2. Nasce come epidemiologia preventiva: studia la distribuzione della salute e della malattia nella popolazione e ricerca le cause di tale diffusione. Si preoccupa di prevenire l’insorgenza della malattia nell’uomo attraverso la ricerca dei fattori di rischio transizione epidemiologica : riduzione della patologia infettiva ed aumento della patologia cronico-degenerativa si sviluppa come epidemiologia clinica: si occupa del buon andamento e della corretta interpretazione di tutto l’iter diagnostico-terapeutico
3. Sviluppi più recenti epidemiologia dei servizi sanitari o epidemiologia valutativa : si occupa di valutare l’insieme delle attività di un qualsiasi tipo di servizio sanitario
4. COME SI MISURANO I FENOMENI SANITARI CHE SI STUDIANO IN EPIDEMIOLOGIA: - Frequenze : numero di eventi - Rapporti : caratterizzati da un numeratore ed un denominatore che non appartengono necessariamente alla stessa popolazione - Proporzioni : particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore - Tassi : particolare tipo di proporzione che implica la presenza del fattore temporale. E’ un rapporto tra numero di individui in possesso di una data caratteristica e l’insieme della popolazione
6. TASSO DI INCIDENZA stima della probabilità (rischio) che un individuo si ammali durante il periodo considerato Qual’è la popolazione in un intervallo di tempo? - popolazione a metà del periodo - media tra la popolazione all’inizio e alla fine del periodo - ∑ persone-anni osservazione: somma dei periodi di osservazione di ogni singola persona che partecipa allo studio Numero totale di soggetti a rischio Numero di nuovi casi di malattia in un dato intervallo di tempo
7. TASSO DI PREVALENZA stima della probabilità (rischio) che un individuo sia ammalato in un dato momento PREVALENZA = INCIDENZA x DURATA MALATTIA MALATTIE ACUTE I > P MALATTIE CRONICHE I < P Popolazione in quel dato momento Numero di tutti i casi (vecchi e nuovi) di malattia in un dato momento
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10. ALTRE MISURE DI INCIDENZA Tasso di incidenza di infezioni ospedaliere Tasso di guarigione ad una data terapia ALTRE MISURE DI PREVALENZA Tasso di prevalenza di infezioni ospedaliere Numero totale dei ricoverati Numero di nuove infezioni Numero totale dei soggetti Numero di soggetti guariti Numero totale dei ricoverati Numero di casi presenti di infezioni
11. TASSI DI MORTALITÀ Tasso di mortalità generale Tasso mortalità specifica per malattia Tasso mortalità specifica per età mortalità infantile natimortalità Popolazione Morti per tutte le cause x 100.000 Popolazione Morti per una data malattia x 100.000 Popolazione Morti fra 0 e 5 anni per tutte le cause x 100.000 Nati vivi Morti entro il 1° anno x 1000 Tutti i nati Nati morti x 1000
12. ALTRI TASSI Tasso di letalità Tasso natalità Tasso di fecondità Soggetti affetti da quella malattia Morti per una determinata malattia x 100 Popolazione media Nati vivi Donne tra 15 e 45 anni Nati vivi + nati morti
13. Dove si raccolgono i dati di mortalità? Dai certificati di morte A cosa servono i dati di mortalità? Ad elaborare le statistiche di mortalità (vedi epidemiologia descrittiva ) A che servono le statistiche di mortalità? A conoscere le cause di morte della popolazione mondiale nel corso del tempo A che serve conoscere le cause di morte della popolazione mondiale nel corso del tempo? A suggerire ipotesi eziologiche (vedi epidemiologia analitica ) A che serve identificare cause e fattori di rischio di malattie? Ad adottare idonee MISURE DI PREVENZIONE
14. COME SI CONFRONTANO I DATI DI MORTALITÁ? INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASE (I.C.D.) Aggiornata ogni 10 anni circa dall’ O.M.S.
15. SISTEMA INFORMATIVO DELLE MALATTIE INFETTIVE (Decreto 15/12/1990) La legge italiana obbliga il medico alla segnalazione, all’autorità sanitaria di competenza, del manifestarsi di casi sospetti o conclamati di malattie infettive e diffusive pericolose per la salute pubblica, secondo modalità di notifica e flussi informativi differenziati in 5 classi. Medico -> ASL -> Regione -> Ministero -> O.M.S.
16. - EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA: descrive la diffusione di un fenomeno di massa rispetto a tempo, spazio e popolazione colpita - EPIDEMIOLOGIA ANALITICA: cerca, sulla base delle informazioni di cui sopra, di individuare le cause dei processi di massa e della loro diffusione - EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE: interviene attivamente sulla popolazione per verificare le ipotesi formulate agli altri livelli e per promuovere interventi preventivi EPIDEMIOLOGIA PREVENTIVA
17. EPIDEMIOLOGIA OSSERVAZIONALE: il ricercatore si limita ad osservare quello che accade: - EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA - EPIDEMIOLOGIA ANALITICA EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE: il ricercatore interviene attivamente sui soggetti sotto osservazione (manipolazione dei fattori di rischio)
18. EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA descrive la diffusione di un fenomeno di massa rispetto a tempo, spazio e popolazione colpita. Tempo -> quando (andamento temporale) Spazio -> dove (andamento spaziale) Popolazione colpita -> chi l’epidemiologia descrittiva osserva e registra quanto accade naturalmente in una popolazione, senza influenzare lo sviluppo del fenomeno oggetto di studio, utilizzando dati provenienti dalle fonti di dati correnti. statistiche sanitarie correnti : dati di morbosità (es: denuncie di malattie infettive, registri di patologie etc.) dati di mortalità (es: certificati di morte etc.)
19. Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2001 Western Europe 30 000 North Africa & Middle East 80 000 Sub-Saharan Africa 3.4 million Eastern Europe & Central Asia 250 000 East Asia & Pacific 270 000 South & South-East Asia 800 000 Australia & New Zealand 500 North America 45 000 Caribbean 60 000 Latin America 130 000 Total: 5 million
20. Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2001 Western Europe 560 000 North Africa & Middle East 440 000 Sub-Saharan Africa 28.1 million Eastern Europe & Central Asia 1 million South & South-East Asia 6.1 million Australia & New Zealand 15 000 North America 940 000 Caribbean 420 000 Latin America 1.4 million Total: 40 million East Asia & Pacific 1 million
21. Trend temporale dei tassi di mortalità x 100.000 (Emilia-Romagna e Italia). MASCHI
23. Il grafico sottostante mostra l’andamento per età e sesso dei tassi di incidenza e mortalità per tumori del colon-retto (x 100.000 Emilia-Romagna 1997).
24. EPIDEMIOLOGIA ANALITICA cerca, sulla base delle informazioni provenienti dall’epidemiologia descrittiva, di individuare le cause dei processi di massa e della loro diffusione. tre metodi di identificazione delle cause (fattori di rischio) di malattia: STUDIO CASO-CONTROLLO (anamnestici, retrospettivi) STUDIO DI COORTE (di incidenza, follow-up, prospettivi) STUDIO TRASVERSALE (di prevalenza)
25. Epidemiologia preventiva : fattore di rischio -> malattia fumo di sigaretta -> tumore al polmone fattori causali -> infezione ospedaliera cattivo funzionamento autoclave -> epidemia infezione ferita chirurgica Epidemiologia clinica : intervento terapeutico -> miglioramento/guarigione/complicanze (EBM) Epidemiologia valutativa : chirurgo -> mortalità intra-operatoria tipo di ospedale -> incidenza infezioni ospedaliere EPIDEMIOLOGIA ANALITICA identificazione di relazioni causa -> effetto
26. STUDIO CASO-CONTROLLO due gruppi di soggetti: - affetto da una determinata malattia ( CAS I, es: ca. polmone) - non affetto dalla malattia ( CONTROLLI ) si verifica anamnesticamente l’esposizione dei due gruppi ad un dato fattore di rischio (es: fumo di sigaretta) esempio: gruppo AFFETTI DA CA POLMONARE (CASI) gruppo SOGGETTI SANI (CONTROLLI) si misura la frequenza dei fumatori nei due gruppi, cioè quanti tra i casi e i controlli sono fumatori
27. Dalla combinazione fra esposizione e malattia si costruisce la TAVOLA DI CONTINGENZA Come si calcola la maggiore frequenza di fumatori (esposti) fra gli affetti da tumore (malati) rispetto alle persone sane? ODDS RATIO (rapporto incrociato): O.R. > 1 -> associazione probabile (esposizione più frequente tra i casi) O.R. = 1 -> assenza di associazione (uguale esposizione casi e controlli) O.R. < 1 -> fattore di protezione (esposizione più frequente tra i controlli) b + d a + c c + d d c non esposti a + b b a esposti sani malati b x c a x d
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32. STUDIO DI COORTE considerati i più affidabili per la dimostraz. di relazioni causali un gruppo (coorte) di soggetti divisi in: ESPOSTI e NON ESPOSTI ad un fattore di rischio (es: fumo di sigaretta) i soggetti reclutati restano sotto osservazione in attesa che si sviluppino i casi della malattia oggetto di studio (es: tumore al polmone) si misura l’incidenza della malattia nei due gruppi, cioè si valuta se gli esposti si sono ammalati con maggiore frequenza rispetto ai non esposti Esempio: ESPOSTI: soggetti fumatori NON ESPOSTI: soggetti non fumatori si misura l’insorgenza di nuovi casi (incidenza) di ca. polmone
33. Dalla combinazione fra esposizione e malattia si costruisce la TAVOLA DI CONTINGENZA Come si calcola la maggiore frequenza (maggior rischio) di cancro polmonare fra i fumatori rispetto ai non fumatori? RISCHIO RELATIVO : R.R. > 1 -> associazione probabile (malattia più frequente fra gli esposti) R.R. = 1 -> assenza di associazione (i tassi d’incidenza sono uguali) R.R. < 1 -> fattore di protezione (malattia più frequente fra i non esposti) b + d a + c c + d d c non espossti a + b b a esposti sani malati c/(c + d) a/(a + b) c (a + b) a (c + d) Tasso di incidenza fra non esposti Tasso di incidenza fra esposti
34. RISCHIO ATTRIBUIBILE (R.A.) : Tasso di incidenza fra esposti – (meno) Tasso di incidenza fra non esposti indica la quota di malattia specificamente attribuibile al fattore di rischio, cioè la quota di malati che eviterebbero la malattia se fosse rimosso il fattore di rischio
