3. Las quemaduras son lesiones manifestadas por daños físicos
o traumatismos causados por la transferencia aguda de energía
(mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación) que genera,
de forma local, zonas de hiperemia, estasis, necroptosis así
como respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y
reparar dicho daño.
Ya no deben ser consideradas “accidentes” Siniestro
DEFINICIÓN
FACTORES DE RIESGO
La falta de cultura preventiva
(teóricapráctica) de población
• Pobreza
• Falta de normatividad de realización
de actividades de riesgo
• Mal control de violencia social
Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.
4. Líquidos calientes
(escaldadura)
Llama
Contacto con objetos sólidos
calientes
Contacto con agentes
químicos (ácidos, álcalis,
compuestos orgánicos).
Electricidad
Flash
Radiación solar
ETIOLOGÍA
InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
5. De acuerdo con los datos de la Asociación Nacional de Protección de
Incendios 2005, en EEUU, se quemaron 600 000 personas, 25 000
requirieron manejo hospitalario, 4 000 fallecieron.
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2013 126 786 nuevos
casos por quemadura, enero-junio de 2014 hubo 65 182.
56% adultos 20 a 50 años, 32% 0-19 años.
85% de quemaduras de adultos sucedieron al realizar actividades
laborales.
93% fueron atendidos en hospitales públicos (IMSS atendió 67.5%, la
SSA 19.8%)
EPIDEMIOLOGÍA
Hospital Shrinners de
Galveston, Texas 1989-
2008: 67% por fuego, 23%
escaldadura y 11% por
otras razones.
Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.
Costos por paciente varían de 30
mil a 499 999 pesos
9. I. La extensión de las
quemaduras
II. La profundidad de las
quemaduras
III. La localización de las
quemaduras
IV. La edad del paciente
V. La gravedad
DIAGNÓSTICO
Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771.
13. Las siguientes se consideran áreas especiales, por su
connotación estética y/o funcional:
Cara
Cuello
Manos y piés
Pliegues articulares
Genitales y periné
Mamas
LOCALIZACIÓN
Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
14. Los pacientes mayores de 65 años y los menores de 2 años
tienen peor pronóstico a igual extensión y profundidad.
También
El mecanismo eléctrico y la presencia de síndrome de
inhalación o de síndromes compartimentales suponen una
evolución más tórpida.
Las enfermedades concomitantes empeoran el pronóstico,
especialmente las cardiovasculares y hepáticas.
EDAD
Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
17. GRAVEDAD
GRAVE:
• Paciente > 65 años con 10% o más de
quemadura AB o B
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas
• Con quemaduras intermedias o profundas
complejas, de cabeza, manos, pies o región
perineal
Prediction of Mortality After Major Burn: Physiological Versus Biochemical
Measures, WOUNDS Volume 21 - Issue 7 - July, 2009
18. Retirar ropa o prendas
quemadas.
Cubrirlo y trasladarlo
Si hay sospecha de
intoxicación por
monóxido de C o CO2,
quemadura de vía
aérea, administar
oxígeno.
Quemaduras por
ácidos o álcali, lavado
con solución salina 30-
60 min.
MANEJO INICIAL
ABC
Traumatismos
asociados
Historia
Clínica
completa
1. Edad
2. Fecha y hr del
evento
3. Agente lesivo
4. Mecanismo del
trauma
5. Lugar del evento
6. Tx
extrahospitalario
7. Consciencia??
8. Antecedentes
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
19. Guantes estériles y tapabocas
Retirar prendas quemadas
Sábanas estériles y abrigarlo
Si necesario oxígeno, administrarlo
humidificado FI02 40% con máscara.
Catéter IV de buen calibre piel sana
Pesar al paciente
Analgésicos potentes (opioides):
1. Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis
2. Meperidina 1-2mg/Kg/dosis
Profilaxis antitetánica??
SNG si distensión abdominal
NO ANTIBIÓTICOS si no hay foco
infeccioso.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Q. química =
Irrigación
Q. Eléctrica:
ECG
Fasciotomía
Escarotomía
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
20. Además…
Sonda vesical
CVC
Protector de mucosa
gástrica
Laboratorio: Hto, hb,
Na+, K+, BUN, Cr,
Glicemia y EGO.
