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             Programa de Educação
             Continuada a Distância




                     Curso de
    Feridas e Curativos – Técnicas
            e Tratamentos


    Aluno:




               EAD - Educação a Distância
    Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
Curso  -feridas_e_curativos_-_tecnicas_e_tratamentos
Curso de
          Feridas e Curativos – Técnicas
                  e Tratamentos




                                                          MÓDULO I


         Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
         este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
         mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
         descritos na Bibliografia Consultada.


                                                                       2
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Curso  -feridas_e_curativos_-_tecnicas_e_tratamentos
“Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do
    riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz
         é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin Willians




Carolina Mariano Pompeo de Moraes
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GO
Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional
Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa Casa


Mercy da Costa Souza
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São Paulo
Enfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS




               MÓDULO I

                                                                       3
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ÍNDICE


               MÓDULO 1
               1. História e evolução no tratamento de feridas
               2. A ética no tratamento de feridas
               3. Anatomia e fisiologia da pele
               4. Classificações e definições


               MÓDULO 2
               5. Fisiologia da cicatrização
               6. Características de diferenciação das lesões


               MÓDULO 3
               7. Ferida infectada
               8. Avaliação da ferida
               9. Técnica de curativo


               MÓDULO 4
               10. Anti-sépticos
               11. Desbridantes
               12. Medicamentos favoráveis à granulação
               13. Curativos naturais
               14. Considerações finais
               15. Referências bibliográficas




                                                                       4
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A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS


               Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de
feridas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as
últimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar
um futuro de uma forma mais concreta e precisa.
               E      para       que        possamos            ilustrar        esta       evolução          vamos          apresentar,
sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo
utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas há muitas tecnologias descobertas.




                                                                       5
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A HISTÓRIA


               Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas,
para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas. Sendo a Cataplasma um
emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca
ou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e
para tratar hematomas.
               Papiro de Edwins Smith
               Foi à descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas,
continha tratados cirúrgicos e de clínica médica.
               Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje,
denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos
aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados às orações e
sacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais
rápida era a cicatrização.
               Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva,
que consistia em tiras de linho impregnado de goma.
               Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os
mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas.
               Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita
por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando
práticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade
era bastante elevada.
               Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos,
descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura.
               No período medieval, Galeno (século II d.), que era médico do grande
imperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria
acreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização.
               Usava na sua terapêutica:
               • Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro.
               • As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína);


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• Teia de aranha.


               Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a
era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser
incinerados e após, deveria ser feita à defumação do local com incenso. A igreja
contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodos
cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri de
Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação anti-séptica). E
observaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização.
               Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos
esquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o
primeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas.
               Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização
(teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para
drenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervas
medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações.
               Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco da
história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam à confecção de
pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha
desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que este
processo tornava-os mais macios e absorventes.
               Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo de
confecção.
               Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e
mundiais.
               Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental.
As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte
lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente.




                                                                       7
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Entretanto, nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que
possibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de
sobrevida da população.




               A EVOLUÇÃO


               A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do
tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que
impeliram as novas descobertas atuais neste campo.
               • 1676 = descoberta do microscópio;
               • 1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso
de ácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação.
               • 1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão;
               • Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação
causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram
destruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que
as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses
microorganismos.
               • Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a
esterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor.
               • No final de 1840: Deu-se a utilização de anti-sépticos e a proteção da lesão
com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-séptico do Iodo,
mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco.
               • Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld
e Johann Miculizz.
               • 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável
ao vapor.
               • Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar
a cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das


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bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dos
maiores feitos desta época.
               • A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos
Estados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento das técnicas
para realização dos curativos.
               • Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA e
Europa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando o
seu uso pela população brasileira.
               Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o
desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso
meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda
existem muito a ser pesquisados e vários mitos a serem quebrados para aperfeiçoar
estes recursos.




               ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS


               Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamento
de feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do
profissional constantes atualizações.
               Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, é
necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso
conhecimento – o portador da lesão de pele.
               Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais
que regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso
cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético.
               Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados no
decorrer deste capítulo.
               Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida
do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre
do ser humano.


                                                                       9
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Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003).
               • Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal;
               • Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não
as executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazer
corretamente.


               CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM


               Capítulo I: Dos princípios fundamentais
               • Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser
humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e
reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais.
               • Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça,
competência, responsabilidade e honestidade.
               • Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à
promoção do ser humano como um todo.
               • Capítulo II: Dos direitos
               • Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência
legal.
               • Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais.
               • Capítulo III: Das responsabilidades
               • Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de
danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.




                                                                      10
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LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL


               ENFERMEIRO
               Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j:
               É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem


               TÉCNICO DE ENFERMAGEM
               Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II
               Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas
do enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto.


               AUXILIAR DE ENFERMAGEM
               Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III
               Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras
atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos.




               CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO


               O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão
voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica
obrigado a reparar o dano".


               CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR




               DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR
               Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis
riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o



                                                                      11
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consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por
danos morais.
               O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se
sua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC).
               As causas das falhas ou erros profissionais são:
               • negligência:
               • imprudência:
               • imperícia:


               PARECERES


               COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da
comissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas;


               COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas.
               “O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não
atinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.”




               ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE


               INTRODUÇÃO


               É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso
corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão.


               FUNÇÕES


               •Sua principal função é revestir e proteger;
               •Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação);

                                                                      12
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•Percepção;
               •Metabolismo;

               CAMADAS DA PELE


               São três:




               • EPIDERME




               • DERME




               • TECIDO SUBCUTÂNEO


                                                                                  Fonte: www.theses.ulaval.ca




               EPIDERME


               Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas.
               É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células
responsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela
produção de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura.




                                                                      13
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A renovação da pele: A
pele renova-se continuamente,
as células nascem na camada
basal e vão empurrando as
células mais externas até que
estas       se       desprendem                da
epiderme.


                                                                                         Fonte: www.theses.ulaval.ca
               DERME
               Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa.
               É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas,
sebáceas e folículos pilosos.
               A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e
fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos,
eosinófilos, linfócitos e monócitos.




                                                                                      Fonte: www.theses.ulaval.ca




               TECIDO SUBCUTÂNEO
               É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica
envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia.




                                                                      14
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CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES


               FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser
superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas.
               ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem
intenção de cicatrizar.


               CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO


               As lesões podem ser classificadas conforme:
               • Comprometimento tecidual.
               • Como foram produzidas.
               • Grau de contaminação.




               COMPROMETIMENTO TECIDUAL


               • Quanto à localização anatômica;
               • Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de
túneis;
               • Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente;
               • Drenagem, cor e consistência;
               • Dor ou hipersensibilidade e temperatura.




                                                                      15
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Foto: Mercy Souza


               COMO FORAM PRODUZIDAS


 CONTUSAS: Produzido por objeto
 rombo traumatismo das partes moles,
 hemorragia.




                                                                                                              Fonte:Anjos do norte




INCISAS:            Produzidas             por        um
instrumento cortante. Feridas limpas
geralmente fechadas por sutura.




                                                                                                                   Fonte:Anjos do norte




                                                                      16
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LACERADAS: com margens irregulares.




                                                                                                                      Fonte:Anjos do norte




PERFURANTES: pequenas aberturas na pele.




                                                                                                                      Fonte:Anjos do norte




                                                                      17
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GRAU DE CONTAMINAÇÃO


               1. LIMPAS

              Sem presença de infecção.
    Lesão         sem         exsudato           ou       com
    pequena quantidade de exsudato de
    cor clara ou transparente.




                                                                                                                        Foto: Mercy Souza




               2. CONTAMINADAS

              Presença de bactérias e outros
      microorganismos,                  com         presença
      transitória ao tecido, sem presença
      de infecção instalada. Não há sinais
      flogísticos.




                                                                                                                    Foto: Carolina Pompeo




                                                                      18
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3. INFECTADAS

                 Presença e a multiplicação de
      bactéria e outros microorganismos
      associado a um quadro infeccioso já
      instalado, há presença dos sinais
      flogísticos.




                                                                                                                        Foto: Mercy Souza




               ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE


1.      MÁCULA:                Lesão           superficial,
circunscrita, coloração marrom, azulada
ou avermelhada.




2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada,
     plana ou encurvada e coloração
     variada.




                                                                      19
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3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial,
    circunscrita, chega a 0,5 cm de
    altura,       não       necessariamente                 faz
    relevo à superfície.




4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros,
    podendo              tornar-se              turvo          ou
    hemorrágico, circunscrita à superfície
    da pele, com diâmetro médio de 0,5
    cm.




5. BOLHA:             Lesão          circunscrita,          com
    coleção de líquido claro, com diâmetro
    maior que 1cm.




