El documento presenta información sobre la anatomía y fisiología de los aparatos reproductores femenino y masculino. Describe los órganos externos e internos de ambos sexos, incluyendo su localización, estructura y función. Explica conceptos como la ovulación, erección, eyaculación y otros aspectos del desarrollo sexual. El objetivo es brindar conocimientos básicos sobre la biología de la reproducción humana.

1. PRESENTACION GINECOLOGIA ASESOR: JUAN DE DIOS CARMONA ALUMNAS: CLAUDIA MALDONADO RIOS GLADYS MORENO GONZALEZ GRADO: 5° GRUPO: “A” FECHA: 26-01-10 TAMPICO, TAMAULIPAS

2. ANATOMIA SEXUAL FEMENINA Genitales externos Distinguimos la vulva y el ano. La vulva comprende: Monte de Venus Capa de grasa situada sobre el pubis que se recubre de pelusa a partir de la pubertad. Labios mayores Son dos piezas de piel ricas en grasa i una capa delgada de músculo liso. Las superficies laterales están recubiertas de pelusa desde la pubertad. Las superficies media y lateral contienen muchas glándulas sudoríparas y sebáceas. En estado de no estimulación acostumbran a estar unidos para proteger mecánicamente los orificios uretral y vaginal. Labios menores Son pliegues de piel más pequeños que los mayores y se unen justo debajo del clítoris, son mucosas, ricos en vasos sanguíneos, faltados de células grasas en su núcleo y en la superficie, la piel está formada por escamas con grandes glándulas sebáceas. Durante la respuesta sexual cambian de color.

3. Clítoris. Tiene la medida de un garbanzo, está situado en la parte frontal del hueso púbico en el punto donde se unen los labios menores. Se compone de dos pequeños cuerpos cavernosos envueltos de una superficie de membrana fibrosa, el capuchón o prepucio clitorideano y, termina en un glande o cabeza. El tejido del clítoris está dotado de un gran número de terminaciones nerviosas libres que lo hacen muy sensible a la estimulación, por este motivo, no siempre es aconsejable su estimulación directa. Orificio uretral Es el orificio por donde sale la orina, está situado entre el clítoris y el orificio vaginal. Orificio vaginal Situado entre el orificio uretral y el perineo, es sensible a la estimulación suave. Perineo Glándulas de Bartholin Se abren a la superficie interna de los labios menores. Se acostumbran a considerar funcionando entre los genitales externos, aunque su posición anatómica de hecho no esté. Provocan la secreción de mucosa por dentro del vestíbulo. Esta mucosa es la responsable de la adecuada lubrificación durante el coito.

4. Genitales internos Himen Membrana muy fina y elástica situada al principio del canal vaginal. Está agujereada de forma diferente en cada mujer, permitiendo que salga la sangre durante la menstruación. Vagina Conducto dilatable que va del cuello de la matriz hasta el exterior. De tamaño variable, su estructura es muy flexible. Permitiendo adaptarse a diferentes tamaños de penes incluso permite la salida de la cabeza de un bebé en el momento del parto. Por esto se dice que es un espacio virtual. El primer tercio desde la entrada de la vagina es muy sensible, mientras que el resto solo está enervada por receptores de presión y es por tanto poco sensible a una estimulación delicada o suave. En este segundo tercio se puede encontrar el punto G. El recubrimiento de la pared es una superficie mucosa que es la mayor fuente de lubrificación vaginal. La totalidad de la vagina está irrigada de vasos sanguíneos. Cuello de la matriz o cérvix Une la matriz con la vagina. Tiene gran capacidad de dilatación ya que el bebé lo tendrá que cruzar en su camino hacia al exterior. Su orificio se llama "ocico de Tenca". El canal intracervical (conducto entre el orificio del cuello y la cavidad uterina) contiene muchas glándulas secretoras que producen mucosa. Las secreciones del cuello de la matriz varían según el ciclo menstrual. Esta parte es sensible a la envestida.

5. Matriz Estructura muscular en forma de pera invertida. Recubierta por una mucosa, el endometrio, que aumenta de grosor en el momento de la ovulación. Está generalmente inclinada hacia delante. Encargada de mantener y contener el embrión hasta el momento del parto. Trompas de Falopio Son dos estructuras simétricas que salen de cada ovario y llegan por el ángulo superior de la matriz. Ovarios Son dos órganos pequeños que tienen forma de almendra. La superficie de los ovarios está recubierta por gran cantidad de cavidades llamadas folículos; cada folículo contiene un óvulo. Son las glándulas sexuales femeninas. Producen los óvulos y las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona).

