3. Classificazione del Diabete Tipo 1 Caratterizzato dalla distruzione delle betacellule, di solito porta ad una insulino-deficienza assoluta. Ha due forme: Diabete Mellito Immuno-Mediato (Immune-Mediated Diabetes Mellitus): Risulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del pancreas. Diabete Mellito Idiopatico (Idiopathic Diabetes Mellitus): Riferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciuta. Tipo 2 Disturbo di insulino resistenza che usualmente ha una relativa (anziché assoluta) insulino-deficienza. Può variare da un'insulinoresistenza predominante con una insulino-deficienza relativa ad una insulino-deficienza predominante con qualche insulino resistenza. Alterata Omeostasi Glicemica (IGH) Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Fattore di rischio per il diabete e malattie cardivascolari. Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: Impaired Fasting Glucose) Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica. Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: Impaired Glucose Tolerance) Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della somministrazioni di 75grammi di glucosio.

67. Diabete Mellito

68. Il Diabete Mellito è una sindrome caratteriz-zata dalla presenza di valori di glicemia su- periori a quelli fisiologici e dovuta ad un di- fetto assoluto o relativo della secrezione e/o dell’azione dell’insulina

69. Generalità

70.  Poliuria  Polidipsia  Polifagia  Perdita di peso  Astenia muscolare  Disturbi visivi  Prurito per infezioni genitali Sintomatologia

71.  Diabete Mellito di tipo 1 - immunomediato - idiopatico  Diabete Mellito di tipo 2 - con resistenza insulinica predominante - con difetto secretivo predominante Classificazione (1) (American Diabetes Association 1997)

72. Classificazione (2) (American Diabetes Association 1997)  Altri tipi di Diabete Mellito - difetti genetici della  cellula - malattie del pacnreas esocrino - malattie endocrine - da farmaci o tossici - infezioni virali - altre sindromi genetiche  Diabete Gestazionale

73.  Il diabete di tipo 1 è il risultato di una distru-zione pressochè totale e selettiva delle cellule  insulari, di natura infiammatoria e di origine autoimmunitaria  Ne derivano un difetto assoluto di insulina e la necessità di instaurare una terapia insulini- ca sostitutiva Diabete di tipo 1

74. E’ caratterizzato da:  Esordio abituale dopo i 30/35 anni di età  Obesità presente in oltre l’80% dei casi  Non stretta dipendenza dalla terapia insulinica  Assenza di chetoacidosi Diabete di tipo 2

75.  Acute:  ipolgicemia  chetoacidosi  coma iperosmolare  acidosi lattica  Croniche:  Microvascolari (retinopatia, nefropatia e neuropatia)  Macrovascolari (cardiovascolari, cere- brovascolari e periferiche) Complicanze

76. Terapia

77.  La terapia del diabete di tipo 1 prevede l’impiego esclusivo di insulina  Gli scopi della terapia insulinica sono:  prevenzione della chetoacidosi  prevenzione delle complicanze croniche (micro e macrovascolari)  conseguimento di un normale stile di vita  acidosi lattica  La terapia insulinica si distingue in intensiva e non intensiva Terapia del diabete di tipo 1

78.  Dieta, esercizio fisico e un’adeguata educazione costituiscono i cardini della terapia del diabete di tipo 2.  La terapia farmacologica è indicata quando con la dieta e l’esercizio fisico non è possibile raggiun-gere gli obiettivi glicemici prefissati Terapia del diabete di tipo 2 (a)

79.  Stimolanti la secrezione insulinica - sulfaniluree  Secretagoghi  Insulino sensibilizzanti - biguanidi - Tiazolidinedioni  Inibitori delle  -glicosidasi intestinali  Insulina Terapia del diabete di tipo 2 (b) Farmaci

80. L’Insulina

81.  L’insulina è un ormone prodotto dalle cellule  del pancreas  Regola l’utilizzo del glucosio da parte delle cel- lule dell’organismo  L’azione metabolica si svolge a livello di fega- to, tessuto adiposo e muscolo L’Insulina

82.  Nel 1921, Banting e Best estrassero dal pan- creas di un cane una sostanza dotata di azio- ne ipoglicemizzante: l’insulina  L’insulina è stata la prima proteina la cui se- quenza di aminoacidi sia stata completamen- te determinata  La molecola dell’insulina è composta da 2 catene polipetidiche, catena A e catena B, tra di loro unite tramite due ponti  La sequenza comprende 51 aminoacidi La struttura dell’insulina

