitalizacion de G-O
emergencias

PROCESOS INTERMEDIOS
LAB AP RX REHAB FARM

Procesos de Soporte
Unidad de
Unidad de Unidadad de Servicios
Estadistica e
Logistica Economia Generales
Informatica

14) ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD


DIRECCION EJECUTIVA DEL
HOSPITAL SAN JOS‐ CALLAO

JEFE DE LA UNIDAD DE GESTION
DE LA CALIDAD

ÁREA DE LA GARANTIA DE LA ÁREA DE INFORMACION PARA
CALIDAD LA CALIDAD

INFORMES 1 INFORMES 2

RESPONSABILIDADES DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
La Estructura Orgánica está conformada por:
UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
JEFATURA DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Área de Información y Procesamiento de Datos.
Área de Garantía de la Calidad.
DE LA JEFATURA DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD.
DEL ESPECIALISTA ADMINISTRATIVO III
(JEFE DE UNIDAD)
FUNCIONES ESPECÍFICAS:
Formular, dirigir y ejecutar el Plan Operativo de Gestión de la Calidad.
Coordinar con el Director Ejecutivo del Hospital, en asuntos relacionados con el mejoramiento continuo de la
calidad.
Establecer sistemas y métodos para la recolección, procesamiento, consolidación, análisis y presentación de los
datos.
Realizar la revisión cuantitativa de los documentos de información estadística, para asegurar su utilidad,
uniformidad, oportunidad, veracidad, integridad y consistencia.
Participar en la Evaluación y en la Programación de actividades de Salud.
Programar cursos de adiestramiento, capacitación en gestión de la Calidad.
Participar en los trabajos de investigación dirigidos por Organismos de Salud Locales o Nacionales.
Elaborar informes de investigación relacionados con la calidad de atención.


Fomentar y promover la investigación científica, relacionados con GESTION DE LA CALIDAD
Informar al Jefe de la Oficina de Gestión Institucional las actividades desarrolladas, así como también los
aspectos críticos identificados en las diferentes áreas.
Cumplir con las demás funciones que asigne el Jefe de la Oficina de Gestión Institucional.

DEL ÁREA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD
DEL ASISTENTE ADMINISTRATIVO I (RESPONSABLE DE ÁREA)

FUNCIONES ESPECÍFICAS

Organizar los procesos técnicos de medición de la calidad de acuerdo a las normas establecidas.
Asesorar, supervisar y coordinar con los diferentes servicios en relación a la toma y registro de datos
relacionados directamente al usuario.
Elaborar la información mensual de la Unidad para la presentación de la misma, expresados en cuadros y
gráficos estadísticos
Elaborar los indicadores de gestión de la calidad.
Participar en la evaluación de la Unidad.
Participar en la Formulación del Plan Operativo de la
Unidad de Gestión de la Calidad.
Archivar la información adecuadamente.

Realizar las demás funciones que le asigne el Jefe de la Unidad.

DEL AREA DE GARANTIA DE LA CALIDAD.
DEL ASISTENTE ADMINISTRATIVO I (RESPONSABLE DE ÁREA)
FUNCIONES ESPECÍFICAS
Elaborar plan operativo conjuntamente con el jefe inmediato.
Evaluar el informe trimestral según plan operativo.
Elaborar y emitir mensualmente los informes narrativos y estadísticos del área.
Analizar y procesar las quejas escritas conjuntamente con el comité de quejas e informarlas mensualmente a la
dirección ejecutiva.
Llevar el registro de quejas verbales adecuadamente llenado e informar mensualmente a la dirección ejecutiva.
Supervisar y monitorizar las acciones de la anfitriona.
Efectuar mensualmente los informes de las actividades según plan operativo.
Reforzar las actividades que se desarrollan de acuerdo a los indicadores de gestión.
Monitorizar las actividades de los comités conformados.
Monitorizar y asesorar a los grupos de mejora continua conformados para el mejoramiento de procesos de las
actividades programadas.
Programar conjuntamente con la jefatura de la unidad el programa de las pasantías.
Programar, coordinar el desarrollo de las actividades de capacitación propuestas por esta unidad.


PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 2008
DENOMINACION CALIDAD EN SALUD
Nº FUENTE DE
UNIDAD DE FACTOR DE
ACTIVIDADES DEFINICIÓN OPERACIONAL VERIFICACION/ CRITERIOS DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
MEDIDA CONCENTRACIÓN
REGISTRO
Documento que determina los objetivos y el alcance de la auditoría, las Documento oficial
Elaboración y desarrollo de Plan RD de
2 1 áreas o actividades a examinarse, el recurso humano y los plazos de aprobación Un Plan anual de Auditoría por Comité de Auditoria de Salud.
de Auditoría Anual aprobación
necesarios para su ejecución. Plan de Auditoría

Actividad de seguimiento y medición de los resultados parciales del Plan Informe de Un Informe de seguimiento trimestral de las actividades del Plan de
3 Seguimiento del Plan de Auditoría Informe 3
de Auditoría. Auditoría Auditoría.

Actividad mediante la cual se determina en que medida se cumplieron los Un Informe de evaluación anual del Plan de Auditoría finalizado el IV
4 Evaluación del Plan de Auditoría Informe 1 Informe
objetivos del Plan de Auditoría. trimestre.

Autoevaluación del Actividad de medición de estándares agrupados en macroprocesos Una autoevaluación al año. Informe ,al finalizar el año. Puede ser
5 Informe 1 Informe
establecimientos de salud (Gerencial, Prestacional y de Apoyo) regulado según compromisos en los Acuerdos de Gestión

Medición del grado de insatisfacción del usuario externo mediante la
Aplicación de encuesta de Dos aplicaciones de encuesta, con reporte SEEUS y del Indice de
6 Informe 2 aplicación de encuestas. El procesamiento y reporte se hace con el Informe
Insatisfacción al usuario externo Insatisfacción a los usuarios externos del HSJ
Software de Evaluación de Encuestas de Usuarios en Salud (SEEUS).

Aplicación de encuesta de clima Medición del clima organizacional de los establecimientos de salud
7 Informe 1 Informe Aplicación de una encuesta anual a los usuarios internos del HSJ
organizacional mediante la aplicación de encuestas.

Elaboracion del plan de Documento tecnico donde especifique problema a intervenir en clima
Elaboracion de plan de intervencion sobre algun problema identificado
8 intervencion de clima Plan 1 organizacional, objetivos, estrategias, cronograma de actividades de los Plan
y priorizado en las encuestas de clima organizacional.
organizacional establecimientos de salud.

Evaluacion del plan de
Actividad mediante la cual se determina en que medida se cumplieron los Informe anual de los resultados del plan de intervencion de clima
9 intervencion de clima Informe 1 Informe
objetivos del Plan de intervencion de clima organizacional. organizacional.
organizacional

Elaboración e implementación de Diseño y ejecución de una propuesta metodológica que comprende un
Elaboración de Proyectos de Mejora Contínua de la Calidad por
10 proyecto de mejora continua de la Proyecto 1 conjunto de objetivos, indicadores y actividades para intervenir Proyecto
servicios del HSJ
calidad problema(s) en la calidad de atención identificados.

Evaluación de la implementación Actividad mediante la cual se determina en que medida se cumplieron los
Evaluación de cada uno de los Proyectos de Mejora Continua de la
11 de proyectos de mejora continua Informe 4 objetivos de los Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en Salud. El Proyecto
Calidad que tienen resultados finales.
de la calidad en salud informe es un consolidado de las evaluaciones realizadas.

Documento que determina los objetivos y el alcance de la seguridad del
Elaboracion y desarrollo del Plan Plan para la
RD de paciente, las actividades a implementarse y el recurso humano necesario
12 Anual para la Seguridad del 1 Seguridad del Un Plan para la Seguridad del Paciente del HSJ.
aprobación para su ejecución, acorde a los lineamientos 2008 del Plan Nacional para
Paciente Paciente
la Seguridad del Paciente.

