Guia clinica para IRA´s

1. Sergio
Flores Hernández,1
Juan Antonio
Trejo y Pérez,2
Hortensia
Guía clínica para el diagnóstico, Reyes Morales,2
Ricardo Pérez Cuevas,3
tratamiento y prevención Héctor
Guiscafré Gallardo2
de las infecciones respiratorias agudas 1
División de Investigación
Epidemiológica
y en Servicios de Salud
2
Unidad de Investigación
Epidemiológica
y en Servicios de Salud
RESUMEN SUMMARY 3
Coordinación de Asesores,
Las infecciones respiratorias agudas son una de Acute respiratory infections are among the main Dirección de Prestaciones
las principales causas de morbilidad en todo el causes of morbidity and mortality around the
Médicas
mundo, principalmente en la edad pediátrica. En world and predominantly affect patients of pedi-
el Instituto Mexicano del Seguro Social han per- atric age. At the Mexican Institute of Social Se-
Autores 1 y 3 adscritos
manecido dentro de las primeras causas de de- curity, such infections are the primary causes of a la Coordinación
manda en el primer nivel de atención. Con el visits to primary-care clinics. An evidence-based de Investigación en Salud,
objetivo de difundir recomendaciones al respec- set of clinical practice guidelines is presented
Centro Médico Nacional
to entre los médicos familiares, se presenta una whose objective is to provide family physicians Siglo XXI,
guía clínica para la prevención, identificación y with recommendations for prevention, identifica-
Instituto Mexicano
tratamiento de las infecciones respiratorias agu- tion, and treatment of acute respiratory infections. del Seguro Social
das. Para la elaboración de la guía se consulta- Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, and
ron las bases de datos Cochrane Library, Medline, Artemisa databases were consulted. Publica-
Embase, Lilacs y Artemisa, de 1998 a 2002. Se tions from 1998 to 2002 with the best evidence
Comunicación con:
seleccionaron las publicaciones con mejor evi- were selected and from these, recommendations
Sergio Flores Hernández
dencia y a partir de ellas se desarrollaron las for appropriate management of acute respirato-
Tel.: 5627 6900,
recomendaciones para la atención apropiada. ry infections were developed. Diagnosis based
extensión 5407.
El diagnóstico se sustenta exclusivamente en exclusively on clinical data and integral treatment
Fax: 1054 6382.
datos clínicos y se ofrecen opciones terapéuticas options are presented, which include patient or
Dirección electrónica:
integrales que incluyen educación, identificación caregiver education, identification of prognosis
sfloresh@cis.gob.mx
de factores de mal pronóstico, medidas generales factors for complications, general recommenda-
y uso apropiado de antibióticos. tions, and appropriate use of antibiotics.
Palabras clave
ü resfriado común
ü amigdalitis
ü otitis media
ü sinusitis
Introducción de medicamentos por la falta de apego al trata-
ü laringitis
miento una vez desaparecidos los síntomas.4,5
ü bronquitis
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) re- Por otro lado, se ha encontrado que las prin-
ü neumonía
presentan uno de los principales motivos de cipales complicaciones de las IRA no son identi-
consulta en atención primaria en todo el mundo, ficadas ni tratadas oportunamente, lo que favorece
Key words
principalmente durante la edad pediátrica.1 En la elevada mortalidad aun en regiones con acce- ü pharyngitis
el Instituto Mexicano del Seguro Social se han so adecuado a los servicios de salud.6,7 Por ello, es ü common cold
mantenido como tales a pesar del incremento esencial seguir las recomendaciones de la Orga- ü tonsillitis
de consultas por enfermedades crónicas. nización Mundial de la Salud, adaptadas a las condi- ü sore throat
Aun cuando la mayoría de las IRA son auto- ciones de México, como referencia en el primer ü otitis media
limitadas, los errores diagnósticos y terapéuti- nivel de atención.8,9 El propósito de esta guía es ü sinusitis
cos representan un problema por el uso excesivo proporcionar a los médicos y familiares una he- ü laryngitis
e inadecuado de antimicrobianos,2,3 lo cual ha rramienta que incluya estos criterios para la aten- ü bronchitis
dado origen a resistencia bacteriana y desperdicio ü pneumonia
ción apropiada de las IRA.
S3
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