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39. DISTORSIONE (Bias) - ERRORE SISTEMATICO Errore introdotto nel disegno, conduzione o analisi di uno studio, che ne altera i risultati. La conseguenza è un errore della stima di associazione tra esposizione e malattia. Studio con risultato falso positivo = viene messa in evidenza una relazione che non sussiste Studio con risultato falso negativo = non viene messa in evidenza una relazione che invece è presente
40. BIAS DI SELEZIONE Errore nella selezione dei partecipanti allo studio (i soggetti hanno una diversa probabilità di essere inclusi nello studio) Errore nell’accertamento della condizione di caso (malato) e di controllo (non malato) o nell’accertamento della condizione di esposizione o non esposizione
41. BIAS DI INFORMAZIONE Errore nelle informazioni ottenute sullo stato di malattia o sulla condizione di esposizione. I soggetti possono essere erroneamente inclusi nella categoria sbagliata (caso/controllo o esposti/non esposti). Il recall bias fa parte del bias di informazione
42. BIAS DI CONFONDIMENTO Errore dovuto alla presenza di una variabile di confondimento (fattore che confonde l’associazione fra due fenomeni generando una associazione statistica che non è una relazione causale, definita relazione spuria ) fumo caffè tumore al polmone
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44. Dalla combinazione fra esposizione e malattia si costruisce la TAVOLA DI CONTINGENZA RISCHIO RELATIVO : R.R. > 1 -> associazione probabile (malattia più frequente fra gli esposti) R.R. = 1 -> assenza di associazione (i tassi di prevalenza sono uguali) R.R. < 1 -> fattore di protezione (malattia più frequente fra i non esposti) b + d a + c c + d d c non espossti a + b b a esposti sani malati c/(c + d) a/(a + b) c (a + b) a (c + d) Tasso di prevalenza fra non esposti Tasso di prevalenza fra esposti
45. CARATTERISTICHE: scelta, definizione e dimensione del campione CAMPIONAMENTO: processo di selezione di una parte rappresentativa della popolazione allo scopo di determinare parametri o caratteristiche dell’intera popolazione
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48. costituisce la base per il trattamento non costituisce la base per il trattamento più costoso meno costoso più preciso meno preciso a persone che presentano disturbi ben definiti applicato a persone apparentemente sane sul singolo individuo su gruppi di persone TEST DIAGNOSTICO TEST DI SCREENING
49. Lo SCREENING è volto ad individuare, in una popolazione apparentemente non colpita dalla malattia oggetto di studio, coloro che ne sono affetti, prima che la malattia si manifesti clinicamente obiettivo primario : modificare favorevolmente l’evoluzione naturale della malattia Il concetto di screening si basa sull’assunzione che la diagnosi precoce possa condurre ad un esito più favorevole, ad una prognosi migliore di quella che ci sarebbe stata se il trattamento fosse somministrato dopo l’insorgenza dei sintomi
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51. INTERPRETAZIONE TEST DIAGNOSTICI FP + VN VP + FN FN + VN VP + FP Vero Negativo (VN) Falso Negativo (FN) negativi Falso Positivo (FP) Vero Positivo (VP) positivi Risultato del test assente presente Malattia
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55. PREVALENZA: probabilità di un soggetto di essere malato prima dell’effettuazione del test diagnostico, definita come probabilità a priori o probabilità pre-test di malattia POTERE PREDITTIVO POSITIVO: probabilità che un soggetto sia affetto dalla malattia, stimata sulla base dei risultati del test, definita come probabilità a posteriori o probabilità post-test di malattia Più la malattia è rara, cioè più bassa è la prevalenza della malattia, più è basso il PPP e maggiore è il numero dei FP sul totale dei positivi al test
56. Per aumentare il PPP di un test diagnostico : sottoporre ad esami diagnostici soltanto persone per le quali esiste un sospetto clinico, cioè aumentare la probabilità pre-test di essere ammalati Per aumentare il PPP di un test di screening : applicare il test a malattie ad elevata prevalenza o selezionare gruppi di popolazione a più alto rischio di contrarre la malattia
57. I risultati del test diagnostico non sempre sono espressi in forma dicotomica (positivo/negativo), molti test forniscono risultati espressi attraverso una scala numerica continua . In questo caso sensibilità e specificità del test dipendono dal valore soglia scelto per discriminare i positivi dai negativi. Qualunque valore scelto come soglia discriminate tra positivi (malati) e negativi (non malati) comporta una certa quota di diagnosi errate: Falsi Negativi e Falsi Positivi