1. I. KHÁI NIỆM VỀ ĐIỀU DƯỠNG CỘNG ĐỒNG
MỤC TIÊU:
1. Định nghĩa được sức khỏe và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
2. Có kiến thức về khái niệm điều dưỡng cộng đồng và mục tiêu của
ĐDCĐ
3. Nắm được chức năng và nhiệm vụ của ĐDVCĐ.
NỘI DUNG:
KHÁI NIỆM ĐDCĐ
Sức khỏe là gì?
Theo WHO sức khỏe là trạng thái đầy đủ về thể chất và tâm thần chứ không
phải là không bệnh tật.
Mục tiêu đến năm 2020 mọi người đều được chăm sóc sức khỏe , xóa bỏ sự
cách biệt về chăm sóc sức khỏe của mọi tầng lớp trong xã hội
Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) cộng đồng là gì?
Là làm cho cộng đồng (CĐ) khoẻ mạnh. Điều đó có nghĩa là nâng cao sức
khoẻ (SK) con người qua cách sống lành mạnh và xây dựng những quan
niệm SK đúng đắn khoa học, có thể thực hiện được tại cộng đồng.
Điều dưỡng viên cộng đồng (ĐDVCĐ)
Điều dưỡng cộng đồng là một nghệ thuật và khoa học. Nó tổng hợp kiến thức
từ khoa học y tế công cộng và kiến thức khoa học về nghề điều dưỡng.
ĐDVCĐ là người hoạt động trong cộng đồng và CSSK cho nhân dân sống
trong cộng đồng đó.
ĐDVCĐ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, lượng giá và đáp ứng
nhu cầu CSSK trong một cụm dân cư được phân công. Họ cùng làm việc với
nhóm cán bộ y tế phối hợp với CĐ, các gia đình và các cá nhân trong việc
CSSK.
ĐDVCĐ thực hành dựa vào mô hình CSSK ban đầu. Đồng thời, người ĐDCĐ
sẽ cung cấp các dịch vụ CSSK thiết yếu và thích hợp cho người khoẻ mạnh
người bị bệnh, phục hồi SK sau khi khỏi bệnh và CS người tàn tật trong CĐ.
ĐDVCĐ là người cộng tác đắc lực và hổ trợ có hiệu quả cho các chuyên
ngành cộng đồng trong quá trình khám, chữa bệnh và thực hiện kế hoạch
chăm sóc với chất lượng và kỹ thuật điều dưỡng thích hợp tại CĐ.
1

2. ĐDVCĐ còn là người bạn, người tư vấn và GDSK của CĐ, của gia đình và
các cá nhân.
Mục tiêu đặt ra cho ĐDCĐ là:
phòng bệnh, duy trì và nâng cao SK, định hướng phục vụ vào cộng đồng,
các nhóm người có nguy cơ, các gia đình và các cá nhân một cách liên
tục trong suốt cuộc đời họ, chứ không phải lúc họ bị bệnh.
Chức năng và nhiệm vụ của người ĐDCĐ:
Sau đây là dự thảo chức năng và nhiệm vụ người ĐDCĐ ở Việt Nam:
 Hiểu biết các mục tiêu sức khoẻ và CSSKBĐ, áp dụng vào thực tế nơi họ
làm việc.
 Xác định nhu cầu SK của CĐ (làng xã), lực chọn CSSK ưu tiên, đề xuất
biện pháp giải quyết.
 Có kiến thức và kỹ năng lâm sàng cần thiết, nhận định chính xác tình
trạng SK và bệnh tật của người bệnh, gia đình và CĐ.
 Lập kế hoạch điều dưỡng cho các cá nhân, gia đình và CĐ, cùng với các
nhân viên y tế khác cung ứng các dịch vụ CSSK.
 Sơ cứu, cấp cứu tai nạn, thảm hoạ với trang thiết bị và kỹ thuật điều
dưỡng tại CĐ.
 Tham gia chăm sóc môi trường sinh sống của CĐ, thực hiện các chương
trình y tế tại địa phương.
 Giáo dục SK, hướng dẫn, giảng dạy về SK cho CĐ, người bệnh và phát
triển CĐ.
 Huy động CĐ, các gia đình và các cá nhân vào CS, nâng cao sức khoẻ và
phát triển CĐ.
 Có khả năng làm việc trong nhóm y tế và hoạt động liên ngành với mục
tiêu sức khoẻ cho mọi người.
 Lập kế hoạch hành động, tiến hành giám sát và đánh giá kết quả hoạt
động y tế tại địa phương.
Điều dưỡng cộng đồng và chăm sóc sức khoẻ ban đầu:
CSSKBĐ là những chăm sóc thiết yếu được xây dựng trên cơ sở thực tiễn,
khoa học và các phương pháp kỹ thuật , có thể phổ cập tới các cá nhân và gia
đình trong cộng đồng , thông qua sự tham gia đầy đủ của họ và với chi phí mà
cộng đồng và đất nước có thể chấp nhận được để duy trì ở một giai đoạn phát
triển trong tinh thần tự lực và tự quyết.
CSSKBĐ là giải pháp để đạt đến mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người vào năm
2010” do Tổ chức Y tế thế giới khởi xướng và hầu hết các Quốc gia chấp nhận.
Các nhu cầu thiết yếu của CSSKBĐ ở Việt Nam :
 Giáo dục sức khỏe.
 Cung cấp nước sạch và thanh khiết môi trường.
2