2. Sergio Flores Hernández comendaciones que aparecen a continuación.
Objetivo
et al. Los números romanos entre paréntesis en el
Guía clínica en
Formular recomendaciones útiles para los médi- texto, refieren al lector a la sección de la nota
infecciones respiratorias
cos familiares, basadas en la mejor evidencia res- editorial, donde se explica el tipo de evidencia
agudas
pecto a la prevención, identificación y tratamiento publicada que apoya las recomendaciones emiti-
de las infecciones agudas de vías respiratorias. das en cada guía clínica.
Población blanco Algoritmo 1
Personas de todas las edades, quienes para fines 1. Identificación de insuficiencia respiratoria: la
de esta guía clínica y con base en las diferencias taquipnea es considerada un signo de alar-
epidemiológicas fueron divididas en menores de ma temprano que ha demostrado su sensi-
cinco años y personas mayores de esta edad. bilidad y especificidad. La edad del niño es
el principal dato clínico para definir la grave-
dad de la infección respiratoria aguda, en par-
ticular la presencia de neumonía (III).10,11
Definición operativa de IRA
Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución
acompañada de síndrome infeccioso (ataque al Algoritmos 1 y 4
estado general, fiebre y/o hiporexia). (identificación de IRA)
IRA sin insuficiencia respiratoria: la rinofaringi-
Selección de las evidencias tis, la faringoamigdalitis y la otitis media cons-
tituyen 87.5 % del total de los episodios; en su
Palabras clave para la búsqueda: acute respi- mayoría son causados por virus (III).12
n
ratory infections, upper respiratory tract infections,
rhinopharyngitis, pharyngitis, common cold, 2. Rinofaringitis: la rinofaringitis aguda o cata-
tonsillitis, sore throat, otitis media, sinusitis, rro común casi siempre es de etiología viral,
laryngitis, bronchitis, pneumonia. autolimitada y la fiebre puede persistir hasta
Bases de datos consultadas: Cochrane Library, por cinco días; la rinorrea y la tos, por 10
n
Medline, Embase, Lilacs y Artemisa, en el días. Los virus más frecuentes son los rino-
periodo de 1998 a 2002. virus (III).13 Evidencia reciente sugiere que el
En el registro de ensayos controlados de catarro común por lo general incluye un
n
Cochrane Library se identificaron 15 revisio- componente sinusal, por lo que el término
nes sistemáticas y nueve artículos; en las bases rinosinusitis puede ser usado como sinónimo
de datos de Medline y Embase, 90 artículos (III).14 Los síntomas iniciales incluyen con-
directamente relacionados con los objetivos de gestión nasal e irritación faríngea y en pocas
esta guía clínica. Se encontraron nueve guías horas puede presentarse rinorrea acuosa y
clínicas para la atención ambulatoria de in- estornudos, frecuentemente acompañados de
fecciones respiratorias agudas en adultos o ni- malestar general. De uno a tres días la secre-
ños. La selección de los artículos se efectuó ción nasal se vuelve típicamente más espesa
conforme a la mejor evidencia para cada uno y mucopurulenta debido a células epiteliales
de los aspectos abordados en esta guía. polimorfonucleares y bacterias que normal-
mente colonizan el tracto respiratorio, sin
que sea una manifestación de complicación
Anotaciones en algoritmos y texto bacteriana. La recuperación es espontánea en
el tiempo ya mencionado (IIb y III).15,16
La numeración arábiga consecutiva que aparece 3. Faringoamigdalitis o faringitis: también por lo
en los algoritmos de la guía clínica identifica la general es causada por virus, pero aproxima-
secuencia de los conceptos que sustentan las re- damente 15 % de los episodios puede de-
S4 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