Gases arteriales si
hay compromiso de
vía aérea
Carboxihemoglobina
si hay sospecha de
intoxicación por
monóxido de C.
EN PACIENTES CON QUEMADURAS
GRAVES POR EXTENSIÓN
Profilaxis antitetánica: 2 pautas
Inmunización desconocida o < 3 dosis: toxoide
tetánico 0.5cc (40 UI) IM + Inmunoglobulina
antitetánica 250 – 500 UI IM
3 o >dosis: aplicación de toxoide tetánico si el
ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso
contrario, no requiere profilaxis .
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
No fumadores: 0 - 1,5 % (0,0 - 0,015)
Fumadores: 4 - 9 % (0,04 - 0,09)
Inconsciencia y muerte: > 50 % (>
0,50)
• Cefalea, náusea (20%–30%)
• Confusion (30%–40%)
• Coma (40%–60%)
• Muerte (>60%)
21. QUEMADURA VÍA AÉREA
Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
Esputo con partículas de
carbón??
Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
22. Edema en tejidos distantes de áreas quemadas (cara, faringe y
laringe).
Intubación puede ser más difícil por compromiso de vía aérea
superior siendo ésta totalmente inaccesible.
El edema puede volverse tan intenso que cuando se indique
traqueotomía, ésta puede ser técnicamente imposible.
Consideración importante en pacientes con quemaduras que
involucran >20% de SCT.
Primeras 24 h tejido blando puede volverse duro, extenderse y
ceñir a tal grado que movs de columna cervical y las
articulaciones temporomandibulares se limitan + Edema = Fatal.
QUEMADURA DE VÍA AÉREA
Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
23. Moderadas y mayores (>10% SCQ)
necesitan tratamiento Qx y
fluidoterapia monitorizada.
Profundas (subdérmicas) mayores
del 1-5% SCQ.
Localizadas en cara, cuello,
genitales, manos, articulaciones,
piés y periné.
De origen eléctrico y químico.
Asociadas a síndrome de
inhalación.
Asociadas a síndromes
compartimentales.
Edades extremas.
Con patología previa o lesiones
asociadas.
Asociadas a otros traumas.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE
PACIENTE QUEMADO
Cir. plást. iberolatinoam. vol.38 no.3 Madrid jul.-set. 2012
24. Aquél con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al
menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el
traumatismo.
1. Quemaduras de 2º y 3º grado >20% SCT.
2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier extensión,
que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo.
3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas.
5. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos
importantes.
6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y mayores
de 60 años
GRAN QUEMADO
Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del gran quemado, Med. Intensiva v.30
n.8 Barcelona nov. 2006
25. Fórmula de Parkland.
Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) en cantidad de 4mL/kg/%
SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 h
postquemadura, el resto en las siguientes 16 h.
Parkland modificada
Primeras 24 h: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/kg/%
SCQ (adultos).
Siguientes 24 h: Infusión de coloide de albúmina al 5% en
cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 h.
FÓRMULAS
Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
26. Fórmula de Brooke
Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ + Coloide a
0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad,
se administra en primeras 8 h.
Siguientes 24 h: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25
mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua.
Fórmula de Brooke modificada
Primeras 24 h: No coloides. Cristaloides (RL) en cantidades de 2
mL/kg/% SCQ en adultos. La mitad se administra en las
primeras 8 h.
Siguientes 24 h: Coloides en cantidad de 0.3–0.5 mL/kg/% SCQ
y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades
requeridas para mantener gasto urinario adecuado.
FÓRMULAS
Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
27. Fórmula de Monafo (Salina hipertónica)
Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150 mEq
de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto
urinario. En las siguientes 24 h la solución es tratada con 1/3 de
salina normal de acuerdo a gasto urinario.
Fórmula salina hipertónica modificada:
RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario mayor a
30 mL/h.
Fórmula Hayfa:
Ventaja es la reanimación basada en proteínas para disminuir
edema síndrome compartimental y fasciotomías además de
menor incidencia de íleo.