83.  Insulina porcina : non più in commercio, diffe- riva da quella umana per un aminoacido  Insulina bovina : non più in commercio, diffe- riva da quella umana per tre aminoacidi  Insulina umana : disponibile, in produzione dagli anni ‘80; non differisce da quella uma- na e viene prodotta con la tecnica del DNA ricombinante - più pura,  Insulina analogo : disponibile, in produzione dal ‘96; differisce dall’umana - miglior farma- cocinetica Le insuline nella storia

84. Tutte le insuline oggi sono da DNA ricombinante  La struttura può essere uguale a quella dell’insulina endogena - UMANE  La struttura può essere diversa da quella dell’insulina endogena - ANALOGHI Le insuline oggi

85.  Ad azione rapida : umane ed analoghi (Aspetto limpido o incolore)  Ad azione intermedia : umane - NPH e lente (Aspetto opalescente)  Ad azione prolungata : umane - ultralente (Aspetto opalescente)  Ad azione bifasica : miscele umane ed analoghi (Aspetto opalescente) Tipologia delle insuline

86. La struttura delle insuline [Lys (B28), Pro (B29)] - Analogo dell’insulina umana [Origine da DNA ricombinante]

87. Perché si è modificata la struttura dell’insulina umana?  Per modificare il tempo di azione : rendere più veloce la dissociazione e quindi migliorare l’assorbimento  Per renderla più fisiologica  Per migliorare la convenienza per i pazienti Gli analoghi

88. Dissociazione delle insuline

89. L’insulinemia dopo iniezione di Regolare e Lispro

90. Tempi di azione delle insuline Inizio Picco Durata Rapide Analogo 15’ 30’-70’ 2 - 5 h Regolare 30’ 1 - 3 h 5 - 7 h Intermedia 1 h 2 - 8 h 18 - 20 h Bifasica 30’ 1 - 8 h 24 h (miscele umane) Analogo 15’ 30 - 70’ 18 - 20 h (miscele analogo)

91. Tempi di somministrazione in relazione ai pasti  L’analogo (rapido o bifasico) è l’unica insulina che deve essere somministrata prima o subito do-po il pasto  La rapida e la bifasica (umane) vanno sommini-strate 30 - 45 minuti prima del pasto

92. Conservazione dell’insulina  Confezioni non iniziate : 2 anni in frigorifero a 4°C  Confezioni in uso : 28 giorni a temperatura ambiente  Confezioni non iniziate : 2 anni in frigorifero a 4°C

93. Conservazione dell’insulina altre indicazioni  Non esporre alla luce  Non congelare e non riscaldare  Mai a temperature di 30°C - 40°C per più di 24 ore

94. Conservazione dell’insulina osservazioni  Se l’insulina è FREDDA : la sospensione è poco omogenea, l’iniezione è dolorosa e l’as-sorbimento è lento  Se l’insulina è CALDA : può verificarsi in- fiammazione nel sito di iniezione, l’assorbi-mento è rapido, possono esserci delle altera- zioni strutturali della molecola del farmaco

95. Regole generali  Insuline ad azione ritardata (premiscelate, in- termedia, lenta/ultralenta) sono sospensioni con un aspetto “ torbido ”. Prima dell’uso occorre ren-dere uniforme la sospensione agitando la cartuc-cia/flacone delicatamente nel palmo della mano.  Ispezionare frequentemente i flaconi e le car- tucce di insulina. Non usarle se questi:  presentano residui galleggianti  presentano particelle bianche aderenti al fondo o ai lati che conferiscano un aspetto “ghiacciato”

96. Tecnica di Iniezione e Zone di Iniezione

97. Tre differenti tipi di iniezione  Sottocutanea  Intramuscolare  Intravenosa Una tecnica non corretta od un uso inappropriato dei tipi di iniezione può comportare seri problemi.

