prise en charge diagnostic et thérapeutique de l'hypertension artérielle

1. Nouvelles stratégies diagnostiques et
thérapeutiques dans la prise en
charge de l’HTA
ESH 2007/ relecture 2009
Dr
Bouchama Rabeh
Unité de cardiologie
service de médecine interne
EPH elhakim okbi Guelma
Guelma, 9 octobre 2012

2. Introduction:
- 25 % uniquement des hypertendus
sont à la fois diagnostiqués, traités et
dont les chiffres sont contrôlés
- 7 millions de décès annuels dans le
monde.

3. Définition de l’HTA
ESH/ESC 2007

4. Epidémiologie :
-la prévalence en Algérie est de 30%.
- Après 45 ans, près d’1 Algérien sur 2
est hypertendu
- Population hypertendu connue et
traitée : 1/5

5. HTA facteur de risque cardiovasculaire:
- le risque commence et augmente de
façon linéaire à partir de PAS >115 mmHg
et de PAD >75mmHG
- pour une augmentation de 20mmHg de
la PAS et 10mmHg de la PAD il y a un
doublement de la mortalité cardio-
vasculaire
- PAS : plus prédictif de survenue de
complications cardio-vasculaires.

6. Physiopathologie: ???
SRAA

7. Retentissements de l’HTA:
1. Atteinte vasculaire : la micro et la
macroangiopathie hypertensive.
2. Atteinte cardiaque : HVG, dysfonction diastolique,
coronaropathie, arythmie ( ACFA) , dysfonction
systolique.
3. Atteinte cérébrale : AVC
4. Atteinte rénale : microalbuminurie ( marqueur de lésions
rénales, et un prédicteur puissant de mortalité totale et de morbi-
mortalité cardiovasculaire), IR.
5. Atteinte ophtalmique: rétinopathie hypertensive.

8. Diagnostic positif :
- Larges variations.
- multiplier les mesures avant de confirmer
le diagnostic ( quelques jours à plusieurs
mois)
- en général 2 mesures par consultation, et
au moins 2 à 3 consultations.
- différentes méthodes : consultation,
MAPA, automésure.

9. Pression artérielle de consultation
ESH/ESC 2007

10. MAPA et automesure
ESH/ESC 2007

11. ESH/ESC 2007

12. Evaluation du patient hypertendu :
- Autres facteurs de risque
cardiovasculaires
- Pathologies associées pouvant affecter le
pronostic et orienter le traitement
- Retrouver une étiologie à l’HTA.
- Rechercher une atteinte des organes cibles
ou une pathologie cardio-vasculaire.

13. Autres facteurs de risque cardiovasculaires
ESH/ESC 2007

14. Retrouver une étiologie à l’HTA

15. Rechercher une atteinte des organes cibles
ESH/ESC 2007

16. pathologies cardio-vasculaires
ESH/ESC 2007

19. Traitement :
Objectifs du traitement:
- Obtenir une réduction maximale du risque
cardiovasculaire global (Traiter non seulement l’HTA, mais aussi
tous les facteurs de risque réversibles (tabagisme, dyslipidémie, diabète, etc.)
- traiter les pathologies associées.
- Faire passer la PAS et la PAD au-dessous
de 140/90 mmHg ( 130-139……80-85)
L'attitude retenue en 2009 est de ne fixer qu'un seul objectif : moins de 140-90 mmHg
dans tous les cas, c'est-à-dire chez les patients à bas, moyen et haut risque
cardiovasculaire (incluant les diabétiques, les insuffisants rénaux et la prévention
secondaire), sans descendre en dessous de 130-80 mmHg. L'intervalle cible retenu est
de 130 à 139 pour la systolique et de 80 à 85 pour la diastolique. ( INVEST///VALUE///ONTARGET)

20. Bénéfices du traitement antihypertenseur
- la diminution de la PA réduit :
La mortalité totale
Mortalité cardiovasculaire.
La morbidité cardiovasculaire ( AVC, IDM…)

21. Moyens thérapeutiques
Règles hygiéno-diététiques :
20 mmHg pour 10 kg de perte de poids,
15 mmHg pour un régime de type DASH (fruits et
légumes et en laitages allégés),
10 mmHg si les apports sodés sont limités à 6
g par jour de NaCl,
10 mmHg pour une activité physique régulière
(au moins 30 de marche rapide/J),
5 mmHg si la consommation de boissons
alcoolisées est limitée ( 3 verres par jour chez l’homme et 2
verres chez la femme).