6. FISIOLOGIA SEXUAL FEMENINA Monte de Venus o Pubis Se encuentra en la base del abdomen, en la parte superior de la vulva y marca el comienzo de los genitales externos. Está constituido por tejido adiposo formando una especie de almohadilla y protegido por vello púbico. Posee muchas terminaciones nerviosas y su estimulación por frotamiento y/o presión puede resultar placentera. Labios mayores Son dos pliegues situados a ambos lados de la vulva, parcialmente cubiertos de vello y formados por tejido adiposo. Su cara interna, sin vello, está cubierta por una mucosa rosada y glándulas sebáceas. La cara externa, con vello, es más rugosa y está formada por glándulas sudoríparas y sebáceas. Si no hay excitación los labios mayores generalmente se encuentran superpuestos, protegiendo la uretra y la vagina. En la parte gruesa de los labios mayores, bordeando la entrada vaginal, se encuentran las Glándulas de Bartolino que contribuyen a la lubricación vaginal, secretando unas gotas de mucosidad bastante espesa durante el proceso de excitación sexual. Labios menores Son dos pliegues verticales situados por dentro de los labios mayores. Son más finos, rosados, sin vello y rellenos de tejido esponjoso. Tienen un gran número de terminaciones nerviosas y abundancia de pequeños vasos sanguíneos. En su parte superior (encima del clítoris) se unen formando el capuchón del clítoris o prepucio. Generalmente uno es mayor que otro y su tamaño suele aumentar con la edad. Protegen la entrada de la vagina y el meato urinario. Su estimulación puede ser placentera.

7. Clítoris Se encuentra entre los labios mayores y menores. Está formado por un cuerpo interno compuesto a su vez de dos cuerpos cavernosos y uno esponjoso. Su parte visible llamada glande está situada bajo el capuchón del clítoris. En él hay multitud de terminaciones nerviosas (más que en ninguna otra parte del cuerpo) y está formado por tejido eréctil. Ante la estimulación, el clítoris sufre una erección similar a la del pene, asomando fuera del capuchón que lo cubre y experimentando cambios de tamaño y consistencia. El tamaño y la apariencia del clítoris varía de unas mujeres a otras sin que exista una relación directa entre éste y el placer sexual. Su única función es la de concentrar y acumular sensaciones sexuales y placer erótico. Meato urinario No es un órgano específicamente sexual pero se localiza en la vulva. Es un orificio situado debajo del clítoris y encima de la entrada vaginal, por donde sale al exterior la orina. Perineo Es una región de la piel exenta de vello que se extiende desde la parte inferior de los labios hasta el ano. Contiene numerosas terminaciones nerviosas y es una zona importante de estimulación sexual. Entrada vaginal o Introito Vaginal Marca el principio de la vagina y en él se encuentra el himen. El Himen es un delgado pliegue membranoso que separa la vulva de la vagina. Presenta un orificio en su centro (en algunas mujeres puede presentar dos o más) para permitir la salida de la menstruación al exterior. De manera muy excepcional puede carecer de este orificio, por lo que sería necesaria una sencilla intervención quirúrgica.

8. APARATO SEXUAL FEMENINO

9. APARATO SEXUAL MASCULINO Genitales externos Pene Órgano eréctil situado delante del pubis. Se compone de raíz, que es el extremo próximo, el cuerpo, largo y cilíndrico de longitud variable y el extremo o glande, más ancho, libre. La base del glande está ensanchada, formando un pequeño surco llamado balanoprepucial. A la superficie inferior del pene, entre el glande y el cuerpo hay una porción de piel llamada freno. Tiene una estructura interna comparable a una esponja con muchos poros. Está constituido por tres tejidos, que son 2 cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso situado debajo de estos y que contiene la uretra (la erección es el resultado de la vasodilatación en el tejido esponjoso). El glande es muy rico en terminaciones nerviosas sensibles y a veces su manipulación directa puede producir dolor. Escroto Bolsa de piel rugosa, delgada y sensible que recubre y sostiene los testículos, A partir de la pubertad se cubre de vello. Está compuesto de fibras musculares involuntarias, que se contraen como resultado del ejercicio físico o la exposición al frío y hacen que los testículos se eleven contra el perineo. El escroto se divide en dos compartimento separados por un tabique. Ano Orificio por donde salen los excrementos.

10. Genitales internos Testículos Tienen forma de huevo y están envueltos de diversas capas protectoras, la cubierta más externa es el escroto. Son las glándulas sexuales y están formadas por una red de tubos muy pequeños que se apilan en el epidídimo. Tienen una doble función: formación de espermatozoides a partir de la pubertad y secreción de hormonas ( testosterona). Epidídimos Estructuras en forma de coma encima de los testículos. Están formados por un apilamiento de pequeños tubos testiculares. Conductos deferentes Salen de cada epididimo, suben hacia las vesículas seminales entrando después en la próstata y en su interior desembocan en la uretra. Vesículas seminales o botellas del conducto deferente Cavidades donde se almacenan espermatozoides maduros antes de formar parte del semen. Son un par de estructuras que descansan en la cara posterior de la base de la vejiga y que se unen al extremo de los conductos deferentes para formar los conductos eyaculadores. Glándula prostática Es una estructura única situada cerca de las vesículas seminales y debajo la vejiga. A la próstata se unen la vía seminal y la vía urinaria.

11. Glándulas de Cowper Son dos pequeñas glándulas situadas debajo la próstata. Segregan un poco de líquido que limpia la uretra, neutralizando los residuos de la orina. Podríamos decir que preparan el camino del semen. Uretra Es el conducto por el que salen tanto el semen como la orina. La parte final de la uretra es un poco más ancha y se llama Meato urinario.

12. FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA Testículos: localización y función Situados en el interior del escroto, son unas glándulas ovoides de color blanco azulado. Este órgano es el productor de espermatozoides y posee además una función hormonal dando lugar a la testosterona, interviniendo en el desarrollo corporal y psíquico masculino. A partir de la pubertad, los testículos del varón producen continuamente espermatozoides, esta producción se debilita con el curso de los años y puede variar por causas como la fatiga, la ansiedad, enfermedades, etc. Epidídimo: localización y función Es un pequeño cuerpo grisáceo situado en la parte superior del testículo. Su terminación se prolonga por un canalillo muy fino y muy largo llamado conducto deferente. La función del epidídimo es almacenar los espermatozoides producidos en los testículos, seleccionándolos y aportándoles sustancias nutritivas. Conductas deferentes: localización y función Van desde el epidídimo hasta las vesículas seminales, a la altura de éstas últimas el conducto deferente se ensancha de modo considerable y forma lo que se conoce como ampolla deferente. La función del conducto es asegurar la progresión de los espermatozoides hacia la uretra, a su vez, la ampolla deferente almacena los espermatozoides en el intervalo entre eyaculaciones.

13. Vesículas seminales: localización y función Antiguos estudios anatómicos indicaban erróneamente que los espermatozoides se acumulaban en ellas, de ahí viene su nombre. Realmente la función de éstas glándulas no es el almacenamiento de esperma, sino el aporte de sustancias como fructosa y otros nutrientes que se segregan en el conducto eyaculador, cuya función es estimular el movimiento de los espermatozoides y protegerlos. El conducto eyaculador es el nombre que recibe el conducto deferente desde la vesícula seminal hasta la uretra. Próstata: localización y función Es un órgano glandular con forma de castaña que rodea el cuello de la vejiga y una porción de la uretra. Empieza a desarrollarse en la pubertad aumentando su tamaño. Si este es excesivo se puede producir una compresión en la uretra que se traduce en dificultades para orinar e incluso disfunciones en la erección y la eyaculación, fundamentalmente en la tercera edad. Su función es segregar las sustancias (calcio, ácido cítrico, etc) que formarán el semen. El semen (del lat. Semen: semilla), es un liquido blanquecino y espeso que contiene normalmente espermatozoides producidos por los testículos (entre 60 y 100 millones por centímetro cúbico), secreciones del epidídimo, de las vesículas seminales y de la próstata. La producción de semen es continua, si no se evacua por coito o masturbación se expulsa automáticamente durante las poluciones nocturnas (eyaculaciones durante el sueño). A partir de la próstata, el camino que siguen los espermatozoides hacia el exterior es el mismo que el de la orina. Glándulas de Cowpeer: localización y función Están situadas debajo de la próstata. Su función es segregar un líquido que neutraliza los residuos de la acidez normal de la orina existentes en la uretra, preparando así el paso del semen.

14. Uretra: localización y función Es el conducto que lleva la orina desde la vejiga hasta el meato uretral y el semen del conducto eyaculador hasta el exterior (eyaculación). Debido a que el varón no puede expulsar orina y semen al mismo tiempo existen unas válvulas que cierran o abren una de las dos vías. La Eyaculación es la expulsión del semen por el meato uretral gracias a una serie de contracciones involuntarias. Las primeras son muy intensas decreciendo paulatinamente en intensidad y frecuencia hasta desaparecer.

15. EDUCACION SEXUAL Educación sexual es un término usado para describir la educación acerca de la sexualidad humana, el aparato reproductor femenino y masculino, la orientación sexual, las relaciones sexuales, el uso de anticonceptivos, el sexo seguro, la reproducción y otros aspectos de la sexualidad humana. Las mejores fuentes de educación sexual suelen ser los padres, los programas escolares o las campañas de salud pública. Los muchachos que no reciben información adecuada de estas fuentes frecuentemente llenan ese vacío con consejos inadecuados que oyen de sus amigos y de la televisión. Aunque la educación sexual se incluye de una u otra manera en muchas escuelas, sigue siendo un tema controvertido en muchos países, sobre todo acerca de cuánto y a qué edad los estudiantes deben de ser informados sobre el sexo seguro y los métodos anticonceptivos, también si se debería de incluir la educación moral sobre el tema. La educación sobre la reproducción describe el proceso en el cual un nuevo ser humano nace, incluyendo la fecundación el desarrollo del embrión y el feto y el nacimiento del bebé. Usualmente también incluye temas como las conductas sexuales apropiadas, las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y como evitarlas, y el uso y funcionamiento de los diferentes métodos anticonceptivos.

16. ETAPAS DE DESARROLLO SOCIAL Y SEXUAL De 0 a 1 años La sexualidad en un niño recién nacido, está muy vinculado a la relación con sus padres. Su vivencia a través de los cuidados y las caricias de sus progenitores. A través de ellos se crean lazos afectivos que serán necesarios para el desarrollo social y sexual de estos niños. De 1 a 3 años y medio En la segunda etapa, el niño tiene un estrecho vínculo con su familia, esto hace que su pensamiento se vaya enriqueciendo. En esta etapa se oponen a las reglas que imponen sus padres, como una forma de afianzar su independencia. En esta etapa se experimentan más sensaciones de placer al controlar los esfínteres y a evacuar, con lo que empiezan a conocer su cuerpo, lo que necesitan y lo que le produce placer.