3.  Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và KHHGĐ.
 Tiêm chủng mở rộng phòng chống 6 bệnh truyền nhiễm cho trẻ
em.
 Phòng chống các dịch bệnh lưu hành địa phương.
 Chữa các bệnh và xử trí các vết thương thông thường.
 Dinh dưỡng hợp lý và bảo đảm an tòan thực phẩm.
 Đảm bảo thuốc thiết yếu.
 Quản lý sức khỏe.
 Kiện tòan mạng lưới y tế cơ sở.
WHO và INC đã thống nhất nhận định sự cấp thiết hướng ĐDVCĐ vào CSSKBĐ
như chìa khóa để mang lại cho sức khoẻ cho mọi người.
ĐDVCĐ cần đào tạo và thích hợp theo định hướng CSSKBĐ, được trang bị kiến
thức, kỹ năng chuyên biệt và mức độ phức tạp trong công việc, vì hằng ngày họ
phải ra rất nhiều các quyết định khác nhau.
Như chúng ta đều biết cộng đồng, gia đình cá nhân là một tập hợp những đặc
điểm về thể chất, bệnh tật, tâm lý, tinh thần, xã hội, văn hoá và tín ngưỡng.
Những sự can thiệp của ĐDVCĐ vào cá nhân, gia đình và CĐ góp phần cho sức
khoẻ của nhóm và toàn thể nhân dân.
3

4. II. QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CỘNG ĐỒNG (QTĐDCĐ)
MỤC TIÊU:
1. Định nghĩa được qui trinh điều dưỡng cộng đồng.
3. Vẽ được sơ đồ của qui trình điều dưỡng.
2. Trình bày được 5 bước của quy trình điều dưỡng của cá nhân, gia
đình, cộng đồng
NỘI DUNG:
Định nghĩa
QTĐDCĐ là một hệ thống các hoạt động đã được định trước để đạt những mục
tiêu nhằm phục hồi, duy trì, phòng bệnh, nâng cao sức khoẻ và thỏa mãn các
nhu cầu chăm sóc cho ”khách hàng” (các cá nhân, gia đình và cộng đồng).
Qui trình điều dưỡng cá nhân Qui trình điều dưỡng cộng đồng
Đối với gia đình và cộng đồng:
Nhận định nhu cầu chăm sóc cho gia đình và cộng đồng ta vừa dựa vào
phương pháp nhận định cá nhân vừa dựa vào kỹ năng của y tế cộng đồng.
Đó là:
 Xác định vấn đề sức khoẻ và chọn vấn đề sức khoẻ ưu tiên
 Lựa chọn giải pháp chăm sóc và kỹ thuật chăm sóc.
Thu thập và xác định các chỉ số:
Các chỉ số sức khoẻ cần thiết như số sinh, số chết, số kết hôn, số có thai,
số trẻ mới đẻ dưới 2500g, số trẻ suy dinh dưỡng …
Các chỉ số phục vụ y tế như số trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng, số phụ
nữ khám thai, số lần truyền thông giáo dục sức khoẻ, số cặp vợ chồng
chấp nhận biện pháp tránh thai.
4

5. Các chỉ số về kinh tế-xã hội cần thiết như số hộ đói nghèo, số nghiện hút,
nhiễm HIV …
Xác định vấn đề sức khoẻ:
Để xác định vấn đề sức khoẻ ta có thể dựa vào các tiêu chuẩn sau:
 Các chỉ số của vấn đề ấy đã vượt quá mức bình thường chưa?
 Cộng đồng đã biết rõ vấn đề ấy chưa?
 Vấn đề có khả năng giải quyết được không?
 (Tự giải quyết hoặc đề nghị trên giúp giải quyết)
Có thể sử dụng bảng điểm với 4 tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn xác định vấn đề sức khoẻ Điểm
 Các chỉ số biểu hiện vấn đề đã vượt quá mức VĐ1 VĐ VĐ 3
bình thường 2
 Cộng đồng đã biết tên của vấn đề và có phản
ứng rõ ràng
 Đã có dự kiến hành động của nhiều ban ngành
 Ngoài số CBYT trong cộng đồng đã có một nhóm
người khá thông thạo vấn đề
CỘNG
 Cách cho điểm:
3 điểm: rất rõ ràng
2 điểm: rõ ràng
1 điểm: có thể không rõ lắm
0 điểm: không có, không rõ
 Nhận định kết quả:
Từ 9-12 điểm: có vấn đề sức khoẻ trong cộng đồng.
Dưới 9 điểm: vấn đề chưa rõ
Lựa chọn vấn đề và chăm sóc ưu tiên:
Sau khi xác định các vấn đề sức khoẻ, bạn có thể thấy trong cộng đồng có
nhiều vấn đề sức khoẻ. Lúc này bạn phải lựa chọn ưu tiên, vì không thể coi các
vấn đề như nhau và không thể giải quyết ngay mọi vấn đề được.
Để lựa chọn ưu tiên, người ta sử dụng 1 bảng điểm để cân nhắc từng tiêu chuẩn
sau:
Tiêu chuẩn xác định ưu tiên Điểm
1. Mức độ phổ biến của vấn đề (nhiều người mắc hoặc VĐ1 VĐ VĐ 3
liên quan) 2
5