3. Sergio Flores Hernández
berse a estreptococo betahemolítico del gru- los adultos y niños mayores: síntomas y sig-
et al.
po A (Streptococcus pyogenes),12 única bacteria nos persistentes de rinofaringitis con tos (más
Guía clínica en
clínicamente importante entre los cinco y 15 de siete a 10 días) o cuadro clínico de infec-
infecciones respiratorias
años de edad. Esta patología representa la ción respiratoria alta severa, como fiebre ma- agudas
segunda causa de consulta por infecciones yor de 39 ° C, inflamación o dolor facial o
respiratorias agudas. Con frecuencia se en- cefalea. En los niños pequeños, el diagnóstico
cuentra exudado blanquecino en amígdalas, puede formularse ante cuadro de rinofaringi-
adenopatía cervical, ausencia de rinorrea y tos tis con tos de más de siete días de evolución
y fiebre mayor de 38° C; el diagnóstico clí- sin mejoría (IIb y III).16,22,27 La rinorrea
nico con tres de estos datos ha demostrado mucopurulenta deberá considerarse un dato
una sensibilidad de más de 75 % (III).17-19 La importante para el diagnóstico sólo cuando es
rinorrea, tos húmeda, disfonía y conjuntivi- persistente por más de siete días (III).24 Los
tis son infrecuentes en estos casos y sugieren estudios radiológicos de senos paranasales no
origen viral (III).15 Lo mismo sucede con las son recomendados para el diagnóstico, ya que
vesículas, que orientan hacia etiología viral. se ha observado elevada frecuencia de hallaz-
4. Otitis media: es un problema importante en gos anormales en los cuadros virales (IIb).16
los niños, y en México se presenta en apro- 6. Laringitis, laringotraqueítis y bronquitis: aun-
ximadamente 2 % de las infecciones respi- que la laringitis y la traqueítis pudieran con-
ratorias agudas.20 Es causada por múltiples siderarse infecciones de las vías respiratorias
factores interrelacionados que incluyen infec- bajas, con mucha frecuencia acompañan a los
ción, disfunción de la trompa de Eustaquio, síndromes respiratorios de las vías superiores,
alergia y barotrauma, los cuales estimulan la particularmente a la rinofaringitis o el catarro
mucosa del oído medio y las células inflama- común. La ronquera o pérdida completa de la
torias para la liberación de mediadores que voz es el signo característico de la laringitis,
ocasionan inflamación.21 Como consecuen- mientras que la tos acompañada de dolor
cia se presenta atrapamiento de patógenos retroesternal es un dato de traqueítis. En
potenciales residentes en la nasofaringe. Los ambas casi siempre la etiología es viral, sobre
criterios para el diagnóstico incluyen otalgia, todo en ausencia de insuficiencia respiratoria
fiebre, otorrea o membrana timpánica hiperé- aguda; parainfluenza, rinovirus, adenovirus
mica o abombada. Debe establecerse diagnós- e influenza son los virus más frecuentes (III).24
tico diferencial con otitis media crónica, en la El diagnóstico de bronquitis se establece
que no se presentan manifestaciones sistémicas principalmente por tos productiva sin otros
y la evolución es más prolongada.22,23 datos específicos de infección respiratoria
Los agentes etiológicos más frecuentes son aguda. Los agentes asociados a estos cuadros
Streptococcus pneumoniae (responsable de 40 han sido virus parainfluenza, sincicial respi-
a 50 % de los casos), Haemophilus influenzae ratorio e influenza (III).15
(20 a 30 %) y Moraxella catarrhalis (10 a 15 %); 7. IRA con insuficiencia respiratoria: en niños
otras bacterias causan aproximadamente 5 % pequeños, la traqueítis y laringitis pueden oca-
y los virus solos 10 % (III).24 sionar edema subglótico severo con obstruc-
5. Sinusitis: definida como la inflamación de uno ción parcial de las vías aéreas, lo que ocasiona
o más senos paranasales, en su forma aguda tos característica con estridor laríngeo inspi-
generalmente es precedida por una infección ratorio conocido como crup. En raras ocasio-
respiratoria aguda de origen viral con inva- nes es posible observar epiglotitis aguda en
sión subsecuente de los senos por Streptococcus adultos y niños mayores; cuando es así Haemo-
pneumoniae, Haemophilus influenzae o Mora- philus influenzae tipo b resulta ser el principal-
xella catarrhalis. Los factores predisponentes mente causante. La introducción de la vacuna
incluyen rinitis alérgica vasomotora o medica- respectiva ha logrado un descenso importan-
mentosa, así como ciertas variaciones anató- te en la frecuencia de esta patología, aunque
micas (III). 25,26 todavía puede presentarse en quienes no han
El diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana sido vacunados. Tanto por epiglotitis aguda
requiere cumplir con los siguientes datos en como por crup se requiere hospitalización ur-
S5
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