17. De 3 años y medio a 6 años En la tercera etapa, se caracteriza por la exploración del mundo, tanto a nivel físico, como social, con lo que refuerzan los vínculos con su familia y amigos. Por ello, comienzan a descubrir su sexualidad y nos encontramos con el periodo de enamoramiento del padre del sexo opuesto o en algunos casos hasta del mismo sexo "complejo de Edipo" y "complejo de Electra". Por otro lado se aprenden a relacionarse con otros y a ensayar sus roles sociales así como a identificar su propio sexo. Es importante que los padres no coaccionen las conductas que puedan ser del sexo opuesto. De 6 a 9 años En la etapa cuarta, comienzan el crecimiento físico va equilibrándose con el desarrollo afectivo, permitiendo que surja el interés de conocer y saber sobre el mundo y sus fenómenos. De la misma manera, es fundamental el reconocimiento de las personas de su entorno hacia ellos, y cómo afecta esto a la concepción de su propia imagen. El interés sexual se centra en el conocimiento del cuerpo y de los órganos sexuales. Los juegos sexuales, mixtos o entre miembros del mismo sexo, forman parte de esta etapa y son un elemento clave para la formación de la identidad sexual. Los valores de la sociedad y de la familia sobre la sexualidad influyen mucho en esta etapa.

18. De los 10-14 años Las hormonas sexuales se activan en esta etapa, estas son las que determinaran los cambios físicos y psicológicos. Al principio el cuerpo sufre un crecimiento acelerado. Después surgen una serie de cambios de forma: a las chicas le crecen las caderas, los pechos, les sale vello en la pelvis y a los chicos: les cambia la voz, les crecen los genitales y les sale vello en el pubis. Hay cambios en la apariencia pero psicológicamente aún no han madurado. Las niñas se desarrollan antes que los niños. Es la etapa de la rebeldía con los padres. Preadolescencia En esta etapa se alcanza la madurez biológica, psicológica y social. En este periodo el preadolescente experimenta emociones contradictorias. Por una parte aún no ha abandonado su parte de niño, pero experimenta a su vez sensaciones propias de adulto.

19. Adolescencia En este periodo, la búsqueda de una identidad propia es la tarea central. Se crean conflictos e inseguridades. Los conflictos con los padres son numerosos, ya que suelen presionarle y empujarle a tomar decisiones según sus definiciones. Los jóvenes hacen duras críticas a la sociedad y a sus padres. Se crean amistades sólidas. En este momento los jóvenes comienzan a establecer relaciones de pareja. Los padres deben establecer una serie normas de forma consensuada con sus hijos. A partir de ahí los jóvenes pueden tomar sus propias decisiones siempre que respeten los valores y normas de las personas.

20. REPERCUSIONES DE LA PACIENTE La relación entre estado nutricional y el impacto sobre la salud reproductiva de la mujer ha sido documentada ampliamente. Las pacientes postmenárquicas con alteración del Índice de Masa Corporal (IMC), presentan frecuentemente alteraciones del ciclo menstrual, principalmente amenorrea - oligoamenorrea y metrorragia disfuncional. En las pacientes con IMC menor de 20, la restricción calórica suprimiría la acción del eje hipotálamo hipófisis, al parecer mediante mediadores bioquímicos tales como cortisol, leptina, hormona de crecimiento y factor de crecimiento similar a insulina tipo I. La consecuencia final es una dramática supresión en los niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH) con la consiguiente anovulación que se manifestará principalmente por alteraciones en la ciclicidad ovárica. Las pacientes con Bajo Peso (IMC < de 20), secundario a Anorexia nerviosa, presentan un alto riesgo de osteopenia y osteoporosis. Considerando que la Adolescencia es un período crítico en la mineralización ósea, el factor nutricional y un nivel adecuado de estrógenos endógenos juegan un rol fundamental en la prevención de fracturas patológicas.

21. VALORACION DE LA PACIENTE Se revisa el ultrasonido transvaginal como técnica diagnóstica en el escenario obstétrico y de la medicina materno-fetal. Se comenta su utilidad clínica en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con condiciones obstétricas específicas. A la luz de la evidencia científica actual, se comentan los resultados de estudios de investigación llevados a cabo en nuestro Hospital acerca del valor clínico de esta arma diagnóstica. Palabras clave: ultrasonido transvaginal, síndrome de parto pretérmino, incompetencia cervical, diagnóstico prenatal, inducción del trabajo de parto. Las principales ventajas del USTV sobre el TA en la valoración temprana del embarazo son: Diagnóstico temprano de embarazo. La detección imagenológica del embarazo puede hacerse mediante el USTV cuando el saco gestacional se hace visible a los 5 _ 6 días de atraso menstrual (18 días post-ovulación). A esta edad gestacional los niveles séricos de hCG cuantitativa están alrededor de 500-800 mUI/ml (rango de 400 a 1000 mIU/ml). Comparativamente con 3000 mIU/ml necesarias para detectar el embarazo mediante USTA. Valoración de vitalidad. La demostración del polo embrionario, su actividad cardíaca y de otras imágenes propias de vitalidad del embarazo son detectables más temprano mediante el acceso pélvico TV. El uso de USTV resulta ser el elemento diagnóstico indispensable para orientar el manejo clínico del embarazo temprano. Con relación al USTA, su uso evita períodos de observación innecesarios y exámenes repetidos.