FÓRMULAS
Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
Hindawi Publishing Corporation, BioMed Research
International Vol 2015Mejor fórmula ??
28. Indicaciones de reanimación con líquidos endovenosos:
Adultos con quemaduras >20% de SCT.
Niños con quemaduras >10% de SCT.
Quemaduras eléctricas.
Quemaduras de vía aérea.
Edades extremas.
Pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar o renal previa
FLUIDOTERAPIA
Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
Quemaduras leves pueden ser manejadas ambulatoriamente en unidades de
atención básica.
Quemaduras moderadas pueden ser manejadas en hospitales de nivel II.
Quemaduras graves deben ser manejadas en centros especializados en manejo
de quemados.
29. La reanimación debe comenzarse con Ringer lactato y añadir
posteriormente coloides para intentar limitar exceso de
volumen.
Administrar solución según cálculo por fórmula de Parkland.
Se discute si ésta infraestima requerimientos, pero se
advierte que el exceso de cristaloides puede dar el fenómeno
“fluid creep” que incrementa la morbilidad.
“Hipovolemia permisiva” solo posible con meticulosa
monitorización y añadiendo hidroxietilalmidones de nueva
generación (HES 130/0.4)
FLUIDOTERAPIA
OBJETIVOS
InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
30. Presión
intraabdominal
a través de la
sonda vesical
para detectar
precozmente
síndromes
compartimental
es
abdominales,
sobre todo px
que precisen
fluidos >300
ml/kg/24 h.
FLUIDOTERAPIA
InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN INICIAL TRAS QUEMADURA GRAVE
Cálculo de requerimientos Parkland (4 ml x kg x SCTQ). Ringer
Lactado.
• A partir de 1ra hora modifica velocidad de infusión de acuerdo a:
- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta
quemadura eléctrica)
- y/o monitorización: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], vol sang
intratorácico
[600 ml/m2, no >800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar.
• A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x
SCTQ, manteniéndose RL ajustándose diuresis durante 48 h.
• A las 48 horas, se mantiene coloide a la misma velocidad de
infusión hasta estabilización permutándose el RL por glucosado al 5%
con iones. Iniciar soporte nutricional específico.
• Si tras reposición volémica bajo índice cardiaco con mantenimiento
de acidosis láctica inicial, iniciar drogas vasoactivas (noradrenalina)
y/o inotropos (dobutamina).
31. FLUIDOTERAPIA
Día 1
• Lactato de
ringer:
• 2 cc/kg/% Q
+
necesidades
basales
• 70cc/h
diuresis
Día 2
• Lactato de
ringer
• 1 cc/kg/% +
necesidades
basales.
• Quemaduras
>40% SCT,
usar coloides
0.3-
0.5cc/kg/%
de
quemadura.
Día 3
• Necesidades
Basales +
Pérdidas por
evaporación
• Necesidades
basales +
1cc/Kg/% Q
• Dextrosa en
agua
destilada al
5% (DAD
5%).
• Inicio vía oral
Día 4 y post
• Igual al día
3.
• Cálculo de
las
Necesidades
Básales:
• 20 cc por
kilo por
encima de
20 kg
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
32. FLUIDOTERAPIA
Necesidades calóricas:
Adultos: 25 Kcal/Kg + 40
Kcal/%Q.
Repartidas: 60%
Carbohidratos
25 % Proteínas
15 % Grasas
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica,
directamente proporcional al grado de lesión y las necesidades nutricionales
llegan a ser 2 a 3 veces mayores a las normales
33. Líquidos para mantener
diuresis mínima 100
mL/h.
Accidentes domésticos:
cuando ocurren
intradomiciliariamente
por electrodomésticos
bajo voltaje (110-120
v),
Accidentes industriales:
voltajes 500-5,000
voltios.
Accidentes
profesionales:
electricistas y
empleados de
compañías eléctricas
5,000-50,000 voltios.
QUEMADURA ELÉCTRICA
CHAPTER 9 n Thermal Injuries, ATLS 9
Lesiones de alto
voltaje: >1000 V
34. Pacientes con quemaduras >80% SCT requieren volúmenes
mayores a calculados.