6. 2. Gây tác hại lớn (tử vong, tàn phế, tổn hại kinh tế xã
hội ..)
3. Anh hưởng đến lớp người khó khăn (nghèo khổ, mù
chữ, vùng hẻo lánh …
4. Đã có kỹ thuật, phương tiện giải quyết
5.Kinh phí chấp nhận được
6. Cộng đồng sẵn sàng tham gia giải quyết
CỘNG
 Cách cho điểm: giống xác định vấn đề sức khỏe
 Nhận định kết quả: cộng dồn điểm từng vấn đề, xét giải quyết ưu tiên
từ vấn đề có điểm cao đến vấn đề có điểm thấp.
Lập kế hoạch điều dưỡng: gồm các bước:
 Xác định những vấn đề chăm sóc ưu tiên
 Quyết định những mục tiêu để đạt được trong quá trình chăm sóc
 Chọn lựa và sắp xếp các hoạt động chăm sóc
 Hòan thành văn bản kết hoạch chăm sóc.
Kế hoạch điều dưỡng cho các cá nhân người bệnh
Xác định những vấn đề ưu tiên:
_ Dựa vào kiến thức và kinh nghiệm của người điều dưỡng. Trước tiên phải
xem vấn đề cần được quan tâm, rồi quyết định vấn đề khó khăn nào của
người bệnh phải được giải quyết ngay. Người điều dưỡng luôn đặt ra
những câu hỏi:
_ Vấn đề có đe dọa sự sống nghiêm trọng không? Có ảnh hưởng đến an
toàn tính mạng của người bệnh không?
_ Vấn đề phải là những nhu cầu cấp thiết và cơ bản mà người bệnh cần
không?
_ Những vấn đề đó người bệnh và gia đình có biết không?
Quyết định các mục tiêu:
_ Mục tiêu chăm sóc phải thích hợp với người bệnh và cơ sở. Nó là căn
cứ cho việc lượng giá kết quả trong quá trình chăm sóc, vậy ý nghĩa
của mục tiêu là:
_ Định hướng cho lập kế hoạch chăm sóc
_ Cung cấp sự chỉ dẫn để thiết lập các hoạt động chăm sóc.
_ Tạo cho điều dưỡng ý thức theo dõi các điễn biến của kết quả c hăm
sóc.
_ Cung cấp tiêu chuẩn để đánh giá các hoạt động chăm sóc
Chọn lựa và sắp xếp các họat động CS:
_ Khi thiết lập các hoạt động chăm sóc, người điều dưỡng phải xem xét ,
tính toán các phương tiện , thiết bị, nguồn lực sẵn có , cũng như khả
năng nhân viên , thời gian, tình hình thực tế của bệnh nhân, gia đình và
cộng đồng
6

7. _ Mỗi hoạt động chăm sóc có thể thực hiện một lần hoặc phải thực hiện
nhiều lần . những hoạt động phải được các điều dưỡng viên biết rõ và
thống nhất hành động .
_ Mục đích cuối cùng của các hoạt động chăm sóc là giúp cho người bệnh
, gia đình , cộng đồng đạt được các nhu cầu cơ bản, mau chóng lành
mạnh, trở lại cuộc sống bình thường .
Cách viết mệnh lệnh chăm sóc (hoạt động chăm sóc):
Các mệnh lệnh chăm sóc phải được viết bằng những từ đơn giản và phải được
các nhân viên y tế hiểu được:
_ Phải viết rõ ngày tháng ra mệnh lệnh
_ Câu mệnh lệnh bắt đầu bằng động từ hành động.
_ Nội dung mệnh lệnh phải rõ ràng: ở đâu, cái gì sẽ được làm, cái gì là
cần thiết để thực hiện hoạt động này, nó phải được làm như thế
nào?
_ Thời gian: trong khỏang thời gian nào , qui định thời gian như thế
nào?
_ Ký tên : người điều dưỡng viết mệnh lệnh phải ký tên của mình.
Viết hoàn thành văn bản kế hoạch CS
“Phiếu” kế hoạch chăm sóc được thực hiện cùng với phiếu điều trị
Bản kế hoạch chăm sóc là tài liệu chuyên môn và là tài liệu khoa học vì vậy cần
bổ sung , hoàn thiện thường xuyên và lưu trữ , giữ gìn.
Lập KHCS cho gia đình và cộng đồng:
Nội dung của KHCS cho gia đình và cộng đồng cũng bao gồm những nội dung
của KHCS cho cá nhân, nhưng bao quát hơn. KHCS cho cá nhân các hoạt động
chủ yếu là kỹ năng điều dưỡng cơ bản, còn KHCS cho gia đình và cộng đồng lại
tích cực sử dụng ngôn ngữ và kỹ năng y tế công cộng để xây dựng KH. Vì vậy
có mẫu KH cho cá nhân và mẫu lập KH cho gia đình và cộng đồng.
Xác định “vấn đề” ưu tiên:
 Liệt kê các “vấn đề”
 Phân tích “vấn đề”  tìm nguyên nhân xác định “vấn đề” ưu tiên.
Xây dựng các mục tiêu chăm sóc:
Mục tiêu là “điều” ta mong muốn đạt được và có thể đo được kết quả.
Quyết định giải pháp:
Là những biện pháp (con đường thích hợp để giải quyết nguyên nhân của
vấn đề. Từ giải pháp sẽ định ra các hoạt động.
Xác định các hoạt động:
Là những bước hoặc công việc phải làm phải làm để đạt mục tiêu.
Lập kế hoạch hành động
Cần tiến hành theo các bước sau:
_ Xác định các hoạt động cần phải hoàn thành để đạt mục tiêu và
thứ tự tiến hành
7