22. El USTV permite una visualización muy exacta del embarazo desde la semana 4 hasta la semana catorce. Permite hacer un seguimiento paso a paso de la gestación a través del periodo pre-embrionario, embrionario y fetal temprano. A las 14-16 semanas la gran mayoría de anormalidades congénitas ya están presentes y son detectables. La visualización de la anatomía fetal es más clara y por lo tanto las malformaciones pueden ser detectadas con mayor certeza. La manipulación de la posición fetal es factible con el examen bimanual facilitando la realización del examen 4 . En la medida en que el diagnóstico se realice más temprano, más rápido se implementara un plan terapéutico. En casos de malformaciones de pobre pronóstico la decisión de interrumpir el embarazo es más conveniente a menor edad gestacional. En pacientes obesas, la única oportunidad de valorar la anatomía fetal con precisión posiblemente será a esta edad gestacional. Posteriormente el presente (y usualmente creciente) panículo adiposo no permitirá la visualización fetal adecuada. Diagnóstico de embarazo múltiple e identificación de la placentación. El diagnóstico temprano del embarazo múltiple ha demostrado mejorar el pronóstico de la gestación. La edad gestacional ideal para definir la corionicidad y amnionicidad del embarazo es antes de las 16 semanas. Luego de éste tiempo la posibilidad de definir con exactitud el tipo de placentación disminuye progresivamente.

23. HISTORIA CLINICA La anamnesis es el término médico que se utiliza para la conversación que se establece entre médico y paciente. Así, tu ginecólogo te preguntará cómo te encuentras, qué problemas de salud presentas y los síntomas. Es la parte más importante de la visita ya que muchas veces según lo que explica la paciente, el médico puede relacionarlo con una serie de patologías que pueden provocarlo y, en este sentido, dirigirá el arsenal diagnóstico para llegar a la identificación del problema y a la solución más adecuada en cada caso.

24. ANTECEDENTES FAMILIARES: En toda historia médica deben costar las enfermedades de tus padres, hermanos o hijos, ya que hay algunas enfermedades ginecológicas que tienen predisposición familiar, como son el cáncer de mama, el cáncer de ovario, las malformaciones uterinas, o bien, enfermedades que se pueden transmitir a la descendencia y que tienen un diagnóstico prenatal, con lo que conviene conocerlo antes de buscar embarazo. ANTECEDENTES FAMILIARES: En toda historia médica deben costar las enfermedades de tus padres, hermanos o hijos, ya que hay algunas enfermedades ginecológicas que tienen predisposición familiar, como son el cáncer de mama, el cáncer de ovario, las malformaciones uterinas, o bien, enfermedades que se pueden transmitir a la descendencia y que tienen un diagnóstico prenatal, con lo que conviene conocerlo antes de buscar embarazo. ANTECEDENTES PERSONALES: 1. Estilo de vida : si fumas, bebes alcohol, tomas fármacos u otro tipo de drogas. También son importantes tus hábitos alimentarios, si practicas algún deporte, que tipo de trabajo realizas e incluso el grado de stress que padeces. 2. Enfermedades : Por otro lado el haber padecido o padecer alguna enfermedad es muy importante desde el punto de vista médico, las operaciones a las que te has sometido y por qué.

25. 3. Antecedentes ginecológicos : 3.1. Datos sobre la menstruación: la primera menstruación, el tipo menstrual, es decir cada cuando y cuanto te duran las menstruaciones, si estas reglas son abundantes o dolorosas, la fecha de la última regla. 3.2. Historia obstétrica: el número de embarazos, tipo de embarazos, los problemas que has sufrido durante los mismos, el tipo de parto, el peso de tus hijos e incluso si les diste el pecho y durante cuánto tiempo. 4. Reproducción : Por otro lado es importante conocer el tipo de vida sexual, el uso de métodos anticonceptivos y tus deseos genésicos, es decir si buscas embarazo o estás planteando aumentar la familia en breve. ANTICONCEPCION: El uso de métodos anticonceptivos es un dato importante en la historia ginecológica, conviene conocer cuáles son los métodos que has usado y el grado de satisfacción que tienes con los mismos. Por otro lado, en cada mujer y en cada etapa de la vida reproductiva se recomendará un método u otro, ya que existen muchas posibilidades en el mercado.

26. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Hemorragia de Herida Operatoria Ocurre más frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulación. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirúrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida. Acumulación de suero Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las mastectomías o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiración, o si es voluminosa, mediante una herida por transfixión en el punto más declive aplicando luego un dren con un apósito de compresión. La evacuación debe hacerse lo más precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infección. Dehiscencia de la Herida La frecuencia de esta complicación varía mucho en función de cirujano, paciente y tipo de operación. En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceración y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventración. En la mayoría de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error más frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulación en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia.

27. Senos de las líneas de sutura Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo extraño, que se abre camino hacia la superficie y después de formar una pequeña tumoración fluctuante, drena material mucopurulento, estableciéndose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces es expulsado espontáneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introducción de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porción de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intención.

