L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique
1. “ O juste, subtil et puissant Opium !
Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche,
Pour les blessures qui ne cicatriseront jamais
Et pour les angoisses qui induisent l’esprit rebellion
Apporte un baume adoucissant ; éloquent Opium ( Baudelaire )
3. Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue
ATCD médicaux :
syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie,
hyperuricémie et obésité )
HTA
Maladie arthrosique diffuse, avec une gonarthrose gauche
devenue très invalidante
Poids: 72 Taille : 165 BMI : 32
ATCD chirurgicaux :
Hystérectomie ( suites opératoires jugées douloureuses par la
patiente )
Cure chirurgicale de varices sous ALR
4. Traitement en cours :
Tahor ; Glucophage ; Victoza;
Hytacand
Dafalgan jusqu’à 4g/jr
Tramadol LP 200 mg/jr
Parfois Profenid ( mais sensibilité
gastrique )
5. Indication opératoire : Arthroplastie du genou G
CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA
Morphine
Protocole AG : Propofol / Sufenta /Cisatracurium/
Sevoflurane
Analgésie multi – modale : paracétamol 2g ; néfopam 20
mg
SSPI : Cell Saver et Titration Douleur par de la Morphine IV
selon protocole et surveillance habituelle ( score de
Ramsay et monitorage FR, TA , FC et SpO2 )
6. EVA rapidement sup à 7, malgré les injections
répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5
min
Doses totales reçues : 25 mg de Morphine
Sédation excessive, R 3, pauses respiratoires
sans désaturation
Sortie SSPI retardée et Transfert en USC
11. L’hyperalgésie secondaire
• Expression d’une sensibilisation
centrale ( hyperexcitabilité centrale
), témoin d’une plasticité neuronale
• Définition: sensibilité accrue à un
stimulus nociceptif
• Elle est associée à une allodynie
(douleur produite par un stimulus
non nociceptif).
24. Facteurs de variabilité de
l’hyperalgésie centrale
• Individuels (génotype?).
• Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)?
• Préopératoires: hyperalgésie
préopératoire, douleur (durée, intensité),
morphinique. HIO démontrée pour de
petites doses équivalent morphine ( 42
mg )
• Peropératoires: type de chirurgie, dose de
morphinique. Les phénomènes de
sensibilisation se déclenchent en per -op
32. Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
• Utilisation des substances antinociceptives et
antihyperalgésiantes:
- AINS
- Paracétamol
- Tramadol/néfopam
• Dans le cadre d’une analgésie
multimodale : justification de
l’Analgésie balancée ou
équilibrée et ALR
39. Effets du néfopam sur des modèles
expérimentaux d’hyperalgésie
!Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie
(Biella et al. J Neurotrauma 2003;20:593-601).
!Modèlede l’incision plantaire:
20
16
12
8
4
0
Patte non incisée
Patte incisée + NaCl
Patte incisée + néfopam
J0 0 30 60 90 120
Temps à J 1 (min)
Girard et al. Pharmacol Res
2001;44:541-5
Inc. Néf
DélaideRetrait(s)
Effet antihyperalgésique
du néfopam
40. Néfopam – Prévention de
l’hyperalgésie morphinique
Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.
48. *P < 0.05
De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.
G1: Control
G3: IV intraop
Ket (0.5 mg/kg
4
! g.kg-1.min-1)
No residual
pain
at 6 months in
the G3 group
49. Kétamine IV + APD -
Thoracotomie
Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.
50. Gabapentine (Neurotin*)
• Antiépileptique (1990)
• Traitement des douleurs neuropathiques
(1996)
• Traitement de la DPO (2002)
Nouveau dérivé: la prégabaline (Lyrica*)
52. Canaux calciques: sous unités "2#
Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307.
Gabapentin
53. 19 études postopératoires
Etudes La veille
au soir
Le matin
1-2 h avt la chir
Postop
12 - 2 = 300, 2 = 600
6 = 1200, 1 = 1800
1 = 300, 600, 900, 1200
-
1 400 400 -
2 400 400 400 x 4/j/5 et 8j
1 400 400 400 x 3/j/10j
1 - 1200 600 à 8, 16, 24 h
1 - 1200 1200 à 24 et 48 h
N = 1835 patients Doses en mg
54. Gabapentine - DPO
• Epargne morphinique (-30%, [IC 95%
33-26] P < 0,0001)
• Réduction des vomissements (OR =
0,58 [IC 95% 0,39-0,87] P = 0,008)
• Augmentation de l’incidence de la
sédation (OR = 3,00 [2,00-4,51] P <
0,0001) et des vertiges (OR = 1,80
[1,14-2,82] P = 0,01).
17 études
Bossard et al. AFAR 2006;25:S136.
55. Trois méta analyses
• Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461-
9.
• Hurley et al. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:237-47.
• Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Pain 2006.
56. Gabapentine – DPO repos/0-4h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
57. Gabapentine – DPO repos/20-24h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
62. Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes
Recours à l’ALR
Autres méthodes d’anxiolyse
Revoir le protocole AG et maitrise de la prescription
d’opioïdes per – op
Utilisation d’agents anti – NMDA