98. Sedi di iniezione  L’iniezione sottocutanea garantisce una diffusione lenta ma costante dell’in-sulina nel sangue circo-lante Muscolo Tessuto sottocutaneo Pelle Grasso

99. Un caso  Un paziente diabetico ha effettuato un’insulina ad azione rapida nelle cosce senza sollevare la plica cutanea e con un ago tradizionale (12,7 mm)  Risultato : l’ago ha attraversato lo strato sotto-cutaneo penetrando nel muscolo comportando un assorbimento dell’insulina molto rapido. Il paziente ha avuto prima un’ipoglicemia ed ap-pena due ore dopo una significativa iperglicemia

100. Cosa si sarebbe dovuto fare?  Sollevare la plica cutanea per essere sicuri che la somministrazione di insulina avvenis-se sottocute

101. Somministrare l’insulina nel modo migliore...  Gli aghi per insulina sono molto sottili (29G*- 30G-31G)  Le iniezioni con gli aghi più lunghi possono pe-netrare nel muscolo a mano che non si sollevi la plica cutanea  Per sollevare la plica correttamente occorre usare 2 o 3 dita G= Gauge ; unità di misura dello spessore degli aghi maggiore è il valore più sottile è l’ago

102. Tecnica del pizzico corretta 1

103. Tecnica del pizzico corretta 2

104. Cosa succede se il paziente si rifiuta di adottare la tecnica del pizzico? Oltre la metà si comporta così  Se si usano aghi da 8 o 12,7 mm l’iniezione dovrebbe essere effettuata a 45°C  Meglio sarebbe usare gli aghi da 5 mm (in questo caso è bene consultare il proprio diabetologo)

105. Senza pizzico

106. Sedi di iniezioni

107. Sedi di iniezioni Addome Cosce Braccia Glutei  La velocità di assorbimento varia a seconda della zona Addome > Braccia > Glutei / Cosce

108. Quali sono le zone preferite per eseguire l’iniezione di insulina  Per insulina ad azione rapida le zone preferite sono: 1 l’addome 2 le cosce 3 il braccio  Per insulina ad azione intermedia o lenta la zona preferita sono i glutei

109. Esistono delle precauzioni speciali per le iniezioni nella coscia?  Le iniezioni nella coscia dovrebbero essere eseguite solo lateralmente. Centralmente sono disposti i vasi ed il nervo femorale che posso-no venire facilmente traumatizzati dall’ago.  Lateralmente il tessuto sottocutaneo è però poco, alcune volte meno di 3 mm  Tutte le iniezioni nella coscia devono quindi essere eseguite pizzicando la pelle

110. Perché il braccio rappresenta la zona meno adatta alle iniezioni?  Come la coscia, in molte persone il braccio presenta degli strati molto sottili di tessuto sottocutaneo.  Quindi per ogni iniezione è richiesta la pizzicatura.  E’ però quasi impossibile eseguire una pizzicatura ed auto-iniettare allo stesso tempo. Per l’iniezione sul braccio è perciò necessario tenere la siringa a 45°C.

111. Perché i glutei sono ideale per l’insulina ad azione intermedia e ad azione prolungata?  L’assorbimento di insulina è relativamente LENTO E PREVEDIBILE. Nei glutei vi è abbondanza di tessuto sottocutaneo an-che nei bambini e negli individui magri. Le iniezioni perciò possono essere eseguite con sicurezza SENZA PIZZICARE sia con ago corto che con standard.

112. RIEPILOGO  Insulina rapida da sola: preferibilmente nell’addome in quanto l’assorbimento è più rapido  Insulina lenta da sola: di sera nelle gambe e nei glu-tei per ottenere un assorbimento più lento e prolungato  Miscele ore AM: nell’addome in quanto è l’azione rapida a dover essere privilegiata  Miscele ore PM: nei glutei e nelle gambe in quanto è l’azione ritardata a dover essere favorita

113. Regole generali per la cura dei punti di iniezione  L’iniezione eseguita a una certa ora (ad esempio prima della colazione) dovrebbe essere praticata sempre nella stessa zona STESSA ORA - STESSA ZONA  Nell’ambito di ciascuna zona si dovrebbe eseguire una U ROTAZIONE OGNI GIORNO spostandosi di circa un cm dal precedente punto di iniezione ed alternando il lato destro/sinistro

114. Sedi iniezione  E’ importante quindi ruotare in continuazione le sedi di iniezione dell’insulina. Se viene scelto l’addome come se-de di iniezione il consiglio è quello di ruotare la sede in punti diversi di un cerchio immaginario intorno all’ombeli-co  Se le iniezioni vengono fatte sempre nello stesso pun-to, possono sorgere problemi come gonfiori, arrossamenti e alterazioni della pelle e del sottocutaneo (lipodistrofie) e di assorbimento