8. _ Xác định nội dung công việc phải làm cho từing bước và phân
công trách nhiệm cho từng người
_ Xác định thời gian cụ thể hoàn thành
_ Xác định nguồn lực(người, phương tiện , kinh phí)
_ Dự kiến trước kết quả công việc(đầu ra)
B.Thực hiện kế hoạch điều dưỡng
Khi trỉển khai thực hiện KHCS, người ĐD vừa phải thực hiện mệnh lệnh
chăm sóc, vừa thực hiện các y lệnh điều trị. Do vậy, người ĐD phải thông thạo
kỹ thuật và trách nhiệm rất cao trong cộng việc của mình, ta có thể nhận xét, so
sánh giữa thực hiện CS cá nhân và CS cộng đồng sau đây:
Với cá nhân Với gia đình và cộng đồng
1.An ủi, giúp đỡ người bệnh 1. Tuyên truyền, giáo dục, tư vấn
2.Thực hiện kỹ thuật chăm sóc 2. Tổ chức và vận động thực hiện
3. Theo dõi diễn biến bệnh 3. Giám sát thường xuyên
4. Báo cáo thường xuyên (BS, y tá 4. Liên tục trao đổi với gia đình và cộng
trưởng) đồng
Đánh giá điều dưỡng:
Đánh gia điều dưỡng là kiểm tra lại KHCS đã tốt chưa? Thực hiện
chăm sóc có kết quả như thế nào ?
1* Với cá nhân (người bệnh)
 Hành động CS có thực hiện theo KH không?
 Các diễn biến người bệnh và đáp ứng CS có kịp thời không?
 Các y lệnh điều trị có được thực hiện không?
 Tình hình tiến triển của NB hiện nay ?
o Nếu tốt lên thì thực hiện như kế hoạch đã lập
o Nếu chưa tốt thì:
_ Tìm nguyên nhân
_ Bàn bạc với gia đình
_ Điều chỉnh KHCS
_ Chuyển viện
2* Với gia đình và cộng đồng:
 Kết quả có đạt được như mục tiêu đề ra không?
 Kết quả có hiệu quả không?
 Nếu không đạt được mục tiêu phải tìm các nguyên nhân về tổ chức,
phương pháp, các nguồn lực? … Rồi bàn bạc với gia đình và cộng
đồng xác định lại mục tiêu, điều chỉnh kế hoạch cho phù hợp với tình
trạng và nhu cầu CS thực tế.
8

9. III. THĂM VÀ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ TẠI GIA ĐÌNH (VÃNG GIA)
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được sức khỏe gia đình về: định nghĩa, các yếu tố ảnh
hưởng, các chỉ số
2. Trình bày các bước thực hiện chăm sóc sức khỏe tại gia đình.
NỘI DUNG:
CHĂM SÓC SỨC KHOẺ GIA ĐÌNH
Thế nào là gia đình?
Gia đình là những người có huyết thống , “ máu mủ” ( như cha mẹ + con cái
hoặc ông bà + cha mẹ + con cái …) gắn bó và sống với nhau dưới một mái nhà
chung .
Vị trí và vai trò của gia đình
Gia đình là “ tế bào “ của xã hội . Gia đình là “ xã hội thu nhỏ” và cộng đồng là
một tập hợp bởi nhiều gia đình
Con người và sức khỏe gia đình là tiềm năng , là nguồn tài nguyên cơ bản và giá
trị nhất của xã hội .
Cấu trúc gia đình
Mô hình gia đình hạt nhân hoặc gia đình mở rộng , nghĩa là có thể chỉ có một
thế hệ , hoặc hai thế hệ hoặc có thể nhiều thế hệ chung sống với nhau . Ngày
nay người ta khuyến khích mô hình gia đình nhỏ đề dễ dàng thích nghi với sự
biến động của xã hội .
Sức khỏe gia đình
Định nghĩa Sức khỏe gia đình
Sức khỏe gia đình cũng phải dựa trên định nghĩa sức khỏe của WHO
Sức khỏe gia đình phải xét trên hai lĩnh vực :
 Tiềm năng sức khỏe gia đình bao gồm sức khỏe thể chất, sức khỏe tâm
thần và sức khỏe xã hội.
 Tình trạng sức khỏe gia đình , trước tiên là kiểu gia đình và sự cấu thành
sức khoẻ của từng thành viên trong gia đình.
9

