Aula Instabilidade do Canto Póstero-lateral do Joelho Rotura do Canto Póstero-lateral. David Sadigusrky MD MSc

1. David Sadigursky MD MSc

2. < 2% das lesões ligamentares aguda
Rara na forma isolada
Associações:
LCA – 25 a 40%
LCP – 60 a 75%
DeLeeJCetal.AmJSportsMed1983
HughstonJC.JBJS(Am)1985
ChenFS.JAAOS.2000
INTRODUÇÃO
Dr. David Sadigursky

3. Aumento nas falhas das reconstruções do LCA
Aumento das forças sobre o enxerto do LCP
• Falha precoce
Piora progressiva da instabilidade
• Varo – Duplo / Tiplo
INTRODUÇÃO
LaPrade, O´Brien
Harner, 2000
Fanelli, 1996. Harner, 2000
Dr. David Sadigursky

4. Variadas técnicas para reconstrução
do CPL
– Quanto anatômico é a técnica ?
Estudos anatômicos, biomecânicos e
multicêntricos
– “The Big 3s”
– Apenas 7% falha
INTRODUÇÃO
LaPrade, JBJS 2009
Stannard et al, Am J Sports Med 2005
Dr. David Sadigursky

5. 3 Camadas
1. Banda Iliotibial + T. Bíceps Femoral
2. Retináculo do M. Quadríceps + LPFL
3. L. Colateral Fibular + T. Poplíteo + L
Poplíteofibular
L Arqueado
L Fabelofibular
ANATOMIA
Sanchez et al, Sports Med Arthrosc Rev 2006
Dr. David Sadigursky

6. BIOMECÂNICA
Sugita T, Amis AA (2001) Anatomic and biomechanical study of the lateral
collateral and popliteofibular ligaments. Am J Sports Med
Estabilizadores
– Rotação póstero-lateral
Estático
L. Colateral Fibular
L. Poplíteo Fibular
‒ Varo / Rotação
0 a 30° LCT + LPF
60 a 90° LPF
Dinâmico
- Rotação externa
T. Poplíteo
Reconstrução estática
ou dinâmica ?
Dr. David Sadigursky

7. 40% Lesão no esporte
Fatores predisponentes: Geno Varo, Recurvato, Frouxidão
Trauma direto – Face antero-medial da Tíbia
Trauma indireto – Hiperextensão e Varo
MECANISMO DE LESÃO
Levy BA, JAAOS 2009
Dr. David Sadigursky

8. 71 Pacientes
Isolada do CPL – 28%
Combinada – 72%
Lesão do Nervo Fibular Comum – 15% - 40% (Trauma)
* Gaveta Posterior e Lachman 3+ = Investigar lesão do CPL
MECANISMO DE LESÃO
LaPrade RF & Terry GC. Am J Sports Med 1996
Dr. David Sadigursky

9. DIAGNÓSTICO
Exame Clínico
Imagem – Rx + RM
Artroscopia
Dr. David Sadigursky

10. ORTOSTASE
DIAGNÓSTICO
(Noyes Fr, 1996)
VARO
DUPLO VARO
TRIPLO VARO
- Rotação externa + Recurvato
Dr. David Sadigursky

11. Rotação Tibial Lateral
Dial Test
DIAGNÓSTICO
(Veltri & Warren, 1994)
LCP Intacto – 90º
LCP Lesado + 90º
Comparativo
> 3 a 5 ° de RE = LCF
> 6 a 9° de RE = LCF + Parcial do
T. Poplíteo ou Poplíteo-fibular
>- 15° LCF + T. Poplíteo +
CPL
Dr. David Sadigursky

12. RECURVATO ROTAÇÃO EXTERNA
DIAGNÓSTICO
(LaPrade, AJSM 2008)
Dr. David Sadigursky

13. Estresse em Varo a 30°
G1 – 0 – 5mm
G2 – 5 a 10mm
G3 - >10mm
10 a 12 mm – Lesão do T Poplíteo
0° - CPL + LCP
DIAGNÓSTICO
(Hughston, 1980)
Dr. David Sadigursky

14. Gaveta Posterior
G I, II e III
DIAGNÓSTICO
(Hughston, 1980)
Dr. David Sadigursky

15. Pivot Shift Reverso
• 35% de falso-positivo sob anestesia (Cooper DE, JBJS, 1991)
• Integridade do LCA
DIAGNÓSTICO
(Jakob, 1982)
Dr. David Sadigursky

16. DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFIA
Fratura avulsão / Abertura lateral / Alinhamento
LaPrad , AJSM, 1997
Dr. David Sadigursky

17. DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFIA – ESTRESSE EM VARO
Abertura lateral – Comparativa
> 4mm rotura completa do CPL
Informações adicionais à RM
Gwathmey et al. Varus Stress Radiography of
PLC Injury Clin Orthop Relat Res 2012
Dr. David Sadigursky

18. DIAGNÓSTICO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Localização / Extensão / Lesões associadas
Cicatrização - alongamento (LaPrade, 2002)
Dr. David Sadigursky

19. DIAGNÓSTICO
ARTROSCOPIA
Mesmo tempo cirúrgico
Abertura lateral – “Drive Thrugh”
Tendão do poplíteo
Lig. meniscofemorais
Lig. Coronários
Lig. meniscotibiais
(LaPrade, Clinical Ortopaedics, 2002)
Dr. David Sadigursky

20. CONSERVADOR
Lesões agudas - G1 e G2
< 5mm de abertura
< 10º de rotação externa
Atrofia muscular
Osteartrose - <2mm espaço residual OTA
Bons resultados com imobilização em extensão – 3 a 6 sem
Noyes et al, AM J Sports Med 2006
Dr. David Sadigursky