115. I mezzi di somministrazione dell’Insulina

116. Le innovazioni Tecnologiche per la somministrazione dell’insulina  L’evoluzione dei mezzi di somministrazione dell’in-sulina: 1. Le siringhe per insulina 2. Le penne per insulina - le penne ricaricabili - le penne preriempite

117. Le siringhe per insulina a disposizione (1)  Siringa da 1 ml (100 UI)  Siringa da 0,5 ml (50 UI)  Siringa da 0,3 ml (50 UI)

118. Le siringhe per insulina a disposizione (2)  Sono da preferire le siringhe da 0,5 e 0,3 ml presen-tano una minor variabilità nelle dosi erogate rispetto al-le siringhe da 1 ml Misurazioni effettuate sulle dosi di in- sulina aspirate con differenti siringhe da diabetci con età superiore ai 65 anni

119. Le siringhe per insulina: preparazione di un’iniezione (1)  Ruotare tra i palmi delle mani il flacone per ri- mettere l’insulina in sospensione (non necessario per l’insulina ad azione rapida/ultrarapida  Lavarsi le mani  Disinfettare il sito di iniezione e il tappo del fla-cone di insulina  Iniettare nel flacone una quantità di aria uguale alla dose di insulina da prelevare  Aspirare la quantità di insulina desiderata  Eliminare le eventuali bolle d’aria contenute nel- la siringa

120. Le siringhe per insulina: preparazione di un’iniezione (2) Miscelazione estemporanea di 2 tipi diversi di insulina  Iniettare aria nei 2 flaconi  Prelevare sempre per prima l’insulina ad azione rapi-da / ultra-rapida poi quella ad azione prolungata

121. Caratteristiche ideali  Resistenza e leggerezza  Semplicità di caricamento della cartuccia  Facilità di lettura dei numeri  Facilità d’uso  Correzione della dose senza spreco di insulina  Facilità di lettura del dosaggio  Ampio range di dosaggio  Accuratezza della dose selezionata

122. Penne da insulina: Qualità - Sicurezza - Efficacia Terapeutic Goods Administration, Australia, 1996  Studio approfondito di tutte le penne riutilizza-bili ed usa e getta presenti sul mercato CONCLUSIONI ...La chiave dell’uso sicuro ed efficace sta nell’ad-destramento all’uso e nella corretta pressione sul-lo stantuffo...

123. Le penne per insulina ricaricabili  da utilizzare con cartucce / tubofiale  generalmente da 3 ml  con aghi per penna da insulina

124. Uso delle penne per insulina: regole generali (1)  E’ assolutamente fondamentale l’uso strettamente personale della penna  Dopo 1 sola iniezione il 58% delle cartucce ed il 28% degli aghi erano inquinati (materiale biologico quale squame e cellule epiteliali). Ciò ha implicazioni nel riutilizzo degli aghi, nel rischio di infezioni e nel- l’uso ospedaliero di una stessa penna per più pazienti JP. Le Floch, C. Herbreteau, F. Lange, L. Perlemuter; Evidence of non -inert material in needles and cartridges following a single insulin injiection with a pen; Diabetes and Metabolism, 1977

125. Uso delle penne per insulina: regole generali (2)  Cambiare l’ago dopo ogni iniezione  Scelta degli aghi per penna sulla base della loro lunghezza  5 mm: adulti normo peso o sottopeso (BMI <20) bambini  8 mm: tutti i pazienti  12,7 mm: adulti obesi (BMI >27)  Avere sempre in casa 1 flacone / siringa

126. Uso delle penne per insulina: regole generali (3)  Conservazione corretta  Per le insuline intermedia e premix, ruotare e/o oscillare per renderne l’aspetto omogeneo  Controllare il flusso dell’insulina prima di ogni iniezione  Non estrarre l’ago subito dopo l’iniezione (contare fino a 10)

127. NPH: Precauzioni quando si usano le penne - sospensione della miscela  L’ insulina NPH si presenta in cristalli disciolti in un liquido solvente  In condizioni di utilizzo reale se la miscela conte-nuta nella cartuccia di insulina non viene correttamen-te sospesa, prima di ogni iniezione, si possono avere delle serie alterazioni della concentrazione del liquido iniettato e quindi delle dosi non corrette.