10. Theo sơ đồ :
Thể chất SKGĐ Tâm thần-xã hội
Bệnh tật-khuyết tật
Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe gia đình :
 Môi trường thiên nhiên
 Kinh tế
 Môi trường văn hoá
 Y tế
Chăm sóc tại gia đình : bao gồm:
 Chăm sóc sức khỏe gia đình lành mạnh (duy trì sức khỏe)
 Chăm sóc người ốm và khuyết tật (khôi phục sức khoẻ)
 Gửi người bệnh nặng (vượt khả năng) của gia đình lên tuyến trên (kế
hoạch điều dưỡng)
 Giáo dục sức khỏe gia đình (nâng cao sức khoẻ)
 Tư vấn sức khỏe gia đình
Đối tượng ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe gia đình là phụ nữ có thai, trẻ em và
người cao tuổi.
Chỉ số Sức khỏe gia đình
 Sức khoẻ bà mẹ: giảm % chết mẹ, số lần mang thai, tiêm VAT thai phụ.
 Sức khoẻ trẻ em: giảm % bệnh chết trẻ dưới 1 và dưới 5 tuổi, giảm số trẻ
sơ sinh < 2500g.
 Tăng các dịch vụ sức khoẻ cho bà mẹ, trẻ em, người già: khám chữa
bệnh , khám thai, tiêm chủng , dinh dưỡng, thăm viếng gia đình , truyền
thông giáo dục sức khỏe …
 Tham gia của gia đình vào chăm sóc sức khoẻ: phong trào 3 sạch 4 diệt ,
gia đình văn hóa vệ sinh……
VAI TRÒ ĐDVCĐ ĐỐI VỚI SỨC KHỎE GIA ĐÌNH
Người bảo trợ:
 Thường xuyên có mặt để hổ trợ SKGĐ.
 Thay mặt GĐ trao đổi với BS, ĐD và tuyến trên cũng như với tổ trưởng,
UB …
Người giáo dục tư vấn:
 Chọn VĐ và giáo dục thường xuyên.
10

11.  Sẵn sàng tư vấn hướng dẫn các gia đình khi có yêu cầu.
Người chăm sóc:
 Thực hiện các kỹ thuật CS tại nhà theo KHCS
 Chuyển người bệnh lên tuyến trên (cầu nối giữa GĐ và tuyến trên)
Người quản lý
 Hướng dẫn GĐ tự CS cùng duy trì SKGĐ
 Cập nhật và theo dõi hồ sơ thường xuyên, liên tục.
Người làm mẫu và gương mẫu:
 Hướng dẫn cụ thể, chuẩn xác, mẫu mực, chu đáo cho các thành viên GĐ
thao tác CS và hành vi SK lành mạnh.
 Người ĐDCĐ phải làm trước, thường xuyên để các gia đình và CĐ noi
theo.
THĂM GIA ĐÌNH
Gia đình là 1 đơn vị chăm sóc sức khoẻ cơ bản của điều dưỡng cộng đồng.
Thăm GĐ là 1 nhiệm vụ của người ĐDCĐ, đòi hỏi phải được huấn luyện tốt cả
về kỹ năng giao tiếp và khả năng ứng xử, giúp cho người ĐDCĐ thích nghi với
mọi hoàn cảnh trong hoạt động CSSKBĐ tại cộng đồng.
1. Mục đích thăm gia đình
1.1. Hỗ trợ cho gia đình có sức khoẻ tốt hơn: bằng các phương pháp như
giáo dục SK, hướng dẫn một số kỹ năng thực hành đơn giản dễ làm để họ tự CS
sưc khoẻ cho họ, giúp một số phương tiện làm thuốc và hướng dẫn tự chăm sóc
1 số bệnh đơn giản.
1.2. Để xác định các vấn đề sức khoẻ của gia đình: qua trao đổi trực tiếp với
GĐ để biết những ai khoẻ mạnh, cá nhân mắc bệnh thông thường hay nặng và
xác định cá nhân và gia đình có nguy cơ mắc bệnh cao.
1.3. Để giúp GĐ giải quyết các vấn đề SK: bệnh thông thường ĐT và CS tại
nhà, bệnh nặng kết hợp với nhóm y tế tuyến trên, GDSK để giập tắt nguy cơ gây
bệnh.
1.4. Hướng dẫn cho GĐ những KN để tự CS sức khoẻ: luyện tập, cách ăn
dặm ..
1.5. Trao đổi với GĐ đã thực hiện được những gì sau mỗi lần đến thăm: đến
thăm từ lần 2 thì phải đọc lại hướng dẫn và đánh giá lần trước. Kiểm tra mức độ
thực hiện. Củng cố, bổ xung và vẫn chăm sóc theo dõi tiếp.
1.6. Để đánh giá tình hình SKGĐ: ghi vào hồ sơ theo dõi và quản lý lưu trữ.
2. Thực hiện thăm gia đình
Chuẩn bị
 Xây dựng lịch thăm tại gia: ngày nào thăm gia đình nào
11

