Surat permohonan beasiswa dari mahasiswa USU meminta bantuan biaya pendidikan kepada rektor USU dengan melampirkan berkas administrasi seperti KTM, KHS, surat rekomendasi dari dekan fakultas, dan surat pernyataan mahasiswa.

1. Universitas Sumatera Utara
Medan
SURAT PERMOHONAN
Medan,
Hal : Permohonan Beasiswa
Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)
Yth. Bapak Rektor USU
U/p. Dekan Fakultas ……………………
Universitas Sumatera Utara
Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM) :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin / Agama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas / Departemen / Prog.Studi :
Jenjang Studi : S1 / D - III
IP / IPK :
Alamat Mahasiswa :
No. Telepon Rumah / HP :
No.Rekening BNI cabang USU :
a. Nama Ayah :
Pekerjaan :
b. Nama Ibu :
Pekerjaan :
Jumlah tanggungan Orangtua :
Alamat Orangtua / Telepon :
Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh Beasiswa
Sebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.
b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Paspoto ditempelkan pada data mahasiswa.
d. Fotokopi KHS semester 1 s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK ….)
e. Fotokopi No.rekening Tabungan yang masih aktif pada PT.Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU
Medan.
f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas.
g. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa
h. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III
Fakultas.
i. Surat Keterangan tidak mampu dari Lurah / Kepala Desa / Dinas / Instansi yang bersangkutan bagi
yang kurang mampu.
Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya baut dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima Sanksi
Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.
Demikian permohonan ini saya sampaikan denga harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya.
Hormat saya,
Meterai
Pemohon,
Rp.6000
(………………………………….)

2. Pas Photo
DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 3x4
CALON PENERIMA BEASISWA BBM 2013
1. Nama Lengkap / Jenis Kelamin :……………………………/……………………………
2. N I M / No.Rekening Cabang USU :……………………………/……………………………
3. Fakultas / Departemen / Program Studi : S1 / Diploma
4. Jenjang Studi :………………………………………………………….
5. Kode Program Sudi : 60201
6. Duduk di Semester :………………………………………………………….
7. Tempat / Tgl.Lahir :…………………………./……………………………..
8. A g a m a :………………………………………………………….
9. Alamat Tempat Tinggal :………………………………………………………….
10.Nomor Telepon / HP :…………………………../……………………………..
11.Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar :………………………………………………………….
12.Mata Kuliah yang lulus pada :
Semester 1:………... SKS, IP ……….. Semester 7:……… SKS, IP………
Semester 2:………... SKS, IP ……….. Semester 8:……… SKS, IP………
Semester 3:………... SKS, IP ……….. Semester 9:……... SKS, IP………
Semester 4:………... SKS, IP ……….. Semester 10:…….. SKS, IP………
Semester 5:………... SKS, IP ……….. Semester 11:…….. SKS, IP………
Semester 6:………... SKS, IP ……….. Semester 12:…….. SKS, IP………
13.Jumlah mata kuliah yang telah lulus :
14.Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :
15. Perkiraan Tamat :Bulan…….. Tahun………...
16. Nama Ayah :……………………………..Hidup / Meninggal Dunia
17. Pekerjaan :
18. Penghasilan sebulan :Rp………………………………………………………
19. Nama Ibu :…………………………….Hidup / Meninggal Dunia
20. Pekerjaan :
21. Penghasilan sebulan :Rp……………………………………………………..
22. Jumlah Tanggungan Orang Tua : ………………………Orang
23. Nomor Telepon Orang Tua / HP :
24. Nama Teman Dekat :
25. Pekerjaan :
26. A l a m a t :
27. Nomor telepon / HP :
28. Biaya Pendidikan sekarang dari :
29. Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima : 1………………………………Tahun…………………
2……………………………….Tahun………………...
30. Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti :………………………………………………………….
………………………………………………................
…………………………………………………………...
31. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
32. Anak Ke …………………………………… dari …………………………….Orang bersaudara.
Medan, …………………
(…………………………)

3. Rekomendasi
Nomor :
Dekan Fakultas …………………………Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa :
Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
NIM :
Fakultas / Departemen :
Jenjang Studi : S1 / D3
IP / IPK :
1. Berjiwa Pancasila
2. Pandai, Cakap dan berbakat (Berprestasi Akademik)
3. Menunjukkan Sikap-sikap Kreatif
4. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2013
5. Belum menyelesaikan studi dan tidak Drop Out (DO) sebelum Desember 2013
6. Belum berkerja pada Instansi Pemerintah / Swasta
7. Belum berumah tangga
8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler Fakultas
9. Patuh dan bertingkah laku baik di dalam kampus
10. Berasal dari Keluarga Kurang Mampu
11. Bebas dari masalah Kriminal.
Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa
……………………………….
Medan,
A.n DEKAN
PEMBANTU DEKAN III
(……………………………..)

4. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
NIM :
Jenjang Studi :
Fakultas / Departemen / Prog.Studi :
Telepon Rumah / HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2013.
2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pda bulan Januari s/d Desember 2013.
3. Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara.
4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun
Universitas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya
melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi
akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya saya terima.