                                                                      20
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6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos,
circunscrita à superfície da pela e de
tamanho variado.




7. ESCAMAS:                 excesso            de       células
    epidérmicas mortas ou por alterações
    inflamatórias.




8. PLACA:              Lesão          sólida,         elevada,
    diâmetro superior a 1cm.




                                                                      21
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9. CROSTAS: Lesão formada por uma
    coleção de soro, sangue ou pus, que
    junto aos restos epiteliais, desidrata a
    superfície da pele.




10. FISSURAS: São fendas cutâneas,
formato linear que podem acometer a
epiderme e derme.




11. ATROFIA: Depressão ocasionada
pela falta de nutrição e oxigenação das
células.




                                                                                  Fotos fonte: www.iqb.es




                                                                      22
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO


               TECIDO NECRÓTICO
               Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável.
               Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas
que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e
consistência.
               •     ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa
de consistência dura e seca
               • ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide
e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina
(concentração de proteína).e fragmentos celulares

                      ESCARA                                                            ESFACELO




                                                     Fotos: Mercy Souza



TECIDO             DE           GRANULAÇÃO:
aumento da vascularização é um
tecido de cor vermelho vivo.




                                                                      23
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Foto: Mercy Souza

EPITELIZAÇÃO:                     redução              da
vascularização e um aumento do
colágeno, contração da ferida. Tecido
róseo




                                                                                                           Foto: Mercy Souza


               CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO


SECA: Fundo pálido, gaze seca gruda
na ferida com pequena hemorragia,
para a repitelização.




                                                                                                                 Foto: E. Ricci


ÚMIDA:          Fundo         brilhante         de       cor
vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas
úmida. Tem borda ativa




                                                                                                                   Foto: Mercy Souza


                                                                      24
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MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo,
tecido próximo umedecido, gaze troca
no       período      de      24      horas.        Borda
lesionada e ou macerada.




                                                                                                                           Foto: Mercy Souza




ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS


     • Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa,
insuficiência valvular.
     Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, com
edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele.




     •    Úlceras tropicais:
     EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem.
     Incubação: 1 a 3 meses



                                                                                                           Foto: Mercy Souza



                                                                      25
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•     Úlceras arteriais:
    Características: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danos
causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão
lesado.


    •     Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas.


    •     Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas,
principalmente em membros inferiores.


    •     Úlceras diabéticas:
    Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia,
ressecamento dá área circunjacente.


    •     Úlcera por pressão:
     O tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de
internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado,
também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem.
     Caracterizam-se por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos
subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes
fatores.
    Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II.




               -----------------------------Fim do Módulo I------------------------------




                                                                      26
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1




                       Curso de
                  Feridas e Curativos –
                 Técnicas e Tratamentos




                                    MÓDULO II


    Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
    este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
    mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
    descritos na Bibliografia Consultada.
FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO


          Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção,
pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de
pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização.
          Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo
cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras
vantagens do meio úmido sobre o meio seco.
          Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar
tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são o
tempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão.
          Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na
execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem
acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador
da lesão.
          A escolha é nossa!
          Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica
e dos produtos que usamos em cada situação.


          A FISIOLOGIA




          A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e
moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos
e simultâneos.
          Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda
ser variável - vem daí a definição do grau da lesão.
          O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da
pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo.
          Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios
sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05



                                                                      28
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estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação
(maturação).
          Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágios
descritos a seguir.


    FASE INFLAMATÓRIA


          A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em
torno de três dias.
         Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente da
atividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos,
como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc.
         A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma
vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a
ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia.
          Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso
um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação
promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas.
          Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos
de defesa do corpo.
Células presentes nessa fase:
    •     Macrófagos;
    •     Linfócitos;
    •     Neutrófilos;
    •     Mastócitos;
    •     Plaquetas, dentre outras.




                                                                                                                        Foto: E. Ricci




                                                                      29
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FASE PROLIFERATIVA


          Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias.
         Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos
agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o
fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio
e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da
ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas
da epiderme.
         Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases:
         1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da
ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo
de água no leito da ferida, da umidade.
         2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares
como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a
formação do tecido de granulação.
         3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de
energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão.
Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a
neo angiogênese.




 FASE PROLIFERATIVA




                                                                                                                      www.eerp.com.br



                                                                      30
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Em resumo:
          A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para
o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a
ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido.


FASE DE MATURAÇÃO


           Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é
remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam
aumentando a força tênsil.
           Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, após
três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito
semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou
recuperada.
           O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado.
           Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a
síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela
colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano;



                   FASE PROLIFERATIVA                                                   FASE DE MATURAÇÃO




Foto: M. Souza                                                                                                                    Foto: E. Ricci




                                                                       31
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CICATRIZAÇÃO

                   Lesão                          Vasoconstrição                                        vasodilatação



          Migração e proliferação                                                   Resposta inflamatória
              de fibroblastos

                                                                         Migração e proliferação
              Neoangiogênese
                                                                                epitelial
                                                                                 Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza

                                                                                                                     Fonte: M. Souza / C. Pompeo




                                                                                                        www.eerp.usp.com



                                                                      32
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TIPOS DE CICATRIZAÇÃO:


    CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO


       •    Incisão limpa em que as bordas estão
             aproximadas;
       •    Existe pouca perda de tecido;
       •    Pouco ou nenhum exsudato.




                                                                                                                                       www.eerp.com.br
    CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO

•    É aquela que permanece aberta;
•    Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de
     cicatrização são bastante marcadas;
•    Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de
     tecido de granulação, com epitelização visível;
•    Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo
     de contração.
    CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO




                                                                                               www.eerp.com.br

                                                                          33
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CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO

   •    Ferida que fica aberta por um tempo determinado.
   •    Ela irá ficar aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois ela irá se
        fechar.




                                                                                                         Foto: M. Souza




COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO


               Infecção: Drenagem, borda hemorrágica.
               Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão).
               Evisceração: Protusão dos órgãos
               Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo.




                             FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO


         Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários
fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do
seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico.



                                                                      34
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Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIO-
PSICO-SOCIAL.


         PSICO-SOCIAL


         Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, além
de barreira protetora o nosso “cartão postal”, sendo a primeira coisa observada e vista em
todos os indivíduos.
         Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vez
mais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importância
estética da pele.
         Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nela
encontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto é
evidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivíduo à
depressão.
         A baixa auto - estima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa a
diminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou são
responsáveis pelo processo de cicatrização.


         PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO


          Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo a
pressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno é
de 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição da
proliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções.
          Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo na
cicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por uma
deficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente da
cicatrização.
          Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio para
acelerar o processo.



                                                                      35
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NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO


         A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade
dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o
que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do
paciente portador de uma lesão seja eficaz.
A nutrição:
          Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma
lesão:
          As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos
e na angiogênese.


          As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em
relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a
principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de
cicatrização requer gasto de energia.


          A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir ação
antioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial,
auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e
age como co-fator da síntese do colágeno;


         O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase
de maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese de
proteínas;


Hidratação:
          O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da
volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções.
          A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do
volume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além
de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células.

                                                                      36
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TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS


                                                    PELE NORMAL                                      ULCERA
Água (ml/kg/dia)                                    25                                               50-100
Energia (Kcal/kg/dia)                               25-30                                            50
Proteína (gr/Kg/dia)                                0.7                                              1-2. 5




INFECÇÃO
          Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo,
é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa.
          Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior
número, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga
a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização.


MEDICAMENTOS
          Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo
cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o
plano de cuidados de cada paciente.
          O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e
macrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contração
da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a
suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos.

IDADE
          O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de
defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas.
          Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há
diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de
contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares,
prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial.



                                                                      37
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EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA


          Quanto ao tamanho da área lesionada deve se considerar a extensão e a
profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for à extensão e profundidade
maior a probabilidade de infecção e maior o tempo de cicatrização.
          Em relação à localização anatômica que se encontra a lesão, o fator agravante ao
processo de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações,
cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sangüínea
e drenagem nestas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado,
necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro.


MOBILIDADE DO PACIENTE

      Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e déficit em se movimentar no
leito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão e
compressão da micro circulação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultando
o fluxo arterio-venoso e linfático de um ou mais membros.




                                                                      38
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CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS


INTRODUÇÃO


         Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele
caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhuma
tendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular.
         No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras por
pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, as
úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas
venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e
sócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS
revelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes.
    •     Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral.
    •     Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%.
    •     No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes).
    •     As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com
          grande repercussão sócio-econômica.
          Sendo assim, apresentamos nesse módulo, alguns tipos de úlceras, suas
características e definições, prevenção e tratamento.