Las curaciones se realizan con bacteriostático tópico (1ra
elección sulfadiazina de plata al 1%, en caso de resistencia
otros como nitrato de plata o nitrofurazona).
Apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda para manejo
de zonas donantes de injerto o quemaduras superficiales
pequeñas. No utilizar en quemaduras profundas, de 3er gdo ni
infectadas.
Considerar el uso de corticoides y NUS c/6 h en quemadura
de vía aérea.
CONSIDERACIONES GENERALES
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
35. Escisión quirúrgica de escara infectada, drenar abscesos si
presentes, retiro de tejido desvitalizado.
Cefalosporina o penicilina penicilinaza resistente +
aminoglucósido. Al confirmar germen y sensibilidad=
antibiótico específico.
Infección de catéteres = flebitis supurativa
Antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de pérdida del
injerto por infección y bacteriostático tópico.
INFECCIÓN
Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
+ Frec: P. aeruginosa y S. aureus
Otros: klebsiella, enterobacterias,
cándida, herpes virus raro.
37. Quemaduras que afectan:
Piel que recubre
articulaciones
Segmentos corporales muy
móviles
Aberturas naturales
Cicatrices retráctiles y
queloides
Afectaciones del tronco en
pacientes en edad de
crecimiento
Amputaciones
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO
PreventivoPrecoz
Prolongado Reposo
Alta prevalencia de cicatrices hipertróficas en las
Quemaduras severas (32%-67%), así como en
individuos no blancos.
What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns?, Burns 2003;29:299–302
38. Complicaciones
Termorregulación
Prurito
Alteraciones óseas y
articulares
Alteración del crecimiento
del hueso
1. Osteofitos
2. Escoliosis y cifosis
3. Osificación heterotópica
4. Artritis séptica
5. Disminución de masa
ósea
Lesiones neurológicas
periféricas.
Lesión SNC
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO
Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8
Correcta colocación del paciente para
evitar contracturas, y úlceras de
decúbito y neuropatías.
Colocar los tejidos en máxima
elongación
39. Fase aguda
Movilizaciones pasivas
Ejercicios activos
asistidos
Drenaje linfático si
edema
Fisioterapia pulmonar
Hidratación y lavado
frecuente en piel en fase
estable
Ortesis: prevenir
contracturas, mantener la
posición adecuada.
Fase Subaguda
Ambulatorio
Masaje y estiramiento de
cicatrices
Potenciación muscular
Presoterapia ??
Siliconas??
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO
Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8
40.
41.
42. El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos
al cual se puede enfrentarse un individuo. Requiere un manejo
especial, rápido y oportuno desde el inicio del evento.
En el paciente quemado crítico se liberan mediadores
inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y
provocan hipovolemia y edema.
La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la
quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea,
siguiendo los protocolos de atención al paciente
politraumatizado y canalizando vías venosas para iniciar la
fluidoterapia.
La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe
comenzarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un
coloide.
CONCLUSIONES
Notas del editor
necroptosis (necrosis,
apoptosis, autofagia asociada con muerte
celular), así como una respuesta inflamatoria
sistémica que busca detener y reparar dicho
daño. En años recientes dicha definición ha
sido ampliada integrando el daño psicológico
y el daño económico que acompañan tanto de
forma aguda como crónica a los pacientes, a sus
familiares y a la sociedad.
Líquidos calientes (escaldadura): es la causa
más frecuente y suele producir quemaduras
dérmicas.
• Llama: segunda causa más frecuente y produce
quemaduras más profundas (dérmicas y subdérmicas)
• Contacto con objetos sólidos calientes: su profundidad
depende de la temperatura del objeto
y del tiempo de contacto.
• Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis,
compuestos orgánicos...): desnaturalizan las
proteínas de la piel, suelen ser profundas y progresan
si no se elimina el agente precozmente.
• Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen
puerta de entrada y salida y discurren por las
zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin
embargo si pasan por zonas de mayor resisten-cia como los huesos producen gran temperatura
y ocasionan más trombosis e isquemia de las
zonas afectadas. Si existe daño muscular liberan
mioglobina que puede provocar insuficiencia
renal y si en su recorrido se encuentra el
corazón pueden ocasionar arritmias o lesiones
isquémicas.
• Flash (explosión fugaz): suele ser superficial.
• Radiación solar (que suele ser superficial) o
química (que es más profunda).
Después de la quemadura, se presentan tres zonas concéntricas:
de coagulación, estasis e hiperemia. El área de contacto
con el calor resulta en una zona blanquecina de coagulación
necrótica irreversible. El área circundante de estasis presenta
perfusión tisular lenta, está dañada pero no destruida, representa
una penumbra isquémica y lo esencial aquí es prevenir
la hipotensión, infección y edema para asegurar que en esta
área no disminuya el flujo sanguíneo y no progrese a la pérdida
La lesión térmica
destruye la membrana celular fosfolipídica provocando
estimulación de fosfolipasa A que convierte los fosfolípidos
a ácido araquidónico con producción de prostanoides y
leukotrienos, mediadores de la vasoconstricción y vasodilatación,
incremento de permeabilidad capilar y quimiotaxis de
neutrófilos. También se activa la cascada de la coagulación
produciendo bradicinina y serotonina. Estos mediadores causan
activación de neutrófilos; la infiltración neutrofílica en la
quemadura a los 4 a 5 días, son reemplazados por macrófagos
(Peng D. Burns 2006; 32: 946-50). Los neutrófilos liberan radicales
libres de oxígeno (Horton JW. Toxicology 2003; 189:
75-88) que dañan la membrana celular y estimula la respuesta
inflamatoria(4). La inflamación se hace pronunciada a los 7
a 10 días, incrementando el flujo sanguíneo al área cruenta,
de ahí la necesidad de realizar escisión temprana para evitar
pérdida sanguínea masivA
A nivel local la quemadura presenta una zona
necrótica rodeada de una zona de estasis y esta a
su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una
mala perfusión sanguínea puede hacer que la
zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por
eso es fundamental realizar una adecuada reanimación
en los quemados críticos.
Ocurre disminución del gasto cardíaco inmediatamente
después de la quemadura; la depresión miocárdica persiste
a pesar del adecuado volumen de reanimación; se desarrolla
el estado hipermetabólico y el gasto cardíaco se mantiene
elevado de 3 a 6 días postquemadura.
Como consecuencia de la liberación de mediadores
inflamatorios puede producirse una respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) y un distrés respiratorio
(SDRA), que junto con la sepsis de origen
cutáneo o de otro origen (neumonía asociada a
ventilación mecánica, bacteriemia por catéter, etc)
pueden llevar a fallo multiorgánico y muerte.
El síndrome compartimental
es la compresión de estructuras dentro de
un espacio cerrado que produce daño a nervios y
músculos y compromete el flujo sanguíneo. En las
quemaduras el edema y la alteración en la distensibilidad
de los tejidos puede ocasionar síndromes
compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presión impide el flujo sanguíneo),
en tórax (donde la falta de distensibilidad
dificulta la expansión torácica provocando presiones
elevadas durante la ventilación mecánica),
en abdomen (donde el aumento de presión
puede impedir una adecuada presión de perfusión
del riñón y de otros órganos) y también
puede haber síndrome compartimental en otras
zonas como la órbita, todo esto ha originado el
término síndrome poli-compartimental.
La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es provocada
por la activación de la cascada de complemento y liberación de
mediadores inflamatorios afines a factor de necrosis tumoral
(TNF-alfa) y varias interleucinas. El estado hipermetabólico
de la quemadura con incremento en permeabilidad vascular y
afectación de las resistencias vasculares sistémicas compromete
la perfusión orgánica que puede progresar a estado de
choque potencialmente irreversible.
El sistema inmune es afectado por disrupción en los
sistemas de defensa local en la piel, anormalidades en la
quimiotaxis, fagocitosis, destrucción bacteriana intracelular,
inmunidad celular y producción de anticuerpos que contribuyen
a disminuir en el paciente quemado la capacidad para
combatir la infección(8).