21. LESÃO AGUDA
REPARO
Lesões agudas grau III
Avulsões
Geeslin AG, LaPrade RF. JBJS Am. 2011
Dr. David Sadigursky

22. FASE AGUDA
7 a 14 dias
> 3 Semanas – Formação de tecido de
cicatrização
‐ Intrassubstancial – Resultados
insatisfatórios
‐ Inserção femoral / Avulsão da fíbula
Fanelli et al. Management of Complex Knee
Ligament Injuries. J Bone Joint Surg Am. 2010
Dr. David Sadigursky

23. Stannard et al (2005)
Reparo x reconstrução
Estudo prospectivo e comparativo
Resultados dos reparos são inferiores aos
reconstruídos
Índice de falhas
Reparo: 37%
Reconstrução: 9%
Dr. David Sadigursky

24. TEMPO IDEAL
Melhores resultados do tratamento < 3 semanas
¼ Pcts = Candidatos ideias
Uso indiscriminado de fixadores externos
Lesão Vascular
Edema / hematoma / lesão extensa de partes moles
Harner et al (2004), Liow et al (2003), Tzurbakis et al (2006),
Fanelli et al (1996)
Noyes et al.Am J Sports Med 2006
Dr. David Sadigursky

25. TEMPO IDEAL
> 3 semanas
Ganho de arco de movimento
Menor incidência de artrofibrose
Harner et al (2004), Liow et al (2003), Tzurbakis et al (2006),
Fanelli et al (1996)
Noyes et al.Am J Sports Med 2006
Dr. David Sadigursky

26. LaPrade, Am J Sports Med 1999
EFEITO DA INSTABILIDADE
POSTEROLATERAL NA RECONSTRUÇÃO DO
LCA E LCP
VARO Falência das reconstrução
> Instabilidade PL
Reconstruir o CPL nas lesões combinadas
‐ Não cicatriza
Dr. David Sadigursky

27. Cooper & LaPrade, Sports Med Arthosc Rev, 2006
Covey DC, JBJS, 2001
1. Correção do alinhamento
Osteotomia Valgizante da Tíbia
Duplo / Triplo Varo
• 6 meses – Rec CPL se instabilidade
• 60% vs 40% estáveis
Dr. David Sadigursky

28. Stannard et al, AJSM 2005
LaPrade, JBJS 2009
2. Reconstrução - “Big Three”
LCL, LPF, T.P
Lesões Associadas
Estadiada - 2 tempos
1° LCP + CPL / CPM
2° LCA
Dr. David Sadigursky

29. Anil Ranawat, et al. J Am Acad Orthop Surg 2008
Numerosas técnicas descritas
Anatômicas x não anatômicas
Base fibular x 3+
(Fanelli & Larson, 2002)
Dr. David Sadigursky

30. LaPrade et al. JBJS 2010
Clancy et al. 1988
Stannard et al. Arthroscopy 2005
Fanelli GC, Larson RV. Arthroscopy 2002
Fanelli GC, Larson RV. Arthroscopy 2002
Veltri DM, Warren RF. Clin Sports Med 1994
LaPrade at al. 2005; 2008; 2010
Stannard et al. 2005
Dr. David Sadigursky

31. ANATÔMICA ISOMÉTRICA
Stannard et al (2005)LaPrade et al (2010)
Dr. David Sadigursky

32. • Rec anatômica
- Restaura a estabilidade em Varo e
translação pósterolateral
Sempre reconstruir o T. Poplíteo
(3+)
> 15° Hiperextensão e rotação externa
Dr. David Sadigursky

33. Controversias
Ângulo de Flexão – 20° a 30° de flexão
Rotação do membro – Neutra
‐ Evitar hipertensionamento - RE e articulação Tibio-fibular
(Noyes FR et al, 2006)
Levy et al. J Am Acad Orthop Surg. 2009
Dr. David Sadigursky

34. Estudo: Corte Transversal
22 pacientes
2008 – 2012
20 Masc / 02 Fem
KD III L / KD IV (13 / 09)
Reconstrução em 2 tempos
Dr. David Sadigursky

35. 06 laPrade + 04 Stannard / 11 Larson
04 Osteotomias valgizante prévia
- 01 sem procedimentos adicionais
05 Lesão traumática - N. Fibular Comum
Dr. David Sadigursky

36. Score médio – Teste de Estresse em Varo / Dial
Test (0 a +3)
= 0.3 / 0.5
ADM Média 0 – 132°
03 Falhas da reconstrução / 1 SDRC
Resultados – Escores superiores com a rec dos 3+
Comparáveis com os estudos
Dr. David Sadigursky

37. LaPrade, 2005
Cury, R
Dr. David Sadigursky

38. Stannard el at. Use of a Hinged External Knee Fixator After
Surgery for Knee Dislocation. Arthroscopy 2003
Angelini, FJ. HCFMUSP
Dr. David Sadigursky

39. Revisão sistemática
– Inconclusivo para o tipo ideal de
Brace
Recomendação
– Força anterior à Tíbia + bloqueio da
rotação e varo
– 4 a 6 meses
– Mobilidade - Mecanotransdução
Kyle S. Jansson et al. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc (2013). A historical perspective of PCL
bracing
Kahn KM, Scott A (2009)
Dr. David Sadigursky

40. Protocolo (Fanelli e Edson)
Imobilização em extensão completa – 6 semanas
• Apoio posterior
• Sem carga
Arco de movimento passivo – 2 sem
Exercícios isométricos – Fort. quadricipital – 4 sem
Arco de movimento > 120° após 3 meses
Dr. David Sadigursky

41. David Sadigursky MD MSc