                                                  FORMAÇÃO DA ÚLCERA
•   Isquemia tecidual;
•   Espessamento das fibras musculares;
•   Comprometimento arterial;
•   Necrose do tecido gorduroso;
•   Formação de fibrina nos vasos capilares.




                                                                      39
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ÚLCERA VENOSA


           A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a
função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem
três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses
sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante.
          As      veias        desses         sistemas          possuem
inúmeras válvulas, que servem para direcionar a
corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este
fluxo tem que vencer, além da pressão positiva
abdominal, a ação da gravidade que se exerce,
intensamente sobre os membros inferiores.
          Quando               essas             válvulas             estão
comprometidas, vários sinais começam a ser
observados            decorrentes            de       um       fenômeno
chamado ESTASE VENOSA.


                                                                                                                     Fonte: Maual Merck




                                                                                                     ESTASE VENOSA

                                                                                      É um dano crônico ou agudo do fluxo
                                                                                      de sangue das pernas que resulta em
                                                                                      aumento             da    pressão         hidrostática
                                                                                      capilar         e        conseqüentemente                     a
                                                                                      hipertensão venosa, que pode levar a
                                                                                      ruptura da pele.




Foto: E. Ricci                                  Fonte: www. sbacvrj.com.br


                                                                       40
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FATORES PREDISPONENTES


•   Hereditariedade;
•   Idade;
•   Sexo;
•   Obesidade;
•   Postura predominante de trabalho;
•   Varizes


VARIZES:                                                                                                                Fonte: Elia Ricci

Dilatação de uma veia transportadora do retorno venoso.


FISIOPATOLOGIA
         O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem que
o refluxo sangüíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seu
funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia.
         O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidos
causando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estes
necrosam, dando origem a eczemas e úlceras.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS


•   Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão
    venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo.
•   Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes;
•   Descoloração no tornozelo;
•   Edema de tornozelo e pé, não depressível;
•   Pulsos presentes;
•   Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à
    lesão);




                                                                      41
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Dermatite venosa (hiperpigmentação)
    Exsudato purulento em 80% das úlceras;
    Incidência elevada de erisipela, devido ao.
     Comprometimento, da rede linfática;
    Não há claudicação;
    Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação.
    Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução;




                                                        Foto: C. Pompeo / M. Souza




                                           CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS


                                                                                                                  Edema, Atrofia branca
                                                                                                                 (lipodermatoesclerose)
                                                                                                                   e Hiperpigmentação.




                                                                                                                UNIVERSIT
                                                                                                                ERLANDEN




                                                                      42
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede
dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia
ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção.
O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a
elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêutica
empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial.


ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqüência à dificuldade do
retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referências
literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com o
deambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial,
não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia -
derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de
pigmentação.


HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da
permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e
diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina
(resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam e
aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de
pigmentação em meios a atrofia branca.


Anamnese e Histórico
•   Patologia familiar de caráter hereditário;
•   Estilo de vida e condição particular;
•   Doença, intervenções, trauma pregresso;
•   História da formação da úlcera.
•   Diabetes;
•   Varizes em membros inferiores;
•   Dislipidemias;
•   Doenças cardiovascolares


                                                                      43
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CONDUTAS:
    1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas,
          Leito, Exsudato e Mensuração e Dor.
    2- DOR: De característica peculiar às lesões isquêmica em sua menor intensidade,
          considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto: umidade da lesão e da
          cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento
          farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e
          reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e
          humano.
    3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: Bandagem de
          curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam,
          pode ser obtida pela Bota de Unna.




                                                             Fotos:E. Cassimiro



         Bandagem de longo estiramento ou elástica, não são as mais utilizadas no Brasil
devido o seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo com
o membro elevado e durante vários dias.
           Meias elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitam
de uma cobertura primária e devem ser substituídas por no máximo seis meses.
    4- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para
          tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória
          e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e
          o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar.

                                                                      44
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ÚLCERA ARTERIAL


     A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas
diferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandes
superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser
humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto ao
sedentarismo na população adulto jovem e financeiro.


CARACTERÍSTICA:


     A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo
de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por
processos           degenerativos               (arteriosclerose)              acometidos             por       doenças            crônicas
degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica).
           Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo à
isquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de
pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com
característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de
Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a
uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até
a vida deste indivíduo.




                                                               Fonte: E. Ricci



                                                                      45
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PATOGÊNESE:
•   Embolia cardíaca
•   Vasculopatia periferica obstrutiva
•   Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação;
•   Aumento da resistência periférica;
•   Redução do fluxo hemático > 50%
•   Vasculopatia inflamatoria



                                                                                                                                      Foto: E. Ricci
Características clínicas
•   Claudicação intermitente aliviada pelo repouso;
•   Dor noturna, aliviada por uma posição pendente;
•   Dor em repouso, no ponto da úlcera;
•   Pés frios e unhas dos pés espessadas;
•   Pulsos ausentes ou diminuídos;
•   Atrofia cutânea (fina e lustrosa);
•   Perda de pelos da extremidade inferior;
•   Rubor quando pendente;
•   Palidez por elevação
                                                                                                                                      Foto: E. Ricci
•   Possível gangrena


Fatores predisponentes
•   Tabagismo
•   Hiperlipidemia
•   Diabetes Mellitus
•   Hipertensão


Localização da úlcera
•   Cabeças das falanges
•   Calcanhar
                                                                                                                                         Foto: E. Ricci
•   Maléolo lateral

                                                                      46
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•   Pré – tibial
•   Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé.




                                                          Foto: E. Ricci



CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA:
         Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma);
         Leito da ferida pálido, ressecado.
         Mínima secreção
         Aparência de perfuração
         Poderá não ter sangramento
         Poderá apresentar tecido necrótico negro
         Área perilesional pálida
         Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido.




                                                                                                     Universit Erlanden




                                                                      47
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O QUE INVESTIGAR?


•       Pés frios;
•       Pulsos ausentes ou diminuídos;
•       Atrofia cutânea (fina e lustrosa);
•       Perda de pelos da extremidade inferior;
•       Rubor quando pendente;
•       Palidez por elevação
•       Unha dos pés espessa
•       Possível gangrena


CONDUTAS
        • Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual;
        • Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca
        atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sangüíneo;
        • Prevenção do trauma e infecção


TERAPIA
        • Terapia farmacológica
        • Terapia angioradiológica
        •     Terapia cirúrgica
        •     Terapia contra a dor



    Fonte: Elia Ricci


DOR
Sinais físicos
                                                                                     Sinais visíveis
•       Modificação da pressão arterial
                                                                                     •     Modificação na posição corporal;
•       Mudança na freqüência cardíaca
                                                                                     •     Expressão do rosto e da voz;
e respiratória
                                                                                     •     Mudança no estado emocional;
        • Modificações trópicas
                                                                                     •     Anorexia, insônia e etc.
                                                                      48
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• Sintomas neurológicos
                                                  ÚLCERA NEUROPÁTICA


          As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidência
elevada na nossa população. São decorrentes, principalmente da falta de sensibilidade
local que leva às deformidades e conseqüentemente à formação de lesões de pele.
          Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pé
diabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete
uma grande parcela da população idosa do País.
          Uma outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, também
comumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência no
estado do Mato Grosso do Sul.


                                   ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE


          A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante
longa, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecida
por Bacilo de Hansen.
          Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma
das suas principais características comprometimento dos nervos periféricos, o que
acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimento
dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulas
sudoríparas e sebáceas.


Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase


          O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nos
membros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto por
trauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão ou
fricção dos pés dentro do próprio calçado.




                                                                      49
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ÚLCERA DIABÉTICA


          A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no
Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial a doença crônica de
maior repercussão sócio-econômica no nosso meio.
          Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pela Diabete descompensada,
um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras
de pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentes
de alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso.
          O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras:
          1. Por perda de sensibilidade:
          2. Por doença vascular


1. PERDA DA SENSIBILIDADE:
          A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e,
principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica e
dolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos.


2. DOENÇA VASCULAR:
          O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e à
hipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao
endurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias,
temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasos
periféricos.
          Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seu
portador sendo:
•   Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina;
•   Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos;
•   Pulsos finos e diminuídos, dentre outros.




                                                                      50
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por
comprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele nervo
levando-o à isquemia e conseqüentemente à diminuição da sensibilidade, já citada
anteriormente.


Características dos pés


•   Pulsos usualmente presentes
•   Pés frescos ou mornos
•   Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia
•   A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés
•   Micoses nas unhas dos pés


Características da úlcera


•   Profundas, podendo apresentas túneis;
•   Pálidas, com bordas uniformes;
•   Pode estar presente tecido de granulação;
•   Pode existir calosidade ao redor
•   Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns às
    cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão.