12.  Với GĐ lần đầu đến thăm, xem số liệu hồ sơ có sẵn của GĐ về nghề
nghiệp, lịch sinh hoạt hàng ngày, rồi dự đoán và đặt lịch với GĐ. Đến
lần 2 thì trước khi đi phải xem lại đánh giá những lần khám trước.
 Chọn giờ đi thăm thích hợp với mỗi GĐ: nên chọn giờ nghỉ ngơi.
 Cán bộ y tế phải mặc trang phục chỉnh tề, chuẩn bị 1 số dụng cụ y tế
và thuốc thông thường.
Phương pháp: trao đổi trực tiếp với từng thành viên trong GĐ và những
người chủ GĐ. Học tập đóng vai trước khi đến thăm GĐ.
3. Qui trình thăm gia đình
 Chào hỏi và giới thiệu tên, nhiệm vụ của mình (đưa giấy giới thiệu
nếu là mới đến)
 Giải thích mục đích đến thăm là chăm sóc SKGĐ
 Xây dựng mối quan hệ tốt giữa điều dưỡng và gia đình bằng thái
độ hành vi của mình, gây lòng tin cho gia đình
 Lượng giá cá nhân và gia đình (qua trao đổi): CBYT đánh giá tình
trạng sức khoẻ hiện tại và các nguy cơ gây bệnh để có hướng giải
quyết (lập kế hoạch)
 Thực hiện quy trình ĐD đối với cá nhân và GĐ: giáo dục SK, CS tại
chổ
 Trước khi kết thúc: cùng GĐ tóm tắt các công việc đã trao đổi và
thống nhất. Đặt lịch cho lần thăm sau. Cám ơn và chào tạm biệt trước
khi về.
 Lập hồ sơ sức khỏe cho gia đình: ghi các dữ kiện quan trọng cần
lưu trữ lần sau (ví dụ bệnh mãn tính theo mẫu Bộ y tế). Có thể ghi
nhanh trong khi thăm GĐ hoặc về TYT ghi chép tóm tắt lại. Thường
xuyên cập nhật và quản lý hồ sơ sức khoẻ của các gia đình.
Kỹ năng nói chuyện với gia đình
Nói chuyện với nhân dân trong gia dình ở CĐ sẽ khác với việc làm bệnh án cho
bệnh nhân ở trạm y tế. Và nơi đang nói chuyện là mái nhà của họ. Nơi đó họ là
Chủ, bạn là khách. Hãy làm theo các gơi ý sau đây để tiếp cận các thành viên
trong gia đình:
 Hãy chuẩn bị vài câu hỏi chung để hỏi
 An mặc nghiêm chỉnh. Vẻ bề ngoài cũng gây ấn tượng đối với gia đình
 Hãy đọc và dùng cách chào hỏi thông thường của cộng đồng.
 Hãy quan sát hành vi của thành viên GĐ. Nhận xét xem họ PU với bạn
như thế nào. Ngáp hay cái nhìn nóng nảy có thể bảo bạn rằng bạn nói
nhiều quá.
 Nên hiểu rằng có 1 số người không tin vào những người mà họ không
biết. Họ có thể do dự khi cung cấp thông tin.
 Hãy lưu ý giữa sự khác biệt về giới và tuổi tác giữa bạn và người dân và
hãy ra kế hoạch phù hợp. CBYT nam giới đến thăm 1 phụ nữ tại nhà phải
lưu ý về cách lịch thiệp thông thường với phụ nữ trong cộng đồng. Có thể
phải có 1 CBYT là phụ nữ cùng đi, tương tự như vậy, CBYT nữ đến thăm
1 người đàn ông tại nhà cũng phải lưu ý về thái độ cộng đồng đối với phụ
12

13. nữ. Hãy ra khỏi nhà dân ngay khi bạn hoạc người khác cảm thấy bất tiện.
Hãy trở lại cùng với 1 CBYT khác.
 Chú ý để hiểu con người hơn là thu thập câu trả lời cho câu hỏi của bạn.
Mối quan hệ mà bạn xây dựng được với các thành viên gia đình còn quan
trọng hơn là các sự kiện. Thu thập thông tin thì dễ, nhưng thiết lập được
mối quan hệ thì khó nếu người dân cảm thấy rằng điều bạn muốn ở họ là
tìm hiểu thông tin.
* Hãy làm theo các gợi ý sau đây khi bạn bắt đầu cuộc nói chuyện:
 Hãy bắt đầu bằng câu chuyện thân mật. Không hỏi thẳng các câu hỏi. Hãy
động viên người dân nói về một điều gì mà bạn đang quan tâm.
 Hãy biểu lộ sự kính trọng họ. Việc giao tiếp sẽ tốt hơn khi tiếp cận với người
khác 1 cách bình đẳng. Hãy nói chuyện với lòng thành thật mong muốn học
tập.
 Hãy biểu lộ lòng nhiệt tình với ý nghĩ cùng làm việc về SKGĐ. Nếu bạn không
quan tâm đến công việc của bạn thì người khác cũng không quan tâm.
 Hãy tỏ ra thân thiện. Hãy biểu lộ rằng bạn đang quan tâm đến SKGĐ. Lòng
tin là quan trọng để cùng làm việc.
 Hãy sử dụng các từ ngữ mà người khác có thể hiểu được. Nên tránh dùng
ngôn ngữ y học. Hãy nói các ý đơn giản. Hãy nói bằng tiếng địa phương
hoặc thổ ngữ.
 Hãy khen ngợi các tập quán lành mạnh mà người dân hoặc GĐ họ đang thực
hiện. Nếu cả ba và mẹ cũng có mặt, hãy khen ngợi cả 2.
 Tránh những câu hỏi chỉ trả lời “có” hoặc “không”.
 Hãy tươi cười
 Hãy lắng nghe. Hãy cứ để cho người khác nói là chính. Đừng ngắt lời. Đừng
tranh cãi. Làm cho người ta giận thì bạn sẽ không có thông tin.
 Hãy đúng mực. Nếu bạn không có thông tin đúng thì hãy khiêm tốn bảo rằng
bạn không biết. Hày tự mình đính chính. Bạn sẽ làm mất lòng tin của người
khác nếu họ không tin vào lời bạn nói.
 Hãy tỏ ra tin vào ý nghĩ của người khác.
 Hãy ghi chép ngắn gọn. Bạn sẽ làm cho người khác sao lãng nếu bạn viết
quá lâu hoặc cứ nhìn quá nhiều vào tờ giấy hoặc biểu mẫu của bạn.
 Khi kết thúc câu chuyện, hãy tóm tắt các thông tin mà bạn đã đạt được. Hãy
để cho người khác nói chuyện có thể sữa chữa bất kỳ nhầm lẫn nào.
 Hãy tạm biệt gia đình 1 cách vui vẻ, thoải mái và bạn sẽ hẹn gặp lại. Hãy cảm
ơn GĐ và khẳng định rằng cuộc nói chuyện rất có giá trị.
 Không được hứa với GĐ bất cứ điều gì mà bạn sẽ không làm.
 Hãy ghi lại ngay cuộc nói chuyên trước khi bạn quên hết các thông tin quan
trọng.
13