4. Sergio Flores Hernández gente para el tratamiento de la insuficiencia minado de antibióticos, sobre todo cuando
et al. respiratoria aguda (III).24 no se requieren, es razón suficiente para no
Guía clínica en
La neumonía es la principal complicación de prescribirlos (Ia).15,29
infecciones respiratorias
las infecciones respiratorias; 80 % es causado 10.Faringoamigdalitis: la penicilina es el antibió-
agudas
por dos bacterias: Streptococcus pneumoniae y tico de primera elección ya que Streptococcus
Haemophilus influenzae. Niños con bronco- pyogenes no muestra resistencia o tolerancia.
espasmo causado por asma o bronquiolitis El principal objetivo del tratamiento es la
pueden tener los mismos síntomas que aque- prevención de las complicaciones, en particu-
llos con neumonía. Un mismo niño puede lar de la fiebre reumática, si bien este padeci-
presentar neumonía y broncoespasmo. miento es cada vez más raro. El beneficio del
Los pacientes con sibilancias en quienes se tratamiento antibiótico se ha manifestado con
demuestre asma o bronquiolitis o con datos la reducción del riesgo para fiebre reumática
clínicos de neumonía y que presenten insufi- y, en forma menos consistente, para glomeru-
ciencia respiratoria, deben ser referidos para lonefritis (Ia).30 La penicilina benzatínica en
valoración en el segundo nivel de atención dosis individual o la eritromicina en los pa-
médica (urgencias). cientes alérgicos a penicilina, son los medica-
mentos recomendados para erradicar el
estreptococo (III).19
11. Otitis media y sinusitis: en otitis media el be-
Algoritmos 2 y 5 (terapéutica)
neficio del tratamiento con antibióticos ha
8. Medidas generales y educación: además de las sido demostrado para reducir el dolor (28 %)
recomendaciones de alimentación e higiene, y la duración de los síntomas. Sin embargo,
debe mencionarse que no están indicados los no existe suficiente evidencia que demuestre
descongestionantes por vía oral o tópica, dado su eficacia para disminuir el riesgo para mas-
que el efecto de “rebote” puede provocar otros toiditis o sordera (Ia). 31,32 El trimetoprim-
problemas para el paciente. La recomendación sulfametoxazol es el antibiótico de elección
para mejorar los síntomas de obstrucción nasal ya que presenta elevado porcentaje de curación
es la aplicación local de solución salina (a libre (80 %) y menores efectos secundarios que
demanda) o la inhalación de vapor; ambas otros antibióticos (Ib).33 La ampicilina es otra
medidas fluidifican las secreciones y facili- opción terapéutica pues la resistencia del prin-
tan su eliminación (III).24 cipal patógeno (Streptococcus pneumoniae) es
No existe evidencia de la utilidad de los anti- baja. Ante otitis media supurada de evolución
tusivos, expectorantes, antihistamínicos ni subaguda o crónica no existe beneficio con
mucolíticos, solos o en combinación, por lo los antibióticos sistémicos, por lo que éstos
que se desaconseja su uso como sintomáticos no deben ser indicados (III).23,24
para la tos (Ia).28
Tanto el trimetoprim-sulfametoxazol como
La educación a la madre sobre signos de alarma la ampicilina durante 10 días han mostrado
para solicitud inmediata de atención es uno eficacia similar para el tratamiento de la sinu-
de los principales aspectos en las recomenda- sitis, al reducir la probabilidad de persisten-
ciones generales de tratamiento; incluye la iden- cia del padecimiento en el corto a mediano
tificación de la insuficiencia respiratoria y de plazo (Ia).34
las manifestaciones clínicas de agravamiento.
9. IRA virales (rinofaringitis, laringitis, traqueítis
y bronquitis): no se recomienda el uso de Algoritmos 3 y 6
antibióticos para prevenir infección bacteria-
na secundaria al cuadro viral, ya que no existe 12. Prevención de las infecciones respiratorias agudas:
beneficio para los pacientes y se ha infor- el principal objetivo de las recomendaciones
mado la aparición frecuente de reacciones relacionadas con la educación para la salud es
adversas en adultos (principalmente gastro- disminuir el riesgo de presentar infecciones
intestinales). El aumento de la resistencia respiratorias. Existen medidas cuya efectividad
bacteriana causada por el empleo indiscri- ha sido bien demostrada y que deben resaltarse:
S6 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