                                                               Foto: M.Massulo



                                                                      51
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ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner


                   GRAU/DEFINIÇÃO                                                              INTERVENÇÃO


                                      CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE

0 – Neuropatia Ausente                                                   Orientação              do          paciente,            exames
Pé     “sob        risco”:      úlcera       pregressa           ou periódicos,               calçados          e     solas       internas
neuropatia com deformidade, que podem apropriados. Avaliação anual.
causar uma nova úlcera.
1 – Neuropatia presente                                                  Redução           da      pressão           externa:         fôrma
Úlcera superficial sem infecção                                          moldada de contato total, imobilização para
                                                                         caminhar,             calçados             especiais,           etc.
                                                                         Avaliação semestral.
2-Neuropatia                      presente                    e/ou Desbridamento cirúrgico, cuidados com a
deformidades,                 proeminências                   e/ou ferida, redução da pressão se a lesão
isquemia:                                                                fechar e passar ao grau 1 (antibióticos se
Úlcera profunda com exposição de um necessário). Avaliação trimestral por equipe
tendão        ou     articulação           (com        ou     sem especializada.
infecção superficial)
3- Úlcera e/ou amputação                                                 Desbridamentos cirúrgicos, amputação dos
Úlcera extensa com exposição de osso dedos ou de parte do pé, antibióticos,
e/ou        infecção           profunda,            ou        seja, redução da pressão se a ferida passar para
osteomielite ou abscesso.                                                o grau 1. Avaliação 1-3 meses por equipe
                                                                         especializada.
4- Gangrena da parte externa do pé                                       Avaliação           e     reconstrução              vasculares,
                                                                         amputação parcial do pé.
5- Gangrena total do pé                                                  Avaliação vascular, amputação ampla da
                                                                         extremidade com possível reconstrução
                                                                         vascular proximal.
                                                                                                                             Fonte M.Massulo




                                                                      52
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ESCALA DE RISCO

•   Grau 0: pé em risco
•   Grau 01: úlcera superficial não infectada
    clinicamente;
•   Grau 02: úlcera mais profunda, freqüentemente
    infectada, sem osteomielite;
•   Grau 03: úlcera mais profunda, formação de
    abscesso, osteomielite;
•   Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte
    dianteira do pé ou calcanhar)
•   Grau 05: gangrena de todo o pé.



CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO




                                                                                                                        Foto: M.Massulo


                                                       “PÈ DE CHARCOT”
          Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, às vezes
dor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais como
distensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos



                                                                      53
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pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações
visível ao raio-X, acompanhada de exuberante reação periósteo.

Perguntas a serem feitas:
•   Quando percebeu a ferida?
•   Alguma secreção, cor, odor?
•   Algum corpo estranho?
•   Usam sempre sapatos?
•   Faz controle da glicose sempre?


Condições do paciente
                                                                                                                                    Foto: E. Ricci
•   Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos;
•   Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações;
•   Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada;
•   Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés.


Orientações ao paciente
•   Verificar os pés diariamente;
•   Lavar e secar os pés, hidratar até a perna;
•   Verificar a temperatura da água antes do banho;
•   Cuidado com as unhas, corte em quadrado;
•   Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos;
•   Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos.

CALÇADOS ADEQUADOS:
          O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve
ser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual à do
pé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a altura
com espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com o
paciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido às
deformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como hiperemia, calos,



                                                                      54
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devem
ser efetuados.
                                                GUIA DE DIFERENCIAÇÃO
                            ARTERIAL                      VENOSA                 LINFATICA                    NEUROPÁTICA
                       Seca, inelástica, sem                 Úmida           Úmida,                                 Sensível,
    PELE                   pêlos, fria.                                   translúcida,                          inelástica, pálida
                                                                             friável
                           Localizado na             Difuso, na perna e Sempre presente                              Presente
                         primeira fase. Ou           pé e, se crônico, é
                           sempre mais                  endurecido.
                       acentuado, na fase de
  EDEMA                 descompensação da
                              lesão.
                            Acentuada         Presente. Com      Acentuada                                          Acentuada
                                              prevalência na
                                                face Antero
DISCROMIA                                     medial, de cor
                                             marrom violeta.
                           Pequena, poço         Dimensão        Pequena,                                Pequena, pouco profunda,
                            secernente,        variável, mas    multiplas, com                                fundo róseo.
                          Borda regular dói       aumenta         fissuras.
                        espontaneamente e rapidamente em
 ULCERA                  aumenta. Leito da       extensão,
                           ferida pálido e  Bordas irregulares.
                         ressecado. Pouca    Fundo muito rico
                             secreção.         em secreção.
                          Pode apresentar
                          fundo necrótico.



                                                                                                                           Fonte: Elia Ricci



                                                    ÚLCERA DE PRESSÃO


          A expectativa de vida da população brasileira, segundo a OMS, tem aumentado
substancialmente nas últimas décadas, e com isso aumentou-se também o número e o
tempo das internações hospitalares causadas pelas doenças crônico-degenerativas,
como o diabetes e a hipertensão, além de outras doenças como pneumonias.
          Infelizmente, com esse aumento do tempo de internação e associado às inúmeras
patologias decorrentes da idade e de vários outros fatores, encontramos um problema
comum em quase todos os hospitais do país, bem como nas internações domiciliares, a
ÚLCERA DE PRESSÃO, também chamadas de úlcera de decúbito.



                                                                      55
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Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo para esse tema de
real importância no nosso meio.


DEFINIÇÃO


           Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados por
pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores.


FATORES DESENCADEANTES:


1. INTERNOS:
•   Doença e estado do paciente
•   Desnutrição
•   Idade
•   Mobilidade
•   Incontinência urinária e fecal


2. EXTERNOS
•   Pressão
•   Fricção
•   Cisalhamento
                                                                                                                                  Foto: M. Souza

          Sendo assim, os indivíduos mais propensos á formação desse tipo de lesão de
pele são aqueles com alterações na mobilidade, alterações sensoriais e da circulação
periférica, alteração do nível de consciência, disfunção de esfíncteres, desnutridos e
imunodeprimidos.


PATOGÊNESE
          O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesma
forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. Qualquer




                                                                      56
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injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao
sofrimento tecidual e conseqüentemente morte das células.



                                                              1                     2

                                                     1 - Vascularização normal
                                                         Vascularizaç
                                                     entre a pele e o plano do
                                                     osso dano microvascular
                                                           2 dias
                                                                                                                                NANO - RICCI
                                     NANO - RICCI

                2 – A pressão causa isquemia profunda,bloqueio arteríolar com pele
                      pressão                                  arterí
                                             integra

                     3 - A pressão causa isquemia tambem em superficie; (eritema
                           pressão
                                                        persistente, flictema)



                                                        4 - escara cutânea
                                                              7 DIAS

                                                              3                     4
                                     NANO - RICCI                                                                                NANO - RICCI



                                                                                                                        Foto: E. Ricci



          No caso da úlcera de pressão, a isquemia é causada pela pressão das partes
duras do corpo, as proeminências ósseas, no tecido muscular. Essa pressão leva a uma
diminuição ou um bloqueio da circulação arterial, que é responsável pelo fornecimento de
nutrientes e oxigênio, com isso existe a formação de uma área isquêmica e por
conseqüência, a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão.
Causas da hipóxia


•   Compressão
•   Obstrução arterial
•   Redução fluxo sanguíneo
•   Estase venosa e linfatica
•   Deficit da microcirculação


                                                                      57
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
•   isquemia
•   Congestão venosa
•   Trombose venosa
•   Necrose

                                                AVALIAÇÃO DA
                                                  PRESSÃO
                                                                                                     Pressure
                                                                                                           High




                                                                                                           Medium




                                         Prevention             Heel Relief
                                           Mode                   Mode                                     Low




                          Foto: Elia Ricci




                                   ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE DECÚBITO


A) SUPERFICIES DE APOIO E COMPRESSÃO


B) POSICIONAMENTO
•   Pressão
•   Atrito:
•   Cisalhamento:
•   Umidade:




                                                                      58
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CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO


ESTÁGIO 1: Nesse estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumas
alterações que são indicativas de isquemia, tais como; mudança na temperatura local
(seja calor ou frio), mudança na consistência do tecido, podendo aparecer desde áreas
amolecidas ou endurecidas, ao edema. Além dessas alterações pode aparecer também
uma área avermelhada, chamada eritema, que não desaparece depois de retirada à
pressão.




                                                                                                 Foto: M. Souza


ESTÁGIO 2: Neste estágio existe perda de tecido. A úlcera ainda é superficial, atingindo
epiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura,
bolha ou uma cratera rasa.