Si la reanimación con líquidos es inadecuada, puede ocurrir
isquemia en varios órganos particularmente el riñón (Kuwat T.
Burns 2006; 32: 706-13), también afectado por la liberación
de estroma libre de hemoglobina y mioglobina de las células
dañadas; en tracto gastrointestinal hay susceptibilidad de is, la respuesta a la
vasoconstricción es el desarrollo de íleo y distensión gástrica
con predisposición a ulceración gástrica por hiperacidez y
daño a la mucosa. Puede ocurrir daño hepático por apoptosis
de hepatocitos probablemente debida a hipoperfusión, isquemia
y lesión de reperfusión (Ozturk G. J Burn Care Res.2009;
30(4):711-6); el hígado inicia la respuesta de fase aguda y disminuye
la producción de proteínas, albúmina, pre-albúmina,
transferrina y proteína ligada a retinol. Las proteínas de fase
aguda promueven funciones inmunes y cicatrización de la
quemadura, sin embargo una respuesta prolongada o excesiva
puede causar un estado hipercatabólico con incremento en
el riesgo de sepsis (White MC. Burns.2005;31:193-7), falla
multiorgánica, morbilidad y mortalidad.
La extensión de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la gráfica de
Lund y Browder en niños.
• La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, Converse-
Smith, o ABA
• La localización de las quemaduras, considerando las áreas funcionales o
estéticamente especiales
• La edad del paciente (extremos de la vida)
• La gravedad, según índices de Garces (adultos), Garcés modificado por Artigas (2 a
20 años) o Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 años). Se
consideran graves los pacientes con índice > 70, o con:
- Quemadura respiratoria.
- Quemadura de alta tensión.
- Politraumatismo.
- Patologías graves asociadas
- Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región
perineal
retirar la ropa o prendas quemadas, se debe enfriar la quemadura, si es posible con solución salina fría o agua fría, teniendo gran precaución de no producir hipotermia.}
Se debe cubrir al paciente con una sabana limpia y trasladarlo lo antes posible a un centro médico. No se debe aplicar ningún tipo de ungüento o “tratamiento casero” sobre el paciente quemado, esto solo predispone aún mas al paciente quemado a la infección.
Si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, dióxido de carbono o quemadura de la vía aérea (Ej. quemaduras producidas en incendios, o en recintos cerrados, o en explosiones de gas) se debe administrar oxigeno.
raumatismos asociados que puedan poner en peligro la vida del paciente. (Ej. Trauma cerrado de tórax, trauma cerrado de abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral, fracturas de huesos largos, etc.).
En quemaduras químicas se debe realizar irrigación - profusa con solución salina normal o con el agente neutralizante especifico si esa disponible. 4
En quemaduras eléctricas se debe tomar un - electrocardiograma en busca de arritmias; se debe forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de ser necesario usar diuréticos como el manitol. Se debe pasar sonda vesical para realizar una cuantificaron de diuresis horaria exacta. En caso de presentar síndrome compartimental, se debe realizar fasciotomía.11-12-13 (realizada por especialista)
Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en - los miembros, se deben evaluar los pulsos periféricos cada 30 minutos. En caso de disminución o ausencia de los pulsos distales, se debe evaluar la necesidad de una escarotomía. Algunas quemaduras de tercer grado, circulares en tórax pueden llegar a impedir la expansión torácica adecuada, alterando la respiración y pueden llegar a necesitar escarotomias.
En quemaduras oculares se realiza lavado con - solución salina abundante y se solicita valoración y manejo por oftalmología.
La profilaxis antitetánica en pacientes quemados se debe administrar en los siguientes casos y de la siguiente forma:
Si el estado de inmunización del paciente es desconocido o a cumplido menos de 3 dosis, se debe aplicar el toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS Inmunoglobulina humana antitetánica 250 – 500 UI intramuscular. El toxoide y la inmunoglobulina deben ser aplicados en sitios separados y utilizando jeringas individuales.16-17
Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) solo requiere aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis antitetánica.