5. cripción terapéutica en infección respiratoria aguda Sergio Flores Hernández
a) La probabilidad de contagio es mayor a
y diarrea aguda en dos instituciones de salud (IMSS- et al.
través del contacto que por vía aérea, por
SSa) V. Cumplimiento terapéutico y desperdicio de Guía clínica en
lo tanto, es recomendable el lavado fre-
medicamentos. Gac Med Mex 1992;128:543-548. infecciones respiratorias
cuente de manos entre los responsables 5. Reyes H, Guiscafré H, Muñoz O, Pérez-Cuevas R, agudas
del cuidado del enfermo (Ib).35 Martínez H, Gutiérrez G. Antibiotic noncompliance
b) Debido a que la alimentación al seno ma- and waste in upper respiratory infections and acute
diarrhea. J Clin Epidemiol 1997;50(11):1297-1304.
terno es protectora, particularmente para
6. Villa S, Guiscafré H, Martínez H, Urbán JC, Reyes
la prevención de otitis media aguda, es ne-
S, Lezana MA. Muertes en el hogar en niños con
cesario educar a las madres para la conti- diarrea o infección respiratoria aguda después de
nuación de la lactancia materna durante haber recibido atención médica. Bol Med Hosp
los primeros seis meses de vida del niño y, Infant Mex 1994;51:233-242.
en caso de ser factible, en forma exclusiva 7. Reyes H, Pérez-Cuevas R, Salmerón J, Tomé P,
Guiscafré H, Gutiérrez G. The process of primary
al menos por cuatro meses (IIb).36
care as a determinant of infant mortality due to
c) El tabaquismo activo y el pasivo en adul-
acute respiratory infections. Health Policy Plann
tos están asociados a mayor riesgo para 1997;12(3):214-223.
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tamiento de la neumonía en niños en el primer nivel
infecciones respiratorias como bronquitis
de atención. Ginebra, Suiza: Organización Mundial
y otitis media, y con cambios del tejido de de la Salud; 1992. WHO/ARI/91.20/OPS/HCP/
adenoides (III).38,39 Por lo tanto, debe evi- HCT/ARI/92.1
tarse esta exposición. 10. Cherian T, Jacob J, Simoes E, Steinhoff JM. Eva-
luation of simple clinical signs for the diagnosis of
acute lower respiratory tract infection. Lancet 1988;
Por último, se ha establecido que la asistencia
2:125-128.
a la guardería aumenta la frecuencia y severidad 11. Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, Muñoz O, Martínez
de las infecciones respiratorias agudas (IIb).40,41 Sin H. Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia
embargo, dado que en muchas ocasiones es la defined radiologically. Arch Dis Child 2000;82:41-45.
única opción para el cuidado de los niños pe- 12. Jain N, Lodha R, Kabra SK. Upper respiratory tract
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queños, la recomendación deberá centrarse en
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disminuir el riesgo en dicho grupo. 14. Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA, Marcy SM,
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7. Algoritmo 1. Identificación de infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años
S9
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

8. Algoritmo 2. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria
en niños menores de cinco años
S10 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

9. Algoritmo 3. Prevención de infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años
S11
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

10. Algoritmo 4. Identificación de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de cinco años
S12 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

11. Algoritmo 5. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria
en personas mayores de cinco años
S13
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

12. Algoritmo 6. Prevención de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de cinco años
S14 Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14