                                                               Foto: Mercy
                                                                                                 Foto: M. Souza

                                                                      59
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ESTÁGIO 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a
epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo ter ou não tecido necrótico.




                                                                                                 Foto: M. Souza


ESTÁGIO 4: No último estágio, além da perda de todas as camadas da pele, existe ainda
comprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimento
de crateras e túneis.




 Foto: E. casimiro                                                                                                                Foto: M. Souza




                                                                      60
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Fonte: E. Ricci


TRATAMENTO


1. AVALIAÇÃO DOS RISCOS:
          O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliação dos
riscos. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras, uma delas é a utilização das
escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON.


NORTON: Parametros de Avaliação
    •     Condição geral
    •     Estado mental
    •     Atividade
    •     Mobilização
    •     Incontinência




                                                                                                                Foto: M. Souza


                                                                      61
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2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE
Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada.


3. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO
•   Manter o paciente, quando acamado, em colchão de ar.
•   Mudar de decúbito a cada duas horas, mesmo em colchão de ar e outros,
•   Evitar lesões por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30°;
•   Manter proeminências ósseas afastadas do contato mútuo;
•   Elevar calcanhares;




                                                                                           Foto: Elia Ricci


PROIBIDO!
          Luvas de procedimentos com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de ar
ou de ataduras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadas
constantemente, acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadro
do paciente.
          EXISTEM DIVERSOS MÉTODOS PARA REDUZIR A PRESSÃO DE APOIO E
QUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS…. NINGUÉM
PODE SUBSTITUIR A INTERVENÇÃO HUMANA E A MUDANÇA HABITUAL DE
DECÚBITO

                              ---------------------Fim do Módulo II-------------------------



                                                                      62
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                     Curso de
               Feridas e Curativos –
              Técnicas e Tratamentos




                                   MÓDULO III


    Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
    este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
    mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
    descritos na bibliografia consultada.
FERIDA INFECTADA


          A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser
considerada a mais grave e importante complicação, uma vez que a pode deixar de ser
local para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas
vezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresse
aos pacientes e familiares, e aumentando, conseqüentemente, o tempo de tratamento
desta lesão, além dos custos com medicamentos e curativos.
          Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectada
se não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir de
avaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitando
complicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até o
óbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelos
profissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é de
suma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele.




Definições:


•   Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação.




                                                                                                              Foto: E. Ricci




                                                                      64
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•   Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do
    organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas.




                                                                                           Foto: E. Ricci



•   Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação
    imunológica do hospedeiro a esses patógenos.




                                               Foto: M.Souza
                                                                                                                                Foto: M.Souza


          Relembrando a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória, é importante que
o profissional saiba diferenciar um processo inflamatório do processo infeccioso, através
do exame clínico e laboratorial de cada lesão.




                                                                      65
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A BACTÉRIA E A LESÃO

     Não existe uma úlcera crônica estéril. Em uma única ferida
podemos encontrar diversas bactérias, entretanto, isto não significa
que a úlcera esteja infectada.                      Isto não significa que a ferida está
infectada
    A infecção causa várias reações de estruturas anatômicas e
funcionais do indivíduo, alterações estas localizadas e sistêmicas que
 Evidências clínicas:
clinicamente identifica o início do processo infeccioso.

Sistêmico
•   Mudança de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de
    infecção severa)
•   Taquicardia
•   Hiperventilação
•   Dor (dependente sensibilidade do local afetado)
•   Desorientação e obnubilação
•   Intolerância à glicose.
•   Maior consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica
•   Anemia mais freqüênte


Evidências clínicas de infecção


    •     Piora da ferida
    •     Aumento de exsudação
    •     Secreção purulenta
    •     Celulite (rubor, calor, tumor, dor)
    •     Odor intenso e não usual
    •     Aumento da dor
    •     Mudança no tecido de granulação


                                                                                                                              Foto: E. Ricci


                                                                      66
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Foto: M.Souza/ C.Pompeo




Fatores que potencialmente causam infecção:
    •     Tipo de ferida                                                          •     Presença de corpo estranho
    •     Profundidade                                                            •     Eficácia antimicrobiana
    •     Localização                                                             •     Infecção remota
    •     Nível de perfusão tecidual
    •     Tecido desvitalizado e/ou material necrótico
    •     Estadia pré-operatória prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirúrgicos)




                                                                                        Foto: E. Cassimiro


                                                                      67
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Fatores sistêmicos que facilitam a infecção:


•   Doença vascular
•   Edema
•   Cirurgia / Radiação
•   Incompetência imunitária
•   Alcoolismo
•   Deficiência nutricional
•   Doença crônica.
•   Uso de corticóides, quimioterápicos.
•   Isquemia ou hipóxia
•   Hipotermia
•   Tabagismo                                                                                                                 Foto: E. Cassimiro


•   Corpos estranhos na ferida (suturas, sujidades p.ex.)




                                                                                                     Foto: E. Cassimiro




                                                                      68
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Curso -feridas_e_curativos_-_tecnicas_e_tratamentos