Muchos pacientes
son intubados prematuramente debido a que presentan
hollín en sus caras. Otros pacientes están en riesgo de obstrucción
de la vía aérea debido a lo blando de los tejidos y
que presentan saliva abundante en la fase de reanimación
de estas lesiones. Debido a la inexperiencia médica, algunos
pacientes permanecen sin intubar hasta el punto en el
cual no es posible sostenerlos de esta manera(El esputo con partículas de carbón es un signo utilizado
para detectar lesiones por inhalación en el paciente quemado.
Este es un signo pobre. La conclusión definitiva con
este tipo de hallazgo es que el paciente ha inhalado aire con
partículas de carbón lo que puede ocurrir debido a un gran
número de causas(2). La mayoría de las veces es debido a
quemadura facial, quemadura faríngea o vellos de la nariz
quemados. La ronquera y/o estridor es un signo de amenaza
e indica la necesidad de terapia inminente.
Personas que inhalaron vapor presentan dificultad extrema
para mantener la vía aérea como resultado de la presencia
de edema masivo.
El edema
en la cabeza y cuello puede ser minimizado colocando al
paciente en una posición de 30 grados con la cabeza hacia
arriba para facilitar el drenaje linfático y venoso(9).
Otra consideración es la severidad de la lesión total del
paciente. Las quemaduras de más del 50% de la superficie
del cuerpo, aun en pacientes saludables, requieren intubación
endotraqueal durante la primera semana después de la
lesión, en el momento en que la intubación puede ser difícil
o imposible.
La hipertensión intraabdominal y su
grado extremo que es el síndrome compartimental
abdominal es frecuente en los pacientes quemados
críticos con quemadura mayor del 30% y
que requieren mucho fluido de reposición y se
asocia a mortalidad elevada. (47, 48) Varios estudios
han demostrado la relación entre PIA y fluidos
administrados (8, 49‑50) por lo que es lógico pensar
que el uso de coloides podrá disminuir la incidencia
de hipertensión intraabdominal.
DIA 1:
Lactato de ringer:
Adultos: 2 cc/kg/% Q + necesidades basales;
Niños: 3 cc/kg/% Q + necesidades basales.
Se pasa la mitad de los requerimientos calculados en la primeras 8 horas postquemadura, y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
El objetivo es mantener diuresis a 1cc/kg/hora en niños y a 70 cc/hora en adultos
No se usan coloides.
DIA 2:
Lactato de ringer
Adultos 1 cc/kg/% + necesidades basales;
Niños 1.5 cc/kg/% + necesidades basales.
En pacientes con quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3 a 0.5cc/kg/% de quemadura. 25-26–27–28-29
Se debe tener en cuenta que al cálculo de líquidos para el segundo día, se le resta el cálculo de coloides a administrar. Esto quiere decir que los coloides reemplazan parte de los cristaloides que se van a pasar.
DIA 3:
Necesidades Basales + Pérdidas por evaporación
O sea Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q
Se dan en Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%).
Para el tercer día ya se debe haber iniciado la vía oral, si el paciente no la acepta o no la tolera, se debe pasar una sonda preferiblemente al yeyuno para iniciar alimentación enteral idealmente en las primeras 48 horas.30 Se ira aumentando progresivamente el volumen pasado por sonda hasta que el paciente tolere por esta vía el volumen necesario. En este momento se retiran los LEV.
Cuando se inicia el tratamiento antibiótico este no se debe interrumpir tempranamente o mantener por largos periodos. Se recomienda darlo por 5 a 7 días. En caso de Estafilococo darlo por 10 a 14 días. En caso de osteomielitis o endocarditis, se da por 4 a 6 semanas.72
Cuando la infección es causada por un hongo, se da tratamiento con Anfotericina B, a 0.5 mg/kg/dia por 12 a 14 días. (la administración de anfotericina B debe ser supervisada por un especialista en enfermedades infecciosas). Se puede dar tratamiento tópico adyuvante con nistatina.73
La infección por catéteres vasculares es frecuente, la más común es la flebitis supurativa que se manifiesta por material purulento en la luz de la vena. Tiene gran incidencia en la sepsis.