28. 2. Infección Las manifestaciones de infección de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y décimo días del postope-ratorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o después. El tejido celular subcutáneo es el más frecuentemente comprometido. La manifestación más frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida así como edema y eri-tema. Prevenir la infección de la herida operatoria es uno de los aspectos más importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminación, con técnica quirúrgica limpia y suave, sostén de las defensas del paciente y a veces antibióticos. Infecciones en Cirugía Se denomina infecciones quirúrgicas a todas aquellas que se originan por gérmenes bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirúrgico, presentándose la patología infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervención.

29. Clasificación de las Infecciones Quirúrgicas a) ENDÓGENAS (sepsis focal o general) Infecciones Bacterianas por: Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Streptococcus faecalis Streptococcus viridans Clostridium perfringens Aerobacter aerogenes Aerobacter cloacae Escherichia coli Serratia marcoscens Citrobacter Proteus vulgaris Proteus mirabilis Proteus morgani Proteus retigeri Alcaligenes fecalis Staphylococcus aureus

30. Infecciones Micóticas por: Candidiasis Aspergilosis Mucormicosis B) EXÓGENAS Del lecho quirúrgico: Toxiinfecciones anaerobias Infecciones estreptocócicas Infecciones estafilocócicas Infecciones mixtas por cocáceas Infecciones piociánicas Infecciones por enterobacteriáceas Sepsis general Estafilococia pulmonar Bronconeumonía Neumonía Corticopleuritis La infección Endógena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e importancia son: Vía Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo; Vía urinaria baja, Vía respiratoria Alta,

31. 3. Cicatrices Hipertróficas y queloides Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirúrgicas o traumáticas, con más frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del tórax. El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiación temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltración temprana de corticoides. 4. Eventración La Eventración puede deberse a un punto flojo o a uno que está demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infección o a una dehiscencia. La reparación de estas eventraciones debe llevarse a cabo después de los seis meses por lo menos, la reparación temprana lleva a la reaparición del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometiéndolos a mucha tensión teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de marlex. 5. Complicaciones Hemorrágicas Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrófica llevando al shock hipovolémico lo que lleva a una reintervención inmediata. Otras veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administración de fluidos, etc. antes de reintervenir. Las anomalías de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio. La causa más común de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia clínica y examen físico negativos, además de pruebas de laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguíneos seccionados.

32. 6. Problemas Anestésicos Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en peligro la vida del paciente. Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen: 1. Aumento de la presión arterial pulmonar, 2. Disminución del gasto cardiaco, 3. Aumento del espacio muerto, 4. Edema Pulmonar, 5. Cortocircuito con Hipoxemia, 6. Embolias generalizadas. Un suceso temprano es el aumento de la presión de la arteria pulmonar, causado por dos factores: la oclusión de arteriolas por burbujas pequeñas y la vasoconstricción pulmonar. En la interfase de las burbujas y las proteínas de la sangre se produce desnaturalización y hay agregados de neutrófilos que causan daños del endotelio. La combinación de hipertensión pulmonar y daño endotelial provoca edema pulmonar.

33. 7. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LÍQUIDOS Hematoma Cuando se usa la vía percutánea, la laceración de la pared venosa puede condicionar la formación de hematoma local. Éste ocurre generalmente cuando se usa aguja de bisel largo en vez de aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se ponen de manifiesto inmediatamente cambios de coloración en los tejidos vecinos acompañados de tumefacción y para evitar que progrese este problema, basta con retirar la aguja y hacer compresión local por unos minutos, ésto cuando se canaliza una vena superficial. La lace-ración de la vena subclavia probablemente pase inadvertida, a menos que se forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o cuello. Flebitis La complicación más frecuente de la infusión intravenosa es la inflamación local de la vena usada. Sus manifestaciones son: dolor local, induración en el trayecto de la vena y a veces eritema suprayacente. Esta flebitis por extravasación ocurre más frecuentemente en los miembros superiores que se usan más comúnmente en terapia postoperatoria. Flebitis séptica La mayor parte de veces la flebitis no tiene relación con la infección local o general, y más bien es resultado de las soluciones químicas irritantes administradas. La flebitis séptica tiene relación definida con la infección y de no hacerse el diagnóstico temprano tendrá un pronóstico sombrío. La sospecha se robustece por el crecimiento de gran cantidad de bacterias en los hemocultivos, que indican un foco intravascular de infección. Detectada la flebitis séptica la sonda debe ser retirada con prontitud y establecer el tratamiento antiinfeccioso indicado.

34. 8. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES Retención Urinaria En el estrés, el dolor en la anestesia general y raquídea, la liberación de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenérgicos del músculo liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar produciendo retención urinaria, la que se presenta con más frecuencia en varones de edad avanzada. Insuficiencia Renal Aguda La isquemia renal produce lesión de la nefrona, la duración e intensidad de la isquemia van a determinar la gravedad de la lesión. La cantidad de sangre que llega a los riñones después de una hemorragia es desproporcionadamente menor a la disminución del gasto cardiaco. La caída a la mitad de los valores normales de la presión arterial por hemorragia aguda condiciona casi una suspensión del flujo renal sanguíneo. Después del restablecimiento del volumen circulatorio y del gasto cardiaco, la vasocons-tricción renal persiste por un tiempo considerable.