  • 1. 1 Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
  • 3. Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 5. “Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin Willians Carolina Mariano Pompeo de Moraes Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GO Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa Casa Mercy da Costa Souza Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São Paulo Enfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS MÓDULO I 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 6. ÍNDICE MÓDULO 1 1. História e evolução no tratamento de feridas 2. A ética no tratamento de feridas 3. Anatomia e fisiologia da pele 4. Classificações e definições MÓDULO 2 5. Fisiologia da cicatrização 6. Características de diferenciação das lesões MÓDULO 3 7. Ferida infectada 8. Avaliação da ferida 9. Técnica de curativo MÓDULO 4 10. Anti-sépticos 11. Desbridantes 12. Medicamentos favoráveis à granulação 13. Curativos naturais 14. Considerações finais 15. Referências bibliográficas 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 7. A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de feridas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as últimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar um futuro de uma forma mais concreta e precisa. E para que possamos ilustrar esta evolução vamos apresentar, sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas há muitas tecnologias descobertas. 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 8. A HISTÓRIA Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas, para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas. Sendo a Cataplasma um emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca ou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e para tratar hematomas. Papiro de Edwins Smith Foi à descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas, continha tratados cirúrgicos e de clínica médica. Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje, denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados às orações e sacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais rápida era a cicatrização. Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva, que consistia em tiras de linho impregnado de goma. Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas. Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando práticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade era bastante elevada. Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos, descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura. No período medieval, Galeno (século II d.), que era médico do grande imperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria acreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização. Usava na sua terapêutica: • Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro. • As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína); 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 9. • Teia de aranha. Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser incinerados e após, deveria ser feita à defumação do local com incenso. A igreja contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodos cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri de Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação anti-séptica). E observaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização. Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos esquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o primeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas. Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização (teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para drenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervas medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações. Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco da história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam à confecção de pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que este processo tornava-os mais macios e absorventes. Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo de confecção. Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e mundiais. Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental. As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente. 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 10. Entretanto, nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que possibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de sobrevida da população. A EVOLUÇÃO A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que impeliram as novas descobertas atuais neste campo. • 1676 = descoberta do microscópio; • 1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso de ácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação. • 1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão; • Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram destruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses microorganismos. • Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a esterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor. • No final de 1840: Deu-se a utilização de anti-sépticos e a proteção da lesão com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-séptico do Iodo, mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco. • Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld e Johann Miculizz. • 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável ao vapor. • Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar a cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 11. bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dos maiores feitos desta época. • A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos Estados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento das técnicas para realização dos curativos. • Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA e Europa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando o seu uso pela população brasileira. Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda existem muito a ser pesquisados e vários mitos a serem quebrados para aperfeiçoar estes recursos. ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamento de feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do profissional constantes atualizações. Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, é necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso conhecimento – o portador da lesão de pele. Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais que regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético. Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados no decorrer deste capítulo. Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do ser humano. 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 12. Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003). • Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal; • Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não as executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazer corretamente. CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Capítulo I: Dos princípios fundamentais • Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais. • Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça, competência, responsabilidade e honestidade. • Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à promoção do ser humano como um todo. • Capítulo II: Dos direitos • Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência legal. • Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais. • Capítulo III: Das responsabilidades • Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 13. LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL ENFERMEIRO Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j: É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem TÉCNICO DE ENFERMAGEM Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto. AUXILIAR DE ENFERMAGEM Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos. CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano". CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 14. consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por danos morais. O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se sua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC). As causas das falhas ou erros profissionais são: • negligência: • imprudência: • imperícia: PARECERES COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da comissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas; COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas. “O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não atinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.” ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE INTRODUÇÃO É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão. FUNÇÕES •Sua principal função é revestir e proteger; •Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação); 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 15. •Percepção; •Metabolismo; CAMADAS DA PELE São três: • EPIDERME • DERME • TECIDO SUBCUTÂNEO Fonte: www.theses.ulaval.ca EPIDERME Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas. É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células responsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela produção de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 16. A renovação da pele: A pele renova-se continuamente, as células nascem na camada basal e vão empurrando as células mais externas até que estas se desprendem da epiderme. Fonte: www.theses.ulaval.ca DERME Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa. É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos. Fonte: www.theses.ulaval.ca TECIDO SUBCUTÂNEO É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia. 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 17. CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas. ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO As lesões podem ser classificadas conforme: • Comprometimento tecidual. • Como foram produzidas. • Grau de contaminação. COMPROMETIMENTO TECIDUAL • Quanto à localização anatômica; • Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de túneis; • Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente; • Drenagem, cor e consistência; • Dor ou hipersensibilidade e temperatura. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 18. Foto: Mercy Souza COMO FORAM PRODUZIDAS CONTUSAS: Produzido por objeto rombo traumatismo das partes moles, hemorragia. Fonte:Anjos do norte INCISAS: Produzidas por um instrumento cortante. Feridas limpas geralmente fechadas por sutura. Fonte:Anjos do norte 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 19. LACERADAS: com margens irregulares. Fonte:Anjos do norte PERFURANTES: pequenas aberturas na pele. Fonte:Anjos do norte 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 20. GRAU DE CONTAMINAÇÃO 1. LIMPAS Sem presença de infecção. Lesão sem exsudato ou com pequena quantidade de exsudato de cor clara ou transparente. Foto: Mercy Souza 2. CONTAMINADAS Presença de bactérias e outros microorganismos, com presença transitória ao tecido, sem presença de infecção instalada. Não há sinais flogísticos. Foto: Carolina Pompeo 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 21. 3. INFECTADAS Presença e a multiplicação de bactéria e outros microorganismos associado a um quadro infeccioso já instalado, há presença dos sinais flogísticos. Foto: Mercy Souza ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE 1. MÁCULA: Lesão superficial, circunscrita, coloração marrom, azulada ou avermelhada. 2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada, plana ou encurvada e coloração variada. 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 22. 3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial, circunscrita, chega a 0,5 cm de altura, não necessariamente faz relevo à superfície. 4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros, podendo tornar-se turvo ou hemorrágico, circunscrita à superfície da pele, com diâmetro médio de 0,5 cm. 5. BOLHA: Lesão circunscrita, com coleção de líquido claro, com diâmetro maior que 1cm. 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 23. 6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos, circunscrita à superfície da pela e de tamanho variado. 7. ESCAMAS: excesso de células epidérmicas mortas ou por alterações inflamatórias. 8. PLACA: Lesão sólida, elevada, diâmetro superior a 1cm. 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 24. 9. CROSTAS: Lesão formada por uma coleção de soro, sangue ou pus, que junto aos restos epiteliais, desidrata a superfície da pele. 10. FISSURAS: São fendas cutâneas, formato linear que podem acometer a epiderme e derme. 11. ATROFIA: Depressão ocasionada pela falta de nutrição e oxigenação das células. Fotos fonte: www.iqb.es 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 25. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO TECIDO NECRÓTICO Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência. • ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de consistência dura e seca • ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina (concentração de proteína).e fragmentos celulares ESCARA ESFACELO Fotos: Mercy Souza TECIDO DE GRANULAÇÃO: aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo. 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 26. Foto: Mercy Souza EPITELIZAÇÃO: redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo Foto: Mercy Souza CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO SECA: Fundo pálido, gaze seca gruda na ferida com pequena hemorragia, para a repitelização. Foto: E. Ricci ÚMIDA: Fundo brilhante de cor vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas úmida. Tem borda ativa Foto: Mercy Souza 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 27. MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo, tecido próximo umedecido, gaze troca no período de 24 horas. Borda lesionada e ou macerada. Foto: Mercy Souza ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS • Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa, insuficiência valvular. Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, com edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele. • Úlceras tropicais: EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem. Incubação: 1 a 3 meses Foto: Mercy Souza 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 28. Úlceras arteriais: Características: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danos causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão lesado. • Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas. • Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas, principalmente em membros inferiores. • Úlceras diabéticas: Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia, ressecamento dá área circunjacente. • Úlcera por pressão: O tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado, também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem. Caracterizam-se por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores. Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II. -----------------------------Fim do Módulo I------------------------------ 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 29. 1 Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