Se recomienda administrar 3 dosis de cefalosporina (Cefazolina 15mg/kg/dosis).77
- Primera dosis se da con la premedicación
- Segunda dosis se da con la incisión
- Tercera dosis se da 4 horas después de la incisión
(Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
El uso de bacteriostáticos tópicos como la sulfadiazina de plata reduce la perdida de injertos de piel debido a infección en un 20 – 40%
Tratamiento de inicio precoz y de forma preventiva
Tratamiento de larga duración (hasta la maduración de la cicatriz)
Interrupción temporal del tratamiento durante el reposo requerido por
la cirugía reparadora
Colaboración del paciente
El tratamiento debe realizarse varias veces al día → autotratamiento:
Automovilizaciones articulares y los estiramientos de las cicatrices
La hidratación y lavado frecuente de la piel
La rehabituación a las sensaciones táctiles
Precisa de la colaboración del paciente, y en su defecto, de sus familiares
Las quemaduras de 3º grado lesionan los anejos cutáneos, incluyendo
las glándulas sudoríparas: la curación de estas quemaduras con
injertos no sustituye estas glándulas, por lo que disminuye la
sudoración en las zonas de quemaduras profundas, siendo esto
especialmente importante durante el ejercicio.
Se ha observado problemas con la termoregulación en pacientes con
quemaduras superiores al 40% SCT en entornos cálidos, no
demostrándose intolerancia cuando la SCT es inferior a esta por
aumento de sudoración en piel sana. Esto puede dar lugar a una
dificultad para el retorno a la actividad física o al trabajo en entornos
con alta temperatura.
Prurito
Prevalencia oscila entre el 15% de prurito persistente/ 44%
ocasional
Mecanismo desconocido:
Fases agudas: crecimiento ramas sensitivas desprotegidas (?)
Fases más tardías: falta de lubricación de la piel (?)
Quemaduras >40% SCT tienen más riesgo
Más frecuente en EEII y luego EESS. La cara no es pruriginosa
Tratamiento con antihistamínicos orales, presoterapia y cremas
tópicas hidratantes ( no evidencia de tratamiento recomendado)
Gran impacto sobre la calidad de vida
Suele asociarse a parestesias ( tt con gabapentina)
Hueso en crecimiento
Niños con quemaduras que afecten a las articulaciones o con
contracturas articulares persistentes.
Fusión prematura de toda una epífisis →acortamiento del hueso
Fusión parcial de la epífisis → deformidad ósea
Osteofitos
Alteración esquelética más frecuente en pacientes adultos
quemados
Más frecuente en el codo ( márgenes olecranon y coronoides)
Escoliosis y cifosis
Quemaduras asimétricas de tronco, caderas y hombros
Mantenimiento de una postura incorrecta → escoliosis funcional →
escoliosis estructurada
Quemaduras en cuello, hombros, tórax anterior→ anteropulsión de
los hombros por acortamiento de la cicatriz , postura de
protección → tórax hendido→ cifosis
Osificaciones heterotópicas
Incidencia del 0.1 – 3.1%
Atmósfera ósea en la RX → 50% de los casos se reabsorbe
Aparición: 5ª - 6ª semana hasta los 3 - 4 meses post quemadura
No alteraciones en la analítica
Más frecuente :Quemaduras de 3º grado en EESS y >20% SCT
Factores predisponentes: Inmovilidad, microtraumatismos repetitivos y
presión
Primer signo: pérdida de movilidad articular
Más frecuentes en el codo, seguido de las caderas en los niños y el
hombro en los adultos
Una vez diagnosticada hay que evitar las movilizaciones forzadas que
empeoran la osificación. Realizar movilizaciones suaves
Si no se resuelve: cirugía. Suele posponerse hasta la maduración de la
osificación (12-18 meses)
Mantener la amplitud articular
Alineación corporal correcta
Debe interrumpirse tras la cirugía un mínimo de 7 días. El ejercicio
se reinicia de forma activa suave, sin producir estiramientos de la
zona injertada.
Piel en fase estable:
Hidratación y lavado frecuente
( falta de lubricación , evitar jabones perfumados y agua caliente)