35. 9. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Es fundamental mantener libre la vía traqueobronquial, porque atelectasia, neumonía, absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstrucción parcial o total de las vías respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas. Atelectasia y Neumonía Son numerosos los factores etiológicos, entre ellos: narcóticos que suprimen el reflejo de la tos, inmovilización postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratación, congestión pulmonar, aspiración de materiales extraños, debilidad de músculos respiratorios. Absceso Pulmonar Cualquiera que sea la etiología cardiaca, hipóxica o tóxica, se desarrolla un factor común, una obstrucción parcial o completa por el líquido de edema, de modo que estos pacientes mueren ahogados. Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiración, digitá-licos, aminofilina, restricción de líquidos, diuréticos, torniquetes rotatorios en las extremidades.

36. 10. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Embolia Pulmonar Todo paciente incluido en el grupo de cirugía general, forma parte de un amplio conglomerado de pacientes por encima de cuarenta años, sometidos a cirugía abdominal mayor que pueden presentar esta complicación; pero también deben considerarse otros tipos de intervenciones: ginecológicas, urológicas, pulmo-nares, vasculares, mastectomías, etc. que están sometidas al riesgo de presentar como complicación una embolia pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa profunda. 11. FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS Una de las complicaciones quirúrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es la relacionada con las fístulas enterocu-táneas. Actualmente con el uso de nutrición enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%.

37. PLANIFICACION FAMILIAR Planificación familiar es el conjunto de prácticas -que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores- orientadas básicamente al control de la reproducción que puede derivarse de las relaciones sexuales. Este control o planificación puede tener como objetivo engendrar o no descendientes y, en su caso, decidir sobre el número de hijos, el momento y las circunstancias -sociales, económicas y personales- en las que se desea tenerlos. También se incluye dentro de la planificación familiar la educación de la sexualidad, la prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, el asesoramiento antes de la concepción y durante el embarazo, así como el tratamiento de la infertilidad, mediante técnicas de reproducción asistida como la fecundación in vitro.

38. METODOS ANTICONCEPTIVOS Método anticonceptivo o método contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibilidades de una fecundación o un embarazo en las relaciones sexuales. Los métodos anticonceptivos contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (número de hijos que se desean tener), la prevención de embarazos, así como la disminución del número de embarazos no deseados y embarazos en adolescentes. La generalización de la planificación familiar y la educación sexual favorecen la utilización óptima de los métodos de anticoncepción.

39. METODOS NATURALES: Método de Billings (moco) Con este método se debe observar la consistencia y color del moco según la fase del ciclo, durante la primera fase la cantidad aumenta y es transparente, y durante la segunda es espeso y escaso. El momento de la ovulación es, cuando el moco es elástico, transparente y abundante. Método basado en la temperatura basal A las 24-48 horas de la ovulación se produce un aumento de la temperatura corporal, debido al aumento de la hormona progesterona. Este aumento no suele ser mayor de medio grado centígrado, y está sujeto a errores, pues la temperatura puede variar además por otras causas como resfriado, temperatura ambiente, etc. Para poder utilizar este método, la mujer deberá tomarse la temperatura ( durante al menos tres ciclos, es decir, tres meses) a diario, por la mañana y a la misma hora aproximadamente, en la cama, tras un sueño de 6-8 horas. Posteriormente, ya sabrá que desde 5 o 6 días antes hasta el día o dos días tras el aumento de temperatura existe riesgo de quedar embarazada si mantiene relaciones sexuales. Este método es más sencillo de utilizarlo cuando las reglas se tienen todos los meses.

40. Método de Ogino-Knaus o del ritmo o del calendario El tiempo de vida del ovocito es de 24-48 horas y el tiempo de vida del espermatozoide es de unas 72-96 horas, sí no se tienen relaciones 4 o 5 días antes de la ovulación y dos días después de la ovulación, no habrá embarazo. En mujeres con ciclos menstruales normales de 28 días, se deberá evitar tener relaciones sexuales entre el 9° al 17° día del ciclo. ( los días se deben contar a partir del primer día de sangrado). Si se tienen ciclos menstruales irregulares este método anticonceptivo no es muy recomendable. Método durante la lactancia materna La hormona prolactina es producida durante la lactancia y se encarga de impedir la ovulación, pero a partir del 6° mes, y cuando el bebé mama menos de 6 veces al día, esté método se vuelve riesgoso, porque se pueden presentar ovulaciones.

41. METODOS DE BARRERA: Condón masculino: el más popular y conocido de los métodos anticonceptivos es un dispositivo elástico de látex, silicón o tejido animal en forma de tubo cerrado, con un pequeño reservorio en la punta, diseñado para cubrir la totalidad del pene en erección, cuyo objetivo es el de retener el producto de la eyaculación en el interior del dispositivo evitando el paso de espermatozoides hacia la vagina. Debido a que es el único método anticonceptivo eficaz en la prevención de la transmisión de enfermedades venéreas lo indico mucho en adolescentes y mujeres que están iniciando una nueva relación y no están seguras de los antecedentes o hábitos sexuales de su pareja, aun cuando estén usando otro método anticonceptivo, por ejemplo, anticonceptivos orales. Condón femenino: es un dispositivo tubular parecido al condón masculino pero un tanto mas complejo y costoso, menos conocido y popular. Es un dispositivo de látex o poliuretano en forma tubular cerrado por un extremo. Tiene dos anillos, que le dan forma al dispositivo y que tienen como función, el interno, la adaptación y sujeción en el fondo de la vagina sobre el cuello uterino y el externo, que mantiene la entrada del dispositivo en el exterior evitando su introducción vaginal durante el coito. El pene se desliza dentro de esta bolsa. Nunca lo he utilizado y solo lo he visto en farmacias en USA. En Venezuela no existe. Único otro método anticonceptivo que da protección contra enfermedades de transmisión sexual.