14. IV. QUẢN LÝ SỨC KHOẺ TẠI TRẠM Y TẾ
MỤC TIÊU:
1. Hiểu được khái niệm về quản lý, quản lý áp dụng vào chăm sóc sức khoẻ
2. Trình bày được cách thu thập và cách tính các chỉ số sức khoẻ
NỘI DUNG:
QUẢN LÝ
1. Khái niệm về quản lý:
Quản lý là một khoa học và nghệ thuật. Có nhiều khái niệm và định nghĩa về
quản lý:
 Quản lý là sử dụng có hiệu quả các nguồn lực để đạt được mục tiêu.
 Quản lý là “Làm cho mọi việc cần làm” phải trở thành hiện thực”
2. Ap dụng khái niệm Quản lý vào CSSK
 Quản lý chăm sóc sức khoẻ ban đầu, là làm cho CSSKBĐ được thực
hiện.
 QL sức khoẻ cộng đồng là quá trình xác định vấn đề sức khoẻ, Quyết
định mục tiêu, Lập KH, Điều hành giám sát thực hiện, và Đánh giá KQ đạt
được.
3. Chức năng và quy trình quản lý: gồm 3 giai đoạn then chốt là:
 Lập kế hoạch
 Thực hiện kế hoạch
 Đánh giá
LKH
THKH
ĐG
CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG
Một cộng đồng đều có “Vấn đề sức khoẻ” riêng. Vì vậy, để xác định đúng các
“Vấn đề sức khoẻ”, người ĐD cộng đồng phải sử dụng thành thạo kỹ thuật chẩn
đoán cộng đồng.
1. Thông tin và các chỉ số sức khoẻ
1.1. Lý do thu thập thông tin
 Là nhiệm vụ thường xuyên để theo dõi các biến động về sức khỏe của
cộng đồng.
 Phục vụ cho lập kế hoạch bằng các chỉ số và dữ kiện
 Phục vụ cho lãnh đạo, chỉ đạo.
14

15. 1.2. Phương pháp thu thập thông tin: thường có 3 cách hay 3 nhóm
thông tin:
 Nghiên cứu sổ sách báo cáo: sổ sách của trạm y tế, của chính quyền ..
 Quan sát trực tiếp: có 3 phương pháp
 Dùng bảng kiểm tra để quan sát 1 sự vật, 1 địa điểm
 Khám sàng lọc để phát hiện những người có nguy cơ hay 1
bệnh tiềm ẩn
 XN để chẩn đoán bệnh và điều tra % mắc 1 bệnh nào đó trong
cộng đồng
 Vấn đáp với cộng đồng: 3 phương pháp
 Phỏng vấn các cá nhân, các hộ gia đình, CBYT, cán bộ quản lý
…
 Gửi bảng câu hỏi soạn sẵn để thu thập các câu trả lời
 Thảo luận với nhóm người quan tâm và có liên quan
1.3. Các chi số sức khoẻ: tuỳ trường hợp và mục tiêu cụ thể, cần thu
thập các chỉ số khác nhau. Chọn lọc kỹ vì không thể thu thập hết
được. Bốn loại chỉ số :
1.3.1. Chỉ số về dân số:
 Số dân trung bình, số dân theo giới và theo lứa tuổi (quan trọng
nhất là số trẻ <1 tuổi và phụ nữ có chồng từ 15-49t )
 Tỷ suất tử vong: thô, theo giới, theo tuổi (<1 tuổi), mẹ.
 Tỷ suất sinh thô và % phát triển dân số
1.3.2. Chỉ số về kinh tế, văn hoá, xã hội và môi trường
 Phân bố nghề nghiệp, số ngừơi đủ ăn và thiếu ăn, thu nhập bình
quân/người, bình quân ruộng / đầu người ..
 % người mù chư / dân số. Tỷ lệ người mù chữ trong độ tuổi lao
động.
 % gia đình có phương tiện truyền thông. Số gia đình lễ bái khi có
người ốm
 Số liệu về vệ sinh và ô nhiễm
1.3.3. Chỉ số về sức khoẻ và bệnh tật:
 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất, 10 bệnh có tỷ lệ mắc cao
nhất
 Số trẻ <5 tuổi mắc 1 trong 6 bệnh tiêm chủng. Số trường hợp mắc
phải báo cáo lên trên (SXH, viêm não, dịch hạch ..)
 Số trẻ suy dinh dưỡng, sơ sinh có cân nặng < 2500g
 Số phụ nữ có thai không tăng trọng đủ 9kg trong kỳ mang thai
1.3.4. Chỉ số về phục vụ y tế:
 Số CBYT các loại và người hành nghề y tế tư nhân
 Trang thiết bị của trạm y tế và của y tế tư nhân
 Kinh phí y tế được cấp theo đầu người
 Số người đến khám và không đến khám tại trạm y tế.
 Số người đến khám và mua thuốc tư nhân
 Số lượt người được giáo dục sức khoẻ
 Số trường hợp đặt vòng tránh thai, hút điều hoà kinh nguyệt
15