Seguimiento del Plan Anual para Actividad de seguimiento y medición de los resultados parciales del Plan Un Informe de seguimiento por trimestre a las actividades del Plan para
13 Informe 3 Informe
la Seguridad del Paciente para la Seguridad del Paciente. la Seguridad del Paciente.

Evaluación del Plan Anual para la Actividad mediante la cual se determina en que medida se cumplieron los Un Informe de evaluación anual del Plan Anual para la Seguridad del
14 Informe 1 Informe
Seguridad del Paciente objetivos del Plan para la Seguridad del Paciente. Paciente,por hospital finalizado el IV trimestre.


DENOMINACION GESTIÓN SANITARIA

FACTOR DE FUENTE DE CRITERIOS DE
UNIDAD DE
ACTIVIDADES CONCENTRACI DEFINICIÓN OPERACIONAL VERIFICACION/RE PROGRAMACION DE RESPONSABLE
MEDIDA
ÓN GISTRO ACTIVIDADES

Es la actividad que tiene como objetivo la elaboración
Un plan operativo por
del Plan operativo anual que es el documento de
año, acorde con los
gestión que armoniza, orienta y explica las actividades
Lineamientos y
Formulación del que se propone ejecutar una dependencia o
Documento Directiva de
Plan Operativo 1 institución, en el plazo de un año presupuestal, para POA elaborado UGC
elaborado formulación,
Anual dar cumplimiento a los objetivos institucionales.
seguimiento y
evaluación del Plan
OperativoDEL HSJ.
Es la actividad permanente que se ejerce sobre los
procesos y actividades, productos y recursos orientada Un informe de
a la identificación y solución de problemas que se seguimiento
plantean durante la ejecución de un plan operativo. trimestral acorde con
Seguimiento del los Lineamientos y
Plan Operativo Informe 4 Informe Directiva de UGC
Anual formulación,
seguimiento y
Operativodel HSJ.

Es la actividad mediante la cual se pretende Dos informes de
determinar en que medida se están cumpliendo los evaluación: uno
objetivos institucionales, sobre los cuales descansa el semestral y otro
plan operativo. anual, acorde con los
Evaluación del Plan Lineamientos y
Informe 2 Informe UGC
Operativo Anual Directiva de

formulación,
seguimiento y
Operativo.

Es la actividad de medición de la calidad del solo 1 autoevaluacion
Autoevaluación de establecimiento de salud realizada por su equipo de (POR ENCONTARSE EN
Informe 1 Informe UGC
los servicios del HSJ gestión respecto de estándares e indicadores PLAN DE
previamente establecidos. CONTIGENCIA )

Aplicación de 2 aplicaciones de
encuesta de encuesta a los
Es la medición del grado de satisfacción del usuario
satisfacción al Informe 2 Informe usuarios externos e UGC
externo e interno mediante la aplicación de encuestas.
usuario externo e internos del HSJ  al
interno año.
Elaboración e 1 proyecto de
Diseño y ejecución de propuesta metodológica que
implementación de Mejoramiento
Documento comprende un conjunto de objetivos, indicadores y
proyecto de 1 Documento Contínuo de la UGC
elaborado actividades para intervenir  problema(s) de calidad
mejora continua de Calidad por servicio  al
identificados.
la calidad año.

100% de Recursos
Humanos deben
Es la actividad que tiene como objetivo impartir recibir por lo menos
Capacitación de
Persona 1 conocimientos para mejorar el desempeño de los Informe una capacitación al UGC
Recursos Humanos
RR.HH. año,
INDUCCION,TALLERES
DE CALIDAD,ETC.

COMPROMISOS 2008
1) La dedicación, el compromiso y la participación de los altos ejecutivos.
2) El desarrollo y mantenimiento de una cultura comprometida con el mejoramiento continuo.
3) Concentrarse en satisfacer las necesidades y expectativas del usuario interno y externo.
4) Comprometer a cada trabajador en el mejoramiento de su propio proceso laboral.
5) Reconocer al personal como socios de la organización.
6) Emplear las prácticas, herramientas y métodos de administración por procesos.


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