128. NPH: cosa hanno evidenziato i ricercatori*  I ricercatori tedeschi hanno scoperto che appena il 9% dei 109 pazienti coinvolti effettuano correttamente la procedura di sospensione  Tale procedura consiste nel ruotare ed agitare la tubofiala per circa 20 volte prima di iniettare la dose  Cosa succede al 91% dei pazienti che non si at-tiene a questa rpocedura? * Studio effettuato in Germania sull’uso della penna da insulina per la somministrazione di NPH

129. ...questo significa in pratica...  L’insulina in cristalli tende a depositarsi per la forza di gravità alla base della fiala, spesso si ottiene un  eccesso di concentrazione quando la cartuccia è nuova  un difetto di concentrazione quando la cartuccia sta per finire  Nel primo caso si rischia l’ipoglicemia e nel secondo l’iperglicemia

130. … ecco la risposta.  Si possono determinare enormi variazioni della concentrazione a causa del deposito dei cristalli di insulina in una sola parte della tubofiala  Rispetto ad un’ideale distribuzione omogenea dei cristalli (100%) si va da concentrazioni minime del 5% fino ad un massimo del 214%  Ben il 65% delle tubofiale esaminate hanno rivelato un livello di concentrazione errato di oltre il 20%

131. … ed ancora.  L’alloggiamento trasparente della cartuccia aiuta a rendersi conto se l’insulina è corretta-mente sospesa

132. Regole generali per l’uso della penna  Prima di ogni iniezione occorre controllare che l’ago non sia intasato espellendo qualche unità di insulina fino a che non si vede la com-parsa di una goccia

133. Regole generali per l’uso della penna  Piccole bolle possono essere presenti all’in-terno delle cartucce. Le bolle devono essere eliminate verificando il flusso in modo analogo a quanto si fa per le siringhe  La presenza comunque di una piccola bolla d’aria nella cartuccia è normale e non compro-mette l’accuratezza della dose  Bolle più grosse si possono formare se non si ha l’accortezza di togliere l’ago dopo l’iniezione

134. Lo spreco dell’insulina quando si adopera la penna*  Quando si usa una tubofiala da 1,5 ml lo spre-co medio è pari al 13,6%  Quando si usa una tubofiala da 3 ml lo spreco medio è pari al 3,6% Practical Diabetes Int 1997; 14:157-158, JM Steel

135. Un rischio  Il riutilizzo degli aghi per penna è spesso ac-compagnato dall’abitudine di portare con sé la penna con l’ago montato su di essa  Ciò crea un passaggio d’aria fra la cartuccia e l’esterno  Conseguenze:  L’aria entra nella cartuccia alterando l’accu-ratezza della dose (BOLLE)  Una parte dell’insulina si disperde tramite l’a-go alterando la concentrazione della dose

136. Gli aghi per la somministrazione dell’Insulina

137. Aghi per penne da insulina  Gli aghi per penna si differenziano in base alla lunghezza e allo spessore (Gauge) dell’ago stesso  La lunghezza può variare da 5 mm a 12,57 mm  Lo spessore varia da 0,25 mm (31G) a 0,36mm  Maggiore è il valore Gauge più sottile è l’ago

138. Dimensioni degli aghi Lo spessore di 0,36 mm delle attuali pareti di un ago da 31 G è pari a 4 globuli bianchi!

139. La tecnologia degli aghi  La geometria della punta è progettata per mi- nimizzare i traumi del tessuto  Gli aghi vengono lubrificati in modo da pene-trare nella pelle senza provocare alcun dolore

140. La tecnologia degli aghi

141. Cosa accade quando gli aghi per insulina vengono riutilizzati (1)?

142. Cosa accade quando gli aghi per insulina vengono riutilizzati (2)?

143. Cosa accade quando gli aghi per insulina vengono riutilizzati (3)?  La punta si assotiglia, si piega e può rompersi rimanendo nel corpo del paziente  Il lubrificante viene rimosso e le iniezioni diven-tano dolorose  I punti di iniezione sono maggiormente trauma-tizzati  L’insulina che rimane all’interno dell’ago può cristallizzare e bloccare il flusso della successiva iniezione Quindi gli aghi vanno utilizzati una sola volta