22. Traitements pharmacologiques :
Les classes thérapeutiques:
5 familles pharmacologiques ont démontré,
dans des essais de morbi-mortalité, un rôle
de prévention des complications
cardiovasculaires chez l’hypertendu.Ce sont
les diurétiques, les bêtabloquants, les IEC,
les antagonistes calciques et les ARAII. Ce
bénéfice paraît essentiellement associé à la
baisse tensionnelle induite par le traitement.

23. Bêtabloquants : la controverse continue
En l'absence d'indication préférentielle pour des bêtabloquants non
vasodilatateurs, il serait préférable d'utiliser des bêtabloquants avec des
propriétés vasodilatatrices (carvédilol, céliprolol, nébivolol). Cependant,
le comité de rédaction regrette qu'aucun grand essai thérapeutique n'ait
été réalisé dans l'HTA avec ces nouveaux médicaments (ESH 2009).

24. choix du traitement antihypertenseur :

26. Monothérapie via association

27. Les recommandations 2007 conseillaient l'utilisation d'une
association fixe à faible dose en cas de pression artérielle
élevée (grade II et grade III) ou chez les patients à haut, voire
très haut risque cardiovasculaire. La réflexion 2009 est un
peu plus volontariste, proposant à ces patients à haut risque
de démarrer leur traitement d'emblée par une association de
médicaments à dose habituelle, pour baisser plus rapidement
la pression artérielle, et si possible d'utiliser une association
fixe pour en faciliter l'observance.
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine prennent
toute leur place comme médicaments devant faire partie
d'une association.

28. Quelle association recommander ?
L'association de bêtabloquant et de diurétique n'était déjà
plus listée en 2007 comme association préférentielle.
Le schéma en « hexagone » a été simplifié pour un trapèze
où ne figurent plus que 4 classes: ARAII, IEC, IC, DIU

29. Mise en route du traitement antihypertenseur :

30. Cas particuliers
Diabétique

31. Insuffisant rénal

32. Hypertension du sujet âgé:
L'étude HYVET a enfin démontré que baisser la pression
artérielle chez l'hypertendu de plus de 80 ans se traduit par
une diminution des événements cardiovasculaires
(mortalité par AVC, mortalité globale, insuffisance
cardiaque).

33. Atteinte cérébro-vasculaire

34. Femme enceinte

35. HTA résistante
Définition: Des cas où la pression artérielle demeure au-dessus de la
cible fixée, alors que le traitement comporte, outre les mesures
hygiéno-diététiques, trois antihypertenseurs à dose adéquate, dont un
diurétique.
Causes :
Fausse HTA (erreur technique, blouse blanche…).
inobservance du traitement.
Règles hygiéno-diététiques non suivies (sel: un régime normo-sodé = 6gr/24h,
correspond à une natriurèse de 100meq/24 heures), prise de poids, alcool, etc.).
Prise de médicaments qui augmentent la PA (CTC, AINSI, contraceptifs oraux,
cocaïne, sympathomimétiques… etc.).
Cause secondaire

37. Urgence hypertensive
- Elévation sévère de la pression artérielle + atteinte aigue des organes
cibles = TRT d’urgence parentérale.

38. TRT des facteurs de risque

39. HTA secondaire
En pratique, Il existe des exceptions, pour lesquelles il faut
chercher une HTA secondaire:
- Elément évocateur durant l’évaluation initiale: interrogatoire,
clinique, biologie.
- HTA sévère d’apparition brutale.
- HTA survenant chez un sujet jeune.
- HTA résistante.

40. Conclusion
L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et les
traitements antihypertenseurs réduisent significativement ce
risque.
Malgré cela les études réalisées indiquent que:
1- Une population non négligeable d’ hypertendus ne sont pas au
courant de leur pathologie, ou s’ils le sont ne sont pas traités
2- Il est rare que la pression cible soit atteinte.
C’est sans doute la raison pour laquelle l’HTA reste la principale
cause de mortalité dans le monde
Cela souligne l’absolue nécessité d’étendre les procédures qui
permettent de diagnostique l’HTA, et de << capter>> un plus grand
nombre de patients afin qu’ils soient soumis à un traitement
efficace.