El documento proporciona definiciones sobre la inmunización materno-fetal, los sistemas sanguíneos ABO y Rh, y la enfermedad hemolítica perinatal. Explica cómo se produce la isoinmunización cuando los glóbulos rojos fetales con antígenos diferentes cruzan la placenta y sensibilizan al sistema inmunológico materno, poniendo al feto en riesgo de anemia y otras complicaciones. También describe los métodos de diagnóstico, tratamiento y prevención de esta enfermedad mediante

2. DEFINICIONES “ Se define como la inmunización de un individuo debido a la formación de anticuerpos mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie” 2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

3. En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0. Los grupos sanguíneos son una forma de clasificar la sangre, dependiendo de ciertas características que pose, estas dependen de los antígenos que los glóbulos rojos presentan en su superficie

4. DEFINICIONES “ El factor Rh es una proteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos, pero que no constituye un antígeno único sino un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.” 2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

11. DEFINICIONES Durante el parto las células de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente de la sangre materna y sensibilizarla.

12. Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida. La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta. Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%). Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria). Antígenos de los hematíes fetales Linfocitos Materno Síntesis de Anticuerpos Linfocito de memoria ISOINMUNIZACION

13. Transfusiones Maternas Procesos Patológicos Procedimientos Obstétricos Transfusiones Sanguínea Parto Hemorragia Muerte Fetal In útero. Aborto Emb. Ectópico Trauma. abdominal B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesárea, Cerclaje

14. Emb. Previo con feto Rh (+) Síntesis de Ac. IgG Atraviesa la barrera placentaria Reacción contra los Ag Rh(D) y hemólisis fetal ENF. HEMOLITICA PERINATAL

15. ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA HIDROPESIA FETAL Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales Secuestro y destrucción rápida por el bazo Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre Hb Bilirrubina Disminución masiva de hematíes fetales (anemia grave) Ictericia Severa Insuficiencia Cardíaca Fetal Inflamación Corporal Total Colapso Circulatorio KERNICTERUS Depósitos de bilirrubina en cerebro Convulsiones Daño cerebral Sordera Muerte Gran riesgo de muerte intrauterina ESPLENOMEGALIA HEPATOMEGALIA Eritropoyesis Compensatoria

17. Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria. ANEMIA HEMOLÍTICA Cuadro clínico más frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

18. ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.

19. HIDROPESÍA. Forma más grave y menos habitual. Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis, HEPATOESPLENOMEGALIA. Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa. Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

20. En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificación del padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un Coombs indirecto. El RAI detecta anticuerpos contra antígenos menores y mayores, (isoinmunización por varios antígenos, incluyendo el D) y se reporta como positivo de una (+) a cuatro cruces (++++) dependiendo de la severidad de la reacción. DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antígeno D y es positivo cuando aglutina glóbulos rojos Rh positivos y es indicativo de isoinmunización es de 1/8 o mayor. El tamizaje de anticuerpos se realizará mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24 – 28 – 32 – 36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas. La tipificación sanguínea de antígeno D (Rh) y la detección de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal .

22. 1.- Valorar posibilidad de inmunización Conocer grupo sanguíneo y Rh paterno. (cigocidad) 2.- Detectar isoinmunización durante el embarazo en curso Coombs indirecto en la primera consulta, 28, 32 y 36 semanas . 3.- Profilaxis anteparto y postparto Colocación de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas y postparto. PACIENTES NO INMUNIZADAS

25. c ) Estudio Doppler Los cambios hemodinámicas para compensar la anemia producen redistribución hacia ciertos órganos ( corazón, SNC, suprarrenales) y debido a menor viscosidad, mayor velocidad del flujo. d) Circulación cerebral (ACM) La anemia hemolítica fetal, resulta en un aumento de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de ultrasonografía Doppler (Color) (Mari y col, 1995). La correlación entre el flujo sanguíneo en la ACM y la anemia fetal es mucho más robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000). 100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta técnica.1

26. e) Monitorización de FCF antenatal. Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad de la anemia fetal. Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona con valores de Hb fetal igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).

32. Manejos alternativos: El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/día, durante 5 días, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos. Es especialmente útil antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas.

33. El feto es Rh (D) +, lo cual ocurriría en un 100 % de los casos si el padre es homocigoto y solo el 50% si es heterocigoto Toda paciente embarazada Rh (D) - En su primer control deben de ser investigadas para anticuerpos Coombs indirecto Repetir Coombs indirecto cada mes hasta el termino o hasta cuando se inicie una sensibilización

41. El grado de afectación fetal se basara en la valoración de bilirrubina y medición de anemia fetal La obtención del liquido amniótico se realiza mediante amniocentesis Se obtiene 10 ml. El valor obtenido de concentración de bilirrubina en liquido debe correlacionarse con la edad gestacional y el diagrama de Liley