42. Capuchón cervical: este dispositivo es más antiguo que el anterior y se basa en la colocación de esta especie de sombrero en el cuello del útero haciendo un sello que evita el paso de los espermatozoides al interior del útero. Se usa en conjunto con espermicidas locales (nonoxinol 9). &quot;Esta cosa&quot; es muy difícil de colocar ya que los cuellos uterinos son de tamaño y forma variable y difícilmente hay una colocación ideal, es por esto que debe usarse con espermicidas y es un verdadero fastidio colocarlo. Es mas costoso que un preservativo y si se deja en el cuello mas de 48-72 horas puede traer serios problemas para la usuaria. No aporta protección contra enfermedades de transmisión sexual y es un método muy engorroso. Esponja cervical: una variante un poco más sencilla que la idea del capuchón cervical, la esponja se coloca en el fondo de la vagina sobre el cuello uterino, impregnada en espermicida (premedicado con nonoxinol-9), para prevenir el paso de espermatozoides al interior del útero. No aporta protección contra enfermedades de transmisión sexual. Este método es muy antiguo y hay muchas variantes desde principios del siglo 20. No protege contra enfermedades de transmisión sexual. Tiempo máximo de uso 30 horas.

43. Diafragma: otro dispositivo de látex o silicón para ser insertado en la vagina, previa aplicación de un espermicida apropiado, el diafragma se comporta como una barrera físico-química que impide el paso de los espermatozoides hacia el interior del útero. Es reusable y puede durar un par de años. Requiere motivación y entrenamiento por parte de la paciente y su pareja. No protege contra enfermedades de transmisión sexual.

44. METODOS HORMONALES: LA MINIPILDORA La mini-píldora contiene pequeñas cantidades de solo una hormona de características similares a la hormona femenina progesterona. La mayoría de las mini-píldoras mantiene a los ovarios funcionando pero interfiere con el ciclo natural de modo tal que no se produzca el embarazo. También existe una mini-píldora que inhibe la ovulación. Esta produce la transformación del moco del cuello uterino haciéndolo denso e impenetrable y así se evita que los espermatozoides lleguen al óvulo. La que también evita la maduración de los óvulos por lo que no se produce ovulación. Su efectividad depende de su modo de uso, si es usada en forma perfecta el nivel de seguridad anticonceptiva de las tradicionales píldoras de progestina sola es alto, algo menor si que el de la píldora combinada. Esta reduce el dolor y el flujo menstrual. Debido a que la mini-píldora no posee estrógeno, tiende a presentar efectos secundarios mas leves que los anticonceptivos orales combinados Para que esta sea eficaz debe tomarse a la hora exacta cada día.

45. IMPLANTES Un implante es un método hormonal en cápsulas o varillas plásticas de igual tamaño insertadas apenas por debajo de la piel en el brazo. Las cápsulas y varillas liberan constantemente dosis de progestina lo que produce el efecto anticonceptivo. El implante simplemente protege de quedar embarazada no de enfermedades de transmisión sexual. El implante se inserta debajo de la piel del brazo o del antebrazo, dependiendo de la persona. Luego de ser insertadas las varillas liberan en dosis continuas una sola hormona progestina. Esta hormona evita que los ovarios produzcan óvulos. El moco cervical aumenta su consistencia para impedir el paso de la esperma al útero. Al mismo tiempo la capa que protege al útero se hace más delgada lo que impide un embarazo. Una vez implantado este durará por un período de 3 a 5 años o bien, hasta que sea retirado. Aunque ningún método anticonceptivo es totalmente seguro, los implantes son casi o incluso más confiables que la esterilización.

46. INYECTABLES HORMONALES Este método consiste en inyectar una dosis de una hormona del tipo progestina para inhibir la ovulación. Es un método reversible y eficaz para la anticoncepción. Ya sea un médico o enfermera colocará la inyección en el brazo, en las nalgas o en el muslo. La inyección tiene una duración de 10 a 13 semanas (3 meses aproximadamente). El efecto de los inyectables es evitar la maduración del óvulo, (la ovulación). La inyección puede ser muy eficaz. Es la segunda forma de anticoncepción reversible más eficaz. El método es totalmente eficaz a las 24 horas de su inyección. La tasa de falla para las mujeres que utilizan esta forma de anticoncepción es de aproximadamente 3 embarazos por cada 1.000 mujeres que utilizan esta presentación anticonceptiva durante un año.

47. ANILLO VAGINAL: único de administración vaginal mensual. Es un anillo transparente, suave y flexible que se coloca por la misma usuaria por vía vaginal, liberando diariamente las dosis más bajas de hormonas. No tiene interferencias con antibióticos, ni a nivel digestivo; su eficacia no se ve alterada por vómitos o diarreas.