16.  Số thai phụ được khám thai đủ 3 lần và tiêm VAT, sản phụ đẻ khó
 Số trẻ <1 tuổi được tiêm chủng đủ 7 loại vacxin
 Số gia đình có nước sạch và hố xí hợp vệ sinh
 Số lượng muối iôt tiêu thụ theo đầu người.
2. Xác định “vấn đề” sức khoẻ (xem bài lượng giá nhu cầu)
3. Chẩn đoán cộng đồng
3.1. Đặc điểm giữa  lâm sàng và  cộng đồng
  LS: khi người bệnh đến với CBYT, vì 1 vấn đề sức khoẻ nào đó
thì người CBYT chẩn đóan xem bệnh nhân đó mắc bệnh gì bằng
thăm khám lâm sàng và xét nghiệm . Rồi điều trị
  cộng đồng: khi 1 cộng đồng có 1 vấn đề sức khoẻ nào đó thì
người CBYT xem vấn đề đó là gì bằng phương pháp dịch tễ học.
Sau khi  được vấn đề y tế của cộng đồng thì giải quyết vấn đề đó
bằng pp có sự tham gia của cộng đồng.
Vậy  cộng đồng là phương pháp mà người CBYT sẽ sử dụng để xác
định vấn đề y tế của cộng đồng nhằm giải quyết vấn đề y tế đó với sự
tham gia của cộng đồng.
3.2. Khi nào chẩn đoán cộng đồng:
Hàng tháng, người CBYT cơ sở đi thăm các gia đình trong cộng đồng. Khi
đi thăm hỏi, qua câu chuyện với các thành viên trong cộng đồng, người
CBYT có thể phát hiện ra những vấn đề y tế cần được xác định.
Đồng thời, hàng tháng, người CBYT cơ sở mở các sổ sách thống kê và
tính các chỉ số y tế cần được xác định như đã trình bày trong phần các chỉ số
y tế như:
 Tỷ lệ dẫn đến khám bệnh tăng lên bất thường
 Tỷ lệ những trường hợp phải chuyển tuyến tăng lên bất thường
 Tỷ lệ phụ nữ có thai được đăng ký, theo dõi thai nghén quá thấp.
 Tỷ lệ trẻ em đẻ thiếu cân < 2500g quá thấp
LẬP KẾ HOẠCH
Kế hoạch là một chu trình bao gồm các bước nối tiếp nhau có thứ tự như sau:
- Phân tích thực trạng trong một bối cảnh, điều kiện thực tại.
- Phát hiện các vấn đề và lựa chọn các ưu tiên.
- Phân tích vấn đề  tìm nguyên nhân
- Xác định mục tiêu.
- Lựa chọn các chiến lược, giải pháp, biện pháp.
- Lập kế hoạch hành động.
- Điều hành và giám sát.
- Đánh giá kết quả.
GIÁM SÁT
16

17. Giám sát là giúp đở, hướng dẫn, tháo gỡ và động viên khắc phục mặt yếu, phát
huy mặt mạnh để ngày một tốt hơn, tiến bộ hơn. Giám sát cũng có nghĩa là kiểm
tra, nhưng là quá trình hỗ trợ và huấn luyện thường xuyên.
ĐÁNH GIÁ
 Đánh gía là để đo lường kết quả của một công vịêc. Để đánh giá tốt
phải dựa vào :
- Mục tiêu đề ra
- Nội dung của bảng kế hoạch hành động
 Kỹ thuật đánh giá:
Thực hiện đánh giá có thể bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp.
Đánh giá đòi hỏi kỹ thuật tinh xảo và tinh tế, nhằm đảm bảo tính giá trị và dộ tin
cậy của hoạt động.
o Bảng kiểm
o Thang điểm
o Bảng phỏng vấn
o Kỹ thuật giao tiếp
o Báo cáo
17

18. V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Phạm Đức Mục, QUILLIAN Janet, Sổ tay giảng dạy điều dưỡng cộng đồng,
tài liệu tham khảo, Hà nội 2002.
[2] SIDA – INDEVELOP (lãnh vực đào tạo), Sổ tay hường dẫn điều dưỡng cộng
đồng, tài liệu tham khảo, 1998.
[3] Chương trình hợp tác y tế Việt Nam- Thuỵ Điển, Hướng dẫn giáo viên đào tạo
điều dưỡng cộng đồng, tài liệu tập huấn giáo viên đào tạo điều dưỡng cộng
đồng, 1996
18