  • 30. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção, pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização. Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras vantagens do meio úmido sobre o meio seco. Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são o tempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão. Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador da lesão. A escolha é nossa! Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica e dos produtos que usamos em cada situação. A FISIOLOGIA A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos e simultâneos. Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda ser variável - vem daí a definição do grau da lesão. O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo. Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 31. estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação (maturação). Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágios descritos a seguir. FASE INFLAMATÓRIA A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em torno de três dias. Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos, como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc. A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia. Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas. Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos de defesa do corpo. Células presentes nessa fase: • Macrófagos; • Linfócitos; • Neutrófilos; • Mastócitos; • Plaquetas, dentre outras. Foto: E. Ricci 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 32. FASE PROLIFERATIVA Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias. Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas da epiderme. Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases: 1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo de água no leito da ferida, da umidade. 2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a formação do tecido de granulação. 3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão. Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a neo angiogênese. FASE PROLIFERATIVA www.eerp.com.br 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 33. Em resumo: A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido. FASE DE MATURAÇÃO Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam aumentando a força tênsil. Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, após três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou recuperada. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado. Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano; FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃO Foto: M. Souza Foto: E. Ricci 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 34. CICATRIZAÇÃO Lesão Vasoconstrição vasodilatação Migração e proliferação Resposta inflamatória de fibroblastos Migração e proliferação Neoangiogênese epitelial Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza Fonte: M. Souza / C. Pompeo www.eerp.usp.com 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 35. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO • Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; • Existe pouca perda de tecido; • Pouco ou nenhum exsudato. www.eerp.com.br CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO • É aquela que permanece aberta; • Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas; • Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível; • Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO www.eerp.com.br 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 36. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO • Ferida que fica aberta por um tempo determinado. • Ela irá ficar aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois ela irá se fechar. Foto: M. Souza COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO Infecção: Drenagem, borda hemorrágica. Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão). Evisceração: Protusão dos órgãos Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico. 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 37. Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIO- PSICO-SOCIAL. PSICO-SOCIAL Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, além de barreira protetora o nosso “cartão postal”, sendo a primeira coisa observada e vista em todos os indivíduos. Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vez mais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importância estética da pele. Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nela encontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto é evidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivíduo à depressão. A baixa auto - estima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa a diminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou são responsáveis pelo processo de cicatrização. PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo a pressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno é de 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição da proliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções. Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo na cicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por uma deficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente da cicatrização. Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio para acelerar o processo. 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 38. NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do paciente portador de uma lesão seja eficaz. A nutrição: Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma lesão: As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos e na angiogênese. As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de cicatrização requer gasto de energia. A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir ação antioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial, auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e age como co-fator da síntese do colágeno; O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase de maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese de proteínas; Hidratação: O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções. A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do volume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 39. TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS PELE NORMAL ULCERA Água (ml/kg/dia) 25 50-100 Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 50 Proteína (gr/Kg/dia) 0.7 1-2. 5 INFECÇÃO Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo, é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa. Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior número, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização. MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o plano de cuidados de cada paciente. O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e macrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contração da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos. IDADE O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas. Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares, prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial. 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 40. EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA Quanto ao tamanho da área lesionada deve se considerar a extensão e a profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for à extensão e profundidade maior a probabilidade de infecção e maior o tempo de cicatrização. Em relação à localização anatômica que se encontra a lesão, o fator agravante ao processo de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações, cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sangüínea e drenagem nestas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado, necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro. MOBILIDADE DO PACIENTE Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e déficit em se movimentar no leito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão e compressão da micro circulação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultando o fluxo arterio-venoso e linfático de um ou mais membros. 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 41. CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS INTRODUÇÃO Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhuma tendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular. No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras por pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, as úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e sócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS revelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes. • Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral. • Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%. • No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes). • As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com grande repercussão sócio-econômica. Sendo assim, apresentamos nesse módulo, alguns tipos de úlceras, suas características e definições, prevenção e tratamento. FORMAÇÃO DA ÚLCERA • Isquemia tecidual; • Espessamento das fibras musculares; • Comprometimento arterial; • Necrose do tecido gorduroso; • Formação de fibrina nos vasos capilares. 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 42. ÚLCERA VENOSA A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante. As veias desses sistemas possuem inúmeras válvulas, que servem para direcionar a corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este fluxo tem que vencer, além da pressão positiva abdominal, a ação da gravidade que se exerce, intensamente sobre os membros inferiores. Quando essas válvulas estão comprometidas, vários sinais começam a ser observados decorrentes de um fenômeno chamado ESTASE VENOSA. Fonte: Maual Merck ESTASE VENOSA É um dano crônico ou agudo do fluxo de sangue das pernas que resulta em aumento da pressão hidrostática capilar e conseqüentemente a hipertensão venosa, que pode levar a ruptura da pele. Foto: E. Ricci Fonte: www. sbacvrj.com.br 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 43. FATORES PREDISPONENTES • Hereditariedade; • Idade; • Sexo; • Obesidade; • Postura predominante de trabalho; • Varizes VARIZES: Fonte: Elia Ricci Dilatação de uma veia transportadora do retorno venoso. FISIOPATOLOGIA O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem que o refluxo sangüíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seu funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia. O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidos causando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estes necrosam, dando origem a eczemas e úlceras. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo. • Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes; • Descoloração no tornozelo; • Edema de tornozelo e pé, não depressível; • Pulsos presentes; • Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à lesão); 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 44. Dermatite venosa (hiperpigmentação) Exsudato purulento em 80% das úlceras; Incidência elevada de erisipela, devido ao. Comprometimento, da rede linfática; Não há claudicação; Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação. Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução; Foto: C. Pompeo / M. Souza CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS Edema, Atrofia branca (lipodermatoesclerose) e Hiperpigmentação. UNIVERSIT ERLANDEN 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 45. EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção. O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêutica empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial. ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqüência à dificuldade do retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referências literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com o deambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial, não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia - derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de pigmentação. HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina (resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam e aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de pigmentação em meios a atrofia branca. Anamnese e Histórico • Patologia familiar de caráter hereditário; • Estilo de vida e condição particular; • Doença, intervenções, trauma pregresso; • História da formação da úlcera. • Diabetes; • Varizes em membros inferiores; • Dislipidemias; • Doenças cardiovascolares 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 46. CONDUTAS: 1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas, Leito, Exsudato e Mensuração e Dor. 2- DOR: De característica peculiar às lesões isquêmica em sua menor intensidade, considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto: umidade da lesão e da cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e humano. 3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: Bandagem de curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam, pode ser obtida pela Bota de Unna. Fotos:E. Cassimiro Bandagem de longo estiramento ou elástica, não são as mais utilizadas no Brasil devido o seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo com o membro elevado e durante vários dias. Meias elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitam de uma cobertura primária e devem ser substituídas por no máximo seis meses. 4- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar. 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 47. ÚLCERA ARTERIAL A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas diferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandes superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto ao sedentarismo na população adulto jovem e financeiro. CARACTERÍSTICA: A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por processos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenças crônicas degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica). Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo à isquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até a vida deste indivíduo. Fonte: E. Ricci 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 48. PATOGÊNESE: • Embolia cardíaca • Vasculopatia periferica obstrutiva • Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação; • Aumento da resistência periférica; • Redução do fluxo hemático > 50% • Vasculopatia inflamatoria Foto: E. Ricci Características clínicas • Claudicação intermitente aliviada pelo repouso; • Dor noturna, aliviada por uma posição pendente; • Dor em repouso, no ponto da úlcera; • Pés frios e unhas dos pés espessadas; • Pulsos ausentes ou diminuídos; • Atrofia cutânea (fina e lustrosa); • Perda de pelos da extremidade inferior; • Rubor quando pendente; • Palidez por elevação Foto: E. Ricci • Possível gangrena Fatores predisponentes • Tabagismo • Hiperlipidemia • Diabetes Mellitus • Hipertensão Localização da úlcera • Cabeças das falanges • Calcanhar Foto: E. Ricci • Maléolo lateral 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 49. Pré – tibial • Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé. Foto: E. Ricci CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA: Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma); Leito da ferida pálido, ressecado. Mínima secreção Aparência de perfuração Poderá não ter sangramento Poderá apresentar tecido necrótico negro Área perilesional pálida Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido. Universit Erlanden 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 50. O QUE INVESTIGAR? • Pés frios; • Pulsos ausentes ou diminuídos; • Atrofia cutânea (fina e lustrosa); • Perda de pelos da extremidade inferior; • Rubor quando pendente; • Palidez por elevação • Unha dos pés espessa • Possível gangrena CONDUTAS • Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual; • Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sangüíneo; • Prevenção do trauma e infecção TERAPIA • Terapia farmacológica • Terapia angioradiológica • Terapia cirúrgica • Terapia contra a dor Fonte: Elia Ricci DOR Sinais físicos Sinais visíveis • Modificação da pressão arterial • Modificação na posição corporal; • Mudança na freqüência cardíaca • Expressão do rosto e da voz; e respiratória • Mudança no estado emocional; • Modificações trópicas • Anorexia, insônia e etc. 48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 51. • Sintomas neurológicos ÚLCERA NEUROPÁTICA As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidência elevada na nossa população. São decorrentes, principalmente da falta de sensibilidade local que leva às deformidades e conseqüentemente à formação de lesões de pele. Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pé diabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete uma grande parcela da população idosa do País. Uma outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, também comumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência no estado do Mato Grosso do Sul. ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante longa, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecida por Bacilo de Hansen. Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma das suas principais características comprometimento dos nervos periféricos, o que acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimento dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nos membros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto por trauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão ou fricção dos pés dentro do próprio calçado. 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 52. ÚLCERA DIABÉTICA A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial a doença crônica de maior repercussão sócio-econômica no nosso meio. Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pela Diabete descompensada, um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras de pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentes de alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso. O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras: 1. Por perda de sensibilidade: 2. Por doença vascular 1. PERDA DA SENSIBILIDADE: A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e, principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica e dolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos. 2. DOENÇA VASCULAR: O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e à hipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao endurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias, temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasos periféricos. Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seu portador sendo: • Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina; • Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos; • Pulsos finos e diminuídos, dentre outros. 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 53. No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por comprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele nervo levando-o à isquemia e conseqüentemente à diminuição da sensibilidade, já citada anteriormente. Características dos pés • Pulsos usualmente presentes • Pés frescos ou mornos • Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia • A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés • Micoses nas unhas dos pés Características da úlcera • Profundas, podendo apresentas túneis; • Pálidas, com bordas uniformes; • Pode estar presente tecido de granulação; • Pode existir calosidade ao redor • Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns às cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão. Foto: M.Massulo 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 54. ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE 0 – Neuropatia Ausente Orientação do paciente, exames Pé “sob risco”: úlcera pregressa ou periódicos, calçados e solas internas neuropatia com deformidade, que podem apropriados. Avaliação anual. causar uma nova úlcera. 1 – Neuropatia presente Redução da pressão externa: fôrma Úlcera superficial sem infecção moldada de contato total, imobilização para caminhar, calçados especiais, etc. Avaliação semestral. 2-Neuropatia presente e/ou Desbridamento cirúrgico, cuidados com a deformidades, proeminências e/ou ferida, redução da pressão se a lesão isquemia: fechar e passar ao grau 1 (antibióticos se Úlcera profunda com exposição de um necessário). Avaliação trimestral por equipe tendão ou articulação (com ou sem especializada. infecção superficial) 3- Úlcera e/ou amputação Desbridamentos cirúrgicos, amputação dos Úlcera extensa com exposição de osso dedos ou de parte do pé, antibióticos, e/ou infecção profunda, ou seja, redução da pressão se a ferida passar para osteomielite ou abscesso. o grau 1. Avaliação 1-3 meses por equipe especializada. 4- Gangrena da parte externa do pé Avaliação e reconstrução vasculares, amputação parcial do pé. 5- Gangrena total do pé Avaliação vascular, amputação ampla da extremidade com possível reconstrução vascular proximal. Fonte M.Massulo 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 55. ESCALA DE RISCO • Grau 0: pé em risco • Grau 01: úlcera superficial não infectada clinicamente; • Grau 02: úlcera mais profunda, freqüentemente infectada, sem osteomielite; • Grau 03: úlcera mais profunda, formação de abscesso, osteomielite; • Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do pé ou calcanhar) • Grau 05: gangrena de todo o pé. CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO Foto: M.Massulo “PÈ DE CHARCOT” Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, às vezes dor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais como distensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 56. pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações visível ao raio-X, acompanhada de exuberante reação periósteo. Perguntas a serem feitas: • Quando percebeu a ferida? • Alguma secreção, cor, odor? • Algum corpo estranho? • Usam sempre sapatos? • Faz controle da glicose sempre? Condições do paciente Foto: E. Ricci • Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos; • Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações; • Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada; • Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés. Orientações ao paciente • Verificar os pés diariamente; • Lavar e secar os pés, hidratar até a perna; • Verificar a temperatura da água antes do banho; • Cuidado com as unhas, corte em quadrado; • Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos; • Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos. CALÇADOS ADEQUADOS: O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve ser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual à do pé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a altura com espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com o paciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido às deformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como hiperemia, calos, 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 57. ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devem ser efetuados. GUIA DE DIFERENCIAÇÃO ARTERIAL VENOSA LINFATICA NEUROPÁTICA Seca, inelástica, sem Úmida Úmida, Sensível, PELE pêlos, fria. translúcida, inelástica, pálida friável Localizado na Difuso, na perna e Sempre presente Presente primeira fase. Ou pé e, se crônico, é sempre mais endurecido. acentuado, na fase de EDEMA descompensação da lesão. Acentuada Presente. Com Acentuada Acentuada prevalência na face Antero DISCROMIA medial, de cor marrom violeta. Pequena, poço Dimensão Pequena, Pequena, pouco profunda, secernente, variável, mas multiplas, com fundo róseo. Borda regular dói aumenta fissuras. espontaneamente e rapidamente em ULCERA aumenta. Leito da extensão, ferida pálido e Bordas irregulares. ressecado. Pouca Fundo muito rico secreção. em secreção. Pode apresentar fundo necrótico. Fonte: Elia Ricci ÚLCERA DE PRESSÃO A expectativa de vida da população brasileira, segundo a OMS, tem aumentado substancialmente nas últimas décadas, e com isso aumentou-se também o número e o tempo das internações hospitalares causadas pelas doenças crônico-degenerativas, como o diabetes e a hipertensão, além de outras doenças como pneumonias. Infelizmente, com esse aumento do tempo de internação e associado às inúmeras patologias decorrentes da idade e de vários outros fatores, encontramos um problema comum em quase todos os hospitais do país, bem como nas internações domiciliares, a ÚLCERA DE PRESSÃO, também chamadas de úlcera de decúbito. 55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 58. Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo para esse tema de real importância no nosso meio. DEFINIÇÃO Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores. FATORES DESENCADEANTES: 1. INTERNOS: • Doença e estado do paciente • Desnutrição • Idade • Mobilidade • Incontinência urinária e fecal 2. EXTERNOS • Pressão • Fricção • Cisalhamento Foto: M. Souza Sendo assim, os indivíduos mais propensos á formação desse tipo de lesão de pele são aqueles com alterações na mobilidade, alterações sensoriais e da circulação periférica, alteração do nível de consciência, disfunção de esfíncteres, desnutridos e imunodeprimidos. PATOGÊNESE O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesma forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. Qualquer 56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 59. injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao sofrimento tecidual e conseqüentemente morte das células. 1 2 1 - Vascularização normal Vascularizaç entre a pele e o plano do osso dano microvascular 2 dias NANO - RICCI NANO - RICCI 2 – A pressão causa isquemia profunda,bloqueio arteríolar com pele pressão arterí integra 3 - A pressão causa isquemia tambem em superficie; (eritema pressão persistente, flictema) 4 - escara cutânea 7 DIAS 3 4 NANO - RICCI NANO - RICCI Foto: E. Ricci No caso da úlcera de pressão, a isquemia é causada pela pressão das partes duras do corpo, as proeminências ósseas, no tecido muscular. Essa pressão leva a uma diminuição ou um bloqueio da circulação arterial, que é responsável pelo fornecimento de nutrientes e oxigênio, com isso existe a formação de uma área isquêmica e por conseqüência, a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão. Causas da hipóxia • Compressão • Obstrução arterial • Redução fluxo sanguíneo • Estase venosa e linfatica • Deficit da microcirculação 57 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 60. isquemia • Congestão venosa • Trombose venosa • Necrose AVALIAÇÃO DA PRESSÃO Pressure High Medium Prevention Heel Relief Mode Mode Low Foto: Elia Ricci ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE DECÚBITO A) SUPERFICIES DE APOIO E COMPRESSÃO B) POSICIONAMENTO • Pressão • Atrito: • Cisalhamento: • Umidade: 58 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 61. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO ESTÁGIO 1: Nesse estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumas alterações que são indicativas de isquemia, tais como; mudança na temperatura local (seja calor ou frio), mudança na consistência do tecido, podendo aparecer desde áreas amolecidas ou endurecidas, ao edema. Além dessas alterações pode aparecer também uma área avermelhada, chamada eritema, que não desaparece depois de retirada à pressão. Foto: M. Souza ESTÁGIO 2: Neste estágio existe perda de tecido. A úlcera ainda é superficial, atingindo epiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura, bolha ou uma cratera rasa. Foto: Mercy Foto: M. Souza 59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 62. ESTÁGIO 3: No estágio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo ter ou não tecido necrótico. Foto: M. Souza ESTÁGIO 4: No último estágio, além da perda de todas as camadas da pele, existe ainda comprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimento de crateras e túneis. Foto: E. casimiro Foto: M. Souza 60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 63. Fonte: E. Ricci TRATAMENTO 1. AVALIAÇÃO DOS RISCOS: O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliação dos riscos. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras, uma delas é a utilização das escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON. NORTON: Parametros de Avaliação • Condição geral • Estado mental • Atividade • Mobilização • Incontinência Foto: M. Souza 61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 64. 2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada. 3. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO • Manter o paciente, quando acamado, em colchão de ar. • Mudar de decúbito a cada duas horas, mesmo em colchão de ar e outros, • Evitar lesões por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30°; • Manter proeminências ósseas afastadas do contato mútuo; • Elevar calcanhares; Foto: Elia Ricci PROIBIDO! Luvas de procedimentos com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de ar ou de ataduras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadas constantemente, acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadro do paciente. EXISTEM DIVERSOS MÉTODOS PARA REDUZIR A PRESSÃO DE APOIO E QUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS…. NINGUÉM PODE SUBSTITUIR A INTERVENÇÃO HUMANA E A MUDANÇA HABITUAL DE DECÚBITO ---------------------Fim do Módulo II------------------------- 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 65. 1 Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na bibliografia consultada.
  • 66. FERIDA INFECTADA A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser considerada a mais grave e importante complicação, uma vez que a pode deixar de ser local para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas vezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresse aos pacientes e familiares, e aumentando, conseqüentemente, o tempo de tratamento desta lesão, além dos custos com medicamentos e curativos. Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectada se não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir de avaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitando complicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até o óbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelos profissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é de suma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele. Definições: • Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação. Foto: E. Ricci 64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 67. Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas. Foto: E. Ricci • Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação imunológica do hospedeiro a esses patógenos. Foto: M.Souza Foto: M.Souza Relembrando a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória, é importante que o profissional saiba diferenciar um processo inflamatório do processo infeccioso, através do exame clínico e laboratorial de cada lesão. 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 68. A BACTÉRIA E A LESÃO Não existe uma úlcera crônica estéril. Em uma única ferida podemos encontrar diversas bactérias, entretanto, isto não significa que a úlcera esteja infectada. Isto não significa que a ferida está infectada A infecção causa várias reações de estruturas anatômicas e funcionais do indivíduo, alterações estas localizadas e sistêmicas que Evidências clínicas: clinicamente identifica o início do processo infeccioso. Sistêmico • Mudança de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de infecção severa) • Taquicardia • Hiperventilação • Dor (dependente sensibilidade do local afetado) • Desorientação e obnubilação • Intolerância à glicose. • Maior consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica • Anemia mais freqüênte Evidências clínicas de infecção • Piora da ferida • Aumento de exsudação • Secreção purulenta • Celulite (rubor, calor, tumor, dor) • Odor intenso e não usual • Aumento da dor • Mudança no tecido de granulação Foto: E. Ricci 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 69. Foto: M.Souza/ C.Pompeo Fatores que potencialmente causam infecção: • Tipo de ferida • Presença de corpo estranho • Profundidade • Eficácia antimicrobiana • Localização • Infecção remota • Nível de perfusão tecidual • Tecido desvitalizado e/ou material necrótico • Estadia pré-operatória prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirúrgicos) Foto: E. Cassimiro 67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  • 70. Fatores sistêmicos que facilitam a infecção: • Doença vascular • Edema • Cirurgia / Radiação • Incompetência imunitária • Alcoolismo • Deficiência nutricional • Doença crônica. • Uso de corticóides, quimioterápicos. • Isquemia ou hipóxia • Hipotermia • Tabagismo Foto: E. Cassimiro • Corpos estranhos na ferida (suturas, sujidades p.ex.) Foto: E. Cassimiro 68 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores